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1、江苏省社区高血压规范化管理江苏省社区高血压规范化管理模式及效果评价模式及效果评价江苏省疾病预防控制中心慢病所江苏省疾病预防控制中心慢病所汇汇 报报 内内 容容背景背景背景背景项目开展及完成情况项目开展及完成情况项目开展及完成情况项目开展及完成情况管理模式管理模式管理模式管理模式效果评价效果评价效果评价效果评价体会体会体会体会1 1、江苏省高血压呈明显上升趋势，且速度很快：、江苏省高血压呈明显上升趋势，且速度很快：、江苏省高血压呈明显上升趋势，且速度很快：、江苏省高血压呈明显上升趋势，且速度很快：20022002年中国居民营养与健康状况调查和年中国居民营养与健康状况调查和20072007年成人危
2、险因年成人危险因素调查结果显示：江苏省素调查结果显示：江苏省1515岁以上成人高血压标化患病率岁以上成人高血压标化患病率分别分别19.319.3和和25.0%25.0%；高血压标化患病率增加了高血压标化患病率增加了5.7个百分点个百分点,增长增长幅度触目惊心幅度触目惊心。背背 景景2 2、患病率高于全国平均水平：、患病率高于全国平均水平： 1959-2007 1959-2007年全国高血压患病率与江苏省比较年全国高血压患病率与江苏省比较（四次全国高血压调查数据）四次全国高血压调查数据）5.117.7313.5817.6525.133.807.59.412.319.325.05101520253
3、035粗患病率标化现患率19591979199120022002江苏2007江苏明显高于全国平均水平明显高于全国平均水平来源：中国慢性病报告3、人口基数大人口基数大人口基数大人口基数大 江苏省全省常住人口总量达到江苏省全省常住人口总量达到7624.57624.5万人，占全国的万人，占全国的5.77%5.77%。每年新增的高血压病人约每年新增的高血压病人约50万，估计万，估计我省现有高血压患者总数我省现有高血压患者总数1500-1800万人万人. 、高血压患病率，农村高于城市高血压患病率，农村高于城市高血压患病率，农村高于城市高血压患病率，农村高于城市 城市和农村标化患病率分别为城市和农村标化患
4、病率分别为23.1%23.1%和和27.8%27.8%；农村高于城市农村高于城市农村高于城市农村高于城市.7.7个百分点个百分点个百分点个百分点. .2007江苏省年城市、农村高血压患病率比较江苏省年城市、农村高血压患病率比较5 5、低文化程度和收入低的人员患病率高；、低文化程度和收入低的人员患病率高；、低文化程度和收入低的人员患病率高；、低文化程度和收入低的人员患病率高；6 6、男性高于女性，分别为、男性高于女性，分别为、男性高于女性，分别为、男性高于女性，分别为28.3%28.3%和和和和21.8%21.8%；防治形势严峻防治形势严峻 我省目前高血压患病情况与美国、英国发达国我省目前高血压
5、患病情况与美国、英国发达国我省目前高血压患病情况与美国、英国发达国我省目前高血压患病情况与美国、英国发达国家流行趋势相符。家流行趋势相符。家流行趋势相符。家流行趋势相符。 在这种大的背景下，恰逢卫生部疾控局开展了在这种大的背景下，恰逢卫生部疾控局开展了全国高血压社区规范化管理项目全国高血压社区规范化管理项目，卫生部心，卫生部心血管病防治研究中心负责项目实施血管病防治研究中心负责项目实施 。 江苏省江苏省20062006年淮安市成为全国第二批试点单位，在年淮安市成为全国第二批试点单位，在省卫生厅、省疾控中心的带动下，以项目为依托，以高省卫生厅、省疾控中心的带动下，以项目为依托，以高血压社区规范化
6、管理为抓手，全面推动我省的高血压防血压社区规范化管理为抓手，全面推动我省的高血压防治工作治工作 。 我省项目推广较快，入选人数和规范管理病人数在全我省项目推广较快，入选人数和规范管理病人数在全国处在领先水平，数据质量也相对较好，现将项目推广国处在领先水平，数据质量也相对较好，现将项目推广经验总结汇报如下：经验总结汇报如下：项目开展及完成情况项目开展及完成情况项目启动过程项目启动过程（一）尝试阶段（一）尝试阶段（一）尝试阶段（一）尝试阶段1 1、获取信息、获取信息、获取信息、获取信息 20062006年年年年1111月卫生部疾控局在月卫生部疾控局在月卫生部疾控局在月卫生部疾控局在杭州举办了杭州举
