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1、 压疮治疗及护理压疮治疗及护理28July2024主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理28July2024皮肤护理的重要性皮肤护理的重要性v医院基础护理质量的标志v患者安全管理的要求 2008年患者安全管理十大目标： 目标八：防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。 28July20244全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护
2、理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。28July202420112011版版临床护理实践指南临床护理实践指南v第五章：皮肤、伤口、造口护理压疮危险因素评估表、压疮分级糖尿病足静脉炎放射性皮炎分级28July2024主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选
3、择v压疮的护理管理28July2024人体最大的器官。人体最大的器官。占体重的占体重的16%16%，约，约4-54-5公斤。公斤。全身皮肤面积约有全身皮肤面积约有7600cm27600cm2。容纳了人体约容纳了人体约1/31/3的循环血液和约的循环血液和约1/41/4的水份。的水份。pHpH值为值为4.55.54.55.5，是弱酸性。，是弱酸性。厚度：厚度：0.04mm(0.04mm(眼睑部眼睑部) )到到1.6mm(1.6mm(手掌手掌/ /脚掌脚掌) )。皮肤的结构和功能28July2024皮肤的结构皮肤的结构表皮层表皮层真皮层真皮层皮下脂肪层皮下脂肪层下层为筋膜、下层为筋膜、肌肉组织及骨
4、肌肉组织及骨头头28July2024皮肤的功能皮肤的功能保护功能保护功能感觉功能感觉功能分泌汗液分泌汗液,体温调节的功能体温调节的功能助维生素助维生素D形成的功能形成的功能维持身体形象维持身体形象28July2024主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理28July2024国际压疮分期的发展国际压疮分期的发展28July2024难以分期的压疮 1 局部皮肤完整；局部皮肤完整； 可出现颜色改变可出现颜色改变 可有充血的水疱；可有充血的水疱；组织损伤可能难以检测出组织损伤可能难以检测出 清创后才能准确分期；清创后才能准确分
5、期；压疮的分期压疮的分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期28July2024Stage1:1328 July 2024Coloplast Academy-Wound Care局部皮肤完整，有指压局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。判断，可归为高危人群。28July2024Stage214真皮层部分缺损，表现真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有溃疡，伤口床呈粉红色，没
6、有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。一个完整或破溃的水疱。28July2024Stage315全皮层缺损。可见皮下全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此组织，因此III期溃疡较为表浅。期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。而一些肥胖的部位会非常深。28July2024Stage4:16全皮层缺损，伴有骨
7、骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和肌肉和/或支撑组织（如：筋或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此踝部没有皮下组织，因此IV期期溃疡会比较浅表。溃疡会比较浅表。28July202417不可分期全皮层缺损，伤口床被全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和褐色）和/或焦痂（棕褐色、或焦痂（棕褐色、褐色或
8、黑色）覆盖。只有彻底褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。度，否则无法分期。28July2024主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理28July202419（一）局部性评估（一）局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位28July202420伤口
9、局部评估伤口局部评估v周围皮肤周围皮肤:v颜色v弹性v硬化v水肿v完整性v浸润v皮炎,糜烂v病人的疼痛度病人的疼痛度从0（无痛）10（最痛）来记录28July202421（二）伤口测量（二）伤口测量二维面积二维面积: :长长宽宽v结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂, , 才可測得深度才可測得深度v使用测量尺使用测量尺v拍照拍照头头脚脚28July202422伤口测量伤口测量三维面积三维面积: :长长宽宽深深v伤口注膜伤口注膜v伤口注水伤口注水v工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚28July202423伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法时钟法举例:六点至
10、九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接肤之间的异常连接.潜行潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.28July202424伤口测量伤口测量头头脚脚28July202425使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺康惠尔伤口尺 棉棒棉棒 换药器械换药器械28July2024v面积v疼痛v气味v患者营养等情况伤口评分28July2024伤口
11、的记录28July20242828 July 2024(三）三）正常伤口愈合过程及影响因素正常伤口愈合过程及影响因素伤口收缩与止血伤口收缩与止血清除坏死组织清除坏死组织炎症期炎症期修复期 （增生期）成熟期肉芽组织形成肉芽组织形成上皮化上皮化毛细血管逐渐减少毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型新生纤维组织转型28July2024影响伤口愈合的全身性因素影响伤口愈合的全身性因素 年年年年龄龄龄龄1 1 营营营营养养养养不良不良不良不良2 2 肥胖及吸烟肥胖及吸烟5 5 潜在性或原潜在性或原潜在性或原潜在性或原发发发发性疾病性疾病性疾病性疾病4 4 血液循血液循环环系系统统功能功能状况状况3 3 用用药
12、药情情况况、放射治、放射治疗疗、心理、心理状况状况6 6影响伤口愈合的局部性因素影响伤口愈合的局部性因素 不不不不当当当当的的的的处处处处理措施理措施理措施理措施1 1 伤伤口的口的温温度和度和湿湿度度2 2 活活动动5 5 异异异异物物物物4 4 微生物微生物污污染染3 3 血流量和血流量和氧氧张张力力6 6 手手术牵术牵拉拉6 628July2024主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理28July20243228 July 2024Coloplast Academy-Wound Care压疮的治疗原则压疮的治疗原
13、则v创面局部处理创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）v全身支持治疗全身支持治疗JJ潜在性疾病的治疗潜在性疾病的治疗JJ 营养的补充营养的补充JJ抗感染措施抗感染措施v外科手术治疗外科手术治疗vv手术清创手术清创vv 手术植皮或者皮瓣手术植皮或者皮瓣M翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！M伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！
