心肌酶学组合检查的临床意义

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1、心肌酶学组合检查的心肌酶学组合检查的临床意义临床意义心肌酶学组合检查的临床意义有关心肌酶，有关心肌酶，很多很多CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB 对诊断心肌炎，究竟有多大价值？对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否诊断心肌炎，是否CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB不如不如 CTnCTnCTnCTn ？如何看待除如何看待除CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB外，外，其他各项其他各项 心肌酶升高的意义？心肌酶升高的意义？年龄因素年龄因素 对心肌酶检查结果有何影响？对心肌酶检查结果有何影响？血清血清CKCKCKCK极其升高极其升高 ，见于哪些情况？，见于哪些情况？何谓何谓特发

2、性高特发性高CKCKCKCK血症血症 ？心肌损害标志物研究有哪些心肌损害标志物研究有哪些新进展新进展 ？ ？心肌酶学组合检查的临床意义n nCK-MBCK-MB是肌酸激酶（是肌酸激酶（CKCK）同工酶之一）同工酶之一n n主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌n n通常所测通常所测CK-MBCK-MB是血清活力单位，正常是血清活力单位，正常CKCK的的6%6%n n急性心肌受损急性心肌受损36h36h升高，高峰出现早，消失快升高，高峰出现早，消失快n nCK-MBMassCK-MBMass（CK-MBCK-MB质量质量)4.0ng/ml)4.0ng/ml为

3、阳性；为阳性；比活力单位稳定，特异性高、敏感性低比活力单位稳定，特异性高、敏感性低1.1.CK-MBCK-MB 对诊断心肌炎对诊断心肌炎, ,究竟有多大价值？究竟有多大价值？概念概念概念概念心肌酶学组合检查的临床意义血清血清CK-MBCK-MB升高升高 急性心肌梗死急性心肌梗死 心肌炎心肌炎 心肌缺血、心肌缺血、 缺氧缺氧 心包炎心包炎 心脏介入、电除颤、安装起搏器心脏介入、电除颤、安装起搏器 心脏外科手术心脏外科手术 常见疾病常见疾病心肌酶学组合检查的临床意义血清血清CKCKCKCK与与CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB为早期诊断的敏感指标为早期诊断的敏感指标检测检测时间窗时间窗 急性

4、心肌梗死急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMIacutemyocardialinfarction,AMIacutemyocardialinfarction,AMIacutemyocardialinfarction,AMI）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差） 儿科儿科儿科儿科AMIAMIAMIAMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞发病发病发病发

5、病 3 3 3 38h 8h 8h 8h 即升高即升高即升高即升高 10 10 10 1036h 36h 36h 36h 达峰值达峰值达峰值达峰值 3 3 3 34d 4d 4d 4d 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常心肌酶学组合检查的临床意义急性心肌炎急性心肌炎发病发病发病发病 1 1 1 12d2d2d2d开始升高开始升高开始升高开始升高333310d10d10d10d达高峰达高峰达高峰达高峰 22223w3w3w3w恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常CK-MBCK-MBCK-MB/CKCK-MB/CK 监测监测 更有临床更有临床意义意义！CK-MB/CKCK-MB/CK 10%10%，有诊

6、断价值，有诊断价值心肌酶学组合检查的临床意义Example-1Example-11994年,Niemine报告68例经心肌活检(EMB)证实的心肌炎患儿CK-MB CK-MB 升高 48 48 例（70%70%） 正常 20 20 （30%30%）假阴性假阴性假阴性假阴性 最常见最常见最常见最常见原因：采血不在原因：采血不在原因：采血不在原因：采血不在“窗口期窗口期窗口期窗口期”心肌酶学组合检查的临床意义Example-2Example-2山东省立医院， 112112例病毒性心肌炎患儿CKCK-MB治疗前治疗前: : 50 50例例(44.6%) 67(44.6%) 67例例(67.0%)(6

7、7.0%) 治疗后：治疗后： 9 (8.0%) 15 (13.4%)9 (8.0%) 15 (13.4%)CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB升高是心肌炎诊断的升高是心肌炎诊断的升高是心肌炎诊断的升高是心肌炎诊断的重要重要重要重要条件，条件，条件，条件， 但并但并但并但并非必要非必要非必要非必要条件条件条件条件 ！心肌酶学组合检查的临床意义山东省立医院，山东省立医院，2525例暴发型心肌炎例暴发型心肌炎近近1010年收治，男年收治，男1818例、女例、女7 7例，发病年龄例，发病年龄3 3月月1212岁岁其中半数在院外或门诊误诊其中半数在院外或门诊误诊初诊初诊24h24h内突变：内突变：2

