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1、提要提要n n指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；n n关注点；关注点；关注点；关注点；pp对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；ppMRSAMRSA去定植；去定植；去定植；去定植；pp重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、TDMTDM；n n中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；1EuropeMRSA 28%VRE (E. faecium) 8(22)%S pneumoniae
2、/penicillin 15%Jones, RN. Personal Communications, February 2008United StatesMRSA 54%VRE (E.faecium) 27 (72)%S.pneumoniae/penicillin 15%Asia PacificMRSA 42%VRE (E. faecium) 5 (10)%S pneumoniae/penicillin 32%Latin AmericaMRSA38%VRE (E. faecium) 9 (36)%S pneumoniae/penicillin 13% G+全球耐药状况全球耐药状况 （2005-
3、2006)2MRSAMRSA的发病率和病死率高的发病率和病死率高美国住院患者中侵袭性美国住院患者中侵袭性美国住院患者中侵袭性美国住院患者中侵袭性MRSAMRSA感染的死亡人数相当于同时感染的死亡人数相当于同时感染的死亡人数相当于同时感染的死亡人数相当于同时期期期期AIDSAIDS，结核病病毒性肝炎死亡患者之和，结核病病毒性肝炎死亡患者之和，结核病病毒性肝炎死亡患者之和，结核病病毒性肝炎死亡患者之和死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数年份年份年份年份MRSAMRSA感染感染感染感染190001900020052005AIDSAIDS157981579820042004结核病结核病结核病结核病6626
4、6220042004病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎5793579320022002许多报告指出MRSA感染比MSSA感染病死率更高，住院期更长，费用更高，并发症多；(CID2008;46:S344)3CA-MRSA 和和 HA-MRSAn nHA-MRSAHA-MRSAHA-MRSAHA-MRSA，hospital-acquired MRSAhospital-acquired MRSAhospital-acquired MRSAhospital-acquired MRSA（医院获得性（医院获得性（医院获得性（医院获得性MRSA)MRSA)MRSA)MRSA)，health-assoc
5、iated MRSA(health-associated MRSA(health-associated MRSA(health-associated MRSA(医疗保健相关性医疗保健相关性医疗保健相关性医疗保健相关性MRSAMRSAMRSAMRSA）, , , ,n nCA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA，community-acquired MRSAcommunity-acquired MRSAcommunity-acquired MRSAcommunity-acquired MRSA（社区获得性（社区获得性（社区获得性（社区获得性MRSAMRSAMRSAMRSA）；）；
6、）；）；n n美国美国美国美国CDCCDCCDCCDC关于关于关于关于CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA的定义的定义的定义的定义(2005)(2005)(2005)(2005)：pp自门诊或入院自门诊或入院自门诊或入院自门诊或入院48484848小时内的感染病人分离出小时内的感染病人分离出小时内的感染病人分离出小时内的感染病人分离出MRSAMRSAMRSAMRSA，过去无，过去无，过去无，过去无MRSAMRSAMRSAMRSA感染或寄殖史；感染或寄殖史；感染或寄殖史；感染或寄殖史；pp感染前感染前感染前感染前1 1 1 1年内无住院、托儿所、护理院、收容所接触史；年内无住
7、院、托儿所、护理院、收容所接触史；年内无住院、托儿所、护理院、收容所接触史；年内无住院、托儿所、护理院、收容所接触史；pp无透析、手术、留置导管或人工医疗装置；无透析、手术、留置导管或人工医疗装置；无透析、手术、留置导管或人工医疗装置；无透析、手术、留置导管或人工医疗装置；pp依据依据依据依据SccmecSccmecSccmecSccmec或或或或，MLSTMLSTMLSTMLST检测最可靠；检测最可靠；检测最可靠；检测最可靠；4CA-MRSA与与HA-MRSA比较比较CA-MRSAHA-MRSASCCmec、型型、型型生长繁殖（代长）生长繁殖（代长）快（快（29.8min)慢慢 (38.8m
