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1、脑血管病的诊治脑血管病的诊治干部病房/老年病科 罗方急性卒中患者的紧急诊断性检查急性卒中患者的紧急诊断性检查所有患者所有患者1脑影像学检查脑影像学检查: CT或或MR I2心电图心电图3实验室检查实验室检查n全血细胞计数和血小板计数全血细胞计数和血小板计数n凝血酶原时间或凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间n血清电解质、血糖血清电解质、血糖nC反应蛋白或红细胞沉降率反应蛋白或红细胞沉降率n肝功能和肾功能肝功能和肾功能急性卒中患者的紧急诊断性检查急性卒中患者的紧急诊断性检查有指征的患者有指征的患者n4颅外和经颅多普勒超声颅外和经颅多普勒超声n5MRA或或CTAn6弥散加权成像
2、弥散加权成像/灌注加权成像或灌注灌注加权成像或灌注CT成像成像n7超声心动图超声心动图n8胸部胸部X线线n9动脉血气分析动脉血气分析n10腰椎穿刺腰椎穿刺n11脑电图脑电图n12毒理学筛选毒理学筛选影像学诊断影像学诊断n疑似疑似TIA或卒中行急诊头颅或卒中行急诊头颅CT(A) 或或MR I(A) nTIA、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查检查，包括急诊血管影像学检查(超声、超声、CTA、MRA) (A)一、来院后的流程一、来院后的流程脑血管病有神经症状的患者（偏瘫、失语、构音障碍、眩晕等）鉴别诊断：CT、 MRI非脑血管病（
3、癫痫、代谢性脑病、脑肿瘤、硬膜下血肿、偏头痛、脑炎等）脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血鉴别诊断：MRA、ECG、颈动脉超声动脉硬化血栓性腔隙性心源性其它卒中服务和卒中单元卒中服务和卒中单元n所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗 (A)n各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严重程度，都能从卒中单元治疗中获益重程度，都能从卒中单元治疗中获益n卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括
4、医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗和社会工作者。治疗和社会工作者。n急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗n旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢复的全身问题复的全身问题n包括包括 呼吸和心脏功能监护呼吸和心脏功能监护 液体和代谢管理液体和代谢管理 血压控制血压控制 预防和治疗痫性发作预防和治疗痫性发作 预防和治疗静脉血栓栓塞预防和治疗静脉血栓栓塞 吞咽困难吞咽困难 吸入性肺炎、其他感染、褥疮吸入性肺炎、其他感
5、染、褥疮 颅内压增高颅内压增高缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗n发病发病72 h内有严重的持续性神经功能缺损的患者，内有严重的持续性神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、 PaO2 ( 级，级，GCP) nPaO2 220 /120 mm Hg) 严重心功能衰竭严重心功能衰竭 动脉夹层分离动脉夹层分离 高血压脑病高血压脑病n避免快速降压避免快速降压( C) n卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神经功能恶化的患者，给予扩容治疗经功能恶化的患者，给予扩容治疗( ， GCP) 缺
6、血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗n监测血糖监测血糖( 级，级， GCP) n血糖血糖 180 mg/dL (10 mmol/L) ，静脉滴注胰岛素，静脉滴注胰岛素( 级，级，GCP) n血糖血糖 37.5) ，迅速寻找并发的感染灶，迅速寻找并发的感染灶 ( C)n发热发热(T 37.5) ，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗 ( ， GCP) n不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗 生素治疗生素治疗( B)1.肺功能和气道保护肺功能和气道保护n没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者
7、中给予常规低流量吸氧有效给予常规低流量吸氧有效n缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的： 大面积脑干梗死或半球性卒中大面积脑干梗死或半球性卒中 痫性发作痫性发作 肺炎肺炎 心功能衰竭心功能衰竭 肺栓塞肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重慢性阻塞性肺病加重1.肺功能和气道保护肺功能和气道保护n缺氧的治疗：缺氧的治疗： 鼻导管低流量吸氧鼻导管低流量吸氧(24 L /min)提高提高PaO2 严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气n进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合并症和患者的意愿并症和
