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1、甲状旁腺临床与超声诊断甲状旁腺临床与超声诊断河北职工医学院附属医院河北职工医学院附属医院主讲人：邸桂新主讲人：邸桂新欢迎！欢迎！全体同仁2005-6历历 史史国外国外19751975年年ArimaArima报道报道B B型超声诊断型超声诊断甲旁亢。先后有甲旁亢。先后有Duffy,Duffy,SimeoneSimeone, ,ScheibleScheible,Reading,Reading及及MoreauMoreau等。等。国内张缙熙国内张缙熙19851985年首先报告，年首先报告，19941994年应用年应用B B超及彩超总结，判断甲状旁超及彩超总结，判断甲状旁腺功能亢进腺功能亢进。解解 剖剖
2、位置：位于甲状腺两侧叶的背侧共有四个位置：位于甲状腺两侧叶的背侧共有四个甲状旁腺。异位仅为甲状旁腺。异位仅为2%3%2%3%。形态：据形态：据WANG WANG 报道：根据尸检的结果有报道：根据尸检的结果有8 8种形态。位于甲状腺上极有平饼形及树叶种形态。位于甲状腺上极有平饼形及树叶形，下极有圆形，椭圆形及泪珠形，少见形，下极有圆形，椭圆形及泪珠形，少见的有腊肠形，杆状形及蚕豆形。的有腊肠形，杆状形及蚕豆形。细胞：甲状旁腺细胞有主细胞和嗜酸细胞细胞：甲状旁腺细胞有主细胞和嗜酸细胞两种。前者是合成和分泌甲状旁腺激素的两种。前者是合成和分泌甲状旁腺激素的主要场所；后者可能是老化的主细胞，正主要场所
3、；后者可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。常情况下无分泌功能。正常成人甲状旁腺正常成人甲状旁腺长长宽宽厚厚=5=5mm3mm1mmmm3mm1mm最大为：最大为： 1212mm12mm1mmmm12mm1mm最小为：最小为： 2 2mm2mm1mmmm2mm1mm甲状旁腺甲状旁腺生理作用生理作用甲状旁腺的主细胞合成和分泌甲状旁腺激素甲状旁腺的主细胞合成和分泌甲状旁腺激素（PTHPTH），），PTHPTH是维持血清钙在正常浓度的重要调节是维持血清钙在正常浓度的重要调节激素。激素。PTHPTH的主要靶器官是骨和肾。（的主要靶器官是骨和肾。（1 1）对骨的作）对骨的作用：用：PTHPTH具有加
4、强破骨细胞活性，促进骨的吸收和具有加强破骨细胞活性，促进骨的吸收和溶解，使骨钙释放入血，提高血钙水平（溶解，使骨钙释放入血，提高血钙水平（2 2）对肾）对肾脏的作用：脏的作用：PTHPTH抑制近端肾小管对磷酸盐的回吸收，抑制近端肾小管对磷酸盐的回吸收，增加尿中磷酸盐的的排出，与此相反，增加尿中磷酸盐的的排出，与此相反，PTHPTH增加远增加远端肾小管对钙的回吸收；端肾小管对钙的回吸收；PTHPTH还抑制肾小管对钠和还抑制肾小管对钠和碳酸氢盐的回吸收，因而碳酸氢盐的回吸收，因而PTHPTH过多时尿呈碱性。过多时尿呈碱性。甲状旁腺疾病甲状旁腺疾病 系甲状旁腺分泌系甲状旁腺分泌PTHPTH过多或过少
5、而引起的过多或过少而引起的钙、磷和骨代谢紊乱及一系列临床表现。本钙、磷和骨代谢紊乱及一系列临床表现。本病分为两类：甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺病分为两类：甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺功能减退。与超声有关，我们只了解甲状旁功能减退。与超声有关，我们只了解甲状旁腺功能亢进，甲旁亢组织病理有增生、腺瘤腺功能亢进，甲旁亢组织病理有增生、腺瘤和腺癌。和腺癌。甲旁亢临床表现甲旁亢临床表现1.高钙血症高钙血症中枢神经方面：淡漠、烦躁、记忆力减退、多疑多虑、失眠、狂躁。神经肌肉方面：易疲劳，四肢肌肉软弱，重者肌肉萎缩。胃肠方面：胃肠道蠕动缓慢，易患胃溃疡和胰腺炎2.2.骨骼病变骨骼病变主要表现广泛的骨关节疼痛，伴
