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1、心脏及大血管病人手术麻醉目的与要求：目的与要求： 目的：目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的差异其血流动力学改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选择，监测项目可能发生的并发症，危险性的估计也需要具体，病情作出个别考虑。要求：要求： 1 掌握麻醉前的评估与准备 2 掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 3 掌握高血压病人的麻醉原则 4 掌握非直视心脏及大血管手术的麻醉 5 掌握直视心内及大血管手术的麻醉 6 了解体外循环技术n 教学重点、教学重点、难点点: 重点：重点： 1 、心脏病人麻醉前的评估与准备心脏病人 2 、非心脏手术麻醉的基本原则 3 、非直视心脏手术的麻醉特点
2、难点：点：直视心内手术的麻醉与体外循环的技术概 述 心脏大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的个体差异，其血流动力学改变或伴随的其它疾病也各异。因此，麻醉选择，监测项目，可能发生的并发症，以及危险性的估计等也需要根据具体病情作出个别考虑。 麻醉前评估与准备心功能分级 级级：能耐受日常体力活：能耐受日常体力活动动，无心悸，气促等不适，无心悸，气促等不适 感。屏气感。屏气试验试验3030秒。秒。 级级：日常体力活：日常体力活动动有不适感，不能作跑步或用力工有不适感，不能作跑步或用力工 作，限制活作，限制活动动量，屏气量，屏气试验试验20-3020-30秒。秒。 级级：活：活动动受限，日常体力活
3、受限，日常体力活动动有明有明显显心悸，气促等心悸，气促等 症状，只能症状，只能胜胜任极任极轻轻微的体力活微的体力活动动，屏气，屏气试验试验10-2010-20 秒，秒，对对麻醉的耐受能力差，麻醉的耐受能力差， 级级：完全不能耐受日常体力活：完全不能耐受日常体力活动动，静息，静息时时也感心也感心 悸、气促，有端坐呼吸表悸、气促，有端坐呼吸表现现，屏气，屏气试验试验1010秒内秒内 。 心脏危险因素计分 Goldman等提出估计非心脏手术的危 险性的9个因素和计分方法。 见下表累计前 53分，按积分多少分为四级，0-5分为 级，6-12分为级，13-25分为级，26分为级。GoldmansGold
4、mans多因素心多因素心多因素心多因素心脏脏危危危危险险指数指数指数指数计计分分病史病史心肌梗塞心肌梗塞6 6 月月1010年年龄龄7070岁岁5 5体体检检第三心音、第三心音、颈颈静脉怒静脉怒张张等心衰症等心衰症1111主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄3 3心心电图电图非非窦窦性心律、性心律、术术前有房早前有房早7 7持持续续室性早搏室性早搏 5 5次次/ /分分7 7一般内科情况一般内科情况差差Pao28Kpa,K+18mmol/L,Cr2Pao28Kpa,K+18mmol/L,Cr260mmol/L,SGPT 60mmol/L,SGPT 升高，慢性肝病征及非心升高，慢性肝病征及非心脏脏原原因卧床
5、因卧床3 3腹腹 内、胸外或主内、胸外或主动动脉外科脉外科3 3急急诊诊手手术术4 4总计总计53 53 病病病病情情情情和和和和体体体体格格格格情情情情况况况况评评估估估估，多多多多采采采采用用用用美美美美国国国国麻麻麻麻醉醉醉醉医医医医师师协协会会会会(ASA)(ASA)标标准准准准1 1级级：病病病病人人人人的的的的重重重重要要要要器器器器官官官官、系系系系统统功功功功能能能能正正正正常常常常，对对麻麻麻麻醉醉醉醉手手手手术术耐耐耐耐受受受受良良良良好好好好， 正常情况下没什么正常情况下没什么正常情况下没什么正常情况下没什么风险风险。2 2级级：有有有有轻轻微微微微系系系系统统性性性性疾