8、患者的意愿2.心脏监护心脏监护n心律失常、心衰、心律失常、心衰、M I和猝死是卒中的并发症和猝死是卒中的并发症n每例卒中患者入院时都应行每例卒中患者入院时都应行ECGn心电监测心电监测n维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分中标准治疗的一部分n正性肌力药物不常规用于临床正性肌力药物不常规用于临床n补液纠正血容量不足补液纠正血容量不足n增加心输出量可以增加脑灌注增加心输出量可以增加脑灌注3.血压的管理血压的管理n血压监测和治疗：存在争论血压监测和治疗：存在争论n卒中发病后卒中发病后24 h内血压最高和血压最低的患者更内血压最高和血压
9、最低的患者更可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归n卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见： 大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或脓毒血症脓毒血症3.血压的管理血压的管理n在卒中急性期积极升高血压无确定性结果在卒中急性期积极升高血压无确定性结果n没有提供任何令人信服的证据说明：没有提供任何令人信服的证据说明： 急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床转归转归3.血压的管理血压的管理n收缩压收缩压220 mm Hg，舒张压，
10、舒张压 120 mm Hg： 开始谨慎的降压治疗开始谨慎的降压治疗n出现下列情况时才考虑降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗: 严重心功能不全严重心功能不全 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 主动脉夹层分离主动脉夹层分离 恶性高血压恶性高血压n溶栓治疗，血压溶栓治疗，血压185 mm Hg3.血压的管理血压的管理n存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝苯地平苯地平n北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔n使用硝普钠使用硝普钠4. 血糖的管理血糖的管理n急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累急性卒中后的高血糖与大
11、面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关以及功能转归不良有关n急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临床转归，目前的证据非常有限床转归，目前的证据非常有限4. 血糖的管理血糖的管理n血糖血糖180 mg/dL (10 mmol/L)时应降血糖治疗时应降血糖治疗n卒中发病最初卒中发病最初24 h内，使用生理盐水，避免应用内，使用生理盐水，避免应用葡萄糖溶液葡萄糖溶液n低血糖低血糖 37.5，常用对乙酰氨基酚，常用对乙酰氨基酚特殊治疗特殊治疗n卒中发病卒中发病3 h 内，静脉内，静脉rtPA 溶栓溶栓(0.9 mg/kg，最，最大剂量大剂量90 mg)
12、，首先推注总剂量的，首先推注总剂量的10% ，剩余量，剩余量在接下来的在接下来的60 min内静脉滴注内静脉滴注 （A）n卒中发病卒中发病3 h 后，静脉后，静脉rtPA溶栓可能有益溶栓可能有益(B ) ，但不推荐用于常规临床实践。但不推荐用于常规临床实践。n多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践( C)特殊治疗特殊治疗n溶栓之前，血压溶栓之前，血压185 /110 mmHg行降压治疗行降压治疗( ，GCP) n卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能卒中发病时表现为痫性发作
13、，如果确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用rtPA ( ，GCP) n经过选择的经过选择的18岁以下和岁以下和80岁以上，推荐行静脉岁以上，推荐行静脉rtPA溶栓治疗溶栓治疗 ( C) n对对6 h时间窗内的急性时间窗内的急性MCA闭塞行动脉溶栓治疗闭塞行动脉溶栓治疗(B)特殊治疗特殊治疗n在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞动脉闭塞( B) n发病发病3 h后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗选择选择( B)n卒中发病后卒中发病后48 h内给予阿司匹林内给予
14、阿司匹林(负荷剂量负荷剂量160325 mg) ( A) n计划或已进行溶栓，卒中发病计划或已进行溶栓，卒中发病24 h内不给予阿司内不给予阿司匹林或其他抗栓药匹林或其他抗栓药( ，GCP) 特殊治疗特殊治疗n不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药(单用或联合单用或联合) ( C) n不推荐应用血小板糖蛋白不推荐应用血小板糖蛋白b /a受体抑制药受体抑制药(A) n不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗分子肝素或肝素类似物治疗(A) n不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中不推荐应用
15、神经保护剂治疗缺血性卒中(A)脑水肿和脑水肿和ICP增高增高n占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化和死亡的主要原因和死亡的主要原因n危及生命的脑水肿通常发生在发病后危及生命的脑水肿通常发生在发病后25 d， 1 /3患者发病患者发病24 h内神经功能恶化内神经功能恶化脑水肿和脑水肿和ICP增高增高n 60岁的进展性恶性岁的进展性恶性MCA梗死在发病梗死在发病48 h内行外内行外科减压治疗科减压治疗 (A) n手术治疗前应用渗透疗法治疗手术治疗前应用渗透疗法治疗ICP升高升高 ( C) n低温疗法，目前尚无推荐低温疗法，目前尚无推荐 ( ，GCP)