8、in)毒素毒素大多产大多产PVL及及溶血素，肠毒素溶血素，肠毒素等等(C,B,H)毒力因子毒力因子产多种毒素，产多种毒素，PVL少见少见药物敏感性药物敏感性对非对非内酰类敏感内酰类敏感多重耐药多重耐药感染部位感染部位SSTI多见，少数肺炎等多见，少数肺炎等各种部位感染各种部位感染寄殖寄殖腋下、腹股沟、会阴，环境等腋下、腹股沟、会阴，环境等鼻腔鼻腔感染感染5CA-MRSA的流行的流行n n1993199319931993年，澳洲分离出年，澳洲分离出年，澳洲分离出年，澳洲分离出CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA；n n1997-19991997-19991997-199919
9、97-1999年，年，年，年，CDCCDCCDCCDC报导报导报导报导4 4 4 4例儿童例儿童例儿童例儿童CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA所致菌血症和所致菌血症和所致菌血症和所致菌血症和坏死性肺炎死亡；坏死性肺炎死亡；坏死性肺炎死亡；坏死性肺炎死亡；n n许多国家、地区陆续分离许多国家、地区陆续分离许多国家、地区陆续分离许多国家、地区陆续分离CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA；n n1996.1-2002.21996.1-2002.21996.1-2002.21996.1-2002.2荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：qq医院医院医院医院M
10、RSAMRSAMRSAMRSA分离株中分离株中分离株中分离株中CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA占占占占30.2%(30.2%(30.2%(30.2%(回顾回顾回顾回顾) ) ) )和和和和37.3%(37.3%(37.3%(37.3%(前前前前瞻瞻瞻瞻) ) ) )；qq社区人群社区人群社区人群社区人群MRSAMRSAMRSAMRSA带菌率带菌率带菌率带菌率1.3%1.3%1.3%1.3%；qq无危险因素人群带菌率无危险因素人群带菌率无危险因素人群带菌率无危险因素人群带菌率0.2%0.2%0.2%0.2%6CA-MRSA的流行的流行n n一项美国调查：一项美国调查：一项
11、美国调查：一项美国调查：5000500050005000名正常人中名正常人中名正常人中名正常人中CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA的带菌率的带菌率的带菌率的带菌率0.4%0.4%0.4%0.4%；n n另一项调查：医院内另一项调查：医院内另一项调查：医院内另一项调查：医院内MRSAMRSAMRSAMRSA感染者中约感染者中约感染者中约感染者中约8-20%8-20%8-20%8-20%由由由由CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA引引引引起，年发病率起，年发病率起，年发病率起，年发病率25.7/1025.7/1025.7/1025.7/10万；无危险因素的
12、健康儿童中带万；无危险因素的健康儿童中带万；无危险因素的健康儿童中带万；无危险因素的健康儿童中带菌率菌率菌率菌率0.8-3.0%0.8-3.0%0.8-3.0%0.8-3.0%；n n美国美国美国美国CDCCDCCDCCDC报告：报告：报告：报告：2005200520052005年社区和医院中发生的年社区和医院中发生的年社区和医院中发生的年社区和医院中发生的MRSAMRSAMRSAMRSA感染中感染中感染中感染中分别有分别有分别有分别有22.2%22.2%22.2%22.2%和和和和15.7%15.7%15.7%15.7%的菌株为的菌株为的菌株为的菌株为CA-MRSACA-MRSACA-MRS
13、ACA-MRSA；n n近期有报道近期有报道近期有报道近期有报道医院中医院中医院中医院中CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA感染暴发感染暴发感染暴发感染暴发流行；流行；流行；流行；7上市或研究中抗阳性菌药物上市或研究中抗阳性菌药物n n链阳性菌素；链阳性菌素；链阳性菌素；链阳性菌素；n n利奈唑胺及其他恶唑烷酮类；利奈唑胺及其他恶唑烷酮类；利奈唑胺及其他恶唑烷酮类；利奈唑胺及其他恶唑烷酮类；n n替加环素；替加环素；替加环素；替加环素；n n达托霉素；达托霉素；达托霉素；达托霉素；n n脂糖肽类：脂糖肽类：脂糖肽类：脂糖肽类： Dalbavancin Dalbavancin
14、 Dalbavancin Dalbavancin，TelavancinTelavancinTelavancinTelavancin，OritavancinOritavancinOritavancinOritavancin；n n新头孢菌素：新头孢菌素：新头孢菌素：新头孢菌素：CeftobiproleCeftobiproleCeftobiproleCeftobiprole， ceftarolineceftarolineceftarolineceftaroline；n n新碳青霉烯类：新碳青霉烯类：新碳青霉烯类：新碳青霉烯类：razupenemrazupenemrazupenemrazupenem
15、；n n二氢叶酸还原酶抑制剂：二氢叶酸还原酶抑制剂：二氢叶酸还原酶抑制剂：二氢叶酸还原酶抑制剂：IclaprimIclaprimIclaprimIclaprim8指南发布背景指南发布背景n nMRSAMRSAMRSAMRSA流行病学的变迁：流行病学的变迁：流行病学的变迁：流行病学的变迁：ppHA-MRSAHA-MRSA分离率高企，并向社区传播；分离率高企，并向社区传播；分离率高企，并向社区传播；分离率高企，并向社区传播；ppCA-MRSACA-MRSA在社区流行并向医院、护理机构传播；在社区流行并向医院、护理机构传播；在社区流行并向医院、护理机构传播；在社区流行并向医院、护理机构传播；n n抗
