药物临床治疗学：原发性高血压

《药物临床治疗学：原发性高血压》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药物临床治疗学：原发性高血压（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、原发性高血压原发性高血压2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压基本定义：高血压基本定义：v高血压是以体循环血压升高为主要临床表现的高血压是以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。综合征。v是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要危险因素。管病最主要危险因素。v经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140和和/或或90mmHg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。v分为原发性（占分为原发性（占90%c以上）及继发性

2、高血压以上）及继发性高血压高血压概念高血压概念左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉二尖瓣二尖瓣肺动脉肺动脉右心房右心房三尖瓣三尖瓣右心室右心室体循环和肺循环简图体循环和肺循环简图肠肠肝肝胃胃脾脾肾肾肺肺脑脑左心室左心室左心房左心房右心室右心室右心房右心房血压血压v血液对血管壁的侧压力血液对血管壁的侧压力(动脉血压动脉血压)u收缩压收缩压(高压高压) 舒张压舒张压(低压低压)mmHg；u脉压为脉压为收缩压收缩压和和舒张压舒张压之差。脉压正常值在之差。脉压正常值在3040mmHg之间之间。(3)(3)外周阻力外周阻力影响动脉血压因素影响动脉血压因素(1)(1)搏出量搏出量收缩压主要反映搏出量收缩压

3、主要反映搏出量(2)(2)心率心率舒张压主要反映外周阻力的大小舒张压主要反映外周阻力的大小舒张压舒张压脉压脉压收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压收缩压脉压脉压舒张压舒张压收缩压收缩压脉压脉压v推动血液循环推动血液循环v保持各器官有足够的保持各器官有足够的血流量血流量血压稳定的意义高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南我国高血压

4、的负担我国高血压的负担v全国全国2亿高血压患者，每亿高血压患者，每5个成人有个成人有1人患高血压人患高血压v全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150万人万人v中国每年中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高万人死于心血管病，其中一半与高血压有关血压有关 v亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关v全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元v高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病

5、死亡率变化 1/10万人万人2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国心血管病报告中国心血管病报告2010造成全球心血管疾病负担的造成全球心血管疾病负担的 6个主要危险因素个主要危险因素 1.收缩压收缩压115mmHg 45%2.胆固醇3.8mmol/L28%3.水果和蔬菜21kg/m215%5.烟草12%6.不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12高血压是心脑血管病第一危险因素高血压是心脑血管病第一危险因素 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 5.115.117.737.737.57.513.5813.589.49.417

6、.6517.6512.312.30 05 510101515202019591959197919791991199120022002四次全国调查四次全国调查1515岁以上人群高血压患病率（岁以上人群高血压患病率（% %）现患率现患率标化现患率标化现患率 高血压高血压“三率三率”水平水平26.326.330.230.212.112.124.724.72.82.86.16.10.00.05.05.010.010.015.015.020.020.025.025.030.030.035.035.0知晓率知晓率服药率服药率控制率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（人群高血压知晓率、治疗率和控制率

7、比较（% %）1991199120022002病因：病因：钠钠钾钾BMI=体重体重(kg)/身高身高(m)2腹型肥胖腹型肥胖病因：高血压发病的重要危险因素病因：高血压发病的重要危险因素1. 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食v我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。vINTERMAP中，24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。2. 超重和肥胖超重和肥胖 体重指数：体重指数：BMI=体重（体重（Kg）/身高（身高（m）2 v我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。v腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险

8、是腰围正常者的4倍以上。3. 过量过量 饮酒饮酒v过量饮酒是高血压发病的危险因素(50g/日)v人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑血管事件。4. 精神紧张精神紧张v长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。除遗传因素外除遗传因素外继发性高血压（5%）肾实质性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤皮质醇增多症皮质醇增多症 高血压发病机制一高血压发病机制一u交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 各种病因各种病因神经递质浓度与活性异