7、办了杭州举办了杭州举办了“ “全国高血压社全国高血压社全国高血压社全国高血压社区规范化管理现场经验交流区规范化管理现场经验交流区规范化管理现场经验交流区规范化管理现场经验交流会会会会” ”，并决定在全国推广该，并决定在全国推广该，并决定在全国推广该，并决定在全国推广该项目。项目。项目。项目。2 2、参观考察、参观考察、参观考察、参观考察 20072007年我省组织专业人员年我省组织专业人员年我省组织专业人员年我省组织专业人员2020余人赴浙江的试点单位参观学习。通过深余人赴浙江的试点单位参观学习。通过深余人赴浙江的试点单位参观学习。通过深余人赴浙江的试点单位参观学习。通过深入学习，我们发现该项
8、目的优点在于：入学习，我们发现该项目的优点在于：入学习，我们发现该项目的优点在于：入学习，我们发现该项目的优点在于：社区卫生服务机构：社区卫生服务机构：社区卫生服务机构：社区卫生服务机构：借助项目，使工作人员免费接受了高水平的培训，借助项目，使工作人员免费接受了高水平的培训，借助项目，使工作人员免费接受了高水平的培训，借助项目，使工作人员免费接受了高水平的培训，提高了基层医务人员的诊疗水平。提高了基层医务人员的诊疗水平。提高了基层医务人员的诊疗水平。提高了基层医务人员的诊疗水平。 社区居民：社区居民：社区居民：社区居民：在家门口就能得到满意服务，而且还能享受定期随访。在家门口就能得到满意服务，
9、而且还能享受定期随访。在家门口就能得到满意服务，而且还能享受定期随访。在家门口就能得到满意服务，而且还能享受定期随访。卫生部门：卫生部门：卫生部门：卫生部门：更为重要的是推动本地区慢性病防治工作的管理，使慢病更为重要的是推动本地区慢性病防治工作的管理，使慢病更为重要的是推动本地区慢性病防治工作的管理，使慢病更为重要的是推动本地区慢性病防治工作的管理，使慢病工作有抓手。工作有抓手。工作有抓手。工作有抓手。基于以上优点，江苏省基于以上优点，江苏省基于以上优点，江苏省基于以上优点，江苏省20072007年在试点的基础上在全省推广。年在试点的基础上在全省推广。年在试点的基础上在全省推广。年在试点的基础
10、上在全省推广。 组织人员赴浙江省嘉兴市参观和考察该项目组织人员赴浙江省嘉兴市参观和考察该项目 （二）全面推广阶段（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段 1 1、召开全省动员会、召开全省动员会、召开全省动员会、召开全省动员会（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段2 2、政策支撑，出台文件、政策支撑，出台文件、政策支撑，出台文件、政策支撑，出台文件。淮安市、苏州市等市卫生局下发了淮安市、苏州市等市卫生局下发了淮安市、苏州市等市卫生局下发了淮安市、苏州市等市卫生局下发了关于开展关于开展关于开展关于开展“ “高血压社区规范化管高血压社区规范化管高血压社
11、区规范化管高血压社区规范化管理理理理” ”试点工作的通知试点工作的通知试点工作的通知试点工作的通知，以文件形式对试点提出了工作要求，并组建，以文件形式对试点提出了工作要求，并组建，以文件形式对试点提出了工作要求，并组建，以文件形式对试点提出了工作要求，并组建了专家组。了专家组。了专家组。了专家组。Relevant official documentsRelevant official documents（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段（二）全面推广阶段3 3、参加国家级培训及国际交流，提高管理水平。、参加国家级培训及国际交流，提高管理水平。、参加国家级培训及国际交流，提高