14、28July2024各期压疮的处理原则各期压疮的处理原则u级压疮：级压疮：u解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避免压疮进展免压疮进展u级压疮：级压疮：u防止水泡破裂，保护创面，预防感染防止水泡破裂，保护创面，预防感染u级压疮：级压疮：u保持局部清洁，促进湿性愈合保持局部清洁，促进湿性愈合u级压疮：级压疮：u清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长28July202434全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防
15、及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。28July20243528 July 2024Coloplast Academy-Wound Management康惠尔山康惠尔山黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清除坏死组织清除坏死组织吸收
16、渗出液，促进肉芽生长吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染抗感染促进上皮爬行促进上皮爬行TIME28July20243628 July 2024Coloplast Academy-Wound ManagementTIME 原则The (TIME) acronym outlines the framework The (TIME) acronym outlines the framework principles principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架：T = Tissue management T = Tissue management 软组织的处理（清创
17、）软组织的处理（清创）I = Infection or inflammation control I = Infection or inflammation control 控制感控制感染或炎症染或炎症M = Moisture Balance M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E = Edge of Wound E = Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘（By 2002 WCET meeting）28July20243728 July 2024伤口敷料的发展伤口敷料的发展传统敷料传统敷料Traditional Dressingsv纱布v人工合成纤维现代敷料现代
18、敷料Advanced Dressingsv薄膜类敷料v水胶体敷料v水凝胶敷料v藻酸盐敷料v泡沫类敷料活性敷料活性敷料Active Dressingsv银离子抗菌敷料v生长因子敷料28July202438v伤口浸渍v敷料渗漏v损害周围正常皮肤28July202428July2024压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择v期期 淤血红润期淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。印不会消退。护理目标护理目标1.1.保护保护2.2.促进血运促进血运创
19、面局部评估创面局部评估传统方法传统方法新型敷料新型敷料皮肤完整没有破损，有持续不退的皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会以指压红斑印移开时，红斑印不会消退消退透明贴28July202428July2024v期期 炎性侵润期炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破即表皮完全破 损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。护理目标护理目标1.1.保护保护2.2.
20、保护新生上皮组保护新生上皮组织织创面局创面局部评估部评估传统方法传统方法新型敷料新型敷料鸡蛋内膜（只适用于创面面积鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）小）氧化锌软膏（渗液多勿用）碘氧化锌软膏（渗液多勿用）碘伏涂抹伏涂抹云南白药京万红、烫伤膏云南白药京万红、烫伤膏氯霉素紫草油纱布凡士林氯霉素紫草油纱布凡士林纱条引流渗液纱条引流渗液无感染可用紫草油无菌纱布无感染可用紫草油无菌纱布溃疡粉溃疡粉透明透明贴膜贴膜28July2024压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择水疱的治疗水疱的治疗处理方案：保护皮肤，避免感染。28July202428July2024v期期 浅度溃疡期浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深
21、到皮下组织或脂皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛有深坑，伤口基部不痛 护理目标护理目标1.1.清除腐肉清除腐肉2.2.减少死腔减少死腔3.3.促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长4.4.预防和控制感染预防和控制感染创面局部评估创面局部评估传统方法传统方法新型敷新型敷料料表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。鸡蛋内膜（只适鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）用于创面面积小）氧化锌软膏（渗氧化锌软膏（渗液多勿
22、用）液多勿用）京万红、烫伤膏京万红、烫伤膏无菌纱布无菌纱布溃疡溃疡粉粉透明透明渗渗液吸液吸收贴收贴膜膜28July2024压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择v期期 深度溃疡期深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。护理目标护理目标1.1.清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉2.2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.3.减少死腔减少死腔4.4.控制感染控制感染创面局部评估创面局部评估.传统方法传统方法新型方法新型方法v大小：66cmv创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖v创面周围皮肤正常v渗
23、出液较多，恶臭味优琐优琐+氯霉素氯霉素+凡士林纱条凡士林纱条+无无菌干纱布菌干纱布如皮温高、红肿、如皮温高、红肿、恶臭可做细菌培恶臭可做细菌培养养v生理盐水清洗创面v清创胶清除坏死组织，渗液吸收贴贴附v银离子敷料v藻酸盐填充条28July2024压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择28July2024v不可分期不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖。全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。护理目标护理目标清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉28July202428July2024压疮治疗及敷料
24、的选择压疮治疗及敷料的选择28July2024压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理28July2024压疮的护理管理v建立管理制度及组织体系v建立质控制度v护理人员培训v多学科合作伤口专科护士的优势伤口专科护士的优势v可以为主，也可以为辅。（进退自如）v耐心、动作轻柔、亲切、体贴。v伤口知识易学、易懂、经验丰富。v伤口分散在各个专科岗位。28July2024培培训训目目的的 更新更新压疮预防的理念；压疮预防的理念； 获得获得最新最新的压疮知识；的压疮知识； 及时及时正确识别正确识别压疮危险因素；压疮危险因素； 采取采取有效有效的预防措施；的预防措施； 提高提高压疮预防效果；压疮预防效果； 降低降低压疮发生率；压疮发生率；护士培训护士培训28July2024分享、发展、成功分享、发展、成功谢谢！谢谢！28July2024