9、常神经递质浓度与活性异常( (包括去甲肾包括去甲肾上腺素、多巴胺等）上腺素、多巴胺等）交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进血浆血浆儿茶酚胺浓度升高儿茶酚胺浓度升高阻力小动脉收缩增强阻力小动脉收缩增强 u肾性水钠储留肾性水钠储留 各种原因各种原因肾性水钠储留肾性水钠储留全身阻力小动脉收缩全身阻力小动脉收缩增强增强导致外周血管阻力增高导致外周血管阻力增高高血压发病机制二高血压发病机制二u肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASRAAS） 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素血管紧张素IIII小小动脉平滑肌收缩、醛固酮分泌增加动脉平滑肌收缩、醛固酮分泌

10、增加升高血压升高血压u血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常 u胰岛素抵抗胰岛素抵抗病理：v长期高血压长期高血压全身小动脉病变全身小动脉病变血管平滑肌增血管平滑肌增殖殖管壁增厚狭窄管壁增厚狭窄心、脑、肾等重要脏器缺心、脑、肾等重要脏器缺血血v左心室后负荷增加，儿茶酚胺及血管紧张素刺左心室后负荷增加，儿茶酚胺及血管紧张素刺激心肌细胞肥大激心肌细胞肥大增厚增厚扩大扩大心力衰竭心力衰竭v脑动脉硬化脑动脉硬化脑血管意外脑血管意外v肾小球囊内压肾小球囊内压，肾小球纤维化，萎缩、肾单位，肾小球纤维化，萎缩、肾单位减少，肾动脉硬化，肾实质缺血减少，肾动脉硬化，肾实质缺血肾衰

11、竭肾衰竭缓进型：起病隐袭，早期无症状，体检偶然发现。缓进型：起病隐袭，早期无症状，体检偶然发现。急进型急进型长期高血压可引起心、脑、肾等重要脏器等并发症长期高血压可引起心、脑、肾等重要脏器等并发症眼底改变I级：视网膜动脉变细，反光增强，呈银丝样改变II级：动静脉交叉，可见静脉受压现象III级：眼底出血渗出IV级：出血或渗出伴视乳头水肿。急进性高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤急进性高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经然上升而引起一系列的神经- -血管加压效应，继而出现某些血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍通常其舒张压大于脏器功能的严重障碍通常

12、其舒张压大于140140mmHgmmHg，眼底检查眼底检查示视网膜出血或渗出。示视网膜出血或渗出。恶性高血压指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严重恶性高血压指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡急进性高血压是恶性高血压的前驱，两者病理改变、临床表急进性高血压是恶性高血压的前驱，两者病理改变、临床表现、治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段现、治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段高血压危象高血压危象指血压严重升高指血压严重升高(180/120毫米汞柱毫米汞柱)并伴发并伴发严重靶器官严重靶器官(心、脑

13、、肾、视网膜心、脑、肾、视网膜)功能损害或衰竭，从而功能损害或衰竭，从而可能危及生命的一组临床综合征。可能危及生命的一组临床综合征。高血压脑病高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状。引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状。任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病多见于既往血压正常而突然发生高血压者多见于既往血压正常而突然发生高血压者主动脉夹层主动脉夹层是指由于长期高血压引起内膜局部撕裂，受是指由于长期高血压引起内膜局部撕裂，受到强有力的血

14、液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现，表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严现，表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压时伴有难以控制的高血压原发性高血压诊断标准原发性高血压诊断标准经非同日二次或二次以上测量，血压经非同日二次或二次以上测量，血压140和和/或或90mmHg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。 级级 别别

15、收收 缩缩 压压（mmHg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg）v正常血压120和80v正常高值120139和/或8089v高血压140和/或90v1级高血压（轻度）140159和/或9099v2级高血压（中度）160179和/或100109v3级高血压（重度）180和/或110v单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2010中国高血压防治指南； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级高血压检出高血压检出1.高血压常见症状，称高血压常见症状，称“无声杀手无声杀手”；2.建议成人

