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1、1高血压病的诊断与治疗高血压病的诊断与治疗淮阳楚氏骨科医院淮阳楚氏骨科医院王兵伟王兵伟2015.12.20.2015.12.20.2高血压的诊断与治疗高血压的诊断与治疗n n高血压的定义n n高血压发病的危险因素n n高血压的分类n n高血压的治疗3高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人收在未服用抗高血压药情况下，成年人收缩压缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg称称为高血压。为高血压。4测量血压注意事项测量血压注意事项n n不同日反复测量血压不同日反复测量血压 n n测血压前静坐休息测血压前静坐休息5 5分钟，分钟，3030分钟前禁止吸烟、饮用茶分钟前禁止吸烟、饮
2、用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。关节应与心脏位于同一水平。n n既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压。者，即使血压正常亦应诊断高血压。 5高血压的诊断与治疗高血压的诊断与治疗n n高血压的定义n n高血压发病的危险因素n n高血压的分类n n高血压的治疗n n特殊人群高血压的治疗n n高血压危象n n高血压健康教育6高血压发病的危险因素n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n长期精神过度紧张长期精神过度紧张长期精神过度紧张长期精神过
3、度紧张n n缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动n n高龄高龄高龄高龄n n遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素n n饮酒饮酒饮酒饮酒 男性持续饮酒者比不饮酒者男性持续饮酒者比不饮酒者4 4年内高血压发生危险增加年内高血压发生危险增加40%40%。n n高盐饮食高盐饮食高盐饮食高盐饮食 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性。n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常与血压高有明显的关系。血脂异常与血压高有明显的关系。n n肥胖肥胖肥胖肥胖 患高血压的危险是体重正常者的患高血压的危险是体重正常者的3 34 4倍，倍，7高血压的诊断与治疗高血压的诊断与治疗n n高血压的
4、定义n n高血压发病的危险因素n n高血压的分类n n高血压的治疗8类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 正常血压正常血压正常血压正常血压 120 80120 80正常高值正常高值正常高值正常高值 120139 8089120139 8089高血压高血压高血压高血压 140 90140 90 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140159 9099140159 9099 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度） 160179 100109160
5、179 100109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 我国高血压水平的分类我国高血压水平的分类vv若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级级 9高血压的诊断与治疗高血压的诊断与治疗n n高血压的定义n n高血压发病的危险因素n n高血压的分类n n高血压的治疗
6、10高血压的治疗高血压的治疗n n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n药物治疗11高血压的非药物治疗vv任何治疗方案都应以非药物疗法为基础任何治疗方案都应以非药物疗法为基础任何治疗方案都应以非药物疗法为基础任何治疗方案都应以非药物疗法为基础n n适量运动：适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。n n保持健康心态：保持健康心态：宽松、平和、乐观。宽松、平和、乐观。n n戒烟、限酒：戒烟、限酒：不吸烟不吸烟; ; 不提倡饮酒；不提倡饮酒；n n控制体重：控制体重：体重应控制在标准体重的正负体重应控制在标准体重的正负20%20%以内以
7、内n n合理膳食：合理膳食：限制钠盐摄入、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、限制钠盐摄入、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。质和钾、钙、镁。12高血压的治疗高血压的治疗n n高血压的非药物治疗n n高血压的药物治疗13血压水平一旦增高（超过血压水平一旦增高（超过140/90mmHg140/90mmHg或或130/80mmHg130/80mmHg）就需降压治疗。就需降压治疗。普通高血压人群，当血压普通高血压人群，当血压140/90mmHg140/90mmHg，则可单药治疗，则可单药治疗或联
8、合用药。或联合用药。对高血压高危人群（糖尿病或肾病）对高血压高危人群（糖尿病或肾病）130/80 mmHg 130/80 mmHg 以上以上就需用药治疗。就需用药治疗。当血压当血压160/100mmHg160/100mmHg就需要两种以上的药物治疗。就需要两种以上的药物治疗。高血压的治疗高血压的治疗14血压控制的目标值血压控制的目标值n n140/90mmHgn n糖尿病糖尿病, , 肾病肾病130/80mmHgn n老年人老年人 SBP150mmHg 15药物治疗的原则药物治疗的原则n n小剂量开始，逐步调整小剂量开始，逐步调整n n尽早开始，尽早开始， 稳定降压稳定降压n n适当联合药物尽
9、量达标适当联合药物尽量达标n n2424小时控制，首选长效药物小时控制，首选长效药物16临床常用降压药物临床常用降压药物17作用机制：利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。一、利尿剂一、利尿剂18临床应用：临床应用：n n常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、老常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者. .n n利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系。赖关系。n n这类药物可以影响
10、电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用慎用于糖尿病和血脂代谢于糖尿病和血脂代谢失调者，失调者，禁用禁用于痛风患者。于痛风患者。一、利尿剂一、利尿剂19一、利尿剂一、利尿剂排钾利尿剂：n n双氢克尿噻片双氢克尿噻片双氢克尿噻片双氢克尿噻片 25mg/25mg/片片/ /次次/ /日日n n吲吲吲吲哒哒哒哒帕帕帕帕胺胺胺胺（寿寿寿寿比比比比山山山山） 利利尿尿剂剂与与钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂双双重重作作用用，对对血血脂脂的的影影响响比比噻噻嗪嗪类类小小，但但更更易易引引起起低低血血钾钾。 2.
