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1、抗凝药物在血管外科的应用抗凝药物在血管外科的应用王宪伟 蔡舟血栓形成的基本条件1、血液高凝状态 2、内皮细胞受损3、血液动力学改变血流缓慢内皮细胞受损血液高凝动脉血栓 在动脉血栓形成中由于动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞形成血栓。抗血小板 静脉血栓 静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血，因此静脉血栓是主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。抗凝 常见的抗凝药物分类l阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等l促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶
2、、链激酶、降纤酶、阿替普酶等l抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登、西洛他唑、噻氯匹定l凝血酶直接抑制剂：水蛭素、阿加曲班、西美加群、比伐卢定、达比加群脂lFXa抑制剂：磺达肝葵钠、利伐沙班、阿哌沙班、idraparinux、DX- 9065a、otamixaban阻止纤维蛋白形成的药物肝素类（普通肝素）l机制：系通过其独特戊糖序列与 AT结合, 改变AT的构象, 加速了AT对凝血因子X a 和a 的抑制作用,从而发挥抗凝作用。l临床应用：防治深静脉血栓形成和肺栓塞普通肝素抗凝作用位点普通肝素抗凝作用位点普通肝素抗凝作用位点普通肝素抗凝作用位点VIIaVIIaVaV
3、aXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918组织因子组织因子组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII肝素肝素肝素肝素阻止纤维蛋白形成的药物肝素类（低分子肝素*）l机制： 主要通过抗X a 因子活性来发挥抗栓作用l制备工艺与结构、活性特点不同，导致临床应用不尽相同*依据欧洲药典及英国药典低分子肝素抗凝作用位点低分子肝素
4、抗凝作用位点低分子肝素抗凝作用位点低分子肝素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918组织因子组织因子组织因子组织因子低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa阻止纤维蛋白形成的药物 低分子肝素用途依诺肝素钠（克赛）预防患病者急性期的深静脉血栓形成; 治疗伴有或不伴有肺栓塞的急性深静脉血栓住院病人; 治
5、疗不伴有肺栓塞的急性深静脉血栓门诊病人;达肝素（法安明）预防由于腹部外科手术, 或急性疾病中可能引起的深静脉血栓和肺栓塞。达肝素还可以用于癌症患者有症状的静脉血栓的复发率 那曲肝素钙（速必凝、万脉舒） 预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等 帕肝素钠用于预防普通手术, 高危及矫形手术后静脉血栓栓塞。预防肥胖患者手术治疗期间的血栓形成。汀肝素钠可以联合使用华法林, 用于治疗伴有或没有PE 症状的急性DVT ; 汀肝素还可以预防外科手术后深部DVT, 预防血液透析和体外循环时静脉血栓的形成。阻止纤维蛋白形成的药物肝素类（超低分子肝素） RO一14
6、、AVE5026l机制：抗a 因子的活性低, 但有较高的抗FXa 的活性l临床应用：预防和治疗静脉血栓（临床试验阶段）。阻止纤维蛋白形成的药物香豆素类（华法林）l机制：、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的-羧化作用产生障碍。、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。l临床应用：治疗和预防深静脉血栓，预防肺栓塞华法林作用范围华法林作用范围华法林作用范围华法林作用范围外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维
7、蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175尿激酶尿激酶链激酶链激酶血栓血栓血栓血栓纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428纤溶酶原纤溶
8、酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶促进纤维蛋白溶解的药物尿激酶尿激酶l机制机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。纤维蛋白溶解。l临床应用临床应用：用于急性肺栓塞及用于急性肺栓塞及外周血管栓塞的溶栓治疗外周血管栓塞的溶栓治疗促进纤维蛋白溶解的药物链激酶l机制：能使纤溶酶原激活因子前体物转变为激活因子，后者再使纤维蛋白原转变为有活性的纤溶酶，使血栓溶解。l临床应用：用于深静脉血栓形成、周围动脉血栓形成或血栓栓塞、血管外科手术后的血栓形成、肺栓塞。促进纤维蛋白溶解的药物重组组织纤溶酶原激活物(RT-PA) 瑞替普酶、兰替
9、普酶和替奈普酶l机制：对纤维蛋白血栓有特异性的选择性溶栓作用，而全身性溶栓作用小，不会引起高纤溶酶血症。有持续性溶解纤维蛋白的作用，l临床应用：适合院前溶栓，急性心肌梗塞的溶栓治疗；血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓疗法。抗血小板药物阿司匹林l机制：、抑制前列腺素、缓激肽、组胺等的合成，解热、镇痛及抗炎作用。、抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而抑制血小板的聚集。、可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体-抗原复合物、某些病毒和细菌所致所谓血小板聚集和释放反应以及自发性聚集，减少血栓形成。l临床应用：仅用于动脉外科手术或介入手术后，抑制血小板的粘附和聚集 ，但可降低严重血管事件发生率严重血管事件发
