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1、心血管药理讨论心血管药理讨论江俊麟江俊麟中南大学药学院药理学系中南大学药学院药理学系11. 某患者，男，某患者，男，62岁，原有风湿性心脏病。此次因发岁，原有风湿性心脏病。此次因发病诱发心衰，出现呼吸困难，咳嗽，浮肿伴有高血病诱发心衰，出现呼吸困难，咳嗽，浮肿伴有高血压。试讨论下述问题：压。试讨论下述问题： 治疗充血性心力衰竭的药物有哪几类？其药理治疗充血性心力衰竭的药物有哪几类？其药理学基础是什么？学基础是什么？ 该病人首选何药治疗心衰，如果选用强心苷，该病人首选何药治疗心衰，如果选用强心苷，请制定一强心苷用药方案。请制定一强心苷用药方案。 若发生洋地黄中毒，出现低血钾症或快速型心若发生洋地
2、黄中毒，出现低血钾症或快速型心律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，如何对症处理？常药，如何对症处理？ 若出现传导阻滞及心动过缓，应用什么药治疗若出现传导阻滞及心动过缓，应用什么药治疗？能否用钾盐？为什么？能否用钾盐？为什么？2 下列因素能促进强心苷产生心脏毒性，试说下列因素能促进强心苷产生心脏毒性，试说明理由：明理由： 心肌严重损伤；心肌严重损伤； 低血钾；低血钾； 低血镁；低血镁； 高血钙；高血钙； 肾功能不全；肾功能不全； 肺功能不全、缺氧；肺功能不全、缺氧； 老年或严重消瘦病人。老年或严重消瘦病人。3 该病人应用利尿药有何治疗意义？首选何
3、药该病人应用利尿药有何治疗意义？首选何药？无效时可改用何药？应注意什么问题？无效时可改用何药？应注意什么问题？ 血管紧张素转化酶抑制剂现已广泛应用于充血管紧张素转化酶抑制剂现已广泛应用于充血性心力衰竭，其机制是什么？卡托普利治血性心力衰竭，其机制是什么？卡托普利治疗高血压的药理学基础是什么？疗高血压的药理学基础是什么？ 本病例可选用哪些抗高血压药，哪些药不宜本病例可选用哪些抗高血压药，哪些药不宜用，为什么？用，为什么？42. 下列高血压病人应如何选药，应注意什么问题：下列高血压病人应如何选药，应注意什么问题： 高血压合并窦性心动过速，年龄在高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者；岁以下者；
4、 高血压合并消化性溃疡者；高血压合并消化性溃疡者； 高血压伴有精神抑郁者；高血压伴有精神抑郁者； 高血压合并心力衰竭、心脏扩大者；高血压合并心力衰竭、心脏扩大者； 高血压合并肾功能不全者；高血压合并肾功能不全者； 高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者； 高血压合并糖尿病或痛风者。高血压合并糖尿病或痛风者。53. 高血压病人联合应用噻嗪类与高血压病人联合应用噻嗪类与受体阻断药和血管扩受体阻断药和血管扩张药可以相互增强疗效，减少不良反应，试说明理张药可以相互增强疗效，减少不良反应，试说明理由。由。4. 试说明硝酸酯类和试说明硝酸酯类和受体阻断药合用治疗
5、心绞痛增加受体阻断药合用治疗心绞痛增加疗效的道理。疗效的道理。5. 下列药物合用有什么不良后果？下列药物合用有什么不良后果？ 地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁；地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁； 利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔；利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔； 普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速；普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速； 普萘洛尔与可乐定合用治疗高血压。普萘洛尔与可乐定合用治疗高血压。66.胆汁酸结合树脂与胆汁酸结合树脂与HMG-CoA还原酶抑制药合用还原酶抑制药合用治疗高脂血症的机制。治疗高脂血症的机制。7.简述钙拮抗剂的临床应用。简述钙拮抗剂的临