16、革兰阳性菌药物层出不穷；抗革兰阳性菌药物层出不穷；抗革兰阳性菌药物层出不穷；抗革兰阳性菌药物层出不穷；n nIDSAIDSAIDSAIDSA第一个第一个第一个第一个MRSAMRSAMRSAMRSA治疗指南；治疗指南；治疗指南；治疗指南；pp依据新的、丰富的循证医学证据提出治疗方案；依据新的、丰富的循证医学证据提出治疗方案；依据新的、丰富的循证医学证据提出治疗方案；依据新的、丰富的循证医学证据提出治疗方案；pp对各类抗革兰阳性菌药物重新定位；对各类抗革兰阳性菌药物重新定位；对各类抗革兰阳性菌药物重新定位；对各类抗革兰阳性菌药物重新定位；9提要提要n n指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；指
17、南发布背景；n n关注点；关注点；关注点；关注点；pp 对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；pp MRSA MRSA去定植；去定植；去定植；去定植；pp 重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、TDMTDM；n n中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；10对药物的评价与定位对药物的评价与定位n n按药物字母顺序讨论；按药物字母顺序讨论；按药物字母顺序讨论；按药物字母顺序讨论；n n只讨论美国已上市药
18、物；只讨论美国已上市药物；只讨论美国已上市药物；只讨论美国已上市药物；n n一些药物考虑用于一些药物考虑用于一些药物考虑用于一些药物考虑用于CA-MRSACA-MRSA感染；感染；感染；感染；n n更多着重缺点；更多着重缺点；更多着重缺点；更多着重缺点；n n一些适应证超出一些适应证超出一些适应证超出一些适应证超出FDAFDA批准；批准；批准；批准；n n重视循证医学证据；重视循证医学证据；重视循证医学证据；重视循证医学证据；11克林霉素（克林霉素（Clindamycin)FDAFDAFDAFDA批准治疗葡萄球菌感染；批准治疗葡萄球菌感染；批准治疗葡萄球菌感染；批准治疗葡萄球菌感染；皮肤软组织
19、、骨骼等组织浓度高（不包括皮肤软组织、骨骼等组织浓度高（不包括皮肤软组织、骨骼等组织浓度高（不包括皮肤软组织、骨骼等组织浓度高（不包括CSFCSFCSFCSF）；）；）；）；成功治疗儿童侵袭性成功治疗儿童侵袭性成功治疗儿童侵袭性成功治疗儿童侵袭性CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA感染感染感染感染（骨髓炎、关节炎、（骨髓炎、关节炎、（骨髓炎、关节炎、（骨髓炎、关节炎、肺炎等）；肺炎等）；肺炎等）；肺炎等）；妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类B B B B；抑菌剂，不用于血管内感染（抑菌剂，不用于血管内感染（抑菌剂，不用于血管内感染（抑菌剂，不用于血管内感染（B
20、SIBSIBSIBSI、IEIEIEIE）；）；）；）；诱导耐药，诱导耐药，诱导耐药，诱导耐药，HA-MRSAHA-MRSAHA-MRSAHA-MRSA敏感性？敏感性？敏感性？敏感性？腹泻多见；腹泻多见；腹泻多见；腹泻多见；12达托霉素（达托霉素（Daptomycin）FDAFDAFDAFDA批准治疗血流感染（右心批准治疗血流感染（右心批准治疗血流感染（右心批准治疗血流感染（右心IEIEIEIE）、复杂性皮肤软）、复杂性皮肤软）、复杂性皮肤软）、复杂性皮肤软组织感染；组织感染；组织感染；组织感染；独特杀菌机制（细胞膜去极化，破坏细菌细胞膜独特杀菌机制（细胞膜去极化，破坏细菌细胞膜独特杀菌机制（
21、细胞膜去极化，破坏细菌细胞膜独特杀菌机制（细胞膜去极化，破坏细菌细胞膜离子梯度）；离子梯度）；离子梯度）；离子梯度）；妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类B B B B；被肺泡表面活性物质灭活，不用于肺炎；被肺泡表面活性物质灭活，不用于肺炎；被肺泡表面活性物质灭活，不用于肺炎；被肺泡表面活性物质灭活，不用于肺炎；与万古霉素交叉耐药？与万古霉素交叉耐药？与万古霉素交叉耐药？与万古霉素交叉耐药？CPKCPKCPKCPK升高、嗜酸性细胞肺炎；升高、嗜酸性细胞肺炎；升高、嗜酸性细胞肺炎；升高、嗜酸性细胞肺炎；13利奈唑胺利奈唑胺 (Linezolid)噁唑烷酮类，抑制细菌蛋白质合成；噁唑烷
22、酮类，抑制细菌蛋白质合成；噁唑烷酮类，抑制细菌蛋白质合成；噁唑烷酮类，抑制细菌蛋白质合成；FDAFDAFDAFDA批准适应证：批准适应证：批准适应证：批准适应证：MRSAMRSAMRSAMRSA所致所致所致所致HAPHAPHAPHAP、皮肤软组织感染；、皮肤软组织感染；、皮肤软组织感染；、皮肤软组织感染；口服生物利用度口服生物利用度口服生物利用度口服生物利用度100%100%100%100%；利奈唑胺耐药利奈唑胺耐药利奈唑胺耐药利奈唑胺耐药MRSAMRSAMRSAMRSA；妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类C C C C；不良反应：骨髓抑制，周围神经、神经损害等；不良反应：骨髓抑