10、生率抗血小板药物氯吡格雷 （波立维）l机制：、与血小板ADP受体结合，使糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化受阻，血小板被抑制。、拮抗ADP所致的血小板聚集、不可逆改变血小板ADP受体，使血小板寿命缩短。l临床应用：改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤
11、维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板抗血小板药物西洛他唑l机制：西洛他唑及其代谢产物是环腺苷酸（cAMP）磷酸二酯酶III抑制剂（PDEIII抑制剂），可以通过抑制磷酸二酯酶活性而减少cAMP的降解，从而升高血小板和血管内cAMP水平，发挥抑制血小板聚集和舒张血管的作用。l临床应用：对慢性动脉闭塞患者，采用体积描记法显示其能增加足、腓肠肌部位的组织血流量，使下肢血压指数上升、皮肤血流增加及四肢皮温升高，并改善间歇跛行。西洛他唑
12、作用机制西洛他唑作用机制血管平滑肌血小板 PDE IIICa2+浓度血小板聚集能力降低血流动力学改善cAMP浓度ADP,5-HT释放反应TXA2合成释放抑制血小板二次聚集Ca2+Ca2+储藏颗粒西洛他唑西洛他唑 西洛他唑的代谢产物是环磷腺苷酸（西洛他唑的代谢产物是环磷腺苷酸（cAMP）磷酸二脂酶）磷酸二脂酶抑制剂，可以通抑制剂，可以通过抑制磷酸二脂酶活性而减少过抑制磷酸二脂酶活性而减少cAMP的降解，从而升高血小板和血管内的降解，从而升高血小板和血管内cAMP水水平，发挥抑制血小板聚集和舒张血管的作用。平，发挥抑制血小板聚集和舒张血管的作用。抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A2
13、5HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛 坎格雷洛坎格雷洛GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302308西洛他唑西洛
14、他唑凝血酶直接抑制剂水蛭素l机制：水蛭素是第一个用于临床的凝血酶直接抑制剂，它与凝血酶发生不可逆结合，因而其抗凝作用比肝素更有效，但出血风险也比肝素高 。l临床应用：深静脉血栓形成等的抗血栓治疗 水蛭素抗凝作用位点水蛭素抗凝作用位点水蛭素抗凝作用位点水蛭素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918组织因子组织因子组织因子组织因子 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维
15、蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa凝血酶直接抑制剂阿加曲班l机制：阿加曲班是可逆的凝血酶直接抑制剂，可抑制游离凝血酶以及与凝血块结合的凝血酶，并可抑制凝血酶诱导的血小板凝聚反应。l临床应用：用于对慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎 闭塞性动脉硬化症)患者的四肢溃疡 静息痛及冷感等的改善 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa抑制血小板抑制血小板抑制血小板抑制血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II II血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白抑制血小板抑制血小板抑制血小板抑制血小板聚集聚集聚集聚集Pollack
16、CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428阿加曲班阿加曲班凝血酶直接抑制剂达比加群脂l机制：达比加群脂是一个新的口服凝血酶直接抑制剂。口服后迅速转变为具有抗凝活性的达比加琼，对游离的和与血栓结合的凝血酶都有拮抗作用。l临床应用：适用于在有非瓣膜性房颤患者中减低卒中和全身性栓塞风险 FXa抑制剂 FXa直接抑制剂利伐沙班l机制：利伐沙班属于直接FXa抑制剂，它是第一个口服的直接FXa抑制剂，对于游离的和与血块结合的FXa都有抑制作用因而具有高效抗凝特性；它与FXa的结合是可逆的，因而出血发生率低。l临床应用：用
17、于预防静脉血栓形成 利伐沙班、磺达肝癸钠抗凝作用位点利伐沙班、磺达肝癸钠抗凝作用位点利伐沙班、磺达肝癸钠抗凝作用位点利伐沙班、磺达肝癸钠抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918组织因子组织因子组织因子组织因子 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaFXa抑制剂 FXa间接抑制剂磺达肝葵钠（安卓）l机制：磺达肝葵钠属于间接FXa抑制剂，以1:1的比例与抗凝血酶上的戊糖可逆性结合，而抑制FXa，从而抑制凝血级联反应及血栓的增大l临床应用：预防及治疗静脉血栓栓塞症。扩血管药物：沙格雷酯、前列地尔、西洛他唑、其他影响血液凝固的药物低分子右旋糖酐l机制：、提高血浆渗透压、使红细胞、血小板解聚、抑制凝血因子II、I、VIII、抗血小板作用l临床应用：可用于血栓闭塞性血管炎，与抗凝药物合用，影响凝血时间及凝血酶原时间