6、床应用。8.什么是心律失常？治疗快速性心律失常的药物什么是心律失常？治疗快速性心律失常的药物有哪几类？其药理机制是什么？治疗缓慢性心有哪几类？其药理机制是什么？治疗缓慢性心律失常和房室传导阻滞的药物有哪些？其药理律失常和房室传导阻滞的药物有哪些？其药理机制是什么？机制是什么？7心衰症状动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退
7、静脉系统淤血静脉系统淤血8心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（扩血管药）（利尿药，（利尿药，醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药）
8、 (ACEI，AT1拮抗药拮抗药)（受体阻断受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物正性肌力药物）治疗充血性心力衰竭药物有哪几类？药理学基础是什么？治疗充血性心力衰竭药物有哪几类？药理学基础是什么？9药理学基础药理学基础药理作用及机制药理作用及机制强心苷：强心苷：正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高酶，提高心肌收缩的最高张力和最大收缩速率，增强衰心的每搏做心肌收缩的最高张力和最大收缩速率，增强衰心的每搏做功和搏出量，使心室残余血量减少，室壁张力降低，降低功和搏出量，使心室残余血量减少，室壁张力降低，降低心肌耗氧。心肌耗氧。非正性肌力作用：直
9、接抑制交感神经活性，直接增强迷走非正性肌力作用：直接抑制交感神经活性，直接增强迷走神经的活性，出现负性频率作用（神经的活性，出现负性频率作用（P-P间期延长）和负性间期延长）和负性传导作用（传导作用（P-R间期延长），进一步延长心室舒张期，降间期延长），进一步延长心室舒张期，降低心肌耗氧。低心肌耗氧。对肾的作用：对心衰患者有明显的利尿作用；对肾的作用：对心衰患者有明显的利尿作用；对心电图的影响：对心电图的影响：T波压低甚至倒置，波压低甚至倒置，ST段呈鱼钩状，段呈鱼钩状，P-R和和P-P间期延长，间期延长，Q-T间期缩短。间期缩短。10RAAS抑制药抑制药-ACEI：药理作用：药理作用：1.降
10、压及治疗心衰的作用：扩张血管，降低心脏前、后负荷；降压及治疗心衰的作用：扩张血管，降低心脏前、后负荷；2.对血流动力学的作用：降低全身血管阻力、平均动脉压、肺对血流动力学的作用：降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，增加心排出量，降低左室充盈压、左室舒张楔压、右房压，增加心排出量，降低左室充盈压、左室舒张末压，增加肾血流量，扩张冠状动脉和脑内大血管；末压，增加肾血流量，扩张冠状动脉和脑内大血管；3.抑制和逆转心血管结构重构：抑制心肌和血管平滑肌细胞增抑制和逆转心血管结构重构：抑制心肌和血管平滑肌细胞增生及心肌间质纤维化。生及心肌间质纤维化。作用机制：作用机制：1.抑制循环及局部组织中抑
11、制循环及局部组织中ACE的活性，使的活性，使AngII生成减少；生成减少；2.缓激肽降解减少，缓激肽降解减少，NO和和PGI2释放增加；释放增加；3.AngII对交感神经传递的易化作用减弱（抗交感作用）；对交感神经传递的易化作用减弱（抗交感作用）；4.减少或清除氧自由基，保护缺血再灌注心肌。减少或清除氧自由基，保护缺血再灌注心肌。11利尿药：利尿药：1.促进促进Na+、H2O排泄，减轻容量负荷，降低心脏排泄，减轻容量负荷，降低心脏前、后负荷；前、后负荷；2.消除或缓解静脉充血及肺淤血、肺水肿和外周消除或缓解静脉充血及肺淤血、肺水肿和外周水肿。水肿。中度中度CHF，口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利
