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1、动脉粥样硬化和冠心病Atherosclerosis and Coronary heart disease南京医科大学第一附属医院心脏科王晖1动脉硬化病因n n多因素、易患因素多因素、易患因素1. 1.年龄、性别年龄、性别 4040岁以上中、老年人及男性多见，岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。女性于绝经期后发病迅速增多。2. 2.高脂血症高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白白 3. 3.血压血压 4. 4.吸烟吸烟 5. 5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常2发病机制n n有多种学说有多种学说1.1.脂质浸润学说脂质浸润学说 2.
2、2.血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说3.3.单克隆学说单克隆学说4.4.损伤反应学说损伤反应学说 5.5. 3动脉粥样硬化发病机理n nASAS的确切机制尚未完全阐明，的确切机制尚未完全阐明， 近年来认为近年来认为多种危险因素多种危险因素 内皮功能紊乱内皮功能紊乱( (炎症的启动因子炎症的启动因子) ) OX-LDLOX-LDL浸润浸润形成泡沫细胞形成泡沫细胞( (关键环关键环节节) ) 细胞因子、炎性介质、生物酶细胞因子、炎性介质、生物酶 及及平滑肌细胞增值迁平滑肌细胞增值迁移移 导致动脉壁炎症导致动脉壁炎症4正常的动脉血管内皮动脉壁的结构动脉壁的结构单核细胞单核细胞内皮细胞
3、内皮细胞内膜内膜内膜基底内膜基底巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞平滑肌细胞5动脉粥样硬化斑块的结构IntimaLumenLumenFibrous capFibrous capLipidLipid core coreMediaMediaT lymphocyteMacrophage foam cell (tissue factor+)“Activated” intimal SMCNormal medial SMC6病理n n大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口
4、等血管分支处及肋间动脉开口等血管分支处n n动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变和纤维斑块、复合病变3 3类变化类变化 7分期和分类1.1.无症状期或称隐匿期无症状期或称隐匿期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期8治疗n n一般防治治疗一般防治治疗 合理饮食，适当体力活动合理饮食，适当体力活动n n药物治疗药物治疗1.1.扩血管药物扩血管药物2.2.调整血脂药物调整血脂药物3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.溶血栓和抗凝药物溶血栓和抗凝药物n n介入和外科手术治疗介入和外科手术治疗9冠心病概念
5、n n冠冠状状动动脉脉固固定定性性（动动脉脉粥粥样样化化硬硬化化）或或动动力力性性（血血管管痉痉挛挛）狭狭窄窄或或阻阻塞塞，发发生生冠冠状状循循环环障障碍碍，引引起起心心肌肌氧氧供供销销需需之之间间失失衡衡而而导导致致心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病 n nCHDCHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化的主要原因为冠状动脉粥样硬化10冠心病的临床分型 n n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 无无症症状状；ECGECG、静静/ /动动态态：缺缺血血性性改改变变(ST(ST段段压压低低,T,T波减低、变平、倒置波减低、变平、倒置) ) n
6、n心绞痛心绞痛 发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血n n心肌梗死心肌梗死 n n缺血性心肌病型缺血性心肌病型 心力衰竭心力衰竭 + +各种心律失常各种心律失常n n猝死型猝死型 原发心脏聚停而死亡原发心脏聚停而死亡11冠状动脉解剖12心 绞 痛(Angina Pectoris)稳定型心绞痛n n发病机制发病机制n n氧氧供供与与需需求求失失衡衡，从从而而导导致致心心肌肌暂暂时时性性缺缺血血缺缺氧氧，即产生心绞痛即产生心绞痛n n心肌氧耗心肌氧耗 心肌张力、心肌收缩强度、心率心肌张力、心肌收缩强度、心率 心率心率收缩压收缩压13发病机理冠脉狭窄冠脉狭窄( (大于大于