8、525例呈急性心衰，其中例呈急性心衰，其中1313例心源性休克，例心源性休克，99例阿斯综合征例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变心电图：急性心梗样改变1010例、例、度度AVB8AVB8例、室速和例、室速和室颤各室颤各2 2例、心房静止例、心房静止1 1例例心肌酶：心肌酶： CK-MBCK-MB 2020例（例（87%87%），），正常正常3 3例（例（13%13%），），未来未来得及检验而死亡得及检验而死亡2 2例。有例。有1 1例不仅例不仅CK-MBCK-MB高达正常高达正常3 3倍，倍， 且且CKCK、LDHLDH、HBDHHBDH也显著增高（也显著增高（1000U/L1000U/L）心

9、肌酶学组合检查的临床意义n暴发性病毒性心肌炎暴发性病毒性心肌炎n6岁女孩，发热、呕吐岁女孩，发热、呕吐1天天n突然死于心律失常（室颤）突然死于心律失常（室颤）n心肌酶检测（）心肌酶检测（）心肌酶学组合检查的临床意义20012001，李蓉萍（浙江诸暨市医院），李蓉萍（浙江诸暨市医院）n n3 3月月1212岁岁 呼吸道感染患儿呼吸道感染患儿130130例例 上呼吸道感染上呼吸道感染9090支气管炎支气管炎2727肺炎肺炎1313CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB 25252525（U/LU/LU/LU/L），），），），72727272例（例（例（例（55.4%55.4%55.4%55.4

10、%）CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB2558255825582558例（例（例（例（44.6%44.6%44.6%44.6%） 同时有心肌炎症状、且同时有心肌炎症状、且同时有心肌炎症状、且同时有心肌炎症状、且cTnIcTnIcTnIcTnI阳性仅阳性仅阳性仅阳性仅 3 33 3例例例例 假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率 94.8%94.8%94.8%94.8% （55/5855/5855/5855/58）CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差心肌酶学组合检查的临床意义多种肌病多种肌病多种肌病多种肌病 50%50%

11、50%50%各类心肌病各类心肌病各类心肌病各类心肌病 30%30%30%30%肺炎肺炎肺炎肺炎 10%10%10%10%25%25%25%25%新生儿窒息新生儿窒息新生儿窒息新生儿窒息 10%10%10%10%20%20%20%20%重症上感重症上感重症上感重症上感 5%5%5%5%10%10%10%10%临床统计临床统计：CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB升高升高升高升高 并非心肌炎所独有！并非心肌炎所独有！并非心肌炎所独有！并非心肌炎所独有！CK-MBCK-MB 心肌酶学组合检查的临床意义是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 cTncTn有有3 3

12、种亚单位种亚单位(cTnT(cTnT、cTnIcTnI、cTnCcTnC）组成）组成cTnT cTnT cTnT cTnT 是与原肌球蛋白结合亚单位是与原肌球蛋白结合亚单位是与原肌球蛋白结合亚单位是与原肌球蛋白结合亚单位 cTnI cTnI cTnI cTnI 是肌原纤维是肌原纤维是肌原纤维是肌原纤维ATPATPATPATP酶的抑制性亚单位酶的抑制性亚单位酶的抑制性亚单位酶的抑制性亚单位 cTnC cTnC cTnC cTnC 是钙离子结合亚单位是钙离子结合亚单位是钙离子结合亚单位是钙离子结合亚单位 心肌受损时，心肌受损时，cTnTcTnT和和cTnIcTnI易透过细胞膜释放入血，易透过细胞膜

13、释放入血，其升高倍数可达其升高倍数可达30403040倍倍 起病起病24h24h开始升高，持续时间长（开始升高，持续时间长（23w23w）2.2.诊断心肌炎，诊断心肌炎，CK-MBCK-MB不如不如 CTnCTn ？心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(CardiacTropnin,cTn)(CardiacTropnin,cTn)心肌酶学组合检查的临床意义20052005，SoongswangSoongswang报告报告临床诊断心肌炎，有临床诊断心肌炎，有3030例例c cT Tn nT T增高增高n n 经心内膜心肌活检，经心内膜心肌活检， 确诊确诊VMC2VMC24 4例例n nc cT Tn nI

14、I诊断符合率诊断符合率80%80%，假阳性率，假阳性率20%20%n n 若设若设c cT Tn nT T诊断诊断VMCVMC的阈值为的阈值为0.05ng/ml0.05ng/ml则其敏感性可达则其敏感性可达7171、特异性、特异性8686n nc cT Tn nI I持续升高者临床好转慢、病程长持续升高者临床好转慢、病程长（有判断预后价值）（有判断预后价值）Example-1Example-1心肌酶学组合检查的临床意义n nSmith检测215例cTncTncTncTn评价心肌损伤具有高特异性评价心肌损伤具有高特异性评价心肌损伤具有高特异性评价心肌损伤具有高特异性是检测心肌损伤的是检测心肌损伤