23、制，周围神经、神经损害等；不良反应：骨髓抑制，周围神经、神经损害等；不良反应：骨髓抑制，周围神经、神经损害等；14奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀 ( (Quinupristin/dalfopristin)Quinupristin/dalfopristin)2 2 2 2种成分，抑制细菌蛋白质合成；种成分，抑制细菌蛋白质合成；种成分，抑制细菌蛋白质合成；种成分，抑制细菌蛋白质合成；FDAFDAFDAFDA批准适应证（成人与批准适应证（成人与批准适应证（成人与批准适应证（成人与16161616岁儿童）：岁儿童）：岁儿童）：岁儿童）：MRSAMRSAMRSAMRSA所致复杂性皮肤软组织感染；所致
24、复杂性皮肤软组织感染；所致复杂性皮肤软组织感染；所致复杂性皮肤软组织感染；用于万古霉素治疗失败用于万古霉素治疗失败用于万古霉素治疗失败用于万古霉素治疗失败MRSAMRSAMRSAMRSA侵袭性感染的挽救侵袭性感染的挽救侵袭性感染的挽救侵袭性感染的挽救治疗；治疗；治疗；治疗；妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类妊娠用药分类B B B B；关节痛、输液反应等不良反应限制其应用关节痛、输液反应等不良反应限制其应用关节痛、输液反应等不良反应限制其应用关节痛、输液反应等不良反应限制其应用；15利福平利福平 (Rifampin)对葡萄球菌呈杀菌作用；对葡萄球菌呈杀菌作用；对葡萄球菌呈杀菌作用；对葡萄球菌呈
25、杀菌作用；胞内浓度高，透过生物膜胞内浓度高，透过生物膜胞内浓度高，透过生物膜胞内浓度高，透过生物膜；耐药发生快，不单独应用；耐药发生快，不单独应用；耐药发生快，不单独应用；耐药发生快，不单独应用；用于治疗用于治疗用于治疗用于治疗MRSAMRSAMRSAMRSA感染的地位、给药方案感染的地位、给药方案感染的地位、给药方案感染的地位、给药方案尚待更多研究；尚待更多研究；尚待更多研究；尚待更多研究；16替拉万星替拉万星(Telavancin)脂糖肽类药物，抑制细胞壁合成，细胞膜去脂糖肽类药物，抑制细胞壁合成，细胞膜去脂糖肽类药物，抑制细胞壁合成，细胞膜去脂糖肽类药物，抑制细胞壁合成，细胞膜去极化；极
26、化；极化；极化；对对对对MRSAMRSAMRSAMRSA、VISAVISAVISAVISA、VRSAVRSAVRSAVRSA呈杀菌作用呈杀菌作用呈杀菌作用呈杀菌作用；FDAFDAFDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于cSSTIcSSTIcSSTIcSSTI；肾功能损害多于万古霉素；肾功能损害多于万古霉素；肾功能损害多于万古霉素；肾功能损害多于万古霉素；妊娠用药妊娠用药妊娠用药妊娠用药C C C C类；类；类；类；17四环素类四环素类(Teracycline)n n均属妊娠用药均属妊娠用药均属妊娠用药均属妊娠用药D D D D类；类；类；类；n n不用于不用于不用于不用于8 8 8 8岁以
27、下儿童；岁以下儿童；岁以下儿童；岁以下儿童；n n多西环素（多西环素（多西环素（多西环素（doxycylinedoxycylinedoxycylinedoxycyline）FDAFDAFDAFDA批准用于葡萄球菌感染；批准用于葡萄球菌感染；批准用于葡萄球菌感染；批准用于葡萄球菌感染；治疗治疗治疗治疗MRSAMRSAMRSAMRSA经验有限；经验有限；经验有限；经验有限；治疗治疗治疗治疗SSTISSTISSTISSTI有效；有效；有效；有效；治疗其他侵袭性感染资料缺乏；治疗其他侵袭性感染资料缺乏；治疗其他侵袭性感染资料缺乏；治疗其他侵袭性感染资料缺乏；n n米诺环素（米诺环素（米诺环素（米诺环素
28、（MinocyclineMinocyclineMinocyclineMinocycline）；对部分多西环素耐药对部分多西环素耐药对部分多西环素耐药对部分多西环素耐药CA-MRSA tet(k)CA-MRSA tet(k)CA-MRSA tet(k)CA-MRSA tet(k)基因基因基因基因 仍有效；仍有效；仍有效；仍有效；18四环素类四环素类(Teracycline)n n替加环素（替加环素（替加环素（替加环素（tigecyclinetigecyclinetigecyclinetigecycline）FDAFDAFDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于cSSTIcSSTIcSSTIcS
29、STI和腹腔感染；和腹腔感染；和腹腔感染；和腹腔感染；组织浓度、血浓度低；组织浓度、血浓度低；组织浓度、血浓度低；组织浓度、血浓度低；慎用于血流感染；慎用于血流感染；慎用于血流感染；慎用于血流感染；FDAFDAFDAFDA警告：警告：警告：警告：、期临床试验死亡率高于对照药物；期临床试验死亡率高于对照药物；期临床试验死亡率高于对照药物；期临床试验死亡率高于对照药物；19SMZ-TMPSMZ-TMP (T (TMP-SMXMP-SMX) )CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA对其敏感率为对其敏感率为对其敏感率为对其敏感率为90%90%90%90%100%100%100%100
30、%；门诊治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗SSTISSTISSTISSTI的重要选择；的重要选择；的重要选择；的重要选择；治疗骨、关节感染有效（主要为治疗骨、关节感染有效（主要为治疗骨、关节感染有效（主要为治疗骨、关节感染有效（主要为MSSA);MSSA);MSSA);MSSA);少数证据支持治疗少数证据支持治疗少数证据支持治疗少数证据支持治疗BSIBSIBSIBSI、IEIEIEIE等侵袭性感染；等侵袭性感染；等侵袭性感染；等侵袭性感染；FDAFDAFDAFDA未批准用于葡萄球菌感染；未批准用于葡萄球菌感染；未批准用于葡萄球菌感染；未批准用于葡萄球菌感染；妊娠用药妊娠用药妊娠用药妊娠用药C/DC/
