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1、2.病因和危险因素病因和危险因素l遗传：l雌激素缺乏l骨质疏松多见于白种人，其次为黄种人，黑人较少l已发现多个与骨质疏松发病相关的基因，如维生素D受体基因、I型 胶原基因、雌激素受体基因等l骨质疏松的发生在绝经后妇女特别多见，卵巢早衰，骨质疏松提前出现，这说明雌激素的减少是一个重要的发病因素。l雌激素的缺乏容易有骨量丢失的机制尚不明，可能是由于雌激素缺乏，骨对甲状旁腺素的敏感性增加，导致骨吸收增加；也可能是雌激素直接作用于骨组织（因已证实成骨细胞上有雌激素的受体）lPTHl降钙素（CT）l多数学者报道，血PTH浓度随年龄增加而增高30%或更多，因而认为老年性骨质疏松与甲状旁腺素升高有关l因老年
2、人肾功能生理性减退，1，25(OH)2D3生成减少，血钙值降低，从而刺激PTH分泌l有研究显示：绝经后妇女的血CT值比绝经前妇女低，因此认为血CT值的降低可能为女性易罹患骨质疏松的原因之一。l1，25(OH)2D3l营养因素l老年人血1，25(OH)2D3降低，与老年人光照少、肾功能减退、肾1-羟化酶活性降低有关。 1，25(OH)2D3降低致小肠钙吸收降低，血钙下降，继发甲状旁腺功能亢进，骨吸收增加，骨量减少。l钙：已发现幼年时的钙摄入量与成年时的骨峰值直接相关。有作者观察低钙饮食者3/4患有骨质疏松，而高钙饮食者仅1/4患有骨质疏松l长期蛋白质营养缺乏：造成血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足
3、，新骨形成落后，同时有钙缺乏，骨质疏松即会加快出现。但高蛋白饮食有尿钙排出增多。l维生素C：是骨基质羟脯氨酸合成不可缺少的，如缺乏可致骨基质合成减少l运动l其它l运动是预防骨量丢失的重要措施。运动能够改善和维持骨结构、能促进血液循环、增进体液调节、利于血钙向骨内输送和破骨细胞向成骨细胞转变。适宜体育运动还可促进肠道中钙的吸收,并增进胃肠道蠕动,促进消化功能,提高饮食营养物质的吸收率。 l酗酒、吸烟、咖啡因摄入、长期服用皮质类固醇激素、甲状腺激素等均是本病发生的危险因素。二.骨质疏松的分类原发性骨质疏松继发性骨质疏松青少年型特发型青年成人特发型老年退化型绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症这两类少见
4、继发性骨质疏松症是由于某种疾病或药物等诱因引发的骨质疏松症,如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症 、药物性骨质疏松症 、肾性骨质疏松症 等 1.I型和II型骨质疏松的特点I I型型型型( (绝经后绝经后绝经后绝经后) ) II II型型型型( (老年性老年性老年性老年性) )年龄年龄年龄年龄女女女女/ /男比男比男比男比骨量丢失骨量丢失骨量丢失骨量丢失易骨折部位易骨折部位易骨折部位易骨折部位饮食钙摄入饮食钙摄入饮食钙摄入饮食钙摄入小肠钙吸收小肠钙吸收小肠钙吸收小肠钙吸收甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲状旁腺功能1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3生成生成生成生成主要发病
5、因素主要发病因素主要发病因素主要发病因素557055706:16:1松质骨大于皮质骨松质骨大于皮质骨松质骨大于皮质骨松质骨大于皮质骨锥体、远端桡骨锥体、远端桡骨锥体、远端桡骨锥体、远端桡骨重要重要重要重要降低降低降低降低降低或正常降低或正常降低或正常降低或正常继发降低继发降低继发降低继发降低雌激素缺乏雌激素缺乏雌激素缺乏雌激素缺乏70702:12:1松质骨等于皮质骨松质骨等于皮质骨松质骨等于皮质骨松质骨等于皮质骨股骨、锥体、尺桡骨股骨、锥体、尺桡骨股骨、锥体、尺桡骨股骨、锥体、尺桡骨十分重要十分重要十分重要十分重要降低降低降低降低增高增高增高增高原发降低原发降低原发降低原发降低年龄老化年龄老化
6、年龄老化年龄老化原发性骨质疏松的发病机理型肾功能减退l l因增龄因增龄因增龄因增龄使骨的形成使骨的形成 l l维生素维生素D D受体数目受体数目 11羟化酶羟化酶 l l1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 l l肌肉力量及顺应肌肉力量及顺应性性 神经肌肉协调神经肌肉协调 l l血血钙钙 l l矿化矿化 l l继继发性发性PTH PTH 低骨量低骨量l l骨软化骨软化骨折骨折易跌倒易跌倒日晒不足日晒不足l l骨质疏松骨质疏松l l血睾酮水平血睾酮水平CTCT基质及基质及CTCT储备功能储备功能 l l肠及肾吸收钙肠及肾吸收钙 l l胃、肠内主动性钙运转障碍胃、肠内主动性钙运转障碍