12、尿药合用；，口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用；严重严重CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，静脉注射呋塞米。静脉注射呋塞米。12 受体阻断药：受体阻断药：l阻断阻断 受体，抑制交感神经张力，防止高浓度儿茶受体，抑制交感神经张力，防止高浓度儿茶酚氨对心脏的毒性；酚氨对心脏的毒性；l上调心肌细胞上调心肌细胞 受体，恢复对儿茶酚氨的敏感性，受体，恢复对儿茶酚氨的敏感性，促进心肌舒缩功能协调；促进心肌舒缩功能协调；l减慢心率，延长左室充盈时间和顺应性，降低能量减慢心率，延长左室充盈时间和顺应性，降低能量消耗；消耗；l抗心律失常，降低心衰猝死发
13、生率；抗心律失常，降低心衰猝死发生率；l抑制抑制RAAS激活，减少交感神经介导的肾素、血管激活，减少交感神经介导的肾素、血管紧张素和醛固酮的释放及对心肌的损害作用。紧张素和醛固酮的释放及对心肌的损害作用。 急性心衰不用急性心衰不用13血管扩张药：血管扩张药：硝酸酯类：静脉滴注，主要扩张静脉，降低前负荷，硝酸酯类：静脉滴注，主要扩张静脉，降低前负荷，用于冠心病、肺楔压增高和肺淤血明显的用于冠心病、肺楔压增高和肺淤血明显的CHF患者；患者；硝普钠、哌唑嗪：扩张动、静脉，降低心脏前、后硝普钠、哌唑嗪：扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔压高负荷，增加心排血量，用于外周
14、阻力高，肺楔压高的的HF。（易产生耐受性，长期疗效不佳；反射性心率加快，体位性低血压，水钠（易产生耐受性，长期疗效不佳；反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人）潴留等；主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人）14钙拮抗药：钙拮抗药：l长效钙拮抗药氨氯地平可用于心衰的治疗，可降长效钙拮抗药氨氯地平可用于心衰的治疗，可降低心衰患者的病死率低心衰患者的病死率l短效钙拮抗药可使短效钙拮抗药可使CHF恶化，增加病死率恶化，增加病死率15 该病人首选何药治疗心衰，如果选用强心苷，请该病人首选何药治疗心衰，如果选用强心苷，请制定一强心苷用药方
15、案。制定一强心苷用药方案。慢性心衰：慢性心衰：强心苷：对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致心衰效果最强心苷：对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致心衰效果最好，对贫血、甲亢、肺心病、心肌炎等因缺氧和能量产生好，对贫血、甲亢、肺心病、心肌炎等因缺氧和能量产生障碍的障碍的CHF患者疗效差，对伴有机械阻塞性病变如二尖瓣患者疗效差，对伴有机械阻塞性病变如二尖瓣狭窄和缩窄性心包炎者无效或有害。狭窄和缩窄性心包炎者无效或有害。ACEI和和AT1受体阻断药、受体阻断药、 受体阻断药、利尿药受体阻断药、利尿药急性心衰：急性心衰：扩血管药：硝酸甘油、硝普钠扩血管药：硝酸甘油、硝普钠利尿药：呋塞米利尿药：呋塞米强心苷类
16、：地高辛、毒毛花苷强心苷类：地高辛、毒毛花苷K16给药方案：地高辛给药方案：地高辛+ACEI或利尿药或利尿药地高辛用药方案：地高辛用药方案：全效量法：全效量法：0.25 mg, tidX2, 维持量：维持量：0.25 mg/d。此法中毒率高，少用。此法中毒率高，少用。每日维持量：每日维持量： 0.25 mg/d，67d达稳态，此法不适达稳态，此法不适于急性病例。于急性病例。17（3）若发生洋地黄中毒，出现低血钾症或快速型心律）若发生洋地黄中毒，出现低血钾症或快速型心律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，如何对症处理？如何对症处理？ 补钾：补钾