16、每建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来高血压检出来3.机会性筛查机会性筛查4.重点人群筛查，重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易岁首诊测血压；高血压易患人群患人群: BP130-139/85-89; 肥胖肥胖5 目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率2011年中国血压测量指南年中国血压测量指南血压测量标准方法血压测量标准方法v测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。v环境：温度、无噪音；环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持安静患者、医生均不讲话，保持安静v取取坐坐位位，测测右右上

17、上臂臂，肘肘部部与与心心脏脏同同一一水水平平；首首诊诊时时测测双双臂臂血血压压；必必要要时时加测立位血压加测立位血压v袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3。v血压读数应取偶数（血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。）。电子血压计以显示数据为准。v如如果果收收缩缩压压或或舒舒张张压压的的2次次读读数数相相差差5mmHg以以上上，应应再再次次测测量量，以以3次次读数平均值作为测量结果读数平均值作为测量结果v收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V V时相。时相。v相隔相隔1

18、-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。 2011年中国血压测量指南年中国血压测量指南自测血压自测血压 v自自我我测测量量血血压压简简称称自自测测血血压压。是是指指受受测测者者在在诊诊所所外外的的其其他他环环境境所所测测血血压压。自自测测血血压压可可获获取取日日常常生生活活状状态态下下的的血血压信息。压信息。v推推荐荐使使用用符符合合国国际际标标准准的的（ESH、BHS和和AAMI）上上臂臂式式全自动或半自动电子血压计。全自动或半自动电子血压计。v正正常常上上限限参参考考值值为为135/85 mmHg 。自自测测血血压压值值低低于于诊诊所所血压值。血

19、压值。v自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。2011年中国血压测量指南年中国血压测量指南按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危

20、高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 3高 （2009年基层版指南、2010年中国高血压防治指南）简化简化危险危险分层分层分分层 低危低危中危中危高危高危 高血高血压1级 RF=0分分层 项目目要点要点 高高血压2 级 或 高血高血压 1 级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危化危险分分层项目的内容：目的内容：分分层 高血高血压分分级 危危险因素因素项目

21、目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官靶器官损害害 临床疾患床疾患 1级：140-159 / 年年龄55岁分分层 90-99 吸烟吸烟 项目目 2级：160-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早早发心血管家族史心血管家族史 3级： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏体力活缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病血管病 颈动脉增厚脉增厚 心心脏病病 肾功能受功能受损 肾脏病病 周周围血管病血管病 视网膜病网膜病变 糖尿病糖尿病（2009年基层版指南、2010年中国高血压防治指南）高血压治疗高血压治疗一、高血压非药物治疗一、高血压非药物治疗 1 坚持预防为主坚持预防为主 2 非

22、药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容：具体内容： 合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管疾病的死治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管疾病的死亡率和病残率，改善生活质量，延长寿命亡率和病残率，改善生活质量，延长寿命非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女65(65岁岁) )高血压降

23、压治疗同样受益。降压药高血压降压治疗同样受益。降压药物物 务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压，各年龄段高血压患者应用测量用药前后坐立位血压，各年龄段高血压患者应用利尿剂、钙拮抗剂、利尿剂、钙拮抗剂、ACEIACEI或或ARBARB等抗高血压治疗均有等抗高血压治疗均有益。目标收缩压益。目标收缩压150mmHg,150mmHg,舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg时应引时应引起关注。起关注。特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理 2 2、冠心病、冠心病 稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙受体阻滞剂或长效钙

24、拮抗剂及长效拮抗剂及长效ACEIACEI；急性冠状动脉综合征时选用；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEIACEI；心肌梗死后患者用；心肌梗死后患者用ACEIACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。冠状动脉严重狭受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。冠状动脉严重狭窄患者，舒张压不宜降得过低。窄患者，舒张压不宜降得过低。 3 3、高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 症状少者用症状少者用ACEIACEI和和受体阻滞剂；症状多的可受体阻滞剂；症状多的可将将ACEIACEI或或ARBARB、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ARBARB和醛固酮拮抗和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。剂，或与袢利尿剂合用。