31、DC/DC/D类；类；类；类；不用于小于不用于小于不用于小于不用于小于2 2 2 2个月婴儿；个月婴儿；个月婴儿；个月婴儿；慎用于老年人，尤其慢性肾功能不全或同时服用肾素慎用于老年人，尤其慢性肾功能不全或同时服用肾素慎用于老年人，尤其慢性肾功能不全或同时服用肾素慎用于老年人，尤其慢性肾功能不全或同时服用肾素- - - -血血血血管紧张素抑制剂患者（高钾血症）；管紧张素抑制剂患者（高钾血症）；管紧张素抑制剂患者（高钾血症）；管紧张素抑制剂患者（高钾血症）；20万古霉素万古霉素( (vancomycinvancomycin) )治疗治疗治疗治疗MRSAMRSAMRSAMRSA感染的感染的感染的感染
32、的支柱支柱支柱支柱（Vancomycin Vancomycin Vancomycin Vancomycin has beenhas beenhas beenhas been the the the the mainstaymainstaymainstaymainstay of enteral therapy for MRSA of enteral therapy for MRSA of enteral therapy for MRSA of enteral therapy for MRSA infections)infections)infections)infections)；慢效杀菌，耐药
33、，慢效杀菌，耐药，慢效杀菌，耐药，慢效杀菌，耐药，MICMICMICMIC漂移；漂移；漂移；漂移；在肺部、骨骼、在肺部、骨骼、在肺部、骨骼、在肺部、骨骼、CSFCSFCSFCSF浓度低；浓度低；浓度低；浓度低；妊娠用药妊娠用药妊娠用药妊娠用药C C C C类；类；类；类；对对对对MSSAMSSAMSSAMSSA疗效不如疗效不如疗效不如疗效不如内酰胺类药物；内酰胺类药物；内酰胺类药物；内酰胺类药物；21不同不同MRSA感染的药物选择感染的药物选择感染类型感染类型感染类型感染类型药物药物药物药物commentscomments蜂窝织炎蜂窝织炎蜂窝织炎蜂窝织炎克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素，
34、TMP-SMZTMP-SMZ，多西环素，米诺环素，多西环素，米诺环素，多西环素，米诺环素，多西环素，米诺环素，利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺口服，口服，口服，口服，目标菌为目标菌为目标菌为目标菌为CA-CA-MRSAMRSA；cSSTIcSSTI万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，达托霉素，替拉万星，达托霉素，替拉万星，达托霉素，替拉万星，达托霉素，替拉万星，克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉- -口口口口服序贯；服序贯；服序贯；服序贯；BSIBSI与与与与自身瓣膜自身瓣膜自身瓣膜自身瓣
35、膜IEIE万古霉素，达托霉素万古霉素，达托霉素万古霉素，达托霉素万古霉素，达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素8-10mg/kg8-10mg/kg，不限于右心不限于右心不限于右心不限于右心IEIE；未提及利奈唑胺；未提及利奈唑胺；未提及利奈唑胺；未提及利奈唑胺；人工瓣膜人工瓣膜人工瓣膜人工瓣膜IEIE万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+ +庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素+ +利福平利福平利福平利福平肾功能损害？以磷霉素肾功能损害？以磷霉素肾功能损害？以磷霉素肾功能损害？以磷霉素替代庆大霉素？替代庆大霉素？替代庆大霉素？替代庆大霉素？23不同不同MRSA感染的药物选择感染的药物选择感染类型感
36、染类型感染类型感染类型药物药物药物药物commentscomments肺炎肺炎肺炎肺炎万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉- -口服口服口服口服序贯；序贯；序贯；序贯；未提达托霉素；未提达托霉素；未提达托霉素；未提达托霉素；骨髓炎骨髓炎骨髓炎骨髓炎万古霉素，达托霉素，万古霉素，达托霉素，万古霉素，达托霉素，万古霉素，达托霉素，利奈唑胺，利奈唑胺，利奈唑胺，利奈唑胺，SMZ-TMP SMZ-TMP ，克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素静脉、口服或静脉静脉、口服
37、或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉- -口服口服口服口服序贯序贯序贯序贯; ;+ +利福平；利福平；利福平；利福平；达托霉素、利奈唑胺超适达托霉素、利奈唑胺超适达托霉素、利奈唑胺超适达托霉素、利奈唑胺超适应证；应证；应证；应证；植入物相关骨髓植入物相关骨髓植入物相关骨髓植入物相关骨髓炎、关节炎炎、关节炎炎、关节炎炎、关节炎同上，同上，同上，同上，继以继以继以继以FQFQ、四环素类、四环素类、四环素类、四环素类、SMZ-TMPSMZ-TMP、克林霉素、克林霉素、克林霉素、克林霉素、利福平联合用药抑制；利福平联合用药抑制；利福平联合用药抑制；利福平联合用药抑制；24不同不同MRSA感染的药物选