11、5mmg/2.5mmg/片片/ /日日 20一、利尿剂一、利尿剂n n保钾利尿剂 安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通（螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯） 保保钾钾利利尿尿剂剂, , 口口服服2 20mmg/0mmg/片片，适适用用于于2 2型型糖糖尿尿病病及及痛痛风风患患者者伴伴有有的的高高血血压压和和激激素素引引起起的的高高血血压。压。 21二、钙拮抗剂（CCB）1.1.机制：扩张周围阻力血管2.2.特点：逆转左心室肥厚扩张支气管平滑肌降低肺动脉压力3.3.不良反应：加重心力衰竭、减慢心率或反射性心动过速、便秘、面红、踝部水肿22二、钙拮抗剂（CCB）1. 1.选择性钙通道阻滞剂选择性钙通道阻滞剂 二
12、氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平、拉西地平、尼卡地平；硝苯地平、拉西地平、尼卡地平； 非二氢吡啶类非二氢吡啶类地尔硫（艹卓）和维拉帕米。地尔硫（艹卓）和维拉帕米。23二、钙拮抗剂（CCB）2.非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪和桂利嗪氟桂利嗪和桂利嗪 主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。24二、钙拮抗剂（CCB）一、药理作用与临床评价一、药理作用与临床评价（一）作用特点：（一）作用特点：1.1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌CaCa2+2+进入血管平滑进入血管平滑肌细胞内肌细胞内松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌降压、改善心肌供血；降压
13、、改善心肌供血；2.2.降低心肌收缩力降低心肌收缩力降压、降低心肌氧耗。降压、降低心肌氧耗。25二、钙拮抗剂（CCB）（二）临床应用1.1.变异型心绞痛变异型心绞痛最有效。最有效。伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用扩张支气扩张支气管平滑肌。管平滑肌。2.2.稳定型和不稳定型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛也有效。也有效。3.3.治疗高血压。治疗高血压。4.4.外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病雷诺综合征等。雷诺综合征等。26二、钙拮抗剂（CCB）1 1、CCBCCB具有很强的血管选择性具有很强的血管选择性 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平硝苯地平、氨氯地平
14、、非洛地平和拉西地平冠心病和高血压。冠心病和高血压。尼莫地平尼莫地平缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。2 2、抗高血压药对预防脑卒中的强度、抗高血压药对预防脑卒中的强度CCBCCB利尿剂利尿剂ACEIACEIARBARB 受体阻断剂。受体阻断剂。27二、钙拮抗剂（CCB）二、典型不良反应1.1.心脏抑制心脏抑制严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；滞和心力衰竭；2.2.过度的扩血管过度的扩血管低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；部水肿；3.3.反射性交感神经兴奋反射性交感神
15、经兴奋心功能不全。心功能不全。4.4.牙龈增生。牙龈增生。5.5.硝苯地平硝苯地平影响驾车和操作机械。影响驾车和操作机械。 6. 6.反射性心动过速反射性心动过速28二、钙拮抗剂（CCB）三、禁忌证n n急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作4 4周内。周内。n n严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。n n窦房结功能减退和房室传导阻滞者。窦房结功能减退和房室传导阻滞者。29二、钙拮抗剂（CCB）四、药物相互作用1 1、与、与 受体阻断剂合用受体阻断剂合用诱发心动过缓和心力衰竭，加诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。重房室传导阻滞。2 2、硝苯
16、地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。、硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。3 3、硝苯地平不得与利福平合用、硝苯地平不得与利福平合用为什么？为什么？ 补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。30二、钙拮抗剂（CCB）五、用药监护五、用药监护五、用药监护五、用药监护1 1、选择长效或缓释制剂平稳地控制血压、选择长效或缓释制剂平稳地控制血压尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用大者，应选用CCBCCB。2 2、注意停药反应、注意停药反应逐渐减剂量。逐渐减剂量。3 3、提倡有
17、益的联合用药、提倡有益的联合用药（1 1）联合应用）联合应用 受体阻断剂和长效硝酸酯类受体阻断剂和长效硝酸酯类 抗心绞痛抗心绞痛的首选。的首选。31三、三、受体阻断剂受体阻断剂作用机制：减慢心率、降低心输出量，抑制肾素作用机制：减慢心率、降低心输出量，抑制肾素释放释放适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢禁忌证：支气管哮喘禁忌证：支气管哮喘常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔32四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制
18、剂（ACEI）常用：常用： 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。33四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）34四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一、适应症一、适应症（1 1）机制：）机制：抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素转换转换成血管紧张素成血管紧张素（Ang Ang ）同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，因此缓激肽同时作用于缓激肽系统
19、，抑制缓激肽降解，因此缓激肽增多产生降压作用。增多产生降压作用。扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。是唯一具有干预是唯一具有干预RAASRAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。（2 2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。35四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（3 3）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可