25、 受体阻滞剂从小剂量受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的目标血开始，逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的目标血压压120/80mmHg 1g/d1g/d时血压应控制时血压应控制125/75mmHg125/75mmHg以下，首选以下，首选ACEIACEI、 ARBARB，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。如如ACEI/ARBACEI/ARB后，血肌酐较基础升高后，血肌酐较基础升高30%,30%,30%,可考虑停药。血压不达标者应积可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。极联合长效钙拮抗剂。高血压急症的诊断高血压急症的

26、诊断v高血压急症（高血压急症（hypertensive emergencies）定义）定义 血压在短时间内血压在短时间内( (数小时或数天数小时或数天) )显著的急骤升高，同显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。的一种严重危及生命的临床综合征。包括了舒张压（包括了舒张压（DBPDBP）130mmHg130mmHg和和/ /或收缩压或收缩压200mmHg200mmHg以上以上伴靶器官功能障碍：如高血压危象伴靶器官功能障碍：如高血压危象/ /高血压脑病、颅高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔

27、出血）、脑梗死、急性内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心心力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰竭等。竭等。高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则评价靶器官功能评价靶器官功能: :当怀疑高血压急症时，当怀疑高血压急症时，应行详尽的病史收集、应行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评体检和实验室检查，评价靶器官功能受损情况，价靶器官功能受损情况，以尽快明确是否为高血以尽快明确是否为高血压急症压急症。严密监测严密监测: :应收入急诊抢救室应收入急

28、诊抢救室或加强监护室，持或加强监护室，持续监测血压、尿量、续监测血压、尿量、生命体征和靶器官生命体征和靶器官功能状况功能状况药物治疗药物治疗: :应尽快使用合适应尽快使用合适的降压药物，酌的降压药物，酌情使用有效的镇情使用有效的镇静药以消除患者静药以消除患者的恐惧心理，并的恐惧心理，并针对不同靶器官针对不同靶器官损害给予相应的损害给予相应的处理处理高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则降压目标:初始目标是数分钟1h内将平均动脉压降低不超过25%。在随后的26h内降到安全水平，一般为160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24 48h使血压达正常水平个体化治疗:充分考虑患者的年龄、病程、血

29、压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异制定具体方案。药物选择:原则上应该选择短效静脉降压药物。重点掌握重点掌握高血压急症常用静脉降压药物v硝普钠（硝普钠（sodium nitroprusside） 硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用降压药。降压药。静脉滴注数秒内起效，作用持续仅静脉滴注数秒内起效，作用持续仅12min，血，血浆半衰期浆半衰期34min，停止注射后血压在，停止注射后血压在110min内迅速回到治疗前水平。内迅速回到治疗前水平。起始剂量起始剂量0.25g/（kgmin），其后每隔），其后每隔5min增增加一定剂量，直至达

30、到血压目标值。可用剂量加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂量0.2510g/（kgmin）。）。是是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。夹层的首选药物之一。重点掌握高血压急症常用静脉降压药物但长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时，但长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时，易发生氰化物中毒。易发生氰化物中毒。硝普钠应慎用或禁用于下列情况：硝普钠应慎用或禁用于下列情况：高血压脑病、颅内出血出血：因本品可通过血高血压脑病、颅内出血出血：因本品可通过血脑脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血

31、流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。盐中毒。甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。诱发胎儿硫氰酸盐中

32、毒和酸中毒。高血压急症常用静脉降压药物v硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin） 为血管扩张剂，静脉滴注为血管扩张剂，静脉滴注25min起效，停止用药作起效，停止用药作用持续时间用持续时间510min，可用剂量，可用剂量5100g/min。副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物，只有在大剂量时由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物，只有在大剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。

