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1、输尿管镜手术并发症输尿管镜手术并发症复旦大学附属中山医院泌尿外科刘宇军刘宇军1在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化指征大幅放宽：指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南）包括输尿管镜手术（URS） 逆行肾内手术（RIRS）输尿管镜应用范围诊断：诊断：1.不明原因的肉眼血尿2.细胞学阳性，膀胱镜正常3.IVP或RGP充盈缺损4.上尿路TCC术后随访输尿管镜应用范围治疗：治疗：1.肾、输尿管结石2.输尿管狭窄内切开3.UPJO内切开4.肾内结构狭窄5.低分级的上尿路肿瘤切除6.拔除移
2、位的输尿管导管治疗：治疗：7.肾内出血（如动静脉畸形）8.PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘9.肾盂旁囊肿内引流总的并发症率在逐步减少以结石为例1988年： 通过和操作失败17， 输尿管损伤4， 术后并发症 92006年：总并发症率1.9%术中并发症术中并发症术中并发症一. 输尿管损伤： 出血 粘膜撕裂 假道 穿孔 套叠撕脱二. 邻近脏器损伤三. 器械失灵：失功、损坏1.输尿管出血发生率：少量出血02.1%； 长时间出血01%； 需要输血较少见 影响：视野，但通常能顺利完成手术 严重的长时间出血：发生在UTCC，输尿管狭窄、UPJO、抗凝药物严重的长时间出血：停止手术，留置双J管，多数足够超选栓塞
3、止血腹腔镜/开放修补：极少需要，好发髂血管段、UPJ段2. 输尿管粘膜撕裂原因：能量源损伤、器械损伤、结石运动影响：局部管壁薄弱，碎石块嵌入粘膜下，造成结石肉芽肿或局部狭窄处理： （1）避免接触和继续损伤粘膜，将残留的结石移动到上方光滑部位，继续碎石或移除之。 （2）尽量清除撕裂口上方全部碎石 （3）留置双J管。3.假道形成发生率：0.40.9%原因：导丝穿过梗阻部位、扭曲的输尿管、嵌顿结石部位；暴力操作常见部位：壁间段、梗阻扭曲处处理：确认导丝放入肾盂，留置双J管，一般2周自愈4.输尿管穿孔发生率：2处理： （1）原则 充分引流集合系统： 留置双J管 大的穿孔：双J管经皮肾造瘘 （2）抗感染
4、 （3）更严重损伤，尿囊肿 需要腹腔镜或开放修补输尿管穿孔的恢复时间： 一般认为，2周后可再次内镜手术5. 输尿管套叠和撕脱原因： 输尿管狭窄勉强进镜 装入结石的套石篮直径大于输尿管管径 暴力操作 输尿管痉挛 封堵器使用不当好发部位：下1/3段输尿管撕脱危险因素中老年女性剖腹产（2次以上）反复多次ESWL无效的中上段结石（局部狭窄、炎症息肉）既往URS史输尿管直径过细冒险进镜或退镜输尿管撕脱重在预防退镜时的手感，密切观察管腔和粘膜情况发现断裂，立即开放手术取镜修补，严防撕脱发生抱镜：（1）改全麻充分肌松（2）排出肾盂尿液，注入利多卡因地塞米松，数分钟后，轻柔摇动输尿管镜（3）如不成功，术中谈话
5、，中转开放输尿管过细者，不要勉强通过器械，可留置支架管被动扩张输尿管2周以上，再试。充分的麻醉和肌松是手术安全的保证。 输尿管套叠和撕脱处理（1）一旦发生，立即修补经皮肾造瘘。 无法一期修补，适当固定上下残端；保持输尿管湿润，可以回纳到膀胱浸泡到尿液里输尿管套叠和撕脱处理：（2）近段：直接修复，如已无血供，需回肠代输尿管/自体肾移植（3）中段：直接修复/输尿管膀胱吻合（4）远段：输尿管膀胱吻合/输尿管输尿管吻合（5）极为罕见的情况需要肾切除长段的缺损或毁损1. 螺旋型膀胱壁瓣输尿管再植：膀胱容量足够基底部宽大，保证血供膀胱适当悬吊（固定在腰大肌），减少吻合张力膀胱瓣最长甚至可做到UPJ处？长段
6、的缺损或毁损2.肠代输尿管：尿路感染问题：北医大17例，中位随访2年，无严重感染右边如何取肠，维持肠道顺蠕动肠道是否需要缩窄？取那一段、多长比较好？长段的缺损或毁损3.自体肾移植： 近肾盂输尿管断裂病长段损伤输尿管套叠和撕脱处理：4. 原位输尿管复位：浆膜层完整，血供未损逆行回复后与肾盂吻合大网膜覆盖肾造瘘DJ管长时间留置软镜检查输尿管血供良好，拔DJ后CTU或顺行造影通畅，再拔造瘘管术后早期并发症一、感染预防：术前尿培养须阴性。围手术期静脉应用抗生素减轻集合系统压力，减少肾盂静脉返流，肾盂淋巴返流，减少菌血症：（1）导丝进入肾盂开始应用利尿剂（2）只使用重力自然冲洗（60cmH2O）（3）频