15、的是检测心肌损伤的是检测心肌损伤的首选首选首选首选血清标志物！血清标志物！血清标志物！血清标志物！cTncTn均不高均不高 无假阳性者无假阳性者慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰急性骨骼肌损伤急性骨骼肌损伤急性骨骼肌损伤急性骨骼肌损伤马拉松赛后马拉松赛后马拉松赛后马拉松赛后Example-2Example-2心肌酶学组合检查的临床意义20062006，夏蕾（潍坊妇幼保健院），夏蕾（潍坊妇幼保健院）小儿急性感染性疾病小儿急性感染性疾病 261261261261例例 阳性阳性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnICK-MB cTnI CK-MB/cTnICK-MB cTnI CK-MB/cTn

16、ICK-MB cTnI CK-MB/cTnI总样本总样本总样本总样本 218218218218（83.5%83.5%83.5%83.5%） 102102102102（39.1%39.1%39.1%39.1%） 59595959（22.6%22.6%22.6%22.6%）呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道 91919191（34.8%34.8%34.8%34.8%） 54545454（20.7%20.7%20.7%20.7%） 33333333（12.6%12.6%12.6%12.6%）消化道消化道消化道消化道 127127127127（48.6%48.6%48.6%48.6%） 48484848（18.

17、4%18.4%18.4%18.4%） 26 26 26 26 （9.9%9.9%9.9%9.9%）呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道 151151151151消化道消化道消化道消化道 110110110110CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB敏感性高，敏感性高，敏感性高，敏感性高，cTnIcTnIcTnIcTnI特异性高，特异性高，特异性高，特异性高，二者协同，可能减少漏诊或误诊二者协同，可能减少漏诊或误诊二者协同，可能减少漏诊或误诊二者协同，可能减少漏诊或误诊心肌酶学组合检查的临床意义CTnCTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）心肌中心

18、肌中CTnCTn远多于远多于CK-MBCK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高），心肌损伤释放量大（特异性高） 以以cTncTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）有较长的窗口期（不易漏诊）有较长的窗口期（不易漏诊） 浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）CTnCTn与与 CK-MBCK-MB比较比较临床分析，血清临床分析，血清临床分析，血清临床分析，血清cTnIcTnIcTnIcTnI在诊断在诊断在诊断在诊断VMCVMCVMCVMC时灵敏度不高时灵敏度不高时灵敏度不高时灵敏

19、度不高尤其是损伤发生尤其是损伤发生尤其是损伤发生尤其是损伤发生6h6h6h6h内，敏感度较低内，敏感度较低内，敏感度较低内，敏感度较低心肌酶学组合检查的临床意义联合检测方案联合检测方案n n目前临床用心肌酶参考值为成人标准，目前临床用心肌酶参考值为成人标准，不适于判断儿童心肌酶异常与否不适于判断儿童心肌酶异常与否n n儿童诊断最好依据以下儿童诊断最好依据以下三项联合三项联合三项联合三项联合 判断判断CK-MBCK-MBCKCK 1010HBDHHBDHLDHLDH0.80.8cTnIcTnI阳性阳性心肌酶学组合检查的临床意义3.3.其他各项心肌酶升高有何意义其他各项心肌酶升高有何意义? ?心肌

20、酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧心肌受损或缺氧心肌细胞能量代谢障碍心肌细胞能量代谢障碍 细胞膜结构破坏细胞膜结构破坏细胞通透性增加细胞通透性增加 胞内酶大量释放胞内酶大量释放血清心肌酶含量血清心肌酶含量/ / / /活性活性心肌酶学组合检查的临床意义心肌酶心肌酶ASTASTASTASTCK-MBCK-MBCK-MBCK-MB CKCKCKCKLDHLDHLDHLDH-HBDH-HBDH-HBDH-HBDH心肌酶学组合检查的临床意义谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）分布广泛，心分布广泛，心肝肝肾、胰、脾、肺、红细胞肾、胰、脾、肺、红细胞主要在

21、线粒体中（主要在线粒体中（M-ASTM-AST），胞浆中（），胞浆中（C-ASTC-AST）仅）仅12%12%；正常血清中能测到的正常血清中能测到的可溶性可溶性ASTAST很少很少急性心梗，急性心梗，612h612h升高，升高， 48h48h达高峰，达高峰，35d35d恢复正常恢复正常心肌炎时，可持续升高心肌炎时，可持续升高2424周周因缺乏组织特异性，故因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，肝脏损害时，ALTALTASTAST心肌酶学组合检查的临床意义乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、分布广泛