33、害。其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时。时。重点掌握高血压急症常用静脉降压药物v尼卡地平（尼卡地平（nicardipine）是二氢吡啶类钙拮抗剂，由于结构的改变，其水溶性是二氢吡啶类钙拮抗剂，由于结构的改变，其水溶性比硝苯地平强比硝苯地平强100倍，使得尼卡地平能够制成注射剂。倍，使得尼卡地平能够制成注射剂。静脉滴注静脉滴注510min起效，作用持续起效，作用持续14h（长时间使（长时间使用后持续时间可超过用后持续时间可超过12h），起始剂量为），起始剂量

34、为5.0mg/h（可（可用剂量是用剂量是515mg/h），然后渐增加至达到预期治疗），然后渐增加至达到预期治疗效果。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步效果。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整药物剂量。调整药物剂量。副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速等。研究显示，静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效，等。研究显示，静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效，但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速，在治患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速，在

35、治疗合并冠心病的疗合并冠心病的HE时宜加用时宜加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。乌拉地尔（urapidil）主要通过阻断突触后膜主要通过阻断突触后膜1 1受体而扩张血管，还可以通受体而扩张血管，还可以通过激活中枢过激活中枢5-5-羟色胺羟色胺-1A-1A受体，降低延髓心血管调节中受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。枢交感神经冲动发放。乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，对心率无明显影响。阻力，对心率无明显影响。其其降压平稳降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出

36、量、降低肺动脉压和耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且安全性好，无体位性低血压、增加肾血流量等优点，且安全性好，无体位性低血压、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。糖、脂肪代谢。肾功能不全可以使用。肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的适用于大多数临床类型的HEHE患者。患者。孕妇、哺乳期禁用。孕妇、哺乳期禁用。用法：用法：12.512.525mg25mg稀释于稀释于20ml20ml生理盐水中静脉注射，生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在监测血压变化，降压效果通常在5min5m

37、in内显示；若在内显示；若在10min10min内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过量不超过75mg75mg；继以；继以100100400g /min400g /min持续静脉滴持续静脉滴注，或者注，或者2 28g /8g /（kg.minkg.min）持续泵入，用药时）持续泵入，用药时间一般不超过间一般不超过7d7d。高血压急症常用静脉降压药物v拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol） 是联合的是联合的和和肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药和和阻滞的比例为阻滞的比例为1：7，多数在肝脏代谢，代谢产，多数在肝脏代谢，代谢

38、产物无活性。物无活性。与纯粹的与纯粹的阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心排阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心排血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。脂溶性差，很少通过胎盘。脂溶性差，很少通过胎盘。高血压急症常用静脉降压药物静脉注射静脉注射25min起效，起效，515min达高峰，作用持达高峰，作用持续续26h。用法：首次静脉注射用法：首次静脉注射20mg，接着，接着2080mg/10min静脉注射，或者从静脉注射，或者从2mg/min开始静脉滴注，最大累开始静脉滴注，最大累

39、积剂量积剂量24h内内300mg，达到血压目标值后改口服。，达到血压目标值后改口服。副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体位性低血压等。位性低血压等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的型的HE。拉贝洛尔拉贝洛尔紧急降压和控制性降压首选药物紧急降压和控制性降压首选药物oWHO推荐的一线降压药之一推荐的一线降压药之一o中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010推推荐的紧急降压药物之一荐的紧急降压药物之一o第三代中、长效第三代中、长效受体阻滞剂，具受体阻滞剂，具有有1、1 、 2受体阻滞作用

40、受体阻滞作用o适用科室：急诊科、心内科、心适用科室：急诊科、心内科、心外科、麻醉科、肾内科、神经内外科、麻醉科、肾内科、神经内科、神经外科、妇产科等科、神经外科、妇产科等高血压急症静脉注射用降压药高血压急症静脉注射用降压药药名药名 剂量剂量 起效起效 持续持续 不良反应不良反应硝硝普钠普钠 0.25-10ug/kg/min iv 0.25-10ug/kg/min iv 立即立即 1-21-2分分 恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,肌颤肌颤, ,出汗出汗硝酸甘油硝酸甘油 5-100ug/min iv 5-100ug/min iv 2-2-5 5分分 5-105-10分分 头头痛痛,呕吐呕吐酚妥酚妥拉明