17、：KCl 1.53g溶于溶于500 ml 5%GS静滴，轻者口服静滴，轻者口服KCl溶液，溶液，1g，q4h）l低低K+的影响：低的影响：低K+膜电位膜电位 心肌细胞兴奋性心肌细胞兴奋性 ，传导，传导 ，膜，膜对对Ca2+的竞争性抑制作用的竞争性抑制作用 ， Ca2+内流内流 ， 后除极和触发活动，后除极和触发活动，心律失常，心肌收缩力心律失常，心肌收缩力 。l补补K+的意义：与强心苷竞争的意义：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，阻止后者与酶，阻止后者与Na+-K+-ATP酶结合；激活酶结合；激活Na+-K+-ATP酶；酶； 心肌细胞心肌细胞K+外流，最大外流，最大复极电位绝对值复极电位绝对
18、值 ，浦氏纤维自律性，浦氏纤维自律性 。18 苯妥英钠（或利多卡因）：各种室性心律失常。苯妥英钠（或利多卡因）：各种室性心律失常。A.电生理相符：为电生理相符：为Ib类抗心律失常药物，轻度阻类抗心律失常药物，轻度阻滞心肌细胞滞心肌细胞0相和相和4相相Na+内流，内流， 自律性和室自律性和室内传导；内传导；B.与强心苷竞争与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶；酶；C.为为CYP3A4诱导剂，可加速地高辛的代谢诱导剂，可加速地高辛的代谢 地高辛抗体地高辛抗体Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脱片段：迅速中和地高辛，使后者脱离离Na+-K+-ATP酶而解除毒性。酶而解除毒性。19 若出现传导阻滞及心动
19、过缓，应用什么药治疗？若出现传导阻滞及心动过缓，应用什么药治疗？能否用钾盐？为什么？能否用钾盐？为什么？可选用阿托品可选用阿托品不能用钾盐。高不能用钾盐。高K+可降低细胞内外可降低细胞内外K+梯度梯度最大复极电位最大复极电位加重传导阻滞。加重传导阻滞。20（5）下列因素能促进强心苷产生心脏毒性理由：）下列因素能促进强心苷产生心脏毒性理由：心肌严重损伤：心肌严重损伤：能量的产生和利用障碍，收缩蛋白破能量的产生和利用障碍，收缩蛋白破坏，心肌收缩力坏，心肌收缩力 ；细胞膜损伤，；细胞膜损伤，K+丢失，膜内外丢失，膜内外K +梯度梯度 ，膜电位绝对值，膜电位绝对值 ，自律性，自律性 ，传导性，传导性
20、；Na+-K+-ATP酶功能酶功能 ，强心苷抑制该酶，易中毒。，强心苷抑制该酶，易中毒。低血钾：低血钾：见上。见上。低血镁：低血镁：Mg2+是是Na+-K+-ATP酶依赖的金属辅酶，酶依赖的金属辅酶，Mg2+ Na+-K+-ATP酶活性酶活性 Na+-K+泵功能泵功能 自自律性律性 ，传导障碍，传导障碍心律失常；心律失常；Mg2+为为Ca2+的生理性的生理性拮抗剂拮抗剂高血钙：高血钙： Ca2+ 为心肌兴奋收缩偶连的偶连因子，强为心肌兴奋收缩偶连的偶连因子，强心苷升高细胞内心苷升高细胞内Ca2+ 的浓度，高的浓度，高Ca2+ 可使强心苷的可使强心苷的作用更敏感。故用药期间常忌钙补钾。作用更敏感
21、。故用药期间常忌钙补钾。21肾功能不全：肾功能不全：强心苷的肾清除率强心苷的肾清除率 ，原形肾排者尤，原形肾排者尤为明显（地高辛为明显（地高辛6090%，毒毛花苷，毒毛花苷K、花苷、花苷C几乎为几乎为100%，洋地黄毒苷，洋地黄毒苷1020%肺功能不全、缺氧：肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺缺氧肺血管收缩肺血管收缩肺动肺动脉高压脉高压 心脏负担心脏负担；缺氧；缺氧心肌细胞能量产生障碍心肌细胞能量产生障碍心肌细胞心肌细胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧酶抑制；缺氧细胞膜通透细胞膜通透性性 ，细胞内失，细胞内失K+心律失常。心律失常。老年或严重消瘦病人：老年或严重消瘦病人：前者肝肾功能下降，后者前者肝肾