22、，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器脾、胰、肺等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清恶性肿瘤，血清LDHLDH均升高均升高急性心梗，急性心梗，1224h1224h升高，升高，4872h4872h高峰，高峰，12w12w恢复恢复 心肌炎时，心肌炎时，710d710d升高，升高，23w23w高峰，高峰，12m12m恢复恢复LDHLDH同工酶更有诊断意义同工酶更有诊断意义心肌酶学组合检查的临床意义LDHLDH是由两个亚单体（是由两个亚单体（H H、MM）组成的四聚体）组成的四聚体 同功酶有五种形式，其分布有明

23、显的组织特异性：同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：LDHLDHLDHLDH1 1 1 1（H4H4H4H4） 心肌心肌心肌心肌 LDH LDH LDH LDH2 2 2 2（H3MH3MH3MH3M） 红细胞红细胞红细胞红细胞 LDH LDH LDH LDH3 3 3 3（H2M2H2M2H2M2H2M2） 肺、脾肺、脾肺、脾肺、脾 LDH LDH LDH LDH4 4 4 4（HM3HM3HM3HM3） 胆、肝胆、肝胆、肝胆、肝 LDH LDH LDH LDH5 5 5 5（M4M4M4M4） 肝、胆、骨骼肌肝、胆、骨骼肌肝、胆、骨骼肌肝、胆、骨骼肌 正常情况，正常情况，L L2

24、2 2 2L L1 1L L3 3L L4 4L L5 5 心肌损害时，心肌损害时，L L1 1L L22；严重心衰时，可伴严重心衰时，可伴L5L5 多数恶性肿瘤时，多数恶性肿瘤时， L L5 5 、L L4 4、 L L3 3均升高均升高LDHLDH同功酶同功酶心肌酶学组合检查的临床意义-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDHHBDH）由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广含量依次为：含量依次为： 心肾胰肝脾心肾胰肝脾 主要在心肌，可代表主要在心肌，可代表L1L1、L2L2活力，比活力，比LDHLDH更特异更特异升高后在血清中持续时间较长（升高后在血清中持续时间较

25、长（14d14d）急性心肌损伤，活力升高，且急性心肌损伤，活力升高，且HBDH/LDH0.8HBDH/LDH0.8 肝脏疾病时活力亦升高，但肝脏疾病时活力亦升高，但HBDH/LDHHBDH/LDH0.60.6心肌酶学组合检查的临床意义 LDH LDH LDH LDH1 1 1 1和和HBDHHBDHHBDHHBDH均有很高的心肌特异性均有很高的心肌特异性 内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为心肌病变判定标准之一心肌病变判定标准之一9999年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除是否会导致漏诊？是否会导致漏诊？ 研究证实

26、，心肌炎患儿多数研究证实，心肌炎患儿多数CK-MB/CKCK-MB/CK1010、HBDHHBDHLDHLDH0.80.8，并与，并与cTnIcTnI阳性关联阳性关联LDHLDH1 1和和HBDHHBDH的诊断价值的诊断价值心肌酶学组合检查的临床意义4.4.年龄因素年龄因素 对心肌酶检查有无影响？对心肌酶检查有无影响？临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人小儿正常参考值高于成人年龄越小，心肌酶正常值越高年龄越小，心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的婴儿心肌酶谱值约为成人的2323倍倍心肌酶学组合检查的临床意义心肌酶正常值的年龄差异

27、心肌酶正常值的年龄差异 (1)(1)n n1999199919991999，北大三院北大三院北大三院北大三院 105105105105名名名名 1 1 1 16 6 6 6岁入园岁入园岁入园岁入园/ / / /入学健康体检入学健康体检入学健康体检入学健康体检 ASTASTASTAST 3215(U/L)3215(U/L)3215(U/L)3215(U/L)LDHLDHLDHLDH 263113263113263113263113CKCKCKCK 11582115821158211582CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB 1913191319131913 HBDHHBDHHBDHHBDH.

28、 . . . 246114246114246114246114 结论结论结论结论:1:1:1:16 6 6 6岁小儿心肌酶正常值较成人高岁小儿心肌酶正常值较成人高岁小儿心肌酶正常值较成人高岁小儿心肌酶正常值较成人高心肌酶学组合检查的临床意义20052005，解放军总医院解放军总医院 检测检测 760760名名 215215岁儿童岁儿童23y79y23y79y1315y1315yASTAST31.02.727.76.923.77.231.02.727.76.923.77.2CKCK 112.051.1103.735.563.84.8112.051.1103.735.563.84.8CK-MBCK

29、-MB 30.710.721.66.010.15.630.710.721.66.010.15.6（ 87.9%87.9%的儿童的儿童的儿童的儿童CK-MBCK-MB高于成人）高于成人）高于成人）高于成人） 年龄越小，心肌酶正常值越高年龄越小，心肌酶正常值越高年龄越小，心肌酶正常值越高年龄越小，心肌酶正常值越高心肌酶正常值的年龄差异心肌酶正常值的年龄差异 (2)(2)心肌酶学组合检查的临床意义 正常情况下，正常情况下，CKCK存在于胞质和线粒体中存在于胞质和线粒体中 胞内浓度胞内浓度胞外浓度（比例为胞外浓度（比例为1/100001/100001/10001/1000） 血清血清CKCK水平低且相