7、75%75%或冠脉痉挛或冠脉痉挛+ +侧枝循环不良侧枝循环不良) ) 心肌血供需失衡心肌血供需失衡 心肌急剧短暂缺血缺氧心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经刺激心脏神经 经脊髓传至大脑经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛心前区和相关脊神经分布区域剧痛14临床表现症 状n n胸痛胸痛1.1.部位部位-胸骨中上段胸骨中上段 2.2.性质性质-压迫感压迫感. .紧缩感紧缩感. .烧灼感烧灼感. .濒死感濒死感 3.3.诱发因素诱发因素-体力活动体力活动. .情绪激动当时情绪激动当时4.4.持续时间持续时间-多为多为3-53-5分钟分钟, ,频度数天至数周
8、频度数天至数周 5.5.缓解方式缓解方式-停止活动停止活动. . 含服硝酸甘油含服硝酸甘油6.6.放散放散-左肩左肩. .左臂内侧左臂内侧. .颈肩颈肩. .下颌下颌 15体 征 n n平时无异常体征平时无异常体征 n n发作时心率快发作时心率快. .血压高血压高. .焦虑不安焦虑不安. . 皮肤冷皮肤冷. .出汗出汗 n n心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 n n奔马律奔马律 n n交替脉交替脉 16辅助检查心脏X线检查 多无异常发现或有心脏增大17心电图检查 静息心电图: 多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常18n n心电图检查心电图检查发作时心电图发作时心电图: ST段压低段压
9、低0.1毫伏毫伏 ，T波倒置或直立波倒置或直立(平时倒置平时倒置)19n n心电图检查负荷心电图 平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性动态心电图纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化20冠状动脉造影21左前降支狭窄 左前降支正常22诊断与鉴别诊断n n冠心病易患因素冠心病易患因素 n n典型胸痛表现典型胸痛表现 n n心电图改变心电图改变 n n冠状动脉造影冠状动脉造影23鉴别诊断n n急性心梗急性心梗 胸痛更剧烈胸痛更剧烈, ,时间长时间长( (数小时数小时),),伴休克伴休克. .心律失常心律失常 ST ST抬高及异常抬高及异常Q Q波波, , 酶学改变酶学改变 n n肋间神经痛及
10、肋软骨炎肋间神经痛及肋软骨炎 持续性刺痛持续性刺痛, ,体位变动体位变动加剧加剧, ,局部压痛局部压痛 n n心脏神经官能症心脏神经官能症 左胸或心尖部左胸或心尖部, ,疼痛太短或太疼痛太短或太长长, ,刺痛或隐痛刺痛或隐痛, , 喜深呼吸喜深呼吸, , 可活动可活动, , 硝酸甘油见硝酸甘油见效时间长效时间长 n n非冠心病心绞痛非冠心病心绞痛 主狭、主闭、肥厚型心肌病等主狭、主闭、肥厚型心肌病等n n 心外疾病心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病化性溃疡、肠道疾病、颈椎病24预 后n n病变程度病变程度, ,部位部位, ,侧枝
11、循环侧枝循环, ,心功能心功能, ,心律失常心律失常, ,治疗治疗方法选择方法选择n n缓解缓解-单支轻型病变单支轻型病变, ,治疗及时得当治疗及时得当, ,侧枝循环建侧枝循环建立立 n n持续持续-多支病变或单支严重病变多支病变或单支严重病变, ,治疗不当治疗不当, ,发展发展快快, ,侧枝循环建立差侧枝循环建立差 n n加重加重-多支严重病变或主支严重病变多支严重病变或主支严重病变, ,治疗不当治疗不当, ,多发展为心梗多发展为心梗 n n平均寿命约为平均寿命约为1010年年, , 年死亡率高达年死亡率高达30%30%25治 疗n治疗原则1. 1.改善冠脉供血改善冠脉供血 2. 2.减轻心
12、肌耗氧减轻心肌耗氧 3. 3.治疗动脉硬化治疗动脉硬化n n发作时的治疗1. 1.休息休息 2. 2.药物药物: : 硝酸甘油硝酸甘油毫克毫克, ,舌下含服舌下含服;1-2;1-2分起效分起效 消心痛消心痛5-105-10毫克舌下含服毫克舌下含服, 2-5, 2-5分起效分起效 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯:0.2:0.2毫升吸入毫升吸入26缓解期的治疗n n休息休息, , 避免诱因避免诱因 n n药物药物: : 硝酸酯类硝酸酯类- -消心痛消心痛 n n - -阻滞剂甘油阻滞剂甘油- -心得安心得安. . 美托洛尔美托洛尔. . 阿替洛尔阿替洛尔 n n 钙阻滞剂钙阻滞剂- -异搏定异搏定. .