38、择感染的药物选择感染类型感染类型感染类型感染类型药物药物药物药物commentscomments脑膜炎，脑脓肿脑膜炎，脑脓肿脑膜炎，脑脓肿脑膜炎，脑脓肿等等等等CNSCNS感染感染感染感染万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，SMZ-TMPSMZ-TMP静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉静脉、口服或静脉- -口口口口服序贯；服序贯；服序贯；服序贯；+ +利福平；利福平；利福平；利福平；利奈唑胺超适应证；利奈唑胺超适应证；利奈唑胺超适应证；利奈唑胺超适应证；只有万古霉素被推荐用于几乎所有只有万古霉素被推荐用于几乎所有只有万古霉素被推荐用于几
39、乎所有只有万古霉素被推荐用于几乎所有MRSAMRSA感染；感染；感染；感染；利奈唑胺被推荐用于利奈唑胺被推荐用于利奈唑胺被推荐用于利奈唑胺被推荐用于CNSCNS、骨关节感染，但失去、骨关节感染，但失去、骨关节感染，但失去、骨关节感染，但失去BSIBSI、IEIE；达托霉素仅推荐用于达托霉素仅推荐用于达托霉素仅推荐用于达托霉素仅推荐用于SSTISSTI、BSIBSI、IE IE 、骨关节感染；、骨关节感染；、骨关节感染；、骨关节感染；奎奴普丁奎奴普丁奎奴普丁奎奴普丁/ /达福普汀仅作为持续达福普汀仅作为持续达福普汀仅作为持续达福普汀仅作为持续BSIBSI选用药物；选用药物；选用药物；选用药物；替
40、加环素未被推荐；替加环素未被推荐；替加环素未被推荐；替加环素未被推荐； 25提要提要n n指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；n n关注点；关注点；关注点；关注点；pp对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；ppMRSAMRSA去定植；去定植；去定植；去定植；pp重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、TDMTDM；n n中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；26MRSA去定植预防复
41、发去定植预防复发n n指南建议涉及；指南建议涉及；指南建议涉及；指南建议涉及；pp个人卫生；个人卫生；个人卫生；个人卫生；pp环境卫生；环境卫生；环境卫生；环境卫生；pp去定植适应证；去定植适应证；去定植适应证；去定植适应证；pp去定植方法（鼻腔、皮肤）；去定植方法（鼻腔、皮肤）；去定植方法（鼻腔、皮肤）；去定植方法（鼻腔、皮肤）；pp口服药物去定植价值；口服药物去定植价值；口服药物去定植价值；口服药物去定植价值；n n值得借鉴和尝试；值得借鉴和尝试；值得借鉴和尝试；值得借鉴和尝试；27提要提要n n指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；n n关注点；关注点；关注点；关注点；
42、pp对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；ppMRSAMRSA去定植；去定植；去定植；去定植；pp重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、TDMTDM；n n中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；28Clinical Infectious Diseases 2009; 49:325729万古霉素肾毒性发生率随纯度提高大大减少万古霉素肾毒性发生率随纯度提高大大减少 1.RybakM,LomaestoB,
43、RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.2.林东昉、吴菊芳、张婴元等。利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-173.Stevens D.L. Herr D, Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment
44、of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481904.Abad F, CalboF, Zapater P,et al. Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents ,2000,15:65715.Downs NJ,
45、 Robert E. Neihart, MD, Jeanette M. Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6.Sorrell TC, Collignon PJ.A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother. 1985 Aug,16(2):235-41.7.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of