30、对稳定水平低且相对稳定5.5.血清血清CKCK极其升高极其升高 ，见于哪些情况？，见于哪些情况？心肌酶学组合检查的临床意义肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶（CKCK）骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌和心肌和心肌和心肌和心肌肝脏肝脏肝脏肝脏平滑平滑平滑平滑肌肌肌肌红细胞红细胞红细胞红细胞脑组织脑组织脑组织脑组织存在部位存在部位存在部位存在部位心肌酶学组合检查的临床意义CKCK的三种同工酶的三种同工酶CK-MM：骨骼肌型CK-MB：心肌型CK-BB：脑型（主要在脑中，也可存在于（主要在脑中，也可存在于（主要在脑中，也可存在于（主要在脑中，也可存在于 肺、肠、前列腺等组织肺、肠、前列腺等组织肺、肠、前列腺等

31、组织肺、肠、前列腺等组织 ）CK-MB5%CK-MB5%CK-MB5%CK-MB5%CK-BBCK-BBCK-BBCK-BB 0 0 0 0CK-MM95%CK-MM95%CK-MM95%CK-MM95%CKCKCKCK极其极其极其极其异常升高（异常升高（异常升高（异常升高（1000100010001000U U U U/L)/L)/L)/L)主要见于肌病主要见于肌病主要见于肌病主要见于肌病心肌酶学组合检查的临床意义各种肌病或肌肉损伤各种肌病或肌肉损伤进行性肌营养不良、重症肌无力进行性肌营养不良、重症肌无力多发性肌炎多发性肌炎横纹肌溶解症横纹肌溶解症肌肉注射损伤肌肉注射损伤挤压综合征或手术后挤

32、压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）心肌酶学组合检查的临床意义进行性肌营养不良进行性肌营养不良性联隐性遗传性肌病性联隐性遗传性肌病 全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清血清CKCK 是重要而敏感的指标是重要而敏感的指标在假性肥大型在假性肥大型在假性肥大型在假性肥大型早期早期早期早期，尚无临床表现时，尚无临床表现时，尚无临床表现时，尚无临床表现时， CKCKCKCK可能是唯一指标，可高达数千单位可能

33、是唯一指标，可高达数千单位可能是唯一指标，可高达数千单位可能是唯一指标，可高达数千单位 CK-MMCK-MM同时明显升高同时明显升高 CK-MB/CKCK-MB/CK 10%10%长期随访，有助诊断长期随访，有助诊断心肌酶学组合检查的临床意义横纹肌溶解症横纹肌溶解症最常见最常见主诉：主诉：肌肉疼痛（多为良性、一过性）肌肉疼痛（多为良性、一过性）肌肉疼痛（多为良性、一过性）肌肉疼痛（多为良性、一过性）儿童常见儿童常见病因：病因：病毒性肌炎、肌肉外伤、病毒性肌炎、肌肉外伤、病毒性肌炎、肌肉外伤、病毒性肌炎、肌肉外伤、 结缔组织病、肌毒性药物过量结缔组织病、肌毒性药物过量结缔组织病、肌毒性药物过量结

34、缔组织病、肌毒性药物过量幼儿幼儿首位病因：首位病因：病毒感染（几乎占病毒感染（几乎占病毒感染（几乎占病毒感染（几乎占40%40%40%40%） 9 9岁岁首位病因：首位病因：肌肉受压或外伤（约肌肉受压或外伤（约肌肉受压或外伤（约肌肉受压或外伤（约26%26%26%26%）其他原因：其他原因：代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶A A A A缺乏症）缺乏症）缺乏症）缺乏症） 过分剧烈运动（儿科约占过分剧烈运动（儿科约占过分剧烈运动（儿科约占过分剧烈运动（儿科约占4%4%4%4%）心肌酶学组合检查的临床意义

35、心肌酶学组合检查的临床意义横纹肌溶解症横纹肌溶解症n n病理特点病理特点：横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；n n典型症状典型症状：肌痛、无力和深色尿肌痛、无力和深色尿肌痛、无力和深色尿肌痛、无力和深色尿三联症三联症三联症三联症， 约约约约5%5%5%5%因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。

36、小鼠横纹肌组织小鼠横纹肌组织.A-A-正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀 B-B-横纹肌溶解、透明及空泡样变性横纹肌溶解、透明及空泡样变性 A A A AB B B B心肌酶学组合检查的临床意义横纹肌溶解症横纹肌溶解症儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊一项大样本（一项大样本（191191191191例）例）例）例）调查研究显示：调查研究显示： 有典型横纹肌溶解有典型横纹肌溶解有典型横纹肌溶解有典型横纹肌溶解“ “三联症三联症三联症三联症” ”者，仅者，仅者，仅者，仅1 1 1 1例例例例 多数只具备多数只具备多数只具备