13、 心痛定心痛定 n n 冠脉扩张剂冠脉扩张剂- -双嘧达莫双嘧达莫, , 安茶碱安茶碱, ATP , ATP n n其他治疗其他治疗: : 中药中药. . 低右静滴低右静滴. . 高压氧高压氧27外科冠脉搭桥(CABG)28经皮腔内冠脉成型术(PTCA) PTCA术前 PTCA PTCA术后29经皮腔内冠脉支架术(Stent) 术前 PTCA预扩张 支架置入 术后30不稳定型心绞痛发病机制发病机制n n不稳定粥样斑块继发病理改变不稳定粥样斑块继发病理改变n n斑斑块块内内出出血血、斑斑块块纤纤维维帽帽出出现现裂裂隙隙、表表面面血血小小板板聚聚集集及及（或或）刺刺激激冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，使
14、使局局部部心心肌肌血血流量下降，导致缺血性心绞痛流量下降，导致缺血性心绞痛 31CharacteristicsofUnstableandStablePlaqueThin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsUnstableStable32临床表现n n原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内发作的频率增加，个月内发作的频率
15、增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。物缓解作用减弱。n n1 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发n n休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛。段抬高的变异型心绞痛。n nUAUA与与NSTEMINSTEMI均属非均属非STST段抬高的段抬高的ACSACS，两者主要，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别根据血中心肌坏死标记物区别 33UA危险度分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型发作时发作
16、时STST幅度幅度持续时间持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I低危低危险组险组初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型，无静息时发作无静息时发作1mm1mm20min20min正常正常中危中危险组险组A A：1 1月内出现的静月内出现的静息心绞痛，息心绞痛，48h48h内无内无发作发作B B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛1mm1mm20min20min正常或轻度升正常或轻度升高高高危高危险组险组A A：48h48h内反复发作内反复发作静息心绞痛静息心绞痛B B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛1mm1mm20min20min升高升高34UA近、远期预后影响因素n n心室功能心室功能 最强独立危险因素最强
17、独立危险因素n n冠状动脉病变部位和范围冠状动脉病变部位和范围 n n年龄年龄n n合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等35UA药物治疗一般内科治疗一般内科治疗n n急性期急性期 卧床休息卧床休息1-31-3天、吸天、吸O2O2、持续心电监护、持续心电监护药物治疗药物治疗n n抗血小板抗血小板 急性期阿司匹林急性期阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d，3 3天后天后 50-150mg/d 50-150mg/d；或氯吡格雷替代；或氯吡格雷替代n n抗凝血酶治疗抗凝血
18、酶治疗 中危、高危中危、高危 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素n n硝酸酯硝酸酯 口服口服静脉静脉n n-B -B n n钙拮抗剂钙拮抗剂 变异性心绞痛变异性心绞痛n n溶栓治疗溶栓治疗 不主张不主张 介入和外科手术治疗介入和外科手术治疗 36重 点n n心绞痛胸痛的临床特点心绞痛胸痛的临床特点 n n心绞痛发作时的心电图表现心绞痛发作时的心电图表现 n n心绞痛的分型心绞痛的分型 n n心绞痛治疗方法心绞痛治疗方法( (发作时发作时. .缓解期缓解期) )37急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)38发病机制冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 管腔内血栓形成管腔内血栓形