46、the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981, Antimicrobial agents and chemotherapy. 1983,23(1):138-1418.Levine DP. Vancomycin:A History. Clinical Infectious Diseases 2006, 42:S5-1230治疗药物监测治疗药物监测（TDM）n n监测血清谷浓度监测给药剂量最准确、实用；监测血清谷浓度监测给药剂量最准确、实用；监测血清谷浓度监测给药剂量最准确、实用；监测血清谷浓度监测给药剂量最准确、实用；n
47、 n应在达到稳态后采集标本（第应在达到稳态后采集标本（第应在达到稳态后采集标本（第应在达到稳态后采集标本（第4-54-54-54-5次给药前）次给药前）次给药前）次给药前） ；n n并非所有患者需要血药浓度监测；并非所有患者需要血药浓度监测；并非所有患者需要血药浓度监测；并非所有患者需要血药浓度监测；n n监测谷浓度对象：监测谷浓度对象：监测谷浓度对象：监测谷浓度对象：pp肾功能损害；肾功能损害；肾功能损害；肾功能损害；pp肥胖；肥胖；肥胖；肥胖；pp表观分布容积波动；表观分布容积波动；表观分布容积波动；表观分布容积波动；31万古霉素杀菌活性优于利奈唑胺13572468910111208162
48、4324048566472小时对照组利奈唑胺万古霉素MRSA细菌数量变化Log10CFU/gLaPlanteKL,etal.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,AloneandinCombinationwithGentamicin,inanInVitroPharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.对于MRSA感染，万古
49、霉素的杀菌作用维持32小时，而利奈唑胺始终只能起到抑制细菌的作用32给药方案给药方案 n n万古霉素剂量应根据实际体重计算；万古霉素剂量应根据实际体重计算；万古霉素剂量应根据实际体重计算；万古霉素剂量应根据实际体重计算；n n建议剂量每次建议剂量每次建议剂量每次建议剂量每次1515151520 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg（不超过（不超过（不超过（不超过2g)2g)2g)2g)，q8q8q8q812 hr12 hr12 hr12 hr，以达到理想的血药浓度；以达到理想的血药浓度；以达到理想的血药浓度；以达到理想的血药浓度；n n危重患者为快速达目标浓度，可采用负荷
50、剂量危重患者为快速达目标浓度，可采用负荷剂量危重患者为快速达目标浓度，可采用负荷剂量危重患者为快速达目标浓度，可采用负荷剂量2525252530 30 30 30 mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg（根据实际体重计算，滴注时间（根据实际体重计算，滴注时间（根据实际体重计算，滴注时间（根据实际体重计算，滴注时间2h2h2h2h以避免红人综以避免红人综以避免红人综以避免红人综合征）；合征）；合征）；合征）；n n复杂感染（复杂感染（复杂感染（复杂感染（BSIBSIBSIBSI、IEIEIEIE、骨髓炎、脑膜炎和、骨髓炎、脑膜炎和、骨髓炎、脑膜炎和、骨髓炎、脑膜炎和HAPHAPHAPHAP）谷
51、浓度保）谷浓度保）谷浓度保）谷浓度保持在持在持在持在1515151520 mg/L20 mg/L20 mg/L20 mg/L；33提要提要n n指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；指南发布背景；n n关注点；关注点；关注点；关注点；pp对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；对主要药物评价与定位；ppMRSAMRSA去定植；去定植；去定植；去定植；pp重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、重申万古霉素剂量、TDMTDM；n n中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国差异（细菌耐药性、药物供应）；中美两国
52、差异（细菌耐药性、药物供应）；34中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）参加单位参加单位n上海华山医院上海华山医院n上海瑞金医院上海瑞金医院n北京协和医院北京协和医院n卫生部北京医院卫生部北京医院n浙医一附院浙医一附院n上海儿科医院上海儿科医院n湖北同济医院湖北同济医院n广州医学院一附院广州医学院一附院n上海市儿童医院上海市儿童医院n重庆医大一附院重庆医大一附院n甘肃省人民医院甘肃省人民医院n新疆医大一附院新疆医大一附院n安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院n昆明医学院一附院昆明医学院一附院35MRSA分离率分离率年份年份中国中国CHINETCHINET上海耐药性监测网上海耐药性监
53、测网菌株数菌株数G(+)G(+)金葡金葡% %序位序位MRSA%MRSA%菌株数菌株数G(+)G(+)金葡金葡% %序位序位MRSA%MRSA%20052005227742277433.133.129.029.01 169.269.2306353063534.734.732.332.31 165.665.620062006339453394531.831.828.728.71 158.458.4313163131636.436.430.630.61 164.664.620072007360013600134.334.327.427.41 158.058.035.9735.9737.037.03
