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1、直肠肛管解剖王王 竞竞中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院肛肠外科肛肠外科& &局部解剖与手术学教研室局部解剖与手术学教研室直 肠直 肠l直肠长直肠长1215cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前方23cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门概 述l l矢矢状面两个弯曲状面两个弯曲l l冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲l l3 3条直肠横襞条直肠横襞（HoustonHouston瓣）瓣）l l缺少结肠带、结缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及完整肠系膜完整肠系膜毗 邻直肠膀胱陷凹直肠子宫
2、陷凹直肠筋膜l l直肠固有筋膜l l直肠侧韧带l l骶前筋膜l l直肠骶骨筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带l l2525有有直肠中动脉直肠中动脉的细小分支通过的细小分支通过l l直肠松动术扯裂侧直肠松动术扯裂侧韧带伴有韧带伴有25%25%的出的出血危险性血危险性l l理论上，蒂结扎术理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系要保留侧面直肠系膜组织，癌手膜组织，癌手术后术后这这样做可能会限制样做可能会限制侧面或直肠系膜边侧面或直肠系膜边缘的充分缘的充分性和完整性和完整性性l l手术分离至此易于引起骶前骶前静脉静脉损伤l l直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%7.0%骶前筋膜Waldeyer筋膜 肛 管l l定义
3、定义l解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均指齿状线至肛缘的部分，成人平均长长2.5cm2.5cml外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长成人平均长4cm4cml l平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达成管状，管径可达3 34cm4cml l向下向后与直肠成向下向后与直肠成9090至至100100的角度称的角度称直肠角（或或肛直角) )l l肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊光滑色白，没有汗腺、
4、皮脂腺和毛囊l l肛柱肛管内面肛管内面6 61010条纵条纵行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞 l l肛瓣各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，6 61212个个l l肛窦肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向小隐窝，窦口向上，深约上，深约3 35mm5mm，底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口肛乳头l l是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起l l乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异l l出现率为1347，多数人没有肛乳头l l若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳
5、头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉肛 垫l l肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为织相似，故有人称此部粘膜为“ “直肠海绵体直肠海绵体” ”或或“ “肛门血管衬垫肛门血管衬垫” ”（简称肛垫）（简称肛垫）l l肛垫以肛垫以“ “Y”Y”形裂沟分为右前、右后和左外形裂沟分为右前、右后和左外3 3块块l l正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用协助
6、括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用l l如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔起肛垫的部分或全部下移而成痔l l原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一是与三分叶状肛垫的位置是一致的（致的（3 3、7 7、1111点）点）痔混合痔外痔内痔3点7点11点l l肛门缘l l括约肌间沟（肛白线,Hilton line）l l齿线l l肛管直肠线外科学肛管的4个界限l肛门缘肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限（肛门口）：消化道最低的界限l括约肌间沟
7、括约肌间沟（肛白线（肛白线,Hilton line,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约缘约1cm1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟l齿线齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线有一环锯齿状的线叫齿线l l齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉
8、肛门梳（栉膜带）膜带）l l栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，上皮，是肛管是肛管的正常结构。的正常结构。l l栉膜栉膜区是区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于于此区。此区。l l栉膜带是栉膜带是6060年年前麦氏（前麦氏（MilesMiles）作）作为肛裂的病因学说而为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形
9、纤致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂力作用下可形成肛裂。麦氏（。麦氏（MilesMiles）称）称此纤维组织带此纤维组织带为为“ “栉膜带栉膜带” ”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，出版的教科书上，“ “栉膜带栉膜带” ”这个名词已不复出现这个名词已不复出现l肛管直肠线肛管直肠线：在齿线上方约：在齿线上方约1.5cm1.5cm。肛门
10、指诊时所触及。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛管直肠肌肉肛肛管管直直肠肠肌肌肉肉内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛门内括约肌l l为为不随意肌不随意肌，受，受植物神经植物神经支配支配l l平时处于不自主的持续收缩状平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄态，从而关闭肛门避免粪便泄漏漏l l主动闭合肛门时，有补充随意主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肌功能的作用l l肛裂患者大便时可致内括约肌肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困
11、难和剧痛。痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁断后不会引起排便失禁联合性纵行肌l l构成：l l直肠纵肌的延长l l肛提肌悬带l l外括约肌顶环的延长l l向内侧穿过内括约肌层，分布在向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做而固定栉膜，也称做Treiti韧带韧带l l分布在内痔血管丛的纤维也有人分布在内痔血管丛的纤维也有人称为称为支持纤维支持纤维l l在内外括约肌之间纵行向下，分在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织
12、性纤维隔膜，将坐骨成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙肛门周围间隙l l穿过外括约肌皮下部形成终末纤穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做叫做肛门皱皮肌肛门皱皮肌，纵肌收缩可使，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。肛门呈放射状态收拢。 联合纵肌l l固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能l l沙瑞夫（SharifSharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口l l哈斯（HaasHaas）和福克斯（FoxFox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支