41、拉明 2.5-5mg iv, 1-22.5-5mg iv, 1-2分分 10-3010-30分分 心动过速心动过速, ,头痛头痛, ,潮红潮红 0.5-1mg/min iv0.5-1mg/min iv尼卡地平尼卡地平 0.5-10ug/kg/min iv 5-100.5-10ug/kg/min iv 5-10分分 1-41-4小时小时 心动过速心动过速, ,头痛头痛, ,潮红潮红艾司洛尔艾司洛尔 250-500ug/kg iv 1-2250-500ug/kg iv 1-2分分 10-2010-20分分 低血压低血压, ,恶心恶心 此后此后50-300ug/kg/min iv50-300ug/k

42、g/min iv乌拉地尔乌拉地尔 10-50mg iv 510-50mg iv 5分分 2-82-8小时小时 头昏头昏, ,恶心恶心, ,疲倦疲倦 6-24mg/h6-24mg/h地尔硫卓地尔硫卓 10mg iv 510mg iv 5分分 3030分分 低血压低血压, ,心动过缓心动过缓 5-15ug/kg/min iv5-15ug/kg/min iv拉贝洛尔拉贝洛尔 20-100mg iv 5-1020-100mg iv 5-10分分 3-63-6小时小时 恶心恶心,呕吐呕吐,支气管哮喘支气管哮喘, 0.5-2mg/min iv 24 0.5-2mg/min iv 24小时不超过小时不超过3

43、00mg 300mg 传导阻滞，体位低血压传导阻滞，体位低血压 中国高血压防治指南2010年（修订版） 70 各种高血压急症降压治疗要点各种高血压急症降压治疗要点高血压伴急性脑出血的处理原则高血压伴急性脑出血的处理原则p24h内不予积极降压，除非血压很高或伴有严重心内不予积极降压，除非血压很高或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病；降压的合功能不全、主动脉夹层、高血压脑病；降压的合理目标是理目标是24h内降低约内降低约15%，以免降低脑灌流。，以免降低脑灌流。v急性脑出血患者，如果急性脑出血患者，如果SBP 200mmHg或平均动或平均动脉压脉压120mmHg，要考虑持续静脉滴注降压药。

44、，要考虑持续静脉滴注降压药。v选择拉贝洛尔、硝普钠选择拉贝洛尔、硝普钠v硝酸甘油扩张脑血管，可增高颅内压，引起脑血流硝酸甘油扩张脑血管，可增高颅内压，引起脑血流降低，应慎用降低，应慎用脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变急性冠脉综合征急性冠脉综合征v血压控制在血压控制在130/90mmHg130/90mmHg左右。左右。v降低血压意义在于降低降低血压意义在于降低 心肌耗氧，除非影响到心肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠冠脉灌注压从而减少冠 脉血流量。脉血流量。u冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。急

45、性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。急性左心衰v降低或调节心脏前后负荷是高降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗主要手段。血压性左心衰治疗主要手段。v应同时兼顾心脏前后负荷，常应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉扩张剂静脉硝普钠或硝酸甘油点滴。点滴。v就心脏功能而言，应力求降到就心脏功能而言，应力求降到正常水平正常水平 。v广泛心肌缺血引起的急性左心广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选。衰，硝酸甘油应为首选。75急性主动脉夹层-1v主动脉夹层撕裂的进展常常是主动脉夹层撕裂的进展

46、常常是致命性的。致命性的。v血压增高是病情进展的重要诱血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，都必须首先降低血压，一般要一般要求降低到正常偏低水平，如求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并要求血，并要求血压稳定在较低范围。压稳定在较低范围。v心率心率6060次次/ /分分76急性主动脉夹层-2v首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于的监视下于3030分钟内将血压降低到目标值。分钟内将血压降低到目标值。v对此症应适当降低心输出量、减慢心率，对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。受体阻滞剂常在必选之列。v当血压达到目标范围时，应加用口服降压药当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。物。v应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。 Thanks for your attentions!