19、成. .斑块破溃斑块破溃. .内膜下出血内膜下出血. .持续痉挛持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血心肌严重持续缺血(1(1小时小时) ) 心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死 心前区剧痛、心律失常、心衰、休克心前区剧痛、心律失常、心衰、休克 心电图演变、心肌酶升高心电图演变、心肌酶升高 诱因39病 理冠状动脉病变冠状动脉病变病变血管多为病变血管多为1 1支支, , 也可为也可为2-42-4支支. . 管腔狭窄至少管腔狭窄至少75% 75% 闭塞血管与梗塞部位关系闭塞血管与梗塞部位关系: : 左前降支左前降支-前壁前壁. . 前间壁前间壁 左回旋支左回旋支-高侧壁高
20、侧壁. . 下壁下壁( (左优势左优势 右冠脉右冠脉-下壁下壁( (右优势右优势). ). 右室右室 左主干左主干-广泛前壁广泛前壁40病 理心肌病变n n冠脉闭塞冠脉闭塞- -相关区域少数坏死相关区域少数坏死(20-30min)-(20-30min)-多数坏多数坏死死(1-2h)-(1-2h)-肌溶灶肌溶灶- -肉芽组织形成肉芽组织形成- -纤维化纤维化(1-(1-2w)-2w)-瘢痕愈合瘢痕愈合(6-8w) (6-8w) n n心室壁全层坏死心室壁全层坏死: : 透壁性心梗透壁性心梗- -心电图心电图Q Q波波 n n心室壁内层或局灶性坏死心室壁内层或局灶性坏死: : 非透壁性心梗非透壁性
21、心梗. . 心内膜心内膜下心梗下心梗- -心电图无心电图无Q Q波波 n n坏死心肌局限性向外膨出坏死心肌局限性向外膨出: : 室壁瘤室壁瘤-ST-ST持续抬高持续抬高 41 前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗42病理生理左室收缩舒张功能障碍 n n收缩力和顺应性下降收缩力和顺应性下降. .收缩不协调收缩不协调 n n舒张末压舒张末压. . 收缩和舒张末期容量增加收缩和舒张末期容量增加 n n心排血量下降心排血量下降. .心率增快心率增快. .心脏扩大心脏扩大 n n 心力衰竭心力衰竭( (泵衰竭泵衰竭). ). 心源性休克心源性休克43泵衰竭的泵衰竭的Killip分级分级 I I 级级级级 无明
22、显心衰无明显心衰无明显心衰无明显心衰 II II级级级级 左心衰左心衰左心衰左心衰 III III级级级级 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 IV IV 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 44临床表现梗塞先兆梗塞先兆n n乏力乏力. . 胸闷胸闷. . 气急气急. . 烦躁烦躁 n n初发性心绞痛初发性心绞痛. . 恶化型心绞痛恶化型心绞痛. . 变异性心绞痛变异性心绞痛 n n原有心绞痛加重原有心绞痛加重: : 频繁频繁. . 剧烈剧烈. . 持久伴恶心持久伴恶心. . 呕呕吐吐. . 心率失常心率失常. . 血压变化血压变化 45临床表现症 状n n疼痛疼痛: : 重重-伴烦躁伴烦躁. .
23、出汗出汗. .濒死感濒死感; ; 长长-数小时至数小时至数天数天; ; 不缓解不缓解 n n全身症状全身症状: : 发热发热. . 心动过速心动过速. WBC. WBC增高增高. . 血沉增快血沉增快 n n胃肠道症状胃肠道症状: : 恶心恶心. . 呕吐呕吐. . 腹胀腹胀 n n心律失常心律失常(75-95%): (75-95%): 室早室早. . 室速室速. . 室颤室颤. . 传导阻传导阻滞滞 n n低血压和休克低血压和休克(20%): (20%): 低血压低血压(80mmHg)+(50%) 50%) 3. 3.再灌注心律失常再灌注心律失常(2(2小时内小时内. .室早室早. .室速室
24、速) ) 4. 4.CPKCPK酶峰提前酶峰提前(14(14小时内小时内) )71经皮腔内冠脉成型术(PTCA) n n急性前壁心梗急性前壁心梗 n n前降支中段完全闭塞前降支中段完全闭塞 n nPTCAPTCA后后30%30%残余狭窄残余狭窄72PTCAn n急性正后壁心梗急性正后壁心梗 n n左旋支中段完全闭塞左旋支中段完全闭塞 n nPTCAPTCA后后30%30%残余狭窄残余狭窄73四.抗心律失常室早或室速室早或室速- -利多卡因利多卡因 室颤室颤- -非同步直流电去颤非同步直流电去颤(300(300瓦瓦) ) 缓慢心律失常缓慢心律失常- -阿托品阿托品. . 异丙肾异丙肾. . 起搏