22、功能下降，后者储存库储存库 22 该病人应用利尿药有何治疗意义？首选何药？无效该病人应用利尿药有何治疗意义？首选何药？无效时可改用何药？应注意什么问题？时可改用何药？应注意什么问题？l首选塞嗪类：中效能利尿药，作用温和持久，对轻、中度首选塞嗪类：中效能利尿药，作用温和持久，对轻、中度心源性水肿好；该患者伴有高血压，该药又是治疗高血压心源性水肿好；该患者伴有高血压，该药又是治疗高血压的一线用药的一线用药l无效或急性心衰肺水肿改用高效能利尿药（袢利尿药）如无效或急性心衰肺水肿改用高效能利尿药（袢利尿药）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。呋塞米、依他尼酸、布美他尼。l注意的问题：注意的问题：定期查血定期
23、查血K+，补，补K+；高效能利尿药剂量不宜过大（因尿液排泄速度超过水高效能利尿药剂量不宜过大（因尿液排泄速度超过水肿液进入血浆的速度时，造成继发性醛固酮增多，降肿液进入血浆的速度时，造成继发性醛固酮增多，降低利尿效果）。低利尿效果）。 血容量血容量回心血量回心血量心衰心衰23(7) ACEI治疗高血压的药理学基础是什么？治疗高血压的药理学基础是什么？l抑制抑制ACE，AngII生成生成 ；l缓激肽降解缓激肽降解扩张血管；扩张血管；l减少醛固酮的分泌，利于排钠利尿；减少醛固酮的分泌，利于排钠利尿；l抑制交感神经活性，使抑制交感神经活性，使NE ，PGI2 ；l抑制心血管结构的重构。抑制心血管结构
24、的重构。24 本病例可选用哪些抗高血压药，哪些药不宜用，本病例可选用哪些抗高血压药，哪些药不宜用，为什么？为什么？l大多数抗高血压药物如利尿药、大多数抗高血压药物如利尿药、ACEI、AT1受体阻断受体阻断药、钙通道阻滞药、扩张血管的药物、中枢性降压药药、钙通道阻滞药、扩张血管的药物、中枢性降压药均能用于本病例。均能用于本病例。l不宜用的少数药物有：不宜用的少数药物有：胍乙啶：可使心输出量减少，加重心衰；胍乙啶：可使心输出量减少，加重心衰；神经节阻滞药如樟黄米芬、美卡拉明、六甲溴铵，因神经节阻滞药如樟黄米芬、美卡拉明、六甲溴铵，因作用过强、过快，副反应多作用过强、过快，副反应多受体阻断药不宜用于
25、急性心衰（肺水肿）：因可使心受体阻断药不宜用于急性心衰（肺水肿）：因可使心输出量下降。输出量下降。25抗高血压药物分类抗高血压药物分类利尿药利尿药交感神经阻滞药交感神经阻滞药 中枢性降压药：可乐定中枢性降压药：可乐定神经节阻滞药：樟磺咪芬神经节阻滞药：樟磺咪芬去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药: 利血平，胍乙啶利血平，胍乙啶肾上腺素受体阻滞药：普萘洛尔肾上腺素受体阻滞药：普萘洛尔钙拮抗药钙拮抗药扩血管药扩血管药 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素系统抑制药系统抑制药ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻滞药：氯沙坦受体阻滞药：氯沙坦肾素抑制药：依那克林肾素抑制药：
26、依那克林肾醛固酮受体阻滞药：依普利酮肾醛固酮受体阻滞药：依普利酮26利尿药利尿药钙拮抗药钙拮抗药受体阻断药受体阻断药 第一线抗高血压药物第一线抗高血压药物 常用抗常用抗高血压药高血压药ACE抑制药抑制药血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药抗高血压药物分类抗高血压药物分类27 高血压合并窦性心动过速，年龄在高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者岁以下者：l由于患者血浆肾素活性较高，宜用由于患者血浆肾素活性较高，宜用 受体阻断剂，哮喘、受体阻断剂，哮喘、变异型心绞痛、房室传导阻滞和病窦综合征的患者禁用变异型心绞痛、房室传导阻滞和病窦综合征的患者禁用；不能突然停药不能突然停药l可用钙通道阻滞