37、多数只具备1 1 1 1或或或或2 2 2 2项典型症状项典型症状项典型症状项典型症状 肌痛肌痛肌痛肌痛(45%), (45%), (45%), (45%), 无力无力无力无力(38%),(38%),(38%),(38%), 深色尿深色尿深色尿深色尿( ( ( (仅仅仅仅4%)4%)4%)4%)； 可有其它常见特征性表现可有其它常见特征性表现可有其它常见特征性表现可有其它常见特征性表现: : : : 发热（发热（发热（发热（40%40%40%40%） 肌肉触痛（肌肉触痛（肌肉触痛（肌肉触痛（39%39%39%39%） 病毒感染症状（病毒感染症状（病毒感染症状（病毒感染症状（39%39%39%3

38、9%）心肌酶学组合检查的临床意义横纹肌溶解症横纹肌溶解症诊断：有肌痛、无力或肌肉触痛有肌痛、无力或肌肉触痛有病毒感染或外伤史有病毒感染或外伤史相关实验室检查相关实验室检查血生化指标（血钾血生化指标（血钾血生化指标（血钾血生化指标（血钾 ）血清血清血清血清CKCKCKCK,CK-MMCK-MMCK-MMCK-MM（CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB无明显无明显无明显无明显 ）尿液分析（尿中尿液分析（尿中尿液分析（尿中尿液分析（尿中HbHbHbHb , , , , 肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 ）若血清若血清若血清若血清CKCKCKCK正常值正常值正常值正常值5 5 5 5倍，且倍，且倍

39、，且倍，且CK-MMCK-MMCK-MMCK-MM明显明显明显明显；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考虑排除其他病因后，可考虑排除其他病因后，可考虑排除其他病因后，可考虑横纹肌溶解症横纹肌溶解症横纹肌溶解症横纹肌溶解症的诊断的诊断的诊断的诊断 。心肌酶学组合检查的临床意义横纹肌溶解症横纹肌溶解症n n治疗1.1. 水化尿液：紧急输液（水化尿液：紧急输液（水化尿液：紧急输液（水化尿液：紧急输液（1.521.52倍维持液体量）倍维持液体量）倍维持液体量）倍维持液体量）2. 2. 2. 2. 碱化尿液：

40、注射碱化尿液：注射碱化尿液：注射碱化尿液：注射NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3 3. 3. 3. 3. 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 4. 4. 4. 4. 监测并处理高血钾监测并处理高血钾监测并处理高血钾监测并处理高血钾 5. 5. 5. 5. 监测血清监测血清监测血清监测血清CKCKCKCK：CKCKCKCK与血清高肌酸水平相关联，与血清高肌酸水平相关联，与血清高肌酸水平相关联，与血清高肌酸水平相关联， 可作为肾功障碍程度的监测指标之一可作为肾功障碍程度的监测指标之一可作为肾功障碍程度的监测指标之一可作为肾功障碍程度的监测指标之一n n并发症并发症 急性肾功衰竭急

41、性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 心肌酶学组合检查的临床意义肌毒性药物致肌毒性药物致CKCK升高升高n n常用肌毒性药物：他汀类他汀类- -降脂药降脂药 核苷核苷( (酸酸) )类类- -抗乙肝病毒新药抗乙肝病毒新药心肌酶学组合检查的临床意义19801980年，RowlandRowland首次将 无神经肌肉病临床和组织学证据 的高CKCK血症称为特发性高CKCK血症 （idiopathic hyperCKemiasidiopathic hyperCKemias）6. 6. 何谓何谓特发性高特发性高CKCK血症血症 ？心肌酶学组合检查的临床意义临床特点临床特点

42、 ： 偶然发现的血清偶然发现的血清CKCKCKCK升高；升高； 至少至少3 3 3 3个月持续性高个月持续性高CKCKCKCK血症；血症； 症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）； 神经肌肉病家族史；神经肌肉病家族史； 神经肌肉病临床表现；神经肌肉病临床表现； 心脏疾病心脏疾病(CK-MB(CK-MB(CK-MB(CK-MB及心电图正常及心电图正常) ) ) )； 其他高其他高CKCKCKCK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、 代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、代谢性疾病、感染、恶性发热、血液

43、病、妊娠、 甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。 特发性特发性高高CKCK血症血症无无无无有有有有心肌酶学组合检查的临床意义神经系统检查神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）家庭成员家庭成员CKCKCKCK测定测定（排除遗传性神经肌肉疾病）（排除遗传性神经肌肉疾病）（排除遗传性神经肌肉疾病）（排除遗传性神经肌肉疾病）血乳酸试验血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态）（基础状态与运动负荷后状态）（基础状态与运动负荷后状态）（基础状态与运动负荷后状态）肌电图检查肌电图

