《第七章支气管哮喘》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七章支气管哮喘（88页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第七章 支气管哮喘1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827概 述支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构
2、的改变，即气道重构。定义临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。哮喘的炎症学说v老观念-痉挛学说反复解痉治疗v新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”vInflammationInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主v吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗vInfectionInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主v抗
3、生素为主的抗感染治疗 哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一。全球约有3亿患者。各国哮喘患病率从130不等，我国的患病率为0.55，且呈逐年上升趋势。全国五大城市的资料显示1314岁儿童的哮喘患病率为35。一般认为儿童患病率高于青状年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约4的患者有家族史。哮喘死亡率为1.636.7/10万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。流行病学一般认为儿童患病率高于青状年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展
4、中国家，城市高于农村。约4的患者有家族史。哮喘死亡率为1.636.7/10万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。流行病学为什么哮喘的发病率逐年升高？都市化和人口居住密集化，使生存环境变差。室外活动减少室内空气变应原或刺激物增加室内装修的影响在增加室内活动的同时，我们通过室内装修还把居室变成了尘螨孳生地和其他变应原的聚集处，如地毯、呢绒装饰、化工产品、空调（通风不良）、双层密封门窗。家养宠物的影响：猫、狗、鸟的分泌物、皮屑和脱毛均可成为诱发哮喘因素。包括结核病在内的传染病发病率的降低：由于疫苗制剂和抗生素的出现，许多
5、传染病的发病率降低了，尽管疫苗和抗生素给人类带来了莫大的好处，但是人类的免疫系统的免疫能力却可能下降了。病因病因1.1.遗传因素遗传因素 哮喘是一种复杂的具有多基因遗传倾向的疾病，其发病有家族聚集现象。亲缘关系越近患病率越高。近年来点阵单核苷核苷酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究（GWAS）的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突破。目前采用GWAS鉴定了多个哮喘基因位点，如5q12,22,23,17q1217,9q24等。 病因和发病机制2.2.环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、
6、运动大气污染、吸烟 发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。 发病机制发病机制1 1. .气道免疫气道免疫- -炎症机制炎症机制气道炎症形成机制 ：气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。气道高反应性：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。气道重构：是哮喘的重要病理特征。表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。2 2. .神经调节机制神经调
7、节机制神经因素是哮喘发病因素的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC）。哮喘患者-肾上腺素能受体功能低下，而患者对组胺和乙酰甲胆碱反应性显著增高，提示存在胆碱能神经张力的增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管活性肠肽、NO及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。此外，从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。哮喘发病机制示意
8、图遗传因素环境因素气道高反应性气道炎症气道重构支气管哮喘气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常早发型哮喘反应 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发型哮喘反应 6小时左右方始发作哮喘，持续时间长，可达数天，约半数以上患者出现迟发型哮喘反应。双向型哮喘反应Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气
9、管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘患者哮喘患者正常人正常人气道炎症气道炎症 早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、
10、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理粘液腺增生粘液腺增生粘液栓塞粘液栓塞基底膜增厚基底膜增厚水肿水肿平滑肌肥大收缩平滑肌肥大收缩中性粒细胞和嗜酸性粒中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润细胞浸润上皮脱落上皮脱落哮喘患者的粘液栓塞症状症状典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，并持续数小时或数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。 临床表现运动性哮喘：尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现。咳嗽变应性哮喘：以咳嗽为唯一症状，可无喘息。胸闷变异
11、性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘。 体征体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。沉默肺：非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。1.痰液检查2.呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常3.胸部X线/CT检查4.特异性变应原的检测5.动脉血气分析实验室和其它检查痰液检查痰液检查部分患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。通气功能检测在哮喘发作时FEV1、FEV1/FVC%、MMEF以及PEF均减少 。肺容量指标显示FVC减少、RV增加、FRC和TLC增加，RV/
12、TLC%增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。FEV1测定诊断测量FEV1支气管激发试验用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降。 激发实验只适用于FEV1 在正常预计值的70%以上的患者。在设定的激发剂范围内，如FEV1 下降20%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20% 的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1 ）或积累浓度（PC20- FEV1 ），可对气道反应性增高的程度作出定量判断。 支气管舒张试验常用吸入型的支气
13、管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1 ，较用药前增加12，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。提示存在可逆性的气道阻塞。 支气管缩窄抗原激发前抗原激发后10分钟PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率20，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。PEF测定诊断测量峰流速测量峰流速胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查v哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。v胸部CT在部分患者可见胸部支气管壁增厚、黏液阻塞。特异性
14、变应原检测特异性变应原检测外周血变应原特异性IgE增高，结合病史有助于病因诊断。v皮内变应原试验包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验。前者可通过皮肤点刺等方法进行。动脉血气动脉血气严重哮喘发作可出现缺氧。由于过度通气可使二氧化碳下降、pH值上升，表现为呼吸性碱中毒，若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和二氧化碳滞留，表现为呼吸性酸中毒。1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症