25、器起搏器( (临时临时) ) 室上性快速心律失常室上性快速心律失常- -洋地黄洋地黄. . 易搏定易搏定. . 电复律电复律n n五五. .控制休克控制休克 扩容扩容 升压升压 扩血管扩血管 纠酸纠酸74六.治疗心衰n n减轻心脏负荷扩容减轻心脏负荷扩容: : 利尿剂利尿剂( (右心梗塞慎用右心梗塞慎用) ) n n非洋地黄来正性肌力药物非洋地黄来正性肌力药物, , 慎用洋地黄慎用洋地黄 n n扩血管扩血管: : 硝酸甘油硝酸甘油, , 硝普钠硝普钠75七.其他疗法n n 阻滞剂阻滞剂 早期应用早期应用n nACEIACEI和和ARB ARB 早期应用、小剂量开始早期应用、小剂量开始n n极化
26、液静滴极化液静滴 n n抗凝抗凝 溶栓之后溶栓之后76八、恢复期处理康复疗法康复疗法 n九、并发症处理 1.1.拴塞拴塞-溶拴溶拴. .抗凝抗凝 2.2.室壁瘤室壁瘤-外科手术外科手术 3.3.心脏破裂心脏破裂-外科手术外科手术 4.4.心梗后综合症心梗后综合症-激素激素77n n十、右室心梗十、右室心梗1. 1.充分扩容充分扩容 肺毛压肺毛压15-18mmHg15-18mmHg2. 2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺 n n十一、非十一、非STST抬高抬高(Non-Q)MI(Non-Q)MI1. 1.病死率低，再梗率高病死率低，再梗率高 2. 2.低危：阿司匹林肝素低危：阿司匹林肝素( (低分子肝素低
27、分子肝素) )3. 3.中危、高危：中危、高危：PTCAPTCA78预后与预防n n死亡率一般死亡率一般10-15%, 10-15%, 多发生于一周内多发生于一周内 n n心功能差、心功能差、 休克、严重心律失常者死亡率高休克、严重心律失常者死亡率高n nCCUCCU、溶栓、急诊、溶栓、急诊PTCAPTCA与预后与预后n nA aspirin, anti-anginalsA aspirin, anti-anginalsn nB beta-blocker, blood pressure controlB beta-blocker, blood pressure controln nC chole
28、sterol, cigarettes quitingC cholesterol, cigarettes quitingn nD diet control, diabetes treatmentD diet control, diabetes treatmentn nE eduation, exerciseE eduation, exercise79重 点n n急性心梗的诊断和鉴别诊断急性心梗的诊断和鉴别诊断 n n急性心梗心电图特点和分期急性心梗心电图特点和分期 n n急性心梗的的抢救和治疗要点急性心梗的的抢救和治疗要点80其他类型冠心病无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n n特点特点: :无临
29、床症状但有客观心肌缺血表现无临床症状但有客观心肌缺血表现 n n诊断诊断易患因素易患因素 静息、动态、负荷试验心电图示心肌缺血静息、动态、负荷试验心电图示心肌缺血 冠脉造影示冠脉狭窄冠脉造影示冠脉狭窄( (病变较轻病变较轻. .侧枝循环好侧枝循环好) ) n n与神经功能紊乱及其他致与神经功能紊乱及其他致STST改变疾病鉴别改变疾病鉴别 n n硝酸脂类、钙阻滞剂、硝酸脂类、钙阻滞剂、 阻滞剂治疗阻滞剂治疗81缺血性心肌病n n特点特点: : 心肌长期供血不足心肌长期供血不足- -心肌纤维化心肌纤维化- -心脏扩心脏扩大大- -心律失常心律失常. .心衰心衰 n n诊断诊断易患因素易患因素+ +
30、心绞痛心绞痛. .心梗史心梗史( (部分病人无部分病人无) ) 心脏扩大心脏扩大+ +心衰心衰+ +心律失常心律失常( (早搏早搏. .房颤房颤.SSS.AVB) .SSS.AVB) 心电图心电图+ +冠脉造影冠脉造影 n n治疗治疗: : 改善供血改善供血. . 增加心肌营养增加心肌营养. . 控制心衰和心律控制心衰和心律失常失常82猝死型n n特点特点: : 突然发生突然发生, ,出乎意料的发病后出乎意料的发病后6 6小时内的死小时内的死亡，亡，50%50%以上为冠心病以上为冠心病 n n机理机理: : 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化- -痉挛痉挛. .拴塞拴塞- -心肌急剧缺血心肌急剧缺血- -心电生理紊乱心电生理紊乱- -室颤室颤 n n诊断诊断: : 易患因素易患因素+ +病史病史+ +尸检尸检 n n预防预防: : 抗心律失常药物抗心律失常药物+ +心内自动除颤器心内自动除颤器 n n抢救抢救: : 心肺复苏心肺复苏83