12、管理水平。、参加国家级培训及国际交流，提高管理水平。（二）全面推广阶段二）全面推广阶段二）全面推广阶段二）全面推广阶段4 4、举办各级培训班提高基层水平。全省累计、举办各级培训班提高基层水平。全省累计、举办各级培训班提高基层水平。全省累计、举办各级培训班提高基层水平。全省累计举办培训班30余期，培训基层医生3000多名。加强质量控制加强质量控制1 1、积极接受并主动邀请专家来我省检查指导工作。、积极接受并主动邀请专家来我省检查指导工作。、积极接受并主动邀请专家来我省检查指导工作。、积极接受并主动邀请专家来我省检查指导工作。王增武博士来项目点督导，并指出存在问题王增武博士来项目点督导，并指出存在
13、问题2 2、成立省、市项目督导小组，定期对项目进行督导检查。、成立省、市项目督导小组，定期对项目进行督导检查。、成立省、市项目督导小组，定期对项目进行督导检查。、成立省、市项目督导小组，定期对项目进行督导检查。3 3、要求病例表认真填写，字迹工整。、要求病例表认真填写，字迹工整。、要求病例表认真填写，字迹工整。、要求病例表认真填写，字迹工整。4 4、项目点按时向国家和省疾控上报工作进展情况。、项目点按时向国家和省疾控上报工作进展情况。、项目点按时向国家和省疾控上报工作进展情况。、项目点按时向国家和省疾控上报工作进展情况。5 5、规范化管理患者，按高血压分层进行分级管理，并定期、规范化管理患者，
14、按高血压分层进行分级管理，并定期、规范化管理患者，按高血压分层进行分级管理，并定期、规范化管理患者，按高血压分层进行分级管理，并定期随访。随访。随访。随访。6 6、省疾控定期整理分析上报、省疾控定期整理分析上报、省疾控定期整理分析上报、省疾控定期整理分析上报数据的质量，并及时反馈信息。数据的质量，并及时反馈信息。数据的质量，并及时反馈信息。数据的质量，并及时反馈信息。7 7、采用多种手段如：现场回、采用多种手段如：现场回、采用多种手段如：现场回、采用多种手段如：现场回访或电话回访核实病历记访或电话回访核实病历记访或电话回访核实病历记访或电话回访核实病历记录表内容是否真实。录表内容是否真实。录表
15、内容是否真实。录表内容是否真实。省疾控项目管理员电话核查随访结果省疾控项目管理员电话核查随访结果省疾控项目管理员电话核查随访结果省疾控项目管理员电话核查随访结果 项目的完成情况项目的完成情况目前已在13个省辖市的33个县（市、区）启动了高血压规范化管理工作，其中苏州和淮安全覆盖。全省已通过网络规范管理高血压病人30余万人，非网络化管理的病人100余万人，实际管理高血压病人近150万人。 江苏省不同城市完成回访人数的比较江苏省不同城市完成回访人数的比较 管理模式管理模式卫生行政部门卫生行政部门疾控机构疾控机构社区卫生服务机构社区卫生服务机构舞台舞台导演导演主角主角专家团队专家团队项目实施效果评价
16、项目实施效果评价 我省通过高血压规范化管理，淮安市高血压病人治疗率由原来的33.80%提高到66.20%，高血压病人的血压控制率由原来的5.4%提高到45.4%；苏州市管理的高血压病人血压控制率更高达76.49%。由于血压的有效控制，大大降低了上述地区心脑血管疾病的发生风险。项目实施效果评价项目实施效果评价1 1、项目的实施，管理人群血压呈下降趋势、项目的实施，管理人群血压呈下降趋势、项目的实施，管理人群血压呈下降趋势、项目的实施，管理人群血压呈下降趋势（淮安数据）：（淮安数据）：（淮安数据）：（淮安数据）：28222822例高血压患者随访血压值变化（均数例高血压患者随访血压值变化（均数例高血
17、压患者随访血压值变化（均数例高血压患者随访血压值变化（均数 标准差，标准差，标准差，标准差，mmHgmmHg）（淮安数据）（淮安数据）（淮安数据）（淮安数据） 2822 2822 2822 2822例高血例高血例高血例高血压压患者随患者随患者随患者随访访血血血血压值变压值变化（均数化（均数化（均数化（均数标标准差，准差，准差，准差，mmHgmmHgmmHgmmHg）收收缩压缩压舒舒张压张压基基线线155.8017.52155.8017.5294.6310.5294.6310.521 1次随次随访访143.5213.85143.5213.8587.909.2587.909.252 2次随次随访访
