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1、失失血血性性休克休克病人的护理病人的护理 基基 本本 定定 义义休克是机体有效循环血容量减少，组织灌溉不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合征。大量失血引起休克称为失血性休克。 病病 因因常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、大血管破裂、肝脾破裂、异位妊娠出血，以及门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%-35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 失失 血血 量量 的的 判判 断断准确判断失血量，对治疗很重要。成人发生大出血，脉搏增至90-100次/分，收
2、缩压降至80-90mmHg,急性失血约500ml；脉搏增至100-120次/分，收缩压降至60-80mmHg，血细胞比容降至30%-40%，急性出血500-1000ml；脉搏超过120次/分，血压低于60mmHg，血细胞比容低于30%，急性出血在1000ml以上。 临临 床床 表表 现现典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变，血压下降等。 相相 关关 检检 查查1.若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长，
3、失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。2.通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增高。 诊诊 断断在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补偿性反应。然而，实验检测却不完全如此。因为在急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显，难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会
4、发生血清钠增高。 治治 疗疗 要要 点点补充血容量根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量是指快速输液输血，可先经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等检测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。 止血在补充血容量的同时，对有活动性出血的患者，应迅速控制出血。先采用非手术的方法止血，如止血带、三腔两囊管压迫、纤维内经止血等。若出现出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极做手术准备，及早实施手术止血。 护护 理理 要要 点点护理评估1、健康史了解是否存在引起失血性休克的各种原因2、身心状况（1）意识和表情：主要分
5、三个时期 休克早期（微循环收缩期）失血、烦躁不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20%,每小时尿量800ml 休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀，收缩期血压常2.0为严重休克。（5）呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情严重。（6）体温：大多偏低，若骤降至36以下，则表示病情危重。（7）尿量及尿比重：是反映肾血流灌注的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿
6、量大于30ml/h时，表示休克有所改善。 3、心理状况患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。 主主 要要 护护 理理 问问 题题患者由于大量失血、失液回心血量减少或心功能不全，严重细菌感染，烦躁不安、神志不清等，护理过程中面临的主要问题是体液不足、气体交换受损、体温异常、意外受伤的危险。 护护 理理 措措 施施1、补充血容量，恢复有效循环血量（1）建立静脉通路：迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测CVP。（2）合理补液：一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡盐溶液，后输胶体液，如全血、血浆、血清蛋
7、白等。根据中心静脉压及血压情况调整输液速度。（3)记录出入量：准确记录输入液体的种类、数量等，并详细记录24h出入量作为后续治疗的依据。（4）严密观察病情变化：每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。2、改善组织灌注（1）休克体位：采取平凹位或中凹位，将患者头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可增加回心量及改善呼吸功能。（2）使用抗休克裤：抗休克裤充气后，在腹部与下肢加压，减少下半身的血液灌注，血液优先供应心、肺、脑等重要生命器官，同时可
8、以控制腹部与下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注入。（3)应用血管活性药物：以提升血压改善循环。应用过程中，监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果，使用时从低浓度、慢速度开始，每10-15分钟测一次血压。按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。3、增强心肌功能对于有心功能不全的患者，应遵医嘱给予强心药物。4、保持呼吸道通畅并合理给氧观察呼吸形态，监测动脉血气分析，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励患者做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助患者做上肢运动，促进肺的扩张，改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻管给氧时用40%
9、-50%，氧浓度，6-8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头应偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物窒息。有气道分泌物时应及时清除。5、预防感染休克时机体免疫功能下降，容易继发感染，严格执行无菌，操作原则，防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置的通畅。6、调节体温（1）保暖：休克时体温一般偏低，应注意保暖。可采用盖棉被、毛毯等措施，切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防造成皮肤血管扩张，重要器官的血流灌注进一步减少，增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。（2）库存血的复温：低血容量性休克时，
10、快速输入低温保存的大量库存血，易使患者体温进一步降低。因此输血前应注意将库存血复温后再输入。7、预防意外损伤对于烦躁或意识不清患者，应加床旁护栏以防坠床，必要时可将其四肢以约束带固定于床旁。8、去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。9、心理护理 护士应保持镇静的态度，详细解释各种处理的措施，以减轻患者及家属的焦虑。 10、其他护理注射破伤风抗毒素1500u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按压受压部位，防止压疮发生。 健健 康康 教教 育育1、加强自我保护，避免受伤或其他意外事故。2、初步学会意外伤害的自救知识。