6、疾疾疾病病病病，重重重重要要要要器器器器官官官官有有有有轻轻度度度度病病病病变变，但但但但代代代代偿偿功功功功能能能能健健健健全全全全，对对一般麻醉手一般麻醉手一般麻醉手一般麻醉手术术可以耐受，可以耐受，可以耐受，可以耐受，风险较风险较小。小。小。小。3 3级级：有有有有严严重重重重系系系系统统性性性性疾疾疾疾病病病病，重重重重要要要要器器器器官官官官功功功功能能能能受受受受损损，但但但但仍仍仍仍在在在在代代代代偿偿范范范范围围内内内内，行行行行动动受受受受限限限限，但但但但未未未未丧丧失失失失工工工工作作作作能能能能力力力力。施施施施行行行行麻麻麻麻醉醉醉醉和和和和手手手手术术有有有有一一一
7、一定定定定顾顾虑虑和和和和风险风险。4 4级级：有有有有严严重重重重系系系系统统性性性性疾疾疾疾病病病病，重重重重要要要要器器器器官官官官病病病病变变严严重重重重，功功功功能能能能代代代代偿偿不不不不全全全全，已已已已丧丧失失失失工工工工作作作作能能能能力力力力，经经常常常常面面面面临临生生生生命命命命安安安安全全全全的的的的威威威威胁胁。施施施施行行行行麻麻麻麻醉醉醉醉手手手手术术均均均均有有有有较较大大大大风险风险. .5 5级级：病病病病情情情情危危危危重重重重，濒濒临临死死死死亡亡亡亡，手手手手术术是是是是孤孤孤孤注注注注一一一一掷掷。麻麻麻麻醉醉醉醉和和和和手手手手术术平平平平分分分
8、分危危危危险险。美国麻醉医美国麻醉医美国麻醉医美国麻醉医师协师协会会会会ASAASA标标准分准分准分准分级级常规和特殊检查心电图运动试验超声诊断学放射诊断学心血管核医学检查心导管检查飘浮导管检查心脏病的病情特征 在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉手术危险性大。有严重肺A高压致心衰者，麻醉手术的危险性增大。心脏病的病情特征 后天性辨膜性心脏病的麻醉手术的危险取 决于 : a、病变的性质 b 、严重程度 c 、心肌损害的程度 d 、有无心衰及肺A受累情况。 心脏病的病情特征 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍，麻醉和手术的危险取决于：a.有无心绞痛，严重程度如何；b.是否发
9、生过心肌梗死，有无并发症；c.目前心功状况。 高血压病人麻醉和手术的安危，主要取决于高血压是否引起重要脏器的损害及损害程度如何。麻醉前准备总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。治疗和控制合并症。解除病人 的恐惧和焦虑。 麻醉前准备调整心血管治疗用药 -受体阻滞药和钙通道阻滞药： a.长期应用-受体阻滞(心得安、美多心安) ，突 然停药、可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。 b.钙通道阻滞药(尼卡地平Nicardipine) 。突然停 药也同样可出现撤药综合征，一般不主张术前 停药。 麻醉前准备调整心血管治疗用药洋地黄类药物：在大剂量或逾量易致心律失常，在低钾血症时尤甚。抗高血压药，术前控制高血压
10、，调整在适当水平，一般不主张术前停药。利尿药：较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾，术前应注意补钾和血量，心心脏病人非心病人非心脏手手术麻麻 醉的基本原醉的基本原则 1、基本要求、基本要求 麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛，又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。 2、麻醉、麻醉方法方法的的选择 n如病人情如病人情绪稳绪稳定能充分定能充分镇镇静，可以静，可以选择选择非全身麻醉。非全身麻醉。 a.a.选选用局麻用局麻时时，为为避免避免对对心血管的影响，局麻心血管的影响，局麻药药中不中不 加加肾肾上腺素。上腺素。 b.