27、药：各类药物各有特点，主要有维拉帕可用钙通道阻滞药：各类药物各有特点，主要有维拉帕米、地尔硫卓，米、地尔硫卓，硝苯地平不能用硝苯地平不能用。2. 下列高血压病人应如何选药，应注意什么问题：下列高血压病人应如何选药，应注意什么问题：28 高血压合并消化性溃疡者高血压合并消化性溃疡者：宜用可乐定，可抑制胃酸宜用可乐定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促进胃酸分泌；分泌，不宜用利血平，后者促进胃酸分泌； 高血压伴有精神抑郁者高血压伴有精神抑郁者：不宜用中枢性降压药可乐定不宜用中枢性降压药可乐定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的镇静作用不明显；和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的镇静作用不明显； 高血
28、压合并心力衰竭、心脏扩大者高血压合并心力衰竭、心脏扩大者：宜用宜用ACEI和和AT1受体阻断药（可降压、治疗受体阻断药（可降压、治疗CHF，防止和逆转心肌肥，防止和逆转心肌肥厚）和厚）和 受体阻断药（也能逆转或减慢受体阻断药（也能逆转或减慢CHF的心肌肥厚及的心肌肥厚及心脏纤维化，但不宜用于急性心衰）。心脏纤维化，但不宜用于急性心衰）。29 高血压合并肾功能不全者高血压合并肾功能不全者：不用明显减少肾血流量或具有肾脏损伤作用的药物如不用明显减少肾血流量或具有肾脏损伤作用的药物如 受受体阻断药和胍乙啶（使心输出量降低，肾血流体阻断药和胍乙啶（使心输出量降低，肾血流 ）；噻嗪类利尿药可噻嗪类利尿药
29、可 血浆尿素氮，加重肾功能不全，螺内酯血浆尿素氮，加重肾功能不全，螺内酯可引起高可引起高K+血症，高效能利尿药可用。血症，高效能利尿药可用。宜用钙通道阻滞药如硝苯地平等；宜用钙通道阻滞药如硝苯地平等；糖尿病肾病可用糖尿病肾病可用ACEI类（可增加肾血流量）。类（可增加肾血流量）。 高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用不宜用 受体阻断药，最好用受体阻断药，最好用钙通道阻滞药。钙通道阻滞药。 高血压合并糖尿病或痛风者高血压合并糖尿病或痛风者：噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药高血糖、高尿酸血症高血糖、高尿酸血症慎用慎用 受体阻断药可降低血糖，掩盖降糖药的低
30、血糖反应。受体阻断药可降低血糖，掩盖降糖药的低血糖反应。303. 高血压病人联合应用噻嗪类与受体阻断药和血管扩张药可以相互增强疗效，减少不良反应，试说明理由。三者降压机制不同，协同增效；减少单个药物的用药剂量，互相抵消和克服其不良反应；药药 物物不不 利利 因因 素素扩血管药（1受体阻断药哌唑嗪等）兴奋交感NCO，HR；代偿性肾素分泌 水钠潴留噻嗪类利尿药肾素分泌 AngII， 血脂受体阻断药阻断肌肉内血管2受体，降压不充分， 血脂314. 试说明硝酸酯类和试说明硝酸酯类和受体阻断药合用治疗心绞受体阻断药合用治疗心绞痛增加疗效的道理。痛增加疗效的道理。硝酸甘油：硝酸甘油：扩张动脉和静脉，扩张动
31、脉和静脉， 前、后负荷，前、后负荷，反射性兴奋交感神经，心反射性兴奋交感神经，心率率 ，心肌收缩力，心肌收缩力 ； 回心血量回心血量左室充盈压，左室充盈压， 心内膜下供血；心内膜下供血；促进血流重分布，促进血流重分布， 缺血区灌注，促进侧枝循环的生成。缺血区灌注，促进侧枝循环的生成。普萘洛尔：普萘洛尔：阻断阻断 1受体受体心率心率 ，心肌收缩力，心肌收缩力 ，但心室容积增大，射但心室容积增大，射血时间延长，阻断血时间延长，阻断 2受体，使外周阻力升高；受体，使外周阻力升高；增加缺血区血液供应：用药后心肌耗氧量增加缺血区血液供应：用药后心肌耗氧量 ，非缺血区不要，非缺血区不要过多的氧，故血管收缩