6、明显压痛。北京协和医院总结的134例中121例（90%）有骨痛。易出现自发性病理性骨折。3.3.泌尿系统症状泌尿系统症状长期高钙血症和高尿钙症，同时尿钙和磷排量增多，因此病人常有烦渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏和输尿管结石，表现为肾绞痛、血尿、乳白尿或尿砂石等。协和医院统计134例中有泌尿系结石55例，（41%）实验室检查实验室检查1.血清钙血清钙血清钙及血游离钙均增高。2.血清磷血清磷低磷血症为本病的特点之一。3.血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶血碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞相偶联。其越高，骨病变愈严重。4.血甲状旁腺激素血甲状旁腺激素（PTH）测血清
7、PTH水平可直接了解甲状旁腺功能。5.骨骨X线检查线检查表现普遍性骨质脱钙，骨质疏松。6.骨密度测定骨密度测定明显减低仪器与方法仪器与方法仪器仪器: :应用高频探头应用高频探头7.5107.510MHzMHz查前准备查前准备: :无须准备无须准备, ,对骨质疏松者对骨质疏松者, , 减少搬动减少搬动, ,避免骨折避免骨折. .体位体位: :仰卧位仰卧位. .方法方法: :用直接法注意甲状腺上用直接法注意甲状腺上, ,下极下极背侧背侧, ,颈侧方及胸骨上窝等颈侧方及胸骨上窝等, ,应全面应全面探测探测. .甲状旁腺正常声像图甲状旁腺正常声像图由于甲状旁腺较小厚度仅由于甲状旁腺较小厚度仅1 1mm
8、,mm,又与又与甲状腺回声相似甲状腺回声相似, ,故超声不易显示故超声不易显示; ;如增大达如增大达6 61 1mmmm时时, ,即可发现即可发现, ,有有55甲状旁腺在盲区内甲状旁腺在盲区内. .甲状旁腺增生声像图甲状旁腺增生声像图多发甲状旁腺增大多发甲状旁腺增大, ,常由于肾功能衰竭常由于肾功能衰竭, ,尿尿毒症引起毒症引起. .双侧性增大双侧性增大, ,呈梭形呈梭形, ,椭圆形或分叶状椭圆形或分叶状, ,无明无明显包膜显包膜. .内部呈低回声或弱回声结节内部呈低回声或弱回声结节. .CDFICDFI呈点状血流分布呈点状血流分布, ,位于周边及内部位于周边及内部, ,如如在下极在下极, ,
9、位于甲状腺下动、静脉的后方位于甲状腺下动、静脉的后方. .甲状旁腺腺瘤声像图甲状旁腺腺瘤声像图位于甲状腺上下极背侧位于甲状腺上下极背侧, ,发现增大呈圆形、椭圆发现增大呈圆形、椭圆形形, ,边界光滑、整齐边界光滑、整齐, ,有包膜有包膜, ,占甲旁亢的占甲旁亢的80%.80%.内部回声偏低内部回声偏低, ,如有出血或囊性病变时如有出血或囊性病变时, ,显示无回显示无回声区声区. .单发多见单发多见, ,很少为多发或双侧很少为多发或双侧. .CDFICDFI显示血流丰富显示血流丰富, ,环绕腺瘤及进入腺瘤内环绕腺瘤及进入腺瘤内, ,可探可探及高速血流信号及高速血流信号. .多发性内分泌腺瘤多发性
10、内分泌腺瘤本病简称：本病简称：MEN,MEN,常累及多个内分泌腺体。常累及多个内分泌腺体。分为三型分为三型: : MEN-MEN-型型, ,主要累及甲状旁腺主要累及甲状旁腺, ,胰腺及垂体胰腺及垂体; ; MEN-MEN-型主要累及甲状腺型主要累及甲状腺髓样癌髓样癌, ,嗜铬细胞瘤等；混合型。嗜铬细胞瘤等；混合型。协和医院协和医院(1996(1996年年) )总结总结1616例例, ,其中其中1010例累例累及甲状旁腺及甲状旁腺. .甲状旁腺腺癌声像图甲状旁腺腺癌声像图仅占甲状旁腺肿瘤的仅占甲状旁腺肿瘤的1%1%2% 2% 。肿瘤体积大肿瘤体积大, ,生长快生长快, ,内部呈低回声内部呈低回声