16、 n压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术减压减压 ( C)并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n使用适当的抗生素治疗卒中后感染使用适当的抗生素治疗卒中后感染 ( ，GCP) n不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒中患者有害中患者有害 ( B) n早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生率率 ( ，GCP) n早期活动预防吸入性肺炎、早期活动预防吸入性肺炎、DVT和褥疮等并发症和褥疮等并发症( ，GCP) 并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n对于对于DVT
17、或或PE高危患者，皮下注射小剂量肝素或高危患者，皮下注射小剂量肝素或低分子肝素低分子肝素(A )n应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作(A ) n过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药( ，GCP)并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n评价每例卒中患者的跌倒风险评价每例卒中患者的跌倒风险 ( ，GCP) n存在跌倒风险的患者补充钙存在跌倒风险的患者补充钙/维生素维生素D ( B) n有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐(阿伦膦酸阿伦膦酸盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐盐、依替膦酸盐和利塞
18、膦酸盐) ( B)n伴有尿失禁，进行专业评价和治疗伴有尿失禁，进行专业评价和治疗 ( C) 并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法 ( ，GCP) n营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养 ( B) n吞咽功能受损，早期开始鼻饲吞咽功能受损，早期开始鼻饲 ( B) n发病发病2 周内周内, 不考虑经皮胃造口肠内营养不考虑经皮胃造口肠内营养 ( B)康复治疗康复治疗n即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，能完全恢复
19、的卒中患者不到能完全恢复的卒中患者不到1 /3n康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持最佳的躯体、智力、心理和最佳的躯体、智力、心理和/或社会功能或社会功能n康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与康复治疗康复治疗n急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科康复治疗康复治疗 (A)n无论年龄、性别和卒中严重程度无论年龄、性别和卒中严重程度,所有卒中患者入所有卒中患者入住专业卒中单元都能改善
20、临床转归住专业卒中单元都能改善临床转归n卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，更好的功能转归，远期益处更好的功能转归，远期益处n卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师业治疗师、语言治疗师康复治疗康复治疗n早期开始康复治疗早期开始康复治疗 ( C ) n功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中单元，在社区内由包括卒中专家在内的多学科小单元，在社区内由包
21、括卒中专家在内的多学科小组提供康复治疗组提供康复治疗 (A)n出院后，在卒中后出院后，在卒中后1 年内应继续康复训练年内应继续康复训练( A) n增加康复训练的持续时间和强度增加康复训练的持续时间和强度( B)二、一般治疗二、一般治疗n管理全身状态：呼吸、血压、体温等管理全身状态：呼吸、血压、体温等n预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、 深静脉血栓形成等。深静脉血栓形成等。n越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防 越重要越重要1. 呼吸管理呼吸管理n重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难
22、 确保气道通畅：口咽导管确保气道通畅：口咽导管/气管内插管气管内插管 人工通气人工通气 测定测定PaO2 吸氧：吸氧：PaO2 90mm Hgn轻症：无意识障碍者不必吸氧轻症：无意识障碍者不必吸氧2. 血压管理血压管理n脑梗塞急性期原则上不予降压脑梗塞急性期原则上不予降压n推荐谨慎的降压：推荐谨慎的降压： 持续存在收缩压持续存在收缩压220mm Hg 或平均动脉压或平均动脉压130mm Hg 合并夹层大动脉瘤合并夹层大动脉瘤 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心功能不全心功能不全 肾功能不全肾功能不全2. 血压管理血压管理n准备溶栓的患者：收缩压准备溶栓的患者：收缩压 185mm Hg 或舒张压或舒张