44、检查肌肉活检肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、（常规组织学检查、组织化学染色、（常规组织学检查、组织化学染色、（常规组织学检查、组织化学染色、免疫组化染色、电镜检查等）免疫组化染色、电镜检查等）免疫组化染色、电镜检查等）免疫组化染色、电镜检查等） 特发性特发性高高CKCK血症血症排除潜在的神经肌肉性疾病排除潜在的神经肌肉性疾病: :心肌酶学组合检查的临床意义特发性高特发性高CKCK血症血症诊断：若上述系统检查结果均阴性，若上述系统检查结果均阴性，则考虑诊断特发性高则考虑诊断特发性高CKCK血症。血症。治疗：治疗：通常无需治疗通常无需治疗通常无需治疗通常无需治疗合理营养、平衡饮食，正常生活

45、、适量运动合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致 CKCKCKCK继续升高继续升高继续升高继续升高 的一切因素的一切因素的一切因素的一切因素定期复查、长期观察定期复查、长期观察定期复查、长期观察定期复查、长期观察心肌酶学组合检查的临床意义7.7.心肌损害标志物研究有哪些心肌损害标志物研究有哪些新进展新进展 ？n n选择诊断指标的原则：选择诊断指标的原则： 1.1.组织组织/ /血清血清酶活力比

46、高酶活力比高 2.2.组织损害时能组织损害时能较快释放较快释放, ,以便早期诊断以便早期诊断 3.3.生物生物半寿期长半寿期长 4.4.测定方法简单易行测定方法简单易行, ,试剂稳定价廉试剂稳定价廉心肌酶学组合检查的临床意义肌红蛋白肌红蛋白心梗三项心梗三项存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微 分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清是目前是目前AMIAMI发生后最早的可测标志物发生后最早的可测标志物 （AMIAMI发作发作30min30min即可升高，即可升高，5 59h9h达高峰，

47、达高峰，242436h36h恢复）恢复）肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（myohemoglobinmyohemoglobinmyohemoglobinmyohemoglobin，MbMbMbMb）心梗三项：心梗三项：心梗三项：心梗三项：Mb+CK-MBmass+cTnIMb+CK-MBmass+cTnIMb+CK-MBmass+cTnIMb+CK-MBmass+cTnI急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞暴发性心肌炎暴发性心肌炎暴发性心肌炎暴发性心肌炎急性重症心肌炎急性重症心肌炎急性重症心肌炎急性重症心肌炎心肌酶学组合检查的临床意义20102010， 马艳（四川医科院附属医

48、院）马艳（四川医科院附属医院） 5252例例VMCVMC、5858例例NVMCNVMC、5050例健康儿童对照例健康儿童对照检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较方法方法方法方法入院当日入院当日入院当日入院当日VMCVMCVMCVMC组组组组 MbMbMbMb、CK-MBmassCK-MBmassCK-MBmassCK-MBmass、cTnI cTnI cTnI cTnI 三项三项三项三项 均分别明显高于均分别明显高于均分别明显高于均分别明显高于NVMCNVMCNVMCNVMC组和对照组（组和对照组（组和对照组（组和对照组（P0.01P0.01P0.0

49、1P0.01）联合检测联合检测联合检测联合检测 Mb+CK-MBmass+cTnI Mb+CK-MBmass+cTnI Mb+CK-MBmass+cTnI Mb+CK-MBmass+cTnI 对心肌损伤的动态观察：对心肌损伤的动态观察：对心肌损伤的动态观察：对心肌损伤的动态观察： 诊断敏感性（诊断敏感性（诊断敏感性（诊断敏感性（SESESESE）71.15% 71.15% 71.15% 71.15% 、特异性（特异性（特异性（特异性（SPSPSPSP）96.30% 96.30% 96.30% 96.30% 、 阳性预报值（阳性预报值（阳性预报值（阳性预报值（PPVPPVPPVPPV）90.24

50、%90.24%90.24%90.24% 、阴性预报值（、阴性预报值（、阴性预报值（、阴性预报值（NPVNPVNPVNPV）87.39%87.39%87.39%87.39%、 准确度（准确度（准确度（准确度（ACACACAC）88.13%88.13%88.13%88.13%SPSPSPSP、PPVPPVPPVPPV、ACACACAC明显高于常规心肌酶检测（明显高于常规心肌酶检测（明显高于常规心肌酶检测（明显高于常规心肌酶检测（P P P P0.010.010.010.01）SESESESE、NPVNPVNPVNPV与常规心肌酶结果无差异（与常规心肌酶结果无差异（与常规心肌酶结果无差异（与常规心肌