11、b.骶麻骶麻对对循循环环无明无明显显影响适用于肛影响适用于肛门门、会阴、膀胱、会阴、膀胱镜检镜检 c.c.低平面腰麻只适用于肛低平面腰麻只适用于肛门门、会阴、下肢手、会阴、下肢手术术， d.d.持硬可以持硬可以较较安全用于中下腹部手安全用于中下腹部手术术， e.e.心功能差，病情心功能差，病情严严重，手重，手术术复复杂杂，创伤较创伤较大，情大，情绪绪 紧张紧张，手，手术时间较长术时间较长，宜，宜选择选择全麻作气管内插管便于全麻作气管内插管便于 妥善管理呼吸。妥善管理呼吸。 2、麻醉方法的麻醉方法的选择n n 全麻全麻药药与肌松与肌松药药的的选择选择和和应应用取决于病人的心用取决于病人的心 功能
12、。功能。 a.a.吸入麻醉吸入麻醉药对药对心肌均有不同程度的抑制，心肌均有不同程度的抑制，对对 肺高肺高 压压和右室功能障碍者禁用或慎用。和右室功能障碍者禁用或慎用。 b.b.麻醉性麻醉性镇镇痛痛药药芬太尼，舒芬太尼使心率减慢芬太尼，舒芬太尼使心率减慢 适用于心功适用于心功储备储备差的病人。差的病人。 c.c.肌肉松肌肉松驰药维库驰药维库溴溴铵铵、阿曲、阿曲库铵对库铵对心率无明心率无明 显显影响，常用于心功差者。影响，常用于心功差者。 3、减减轻或避免心血管反或避免心血管反应 气管内插管所致的心血管反应，常用麻醉诱导药和肌松药，或加用芬太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪酯，杜冷丁等控制，熟练、轻
13、巧的插 管技术也是减轻心 血管反应的必要条件。 4、注意全身麻醉药对血流动力学的影 响均与剂量有关。 5、维持呼吸道通畅，进行合理通气。 6、输血输液要适当。 7、避免术中心律失常，除进行必要时 对症处理外，应寻找原因处理。 8、加强监测，及早发现问题，并进行 有效处理。高血高血压病人的麻醉原病人的麻醉原则 高血压(hypertensio)是以体循环 A压增高为主要表现的临床综合征。 诊断标准采用1999 WHO/LSH 高 血压治疗指南，将18岁以上成人 血压按不同水平分类（见下表）。表17-1血压水平的定义和分类(WHO/LSH) 类 别 收缩压(SBP) 舒张压(DBP) mmHg mm
14、Hg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组、临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚：临界收缩期高血压140-149 90麻醉麻醉处理理 详细评估病情认真进行麻醉前准备，严重高血压如术前未治 疗，术后发病率和死亡率均较高，所以必须在 术前用药物控制血压在适当水平。合并有糖尿 病、心衰、肾功不全应予以纠正。 麻醉麻醉处理理高血压病人易于激动，术前应充分镇静。要求麻醉过程平稳，
15、防止低血压和血压过高所致 心脑血管意外和肾功能衰竭。继发性高血压如内分泌疾患铬细胞瘤所致高血 压，在麻醉方面有特殊要求。 非直非直视心心脏及大血管及大血管手手术的麻醉的麻醉 慢性慢性缩窄性心包炎窄性心包炎 病理生理病理生理 慢缩心包炎多为结核炎症所致。心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬壳，致使心 脏正常舒张和充盈严重受限，心肌早期萎缩，晚 期纤维化，收缩力明显减退。 慢性慢性缩窄性心包炎窄性心包炎麻醉处理术前改善病人全身情况。掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，适当控制输 液量，宜在CVP监测下进行。手术局部刺激易致室性心律失常，应常规ECG监测。注意呼吸管理，最好血气监测。急性心急性心脏压