15、状可经治疗或自行缓解4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.5.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下列三项至少应有下列三项中的一项阳性中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（）支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率2020 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断诊断标准 分期分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、非急
16、性发作期。急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度分为轻、中、重和危重四级。表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连
17、续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 非急性发作期（亦称慢性持续期）许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息，咳嗽，胸闷等），肺通气功能下降。非急性发作期哮喘控制水平分为控制，部分控制和未
18、控制三个等级。A目前临床控制评估（最好四周以上）目前临床控制评估（最好四周以上）临床特征临床特征控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何一周出现以下一（任何一周出现以下一种情况）种情况）未控制未控制日间症状日间症状无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周出现出现3项项哮喘部分哮喘部分控制的表控制的表现现活动受限活动受限无无有有夜间症状憋醒夜间症状憋醒无无有有对缓解药物治疗急对缓解药物治疗急救治疗的需求救治疗的需求无（或无（或2次次/周周）2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 1
19、00250 250500 500 2.口服给药用于吸入大剂量糖皮质激素治疗无效的患者或需要短期加强的患者。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 ，起始30-60mg/d,症状缓解后逐渐减量至10mg/d.然后停用，或改用吸入剂。 3.静脉用药严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 主要通过激动气道的2肾上腺素受体激动激活腺甘酸环化酶，减少肥大细
20、胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而起到舒张支气管，缓解哮喘症状的作用。分为SABA（维持4-6小时）和LABA（维持10-12小时），LABA又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）两种。( (二二) 2) 2受体激动剂受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间 通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物。可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重
21、度哮喘的联合治疗用药。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。( (三三) )白三烯调节剂白三烯调节剂通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的环腺苷酸（cAMP）浓度，拮抗酰胺受体，增强呼吸肌的力量，以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管及气道抗炎作用。1、口服给药包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6l0mgkg( (四四) )茶碱茶碱2、静脉给药氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)，每
22、日最大用量不超过1.0g。 (五)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好。现在分为SAMA（维持4-6小时）和LAMA（维持12小时）短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等(六)抗IgE抗体是一种人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体，具有阻断游离IgE，与IgE表面受体相结合的作用。主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。目的目的尽快缓解气道痉挛纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 急性发作期治疗 根据病情的分
23、度进行治疗1.轻度 经MDI吸入SABA，在第一小时内每20分钟吸入1-2喷，随后轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入1-2喷。效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或短效抗胆碱能气雾剂。 2.中度吸入SABA（常用雾化吸入），第一小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。也可连用静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物的治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素同时吸氧。3.重度至危重度 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后，改为口服给药。注意维持水电解质和酸碱平衡。当pH7.2
24、0且合并代谢性酸中毒时应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗。其指征包括：呼吸肌疲劳、PCO245mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）。此外应预防呼吸道感染。慢性持续期治疗一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理学改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗法案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案。哮喘长期治疗方案分为5级。第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需使用短效按需使用短效受体激动剂受体激动剂按需使用短效按需使用短效受体激动剂受体激动剂控制性药物控制性药物
25、选择选择1种种选择选择1种种在第三级基础在第三级基础上选择一种或上选择一种或一种以上一种以上增加增加1种或种或2种种低剂量吸入低剂量吸入ICS低剂量吸入低剂量吸入ICS加加LABA中等剂量或高中等剂量或高剂量剂量ICS加长效加长效受体激动剂受体激动剂口服糖皮质激口服糖皮质激素（最低剂量）素（最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中等剂量或高中等剂量或高剂量剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低等剂量剂量低等剂量剂量ICS加白三烯调加白三烯调节剂节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加缓加缓释茶碱释茶碱哮喘长期治疗方案哮喘长期治疗方案 对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因
26、素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。由于哮喘的复发性和多变性，需不断评估哮喘的控制水平，治疗方法则依据控制水平进行调整。如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级。建议减量方案如下单独使用中至高剂量ICS的患者将剂量减少50%单独使用低剂量ICS的患者可改为每日1次用药联合ICS/LABA的
27、患者，现将ICS剂量减少50%，继续使用联合治疗；当达到低剂量联合治疗时可选择每日1次联合用药，或停用LABA。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。通常情况下，患者在初诊后13个月回访，以后每3个月一随访。如出现哮喘发作时，应在2周至1个月内进行回访。对大多数控制剂来说，最大的治疗效果可能要在3到4个月时才能显现，只有在这种治疗策略维持3到4个月后，认为大多哮喘控制，才考虑增加剂量。上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗免疫疗法分为特异性和非特异性2种特异性免疫治疗是指将诱发哮喘发作的特异性变应原（如螨、花粉等）配置成不同程度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的患者，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻。非特异性免疫治疗，如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等。1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题 谢谢谢谢