18、139.8012.73139.8012.7385.898.8385.898.833 3次随次随访访137.8112.31137.8112.3184.798.6984.798.694 4次随次随访访136.6912.02136.6912.0284. 108.4584. 108.455 5次随次随访访136.33 12.06136.33 12.0683.828.3583.828.35末次随末次随访访135.0411.29135.0411.2983.297.9283.297.92F F1819.151819.151241.991241.99P P值值0.010.010.010.01、项目的实施，使治
19、疗率明显提高、项目的实施，使治疗率明显提高、项目的实施，使治疗率明显提高、项目的实施，使治疗率明显提高（盐都区数据）：（盐都区数据）：（盐都区数据）：（盐都区数据）：、项目的实施，降低高血压的各种危险因素、项目的实施，降低高血压的各种危险因素、项目的实施，降低高血压的各种危险因素、项目的实施，降低高血压的各种危险因素（淮安数据）（淮安数据）（淮安数据）（淮安数据）高血压患者行为危险因素管理前后比较高血压患者行为危险因素管理前后比较类别类别类别类别基线（基线（基线（基线（） 管理后管理后管理后管理后（） 2 2P P值值值值口味咸口味咸口味咸口味咸44.75 44.75 21.00 21.00
20、1385.5 1385.5 0.01 0.01吸烟吸烟吸烟吸烟18.10 18.10 8.29 8.29 441.33 441.33 0.01 0.01饮酒饮酒饮酒饮酒16.08 16.08 7.13 7.13 406.71 406.71 0.01 0.01肥胖率肥胖率肥胖率肥胖率13.58 13.58 12.13 12.13 9.78 9.78 0.01 0.01超重率超重率超重率超重率44.57 44.57 41.50 41.50 20.20 20.20 0.01 0.01（盐都数据）（盐都数据）（盐都数据）（盐都数据）、管理前后生化指标的改变（淮安市数据）、管理前后生化指标的改变（淮安市
21、数据）、管理前后生化指标的改变（淮安市数据）、管理前后生化指标的改变（淮安市数据）体体 会会1 1、完整的管理体系是保障项目实施的关键。、完整的管理体系是保障项目实施的关键。、完整的管理体系是保障项目实施的关键。、完整的管理体系是保障项目实施的关键。2 2、政府主导是高血压社区规范化管理项目的发展的前提、政府主导是高血压社区规范化管理项目的发展的前提、政府主导是高血压社区规范化管理项目的发展的前提、政府主导是高血压社区规范化管理项目的发展的前提 。pp江苏省卫生厅每年有配套经费支持，项目点拨款万元。江苏省卫生厅每年有配套经费支持，项目点拨款万元。江苏省卫生厅每年有配套经费支持，项目点拨款万元。
22、江苏省卫生厅每年有配套经费支持，项目点拨款万元。pp苏州积极申报项目，财政拨款每人按元的标准。苏州积极申报项目，财政拨款每人按元的标准。苏州积极申报项目，财政拨款每人按元的标准。苏州积极申报项目，财政拨款每人按元的标准。pp淮安市多方筹措资金。淮安市多方筹措资金。淮安市多方筹措资金。淮安市多方筹措资金。3、将项目检查纳入到全省农村基本公共卫生服将项目检查纳入到全省农村基本公共卫生服务项目工作考核中，其结果与农村基本公共卫生务项目工作考核中，其结果与农村基本公共卫生服务经费的发放挂钩。服务经费的发放挂钩。 4 4、创建示范、争先进、促后进是项目发展的动力。、创建示范、争先进、促后进是项目发展的动力。、创建示范、争先进、促后进是项目发展的动力。、创建示范、争先进、促后进是项目发展的动力。5 5、采取多种形式广泛宣传，提高受众面，增加群众的认、采取多种形式广泛宣传，提高受众面，增加群众的认、采取多种形式广泛宣传，提高受众面，增加群众的认、采取多种形式广泛宣传，提高受众面，增加群众的认知程度，自愿参加管理，服从性好，是保障项目后续工作知程度，自愿参加管理，服从性好，是保障项目后续工作知程度，自愿参加管理，服从性好，是保障项目后续工作知程度，自愿参加管理，服从性好，是保障项目后续工作的重点。的重点。的重点。的重点。