13、撑物阻止痔和直肠脱垂的发生l l抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔联合纵肌的功能肛门外括约肌l l包括三部分：包括三部分：l深部深部：有控制排便的作用：有控制排便的作用l浅部浅部：协助排便，无明显：协助排便，无明显控制排便功能控制排便功能l皮下部皮下部：无控制排便功能：无控制排便功能l l都是随意肌，受第都是随意肌，受第1 14 4骶神骶神经的肛门神经及会阴神经支经的肛门神经及会阴神经支配配l l遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏l l由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持3060s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形
14、成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强肛提肌l l髂尾肌l l耻尾肌l l耻骨直肠肌l l前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌) 耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌肛管直肠环l l由由耻骨直肠肌耻骨直肠肌、内括约肌内括约肌与与外括约肌的深部外括约肌的深部和和浅部浅部、直肠纵肌直肠纵肌的一部分联合构成的一部分联合构成l l主要的肌肉是主要的肌肉是耻骨直肠肌耻骨直肠肌和和外括约肌深部外括约肌深部l l直径约直径约2 23cm3cml l有括约肛门、维持肛门功能的作用有括约肛门、维持肛门功能的作用l l在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切
15、断，断端不能缩回，两端不能分离，因而中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。起肛门失禁。Shafik “三肌襻”学说 l顶环顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌l中间环中间环：外括约肌浅部l底环底环：外括约肌皮下部l l当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭l l在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外l l伽氏（GaravogliaGaravoglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种：l l来自耻骨尾骨肌的侧面压迫l l来自深层肛门外括约肌的环
16、形闭合l l来自耻骨直肠肌的角度形成肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙中央间隙l l中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙l l由沙菲克（ShafikShafik）于1979年首次提出l l间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。 动脉供应l l直肠上动脉l l直肠中动脉l l直肠下动脉l l骶正中动脉l l痔区的动脉主要来自
17、痔区的动脉主要来自直肠下动脉直肠下动脉（70%70%）和）和肛门动脉肛门动脉（42%42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5 5支）支）可达痔区。可达痔区。l l据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并不不像麦氏（像麦氏（MilesMiles）（）（19191919）描述的直肠上动脉）描述的直肠上动脉3 3终支与终支与3 3个个肛垫的位置相对应肛垫的位置相对应，汤姆森（，汤
18、姆森（ThomsonThomson）解）解剖剖5050例，无一例例，无一例与麦氏（与麦氏（MilesMiles）描）描述相一致，述相一致，如格雷（如格雷（GrayGray）(1989)(1989)、帕娜、帕娜德（德（ParnudParnud）(1976)(1976)等权威性解剖学论著对等权威性解剖学论著对MilesMiles说法也不予说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区认识的误区 肛门动脉l l克劳斯特（KlosterhalfenKlosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支
19、，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。l l肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。肛门动脉l l朗得（LundLund）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。l l上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。l l斯兆敦（SchoutenSchouten）用激光多普勒血流测定仪，检测31例健康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位静脉回流l
20、l直肠上、直肠上、中静脉中静脉l l直肠直肠下静脉：下静脉：l l直肠直肠下静脉下静脉阴阴部内静脉部内静脉l l髂内静脉髂内静脉l l直肠直肠上静脉丛上静脉丛l l直肠上、直肠上、下静脉是门静脉下静脉是门静脉 系系统与统与体静脉系体静脉系统之统之间的间的 侧侧支循环，故门脉高支循环，故门脉高压症压症 的的病人进行痔手术会病人进行痔手术会造成造成 上上消化道大出血的恶果消化道大出血的恶果痔不是静脉曲张的解剖学证实l l痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象l l波氏（BernsteinBernstein）在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张l l痔的血管是由直肠下动静脉及
21、肛门动静脉（体循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静脉系）l l影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系痔不是静脉曲张的解剖学证实l l汤姆森（汤姆森（ThomsonThomson）将）将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3 3分叶排列分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系l l痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如果门指肠
22、、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如果门静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。l l除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔的发病率并不高者，痔的发病率并不高。布朗得（。布朗得（BrondelBrondel）发）发现常与现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。高血压或肝病等。淋巴回流l l齿状线以上齿状线以上l l向上向上肠系膜下
23、血管根部肠系膜下血管根部LNLNl l向两侧向两侧直肠下血管直肠下血管LN LN 髂内髂内LNLNl l向下向下坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂髂内内LNLNl l齿状线以下齿状线以下l l向外向外腹股沟腹股沟LN LN 髂外髂外LNLNl l坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内髂内LNLNGoodsall法则l l以肛门口为中心划条横线l l肛瘘口位于横线的背侧肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线内口，且瘘管为曲线l l瘘口在横线腹侧瘘口在横线腹侧瘘管为瘘管为直线直线l l这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关l l躯体躯体N Nl l阴部阴部N N（ S2
24、S4 S2S4 ）l l直肠下直肠下N N（齿状线以（齿状线以下）下）l l会阴神经（会阴部）会阴神经（会阴部）l l植物神经植物神经l l交感神经（脊髓腰段）交感神经（脊髓腰段）l l副交感神经（副交感神经（ S2S2S4 S4 ）l l组成下腹下神经丛，组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生分布于盆腔脏器和生殖器官殖器官神经支配齿状线上、下结构的区别 齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下齿状线以下齿状线以下上皮上皮上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮（粘膜，属内胚层）（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）（皮肤，属外胚层）a a直肠上、下直肠上、下a a肛门肛门a av v肠系膜下肠系膜下v v（属门（属门v v系系肝脓肿）肝脓肿）阴部内阴部内v v（属下腔（属下腔v v系系 全身扩散）全身扩散）L L引流引流引流引流髂内髂内LNLN、肠系膜下肠系膜下LNLN腹股沟浅腹股沟浅LNLNN N分分分分布布布布内脏内脏N N（痛觉不敏锐）（痛觉不敏锐）躯体躯体N N（痛觉敏锐）（痛觉敏锐）