11、, ,向周向周围组织侵犯围组织侵犯. .除有典型的甲旁亢外除有典型的甲旁亢外, ,复发时复发时, ,内部有钙内部有钙化化. .甲状旁腺超声诊断显示率甲状旁腺超声诊断显示率WANG WANG 对对645645例正常成人甲状旁腺尸检例正常成人甲状旁腺尸检发现平均为发现平均为5 5mm3mm1mm.mm3mm1mm.故故多数作多数作者认为难以显示者认为难以显示, ,但对于增生或腺瘤但对于增生或腺瘤, ,则易显示则易显示. .对原发性甲旁亢的敏感性为对原发性甲旁亢的敏感性为66%66%84%.84%.四种影像检查对甲旁亢效果四种影像检查对甲旁亢效果 人次人次 敏感性敏感性% % 特异性特异性% % 正
12、确率正确率% %B B 超超 64 64 64 64 92 8692 86彩超彩超 15 92 96 9515 92 96 95C T 30 36 99 84C T 30 36 99 84核素核素 10 80 100 9510 80 100 95甲状旁腺超声的进展甲状旁腺超声的进展提高仪器的分辨力提高仪器的分辨力. .应注意甲旁腺特点应注意甲旁腺特点, ,腺瘤占甲旁亢腺瘤占甲旁亢80%.80%.CDFICDFI可以发现腺瘤内丰富血流具有特征可以发现腺瘤内丰富血流具有特征性性, ,甲状腺下动脉走行有助于鉴别肿瘤甲状腺下动脉走行有助于鉴别肿瘤来源来源. .各种影像联合应用各种影像联合应用, ,可提
13、高诊断水平可提高诊断水平, ,核核素与超声是首选方法素与超声是首选方法. .概述概述原发性甲状旁腺机能亢进症原发性甲状旁腺机能亢进症(甲旁亢甲旁亢)是由于甲是由于甲状旁腺腺瘤状旁腺腺瘤(单个腺瘤占绝大多数，约单个腺瘤占绝大多数，约75%)、增生、增生或腺癌或腺癌(罕见罕见)导致甲状旁腺素导致甲状旁腺素(PTH)分泌过多，引起分泌过多，引起骨、肾、消化、神经系统等病变及钙磷代谢紊乱疾骨、肾、消化、神经系统等病变及钙磷代谢紊乱疾病。病。本病好发于女性，男女之比约本病好发于女性，男女之比约1：24，妇女，妇女绝经期发病率最高，在一组选择绝经期发病率最高，在一组选择性病性病例调查中，例调查中，40岁者
14、甲旁亢的发生率高达岁者甲旁亢的发生率高达1/10001/200。本病。本病一经确诊，即行手术切除可获治愈。一经确诊，即行手术切除可获治愈。症状体症1.高血钙症群：高血钙症群：(1)消化道症状：恶心、厌食、腹胀、顽消化道症状：恶心、厌食、腹胀、顽固性固性便秘便秘，顽固性，顽固性消化性溃疡消化性溃疡。(2)倦怠、乏力、肌无力。倦怠、乏力、肌无力。(3)精神异常：情绪不稳定，易激动，性格改变，惊厥、精神异常：情绪不稳定，易激动，性格改变，惊厥、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。2.骨溶化及纤维囊性骨炎症状：骨溶化及纤维囊性骨炎症状：(1)骨痛及骨痛及畸形；畸形；(2)病理性骨折；病理性骨折；(3)骨囊性变。骨
15、囊性变。3.内脏及器官钙化内脏及器官钙化引起的症状：引起的症状：(1)尿路结石尿路结石、肾钙化、血尿、反复尿路感、肾钙化、血尿、反复尿路感染；染；(2)眼结合膜及眼睑钙盐沈着，角膜钙化；眼结合膜及眼睑钙盐沈着，角膜钙化；(3)关节钙关节钙化，疼痛、强直。化，疼痛、强直。4.甲旁亢危象：头痛、肌无力、口渴、甲旁亢危象：头痛、肌无力、口渴、多尿、脱水，呕吐，多尿、脱水，呕吐，低血压低血压、嗜睡、谵妄、昏迷，心动过、嗜睡、谵妄、昏迷，心动过速，速，心律失常心律失常，无尿，肾功能，无尿，肾功能衰竭衰竭。 诊断依据诊断依据 1.临床表现：高血钙症状群；骨疼痛，病理性骨折、纤临床表现：高血钙症状群；骨疼痛