54、2.132.11 161.161.120082008362163621630.530.532.232.21 155.955.9359793597932.232.238.838.81 162.362.320092009436704367029.029.032.532.51 152.752.7371673716730.030.037.337.31 156.556.520102010478504785028.428.432.832.81 151.751.7- -36MSSA(2177MSSA(2177株株株株) )与与与与MRSA(2302MRSA(2302株株株株) )的耐的耐的耐的耐药药率（率（
55、率（率（%）37中国耐药性中国耐药性 n nMRSAMRSAMRSAMRSA分离率与美国接近；分离率与美国接近；分离率与美国接近；分离率与美国接近；n nMRSAMRSAMRSAMRSA对克林霉素、利福平、四环素（对克林霉素、利福平、四环素（对克林霉素、利福平、四环素（对克林霉素、利福平、四环素（86.9%86.9%86.9%86.9%）耐药率高；）耐药率高；）耐药率高；）耐药率高；n nCA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA资料不多，现有资料多数显示分离率较低；资料不多，现有资料多数显示分离率较低；资料不多，现有资料多数显示分离率较低；资料不多，现有资料多数显示分离率较低；
56、pp2005200520052005年年年年14141414城市城市城市城市17171717家医院家医院家医院家医院395395395395株株株株MRSAMRSAMRSAMRSA未发现未发现未发现未发现CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA（中华检验医学杂志，（中华检验医学杂志，（中华检验医学杂志，（中华检验医学杂志，2007, 302007, 302007, 302007, 30：1354135413541354）；）；）；）；pp2005-20062005-20062005-20062005-2006华西医院华西医院华西医院华西医院65656565株株株株MRSAMRS
57、AMRSAMRSA未发现未发现未发现未发现CA-MRSA(CA-MRSA(CA-MRSA(CA-MRSA(西部医学，西部医学，西部医学，西部医学，2009200920092009，4:5274:5274:5274:527）；）；）；）；pp2005-20072005-20072005-20072005-2007上海儿童医院上海儿童医院上海儿童医院上海儿童医院MRSAMRSAMRSAMRSA中中中中CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA占占占占10.9%10.9%10.9%10.9%（临床儿科杂志，（临床儿科杂志，（临床儿科杂志，（临床儿科杂志，2009,27:5282009,
58、27:5282009,27:5282009,27:528）；）；）；）；ppCA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA检出率：成人株为检出率：成人株为检出率：成人株为检出率：成人株为6%6%6%6%，上海儿童医学中心为，上海儿童医学中心为，上海儿童医学中心为，上海儿童医学中心为68.4%68.4%68.4%68.4%（抗生素所资料）；（抗生素所资料）；（抗生素所资料）；（抗生素所资料）；38药物供应差异药物供应差异药物药物药物药物美国美国美国美国中国中国中国中国commentscommentsQu/DaQu/Da有有有有无无无无临床应用少临床应用少临床应用少临床应用少夫西地酸夫西
59、地酸夫西地酸夫西地酸无无无无有有有有静脉炎多见，对链球菌科活性差静脉炎多见，对链球菌科活性差静脉炎多见，对链球菌科活性差静脉炎多见，对链球菌科活性差替拉万星替拉万星替拉万星替拉万星有有有有无无无无临床应用少临床应用少临床应用少临床应用少替加环素替加环素替加环素替加环素有有有有即将上市即将上市即将上市即将上市在治疗在治疗在治疗在治疗MRSAMRSA感染中地位不高感染中地位不高感染中地位不高感染中地位不高替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁无无无无有有有有蛋白结合率高，游离浓度低，半衰期蛋白结合率高，游离浓度低，半衰期蛋白结合率高，游离浓度低，半衰期蛋白结合率高，游离浓度低，半衰期长，同样有肾功能损害
60、，许多医生给长，同样有肾功能损害，许多医生给长，同样有肾功能损害，许多医生给长，同样有肾功能损害，许多医生给药剂量偏低；药剂量偏低；药剂量偏低；药剂量偏低；去甲万古去甲万古去甲万古去甲万古无无无无有有有有最大推荐剂量为最大推荐剂量为最大推荐剂量为最大推荐剂量为1.6g/1.6g/日，不宜用于重日，不宜用于重日，不宜用于重日，不宜用于重症、总体重症、总体重症、总体重症、总体重磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素有有有有有有有有组织浓度高，不良反应少，可用于与组织浓度高，不良反应少，可用于与组织浓度高，不良反应少，可用于与组织浓度高，不良反应少，可用于与万古霉素联合用药万古霉素联合用药万古霉素联合用药万古霉素联合用药39谢谢 谢！谢！40