51、酶结果无差异（P P P P0.050.050.050.05）结果结果结果结果心肌酶学组合检查的临床意义脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白（fattyacidbindingprotein,FABP)fattyacidbindingprotein,FABP)fattyacidbindingprotein,FABP)fattyacidbindingprotein,FABP)广泛存在于多种组织中，与清蛋白相结合广泛存在于多种组织中，与清蛋白相结合参与细胞代谢（脂肪酸的运输和利用）参与细胞代谢（脂肪酸的运输和利用）分为心型分为心型(H)(H)、肝型、肝型(L)(L)、肠型、肠型(I)(I)、脑型、脑型(B)

52、(B)等等 99种亚型种亚型H-FABP(H-FABP(心型心型) )在在 AMIAMI发作后发作后1h1h1.5h1.5h升高，升高，20h20h后消失后消失敏感性和特异性与敏感性和特异性与MbMb相近，高于相近，高于CK-MBCK-MB用用Mb/FABPMb/FABP诊断急性心肌坏死，增加早期阳性率诊断急性心肌坏死，增加早期阳性率缺点：窗口期短缺点：窗口期短心肌酶学组合检查的临床意义糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶（glycogenphosphorylaseglycogenphosphorylaseglycogenphosphorylaseglycogenphosphorylase，GP)GP)G

53、P)GP)n n广泛存在于各组织器官，起到催化糖原的磷酸解作用广泛存在于各组织器官，起到催化糖原的磷酸解作用 n n具有三种同功酶：具有三种同功酶：GPBBGPBB（心、脑型），（心、脑型），GPMMGPMM（肌型）（肌型）和和 GPLLGPLL（肝型）（肝型） n n GPBBGPBB在在AMIAMI胸痛胸痛2 24h4h即升高，特异性与即升高，特异性与CK-MBCK-MB相似相似n n不稳定型心绞痛和心电图不稳定型心绞痛和心电图ST-TST-T一过性改变者，只有一过性改变者，只有GPBBGPBB升高（其它酶学指标尚正常），提示升高（其它酶学指标尚正常），提示GPBBGPBB是心肌缺氧、是心

54、肌缺氧、缺血早期最敏感的生化指标缺血早期最敏感的生化指标n n测定结果不受年龄、性别、种族的影响测定结果不受年龄、性别、种族的影响 心肌酶学组合检查的临床意义ExampleExample2007，广东佛山医院，李美珠125125125125例急性心梗例急性心梗例急性心梗例急性心梗(AMI)(AMI)(AMI)(AMI)、120120120120例不稳定型心绞痛例不稳定型心绞痛例不稳定型心绞痛例不稳定型心绞痛(UAP)(UAP)(UAP)(UAP)AMIAMIAMIAMI发作后发作后发作后发作后12h12h12h12h内，内，内，内，119119119119例例例例GPBBGPBBGPBBGPB

55、B , , , ,诊断灵敏度为诊断灵敏度为诊断灵敏度为诊断灵敏度为95.2%95.2%95.2%95.2%(cTnI(cTnI(cTnI(cTnI：93.6%93.6%93.6%93.6%，CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB：71.2%71.2%71.2%71.2%，MbMbMbMb： 43.2%)43.2%)43.2%)43.2%)UAPUAPUAPUAP患者患者患者患者GPBBGPBBGPBBGPBB与与与与cTnIcTnIcTnIcTnI均明显均明显均明显均明显 （CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、MbMbMbMb无显著改变）无显著改变）无显著改变）无显著改变）结论：结论：

56、结论：结论：GPBBGPBBGPBBGPBB是心肌损伤敏感、特异的指标是心肌损伤敏感、特异的指标是心肌损伤敏感、特异的指标是心肌损伤敏感、特异的指标 对对对对AMIAMIAMIAMI的早期诊断、的早期诊断、的早期诊断、的早期诊断、UAPUAPUAPUAP的预后判断的预后判断的预后判断的预后判断 均具有较高的临床价值均具有较高的临床价值均具有较高的临床价值均具有较高的临床价值. . . .心肌酶学组合检查的临床意义请全面考虑检查项目的选择！请全面考虑检查项目的选择！各种酶的生理特性不同各种酶的生理特性不同在细胞内定位不同在细胞内定位不同分子量大小不同分子量大小不同生物半衰期不同生物半衰期不同入血的时间不同入血的时间不同入血的时间不同入血的时间不同入血的快慢不同入血的快慢不同入血的快慢不同入血的快慢不同在血清内的持续时间不同在血清内的持续时间不同在血清内的持续时间不同在血清内的持续时间不同心肌酶学组合检查的临床意义谢谢！谢谢！心肌酶学组合检查的临床意义心肌酶学组合检查的临床意义