7、繁吸引或减压减少/避免能量相关的肾损伤术中灌注液压力相关并发症手压灌注可产生手压灌注可产生 100 mm Hg的肾内压力的肾内压力： 可引起肾盂静脉、肾盂淋巴反流，可能导致可引起肾盂静脉、肾盂淋巴反流，可能导致菌血症、败血症菌血症、败血症高压可增加液体吸收：高压可增加液体吸收： 135 mL/ h 手术时间长，手术时间长，电解质紊乱，水中毒电解质紊乱，水中毒；心脏负荷大；心脏负荷大关于术前使用抗生素关于术前使用抗生素EUA 指南：建议术前给予预防性单一剂量指南：建议术前给予预防性单一剂量抗生素抗生素即使预防性使用抗生素，输尿管镜术后尿路感染发生率4% 25% 对于无合并症的输尿管下段结石，预防
8、性应用抗生素是不必要的关于术前使用抗生素高危病人必须使用抗生素高危病人必须使用抗生素 ： 严重的合并症 糖尿病 术前留置支架管、导尿管、肾造瘘管者 心脏瓣膜病，有杂音二、液体外渗原因：（1）输尿管穿孔（2）术中灌注压过高（3）手术时间过长发生部位： 肾周、腹膜后、盆腔危害：（1）疼痛（2）腹胀、肠梗阻（3）发热、菌血症败血症（4）尿囊肿/ 血肿（5）输尿管肾盂周围、肾周粘连，尿路梗阻，再次手术或治疗结石困难液体外渗的预防和治疗：（1）发现穿孔和液体外渗，立即终止操作（2）留置双J管24周，待水肿吸收和穿孔愈合（3）解痉止痛、抗感染（4）如出现感染或菌血症等征象，应及时引流尿囊肿或肾盂穿刺造瘘晚
9、期并发症输尿管狭窄发生率：0.21.4%主要原因：各种术中输尿管损伤治疗：（1）明确狭窄的部位和长度： 内镜检查？ CTU/MRU ？ 顺行或逆行造影？ 输尿管狭窄（2）1cm的短段狭窄：内镜下冷刀切开、球囊扩张，置管；激光切开？（3）长段狭窄：腹腔镜/开放手术治疗防患于未然，是管理并发症的最佳措施防患于未然，是管理并发症的最佳措施一、患者的选择:肾结石：1.5cm是RIRS指征，更大的结石，可能PCNL更佳；1.52cm，不足以用PCNL者，RIRSESWL输尿管长段狭窄（1cm）、巨大肾积水者，慎用URS/RIRS术输尿管镜代替ESWL？ 在没有在没有ESWL的中心，的中心， 一些复杂性结
10、石可以选择性的一些复杂性结石可以选择性的应用输尿管镜碎石技术应用输尿管镜碎石技术Inmaculada Fernandez, Guillermo Celada, Ricardo Brime, et al. Madrid, Spain更倾向于输尿管镜碎石的病例更倾向于输尿管镜碎石的病例ESWL治疗失败坚硬的结石 (一水草酸钙，胱氨酸，透钙磷石)肥胖病 (超过碎石机的聚焦极限)出血体制，或停止抗凝药物不安全者多发近段输尿管结石结石 1 cm (ESWL 成功率降低)透光结石职业因素：飞行员，公交驾驶员治疗2cm的复杂肾结石/输尿管近端结石复杂的内科合并症拒绝PCNL或PCNL失败ESWL失败出血体质
11、透光结石药物治疗失败病态肥胖肾异位或畸形，孤立肾抗凝治疗高代谢综合征病人选择意愿对于对于3cm结石：结石：应分期碎石应分期碎石禁忌： 感染性结石，感染性尿液关于关于输尿管软镜激光碎石输尿管软镜激光碎石 (FURSL)治疗治疗 2cm 肾结石肾结石的的系统回顾和数据分析系统回顾和数据分析分析1990s2011.8所有10例的英文文献结果： 409 例例，手术时间82.5 min 结石清除率：结石清除率： 2-3cm：95.7% 3cm：84.6% 并发症率并发症率10.1%, 21(5.3%) 需治疗需治疗结论：结论：FURSL can be considered as an effective
12、 and safe alternative（可供选择（可供选择的方法）的方法） to PCNL Aberdeen Royal Infirmary, United Kingdom, Olivier Traxer, Paris, France, Manoj Monga, Cleveland, OH 二、禁忌证：唯一绝对禁忌证：未治疗的感染合并感染和梗阻者，须行上尿路置管引流或经皮肾造瘘抗感染，直到感染控制后再手术。相对禁忌证：抗凝治疗中、未纠正的出血因素三、术前准备：CTU、IVP等，评估上尿路解剖及病变情况，据此选择合适的手术方案。预防感染：术前尿培养/ 术中广谱抗生素/ 利尿剂/低压灌洗。必要