16、塞塞(急性心包填塞急性心包填塞) 病理生理病理生理 急性心脏压塞的血流动力学改变 与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情 况危重，心包内压力增高已成为影响心 室充盈的主要因素，可立即发生心泵功 能衰竭致死。 急性心急性心脏压塞塞(急性心包填塞急性心包填塞)麻醉麻醉处理理注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行。加强ECG、CVP监测，根据CVP、BP指导输血、输液，防止CVP过高，BP维持过高。 直直视心内及大血管手心内及大血管手术的麻醉的麻醉 先天性心先天性心脏病病 病理生理病理生理 先天性心血管畸形的发生率为 0.8%，按病理生理改变分为充血
17、型和 紫绀型两大类。见下图。 先天性心脏病分类麻醉处理 常规禁食、禁饮。术前用药，对心功能较好的患儿，一般采用以镇痛药为主的静吸复合麻醉。左向右分流者，由于肺血增多，吸入麻醉诱导快，右向左分流者，由于肺血减少，吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导快。麻醉处理维持循环稳定，总的要求：稳定心率，适当的前负荷，保持心肌收缩力，合理进行通气。应避免气泡进进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。监测瓣膜性心瓣膜性心脏病病 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis） 病理生理（血流病理生理（血流动力学力学变化）化） 二尖瓣狭窄多数二尖瓣狭窄多数为风湿湿热所致，少数所致，少数为先天性。先天性。单纯二尖瓣狭窄占二尖
18、瓣狭窄占风心病心病 39%。正常成人二尖瓣口面正常成人二尖瓣口面积（MVA）为4 6cm2，MVA2.61.5cm2 为轻度狭窄，度狭窄， MVA1.51.1 cm2为中度狭窄，中度狭窄，MVA 1cm2为重度狭窄。重度狭窄。 瓣膜性心瓣膜性心脏病病 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）麻醉麻醉处理理血流血流动动力学方面的要求力学方面的要求 a.a.避免心避免心动过动过速或速或过缓过缓和血和血压压波波动过动过大大 b.b.控制控制输输液，保持合适的血容量。液，保持合适的血容量。 c.c.避免加重原已存在的肺避免加重原已存在的肺A A高高压压。心房心房纤颤纤颤病人，洋地黄病人，洋地黄类应
19、类应用至用至术术前，保持心率前，保持心率 100100次次/min/min。术术中心中心动过动过速，首先考速，首先考虑虑浅麻醉，低浅麻醉，低O2O2，高，高CO2CO2 血症或血容量不足，血症或血容量不足， 瓣膜性心瓣膜性心脏病病 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis肺A高压应使用扩血管药物。对低血压，要善于鉴别低血容量与低心排。维护心功能，避免低心排。术毕必需进行呼吸支持(机械通气)，根据病情决定通气时间。重症病人的监测，除常规监测项目外，考虑飘浮导管监测 瓣膜性心瓣膜性心脏病病 二尖瓣关闭不全（Miral Insufficiency） 病理生理（血流病理生理（血流动力学力学变化）化）
20、 二尖瓣关闭不全亦称二尖瓣返流，慢性者多为风温热可致，急性者多为冠心病或细菌性心内 膜炎引起。瓣膜性心瓣膜性心脏病病 二尖瓣关闭不全（Miral Insufficiency）麻醉麻醉处理理血流动力学方面的要求： a.轻度心率增快对二尖瓣关闭不全有益。但不适 用于伴冠心病的病人，也不适用于继发二尖瓣 脱垂者。 b.维持较低的体血管阻力可减少返流，改善心功 s能，但要避免血压过低。麻醉药的选择同一般心脏手术麻醉的基本原则。 瓣膜性心瓣膜性心脏病病 二尖瓣关闭不全（Miral Insufficiency）监测直接动脉测压具有重要意义。左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，可维持适当的心输出量。慢性二尖瓣关闭不全病人，需维持较高左室舒张末期容积(LVEDV)才能维持适当心输出量，因而需维持较高的左房压。 谢谢大家！