23、压 110mmHg 推荐静脉用药的降压疗法推荐静脉用药的降压疗法n药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、 硝酸甘油等静脉药物。硝酸甘油等静脉药物。三、特殊治疗三、特殊治疗n临床类型、发病后的时间、严重程度的不同，临床类型、发病后的时间、严重程度的不同， 可以选择的治疗方法亦不同可以选择的治疗方法亦不同n发病发病3小时内的病例，应首先判断是否适合小时内的病例，应首先判断是否适合rtPA 治疗治疗n包括：脑水肿治疗包括：脑水肿治疗 抗血栓治疗抗血栓治疗(溶栓、抗凝、抗血小板溶栓、抗凝、抗血小板) 脑保护治疗脑保护治疗(依达拉奉依达拉奉) 血液稀释法血液
24、稀释法1. 脑水肿治疗药物脑水肿治疗药物n心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起 伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期 推荐使用高张甘油推荐使用高张甘油(10% )静脉给药静脉给药 剂量根据年龄、重症度调整剂量根据年龄、重症度调整 1012ml/kg 分次给药分次给药n甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充分的根据分的根据n甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，为了改善症状，经验上可以使用为了改善症状，经验上可以使用2. 溶栓疗法溶栓
25、疗法(1) rtPA静脉溶栓静脉溶栓n发病后发病后3小时内的病例小时内的病例n在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医学证据最充分学证据最充分,最引人注目最引人注目nrtPA静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关nrtPA ( altep lase) 0. 6mg / kg静脉给药静脉给药n如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医疗机构，完全遵守适应证标准的情况下疗机构，完全遵守适应证标准的情况下,脑梗塞急脑梗塞急性期治疗的有效性可以期待。性期治疗的有效性可以期待。2. 溶栓疗法溶
26、栓疗法n应用应用rtPA的病例在的病例在24小时内禁用抗血栓治疗小时内禁用抗血栓治疗n违反常规使用违反常规使用rtPA 如：发病如：发病3小时以上、血压小时以上、血压180 /110mm Hg 容易发生出血性合并症容易发生出血性合并症n有报告称有报告称N IHSS评分大于评分大于23分的患者出血性合并分的患者出血性合并症较多症较多2. 溶栓疗法溶栓疗法(2)(2)局部纤溶疗法局部纤溶疗法n大脑中动脉栓塞大脑中动脉栓塞 神经功能缺损，症状从轻度到中度神经功能缺损，症状从轻度到中度 CTCT上不能确认梗塞灶上不能确认梗塞灶 发病发病6 6小时之内小时之内n推荐：经动脉选择性尿激酶局部溶栓推荐：经动
27、脉选择性尿激酶局部溶栓 ( (B B级级) )n(3)抗凝疗法n发病48小时以内的脑梗塞可以考虑使用肝素,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽n有抑制效果,但容易导致脑出血。发病48小时n以内,病变长径超过1. 5cm的脑梗塞(心源性n脑栓塞除外)推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿n加曲班( argatroban) ,特别是重症、进行性动脉n硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。n(4)抗血小板疗法n动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可n以使用奥扎格雷钠(ozagrel)和阿司匹林。奥扎n格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期(发病n5日内)的脑血栓形成(除外心源性脑栓塞的脑n梗塞) 。同溶栓疗法相比,其出血性合
28、并症明n显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有n增加血流的作用,该药物的疗效可能也与此有n关。在日本,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更n广泛。阿司匹林( 160 300 ) mg/日的口服给n药,在发病早期(48小时以内)的脑梗塞患者推n荐使用,但其绝对效果并不充分。n n(5)脑保护药n n依达拉奉是世界上第一个脑保护药,具有n n抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用n n(B级) ,但高龄者、肾功能损害者要慎用脑梗塞急性期治疗原则脑梗塞急性期治疗原则n n超早期治疗超早期治疗n n个体化原则个体化原则n n整体化观念整体化观念n n调整血压、改善循环调整血压、改善循环n n脱水、降颅压脱水
29、、降颅压n n对症治疗，防治并发症对症治疗，防治并发症n n早期康复治疗早期康复治疗n n危险因素干预危险因素干预超早期治疗超早期治疗n n急救意识治疗时间窗n n卒中单元n n超早期溶栓治疗n n联合保护治疗n n抗凝、抗血小板治疗高度重视高度重视TIATIAn nTIATIA是缺血性卒中的预警事件是缺血性卒中的预警事件 5 5 48h48h内发生缺血性卒中内发生缺血性卒中 101090d90d内发生缺血性卒中内发生缺血性卒中n nTIATIA与缺血性卒中：相同的发病机制和预防措施与缺血性卒中：相同的发病机制和预防措施n n定义：由局部脑或视网膜缺血引起的短暂神经功定义：由局部脑或视网膜缺血引起的短暂神经功 能异常发作，临床表现通常不超过能异常发作，临床表现通常不超过1 h1 h，无，无 脑梗死证据。脑梗死证据。n n强调：强调：TIATIA与卒中同等对待与卒中同等对待