13、时术前肾盂穿刺引流或逆行置管引流多数情况下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。输尿管镜碎石术后严重并发症（SAE) 与手术时间的关系全国数据库7323例分析死亡 (%) 4(0.05%)Anti-DIC drugs ： 27 (0.37%)-globulin 18(0.24%)Catecholamine131(1.78%)ICU监护23(0.31%)中心静脉插管24(0.32%)机械通气8(0.10%)透析16 (0.21%)心肺支持2(0.02%) 总的严重并发症（SAE）率 2.44%， 4例死亡(0.05%) 手术时间与SAE线性相关手术时间每延长30mi
14、n，SAE危险性增加1.44倍 其它危险因素：女性、高龄、高CCI（Charlson comorbidity index）Sugihara T,Yasunaga H, Horiguchi H,et al. The University of Tokyo, JanpanLimitations: Lack of data about stone burden / position / impaction, preoperative urine contamination type of ureteroscope etc. The hospitals are biased预测预测URS术后术后SAE
15、发生概率发生概率32个国家，114个中心，11,885 例 URS的经验Jean de la Rosette, John Denstedt, Petrisor Geavlete, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study: Indications, Complications, and Outcomes in 11,885 Patients. J Endourology,2014,28(2):131-139使用的输尿管镜种类： 半硬：8782例 (73.
16、9) 软镜 1781例 (15.0)手术时间 :mean ： 48.632.5 min; median ：40.0min (5300)抗生素应用：Yes： 9770 例(82.2)No ：1981例 (16.7)术中并发症（n）： 操作失败：188 (1.6) 出血：166 (1.4) 穿孔：122 (1.0) 其他：153 (1.3) 中转手术：11 (0.1) 输尿管撕脱： 12 (0.1)平稳 ：11,131 例(93.7)术中结石漂移： 1131例 (9.5)术中情况 J Endourology,2014,28(2):131-139术后情况 J Endourology,2014,28(
17、2):131-139 结石清除率： 10,169 (85.6) 输尿管支架置入： 9669 (81.4) 支架管类型： DJ管 ：7984 (82.6) 输尿管导管： 1515 (15.7) 单J管 ：148 (1.5) 需重复治疗： None ：10,629 (89.4) URS： 435 (3.7) ESWL ：410 (3.4) PCNL： 100 (0.8) Other： 124 (1.0)出院后使用抗生素：出院后使用抗生素：Yes ：8776例 (73.8)No： 2989例 (25.1)术后并发症 J Endourology,2014,28(2):131-139 输血率： 26 (
18、0.2) 总并发症率： 420例 (3.5) 并发症类型： 发热： 210 (1.8) UTI ：116 (1.0) 出血： 53 (0.4) 膀胱痉挛： 52 (0.4) 败血症：败血症：38 (0.3) 急腹症： 5 (0.04) 肺栓塞： 2 (0.02)按照Clavien grading score0 11,415 (96.0%)I 169 (1.4%)II 159 (1.3%)III 61 (0.5%)IV 14 (0.1%)V 5 (0.02%)输尿管梗阻 62例 (0.5)输尿管狭窄 36例 (0.3)支架管导致的不适 102例 (0.9)腰背痛 127例 (1.1)出血 26例 (0.2)败血症 50例 (0.4)其他原因 672例 (5.7)术后再次住院原因 J Endourology,2014,28(2):131-139