16、，病理性骨折、纤维囊性骨炎；肾结石，肾钙化；反复发作的顽固性消化性维囊性骨炎；肾结石，肾钙化；反复发作的顽固性消化性溃疡或伴胰岛胃泌素瘤。溃疡或伴胰岛胃泌素瘤。2.反复多次测血钙升高，血磷降反复多次测血钙升高，血磷降低，血清碱性磷酸酶增高，血氯高。低，血清碱性磷酸酶增高，血氯高。3.尿钙、尿磷，尿羟尿钙、尿磷，尿羟脯氨酸增高。脯氨酸增高。4.甲状旁腺功能试验：甲状旁腺功能试验：(1)肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收率下降至率下降至83%以下；以下；(2)钙耐量试验，钙耐量试验，PTH不受抑制；不受抑制；(3)低钙饮食试验，尿钙不减少；低钙饮食试验，尿钙不减少；(4)糖皮质激素试验，血钙糖皮质激素试
17、验，血钙不下降。不下降。5.血清甲状旁腺素血清甲状旁腺素(hPTH)升高。升高。6.X线检查，线检查，骨质吸收，脱钙，骨质吸收，脱钙，骨质疏松骨质疏松，牙槽骨吸收、骨折、畸形、，牙槽骨吸收、骨折、畸形、纤维囊性骨炎。肾结石，肾钙化，软组织钙化。纤维囊性骨炎。肾结石，肾钙化，软组织钙化。7.定位检定位检查：高解析度的超声波，查：高解析度的超声波，CT扫描；扫描；75Se甲状旁腺扫描；甲状旁腺扫描；颈静脉插管，从血管分支中分段取血测定颈静脉插管，从血管分支中分段取血测定PTH。8.除外继除外继发性甲旁亢、异位甲状旁腺激素分泌瘤、慢性肾功能衰竭、发性甲旁亢、异位甲状旁腺激素分泌瘤、慢性肾功能衰竭、骨
18、软化症等。骨软化症等。 治疗原则治疗原则 1.手术摘除甲旁腺瘤或癌；手术摘除甲旁腺瘤或癌；2.并发症的治疗；并发症的治疗；3.对症治对症治疗疗(高钙血症危象的处理高钙血症危象的处理)；疗效评价疗效评价1.治愈：症状消失，并发症治愈，血钙、血磷、碱性磷治愈：症状消失，并发症治愈，血钙、血磷、碱性磷酸酶正常；术后酸酶正常；术后3个月个月X线示骨病变缓解，无手术并发症。线示骨病变缓解，无手术并发症。2：好转：症状缓解；血钙、血磷接近正常，碱性磷酸梅：好转：症状缓解；血钙、血磷接近正常，碱性磷酸梅下降，肾功能好转。下降，肾功能好转。3.未愈：临床症状，并发症及生化指未愈：临床症状，并发症及生化指标均无
19、改善者。标均无改善者。甲甲旁旁亢亢在在临临床床上上极极易易被被忽忽略略，但但当当出出现现不不明明原原因因的的骨骨痛痛、病病理理性性骨骨折折、尿尿路路结结石石、血血尿尿、尿尿路路感感染染、顽顽固固性性消消化化性性溃溃疡疡等等情情况况时时，均均应应想想到到此此病病，并并做做相相应应检检查查以以确确诊诊。不不同同病病因因治治疗疗原原则则不不同同，原原发发性性甲甲旁旁亢亢宜宜尽尽早早手手术术切切除除腺腺瘤瘤，不不适适宜宜手手术术者者，则则应应根根据据并并发发症症的的不不同同，选选择择的的药药物物亦亦有有不不同同。三三发发性性甲甲旁旁亢亢在在继继发发性性甲甲旁旁亢亢的的基基础础上上腺腺体体分分泌泌过过多
20、多的的甲甲状状旁旁腺腺激激素素以以纠纠正正低低血血钙钙，有有些些病病例例PTH的的分分泌泌，由由代代偿偿性性分分泌泌过过多多变变成成自自发发性性的的大大量量分分泌泌，结结果果血血清清钙钙由由原原来来的的低低值值或或正正常常值值变变为为高高于于正正常常水水平平。近近几几年年来来由由于于透透析析疗疗法法及及肾肾 移移 植植 增增 多多 ， 故故 三三 发发 性性 甲甲 旁旁 亢亢 （ tertiaryhyperparathyroidism）亦显著增加。治疗应次全切。亦显著增加。治疗应次全切。继继发发性性甲甲旁旁亢亢则则以以治治疗疗原原发发病病为为主主，而而对对假假性性甲甲旁旁亢亢切除肿瘤方可达到治疗目的。切除肿瘤方可达到治疗目的。