20、缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率全部心力衰竭患者，均需应用。全部心力衰竭患者，均需应用。（4 4）缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。）缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。（5 5）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。（6 6）调节血脂和清除氧自由基。）调节血脂和清除氧自由基。36四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制
21、剂（ACEI）（二）典型不良反应（二）典型不良反应1.1.常见常见长期干咳长期干咳（约（约20%20%）；）；2.2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；3.3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；4.4.血管神经性水肿；血管神经性水肿；5.5.味觉障碍（有金属味）。味觉障碍（有金属味）。6.6.首剂低血压反应。首剂低血压反应。7.7.高血钾。高血钾。普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。不良反应常咳嗽，首
22、剂出现低血压。不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。 37四、血管紧张素转换酶抑制剂（四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（三）禁忌证妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。血管神经性水肿史者。38五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARB（一）作用特点包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙
23、坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。39五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARBn n血管紧张素受体阻断剂（ARB） 通过拮抗血管紧张素通过拮抗血管紧张素与与ATAT1 1受体结合受体结合松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡平稳有效降压。平稳有效降压。40五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARB41五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARBn n除了降压，ARB还可以：A.A.逆转心肌肥厚；预防心房颤动心电重构逆
24、转心肌肥厚；预防心房颤动心电重构B.B.减轻心力衰竭（用于不耐受减轻心力衰竭（用于不耐受ACEIACEI患者）患者）C.C.改善高血压患者胰岛素抵抗改善高血压患者胰岛素抵抗D.D.促进尿酸排泄促进尿酸排泄42五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARBn nARB主要作用（1 1）降压降压。（2 2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。心肌肥厚。（3 3）肾保护。）肾保护。（4 4）脑血管保护。）脑血管保护。43五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARBn n ARB尤其适用于： 伴随糖尿病肾病、伴随糖尿
25、病肾病、 蛋白尿蛋白尿/ /微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、 冠心病、冠心病、 心力衰竭、心力衰竭、 左心室肥厚、左心室肥厚、 心房颤动预防心房颤动预防44五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARBn nACEI所引起的咳嗽为什么？【答答】不影响缓激肽。不影响缓激肽。45五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARB（二）典型不良反应（二）典型不良反应心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。（三）禁忌证（三）禁忌证双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。双侧肾动脉狭窄、孕期高血压
26、患者。（四）药物相互作用（四）药物相互作用与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。等）合用，可能引起血钾增高。46五、血管紧张素五、血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂ARBn n二、用药监护二、用药监护用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。47高血压联合用药 联合用药理论上有下述优点： 1 1、作用可能累加、协同或互补、作用可能累加、协同或互补 2 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3 3、互相限制另一药物诱导的不良代偿、互相限制另一药物诱导的不良代
27、偿 4 4、有有利利于于兼兼顾顾患患者者存存在在的的多多种种危危险险因因素素与与并并存存疾病疾病 5 5、改善患者依从性和生活质量、改善患者依从性和生活质量 48存在并发症与合并症时的降压治疗存在并发症与合并症时的降压治疗n n冠心病冠心病 -受体阻滞剂受体阻滞剂CCCCACEIACEIn n慢性肾功能不全慢性肾功能不全呋塞米呋塞米 CCB ACEICCB ACEIn n糖尿病糖尿病首选首选ACEI ARB ACEI ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂n n高脂血症高脂血症ACEI CCB ACEI CCB 受体阻滞剂受体阻滞剂49存在并发症与合并症时的降压治疗存在并发症与合并症时的降压治疗n n高
28、尿酸血症ARB ARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 n n妊娠高血压硫酸镁硫酸镁 -受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂50降压药物的选择 vv根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点作出决定：物相互作用，参考以下各点作出决定：物相互作用，参考以下各点作出决定：物相互作用，参考以下各点作出决定：n n是否存在心血管危险因素；是否存在心血管危险因素；n n是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病；是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病；n n是否有受降压药物影响的其他疾病；是否有受降压药物影响的其他疾病；n n与治疗合并疾病的药物之间有无相互作用；与治疗合并疾病的药物之间有无相互作用；n n选用的药物是否有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；选用的药物是否有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；n n所在地区药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；所在地区药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；n n病人以往用药的经验和意愿。病人以往用药的经验和意愿。5152