32、，过多的氧，故血管收缩，血液流向缺血区；心率血液流向缺血区；心率 ，心，心室舒张期延长，有利于血液从心外膜下流向心内膜。室舒张期延长，有利于血液从心外膜下流向心内膜。325. 下列药物合用有什么不良后果？ 地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁：地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁：奎尼丁可从组织中置换出地高辛，并使后者的清除率降低，合用应减少地高辛的用量。 利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔：利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔：后者肝血流量，抑制利多卡因在肝内代谢，利多卡因的毒性 普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速：普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速：两者均具有负性肌力和负性频
33、率、负性传导作用，合用可加重对心肌的抑制，甚至引起窦性停搏。33 普萘洛尔与可乐定合用治疗高血压：普萘洛尔与可乐定合用治疗高血压：合用可增强降压疗效；普萘洛尔可出现停药反应：长时间应用普萘洛尔可引起相应受体上调，停药后内源性儿茶酚胺作用于上调的受体，使血压升高；可乐定可激动突触前膜的2受体，负反馈抑制NA的释放，当停用可乐定时，NA等释放增加，可加重反跳。346. 胆汁酸结合树脂与HMG-CoA还原酶抑制药合用治疗高脂血症的机制。l血浆中胆固醇大多在肝细胞由HMG-CoA还原酶催化下合成， HMG-CoA还原酶抑制药（他汀类）可抑制该酶，使血清胆固醇；l胆汁酸结合树脂（考来烯胺、消胆胺）能熬合
34、胆汁酸（胆固醇），阻断其肝肠循环，使肝内和血清总胆固醇下降，同时也降低LDL；l故两者合用，能显著降低总胆固醇，也降低LDL，用于混合型高脂血症。357. 简述钙拮抗剂的临床应用。心绞痛：变异型为首选心绞痛：变异型为首选高血压高血压室上性心律失常：维拉帕米和地尔硫卓室上性心律失常：维拉帕米和地尔硫卓慢性充血性心力衰竭：安氯地平慢性充血性心力衰竭：安氯地平心肌梗死心肌梗死肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管性疾病：偏头痛、脑血管痉挛和脑缺血、蛛网血管性疾病：偏头痛、脑血管痉挛和脑缺血、蛛网膜下腔出血、原发性肺动脉高压、周围血管疾病。膜下腔出血、原发性肺动脉高压、周围血管疾病。
35、其他：早产、哮喘等其他：早产、哮喘等368. 什么是心律失常？治疗快速性心律失常的药物有哪几什么是心律失常？治疗快速性心律失常的药物有哪几类？其药理机制是什么？治疗缓慢性心律失常和房室传类？其药理机制是什么？治疗缓慢性心律失常和房室传导阻滞的药物有哪些？其药理机制是什么？导阻滞的药物有哪些？其药理机制是什么？（一）（一）类类-钠通道阻滞药：钠通道阻滞药： 1、A类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺 2、B类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠 3、C类：重度阻滞钠通道，类：重度阻滞钠通道，氟卡尼，氟卡尼，普罗帕酮普罗帕酮（二）（二）类类-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔（三）（三）类类-选择性延长复极过程的药物：选择性延长复极过程的药物： 延长延长APD及及ERP，碘胺酮，索他洛尔，碘胺酮，索他洛尔（四）（四）类类-钙拮抗剂：阻滞钙拮抗剂：阻滞Ca2+内流，维拉帕米，地尔硫卓内流，维拉帕米，地尔硫卓（五）其它类：腺苷（五）其它类：腺苷3738