7、l肾上腺皮质激素性骨质疏松症肾上腺皮质激素性骨质疏松症 2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 l包括内源性皮质类固醇激素过多（库欣综合征）和外源性（长期皮质激素治疗）两种。是一种常见的继发性骨质疏松l库欣综合征伴骨质疏松者至少占40%l使用超出生理剂量的激素6个月以上, 几乎50%的患者可发生激素性骨质疏松症; l其发病机制较复杂，尚未完全阐明。肾上腺皮质激素性骨质疏松症发生机制肾上腺皮质激素性骨质疏松症发生机制糖皮质激素抑制成骨细胞尿钙排泄增加维生素D代谢障碍血钙浓度降低肠钙吸收减少性激素分泌减少骨形成减少甲状旁腺素分泌增加骨吸收增加肾上腺皮质激素性骨质疏松2.常见继发性骨质疏松症继发性
8、骨质疏松症l糖尿病致骨质疏松症糖尿病致骨质疏松症 l1型糖尿病可以诱发骨质疏松症已得到国内外学者的一致肯定, 至于2型糖尿病与骨质疏松症的关系尚有分歧 。l但随着研究的进展和对样本观察时间的延长, 目前的研究已证明, 2型糖尿病也具有不少诱发骨质疏松症的因素, 同样具有骨折的风险。 糖尿病致骨质疏松症的可能机制糖尿病致骨质疏松症的可能机制糖尿病高血糖肾脏损害尿钙排出增加血钙降低PTH或其活性升高成骨细胞活性降低骨形成减少骨吸收增加卵巢雌激素分泌减少糖基化终产物骨质疏松1-羟化酶减少活性VD3减少2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 lPTH的主要生理功能是
9、增强破骨细胞的活性，促进骨吸收，释放钙、磷入血。同时在肾脏科增加肾小管对钙的吸收，减少磷的吸收，并能促进25-(OH)D3在肾脏转化为有活性的1,25(OH)D3，间接促进肠钙吸收。l当甲旁亢时，PTH过多，造成破骨细胞过于活化，因而骨吸收作用增强，发生骨质疏松。l甲旁亢包括原发性甲旁亢和继发性甲旁亢2种。前者多见于甲状旁腺腺瘤,后者多见于慢性肾衰竭和接受血液透析的患者。两者均可引起甲状旁腺素水平的异常升高, 原发性甲旁亢的血钙水平多升高或间歇升高, 而继发性甲旁亢的血钙多为正常。2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症l甲状腺功能亢进性骨质疏松症甲状腺功能亢进性骨质疏松症 l垂体泌乳素瘤l甲
10、状腺激素对骨代谢的影响是双向的, 在正常情况下, 一定水平的甲状腺激素对骨骼的塑建和重建发挥着重要的作用。l甲亢时甲状腺素增多，使成骨细胞和破骨细胞的活性都增加，破骨细胞更为明显，骨吸收超过骨形成，致骨量丢失，因而有骨质疏松。 l高泌乳素血症抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌，从而抑制垂体黄体生成素（LH）分泌，导致卵巢功能被抑制，雌激素分泌减少，致使骨吸收增加。2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症l药物引起的骨质疏松l废用性骨质疏松l临床上经常使用的药物如肝素、抗癫药、抗结核药 等可引起骨质疏松，发生机制尚不十分清楚。l这类骨质疏松症可以在极短时间内发生、也可以缓慢出现, 这与药物使用剂
11、量、时间长短及不同药物的特点密切相关。 l如肝素类药物引起的骨质疏松症多发生于年青人, 临床表现十分严重, 在短时间内(几周、甚至几日) 就可出现骨质疏松症或多处骨折。这类骨质疏松症的骨折多发生在胸椎、腰椎和肋骨。 l由于运动能力受限或功能障碍而引起的骨矿含量减少所致的骨质疏松。外伤性脊髓损伤而造成的瘫痪是引起此类骨质疏松最常见的原因。三.临床表现l疼痛、身材缩短、脊柱变形、骨折是骨质疏松症常见的症状和体征。1.疼痛疼痛l骨吸收增加是引起骨质疏松症疼痛的始动因素。在骨质疏松症病程中, 由于骨吸收的不断增加, 骨量的严重丢失, 结果使骨的形态和结构受到破坏。在骨小梁表现为骨小梁变薄、变细、穿孔甚
12、至断裂, 在骨皮质表现为皮质变薄、髓腔扩大。这些病理改变不仅影响了骨骼的内环境、也波及到骨骼周围的组织。 l如骨小梁和骨皮质的病理改变会引起骨内压增高, 影响微循环产生淤血, 骨膜应力增加等引起张力性疼痛；椎体的压缩变形, 首先伴随出现的是脊柱失去原有的稳定性, 为了维持稳定, 肌肉需代偿性地增加张力,再加上变形的椎体对肌肉的直接刺激而引起痉挛性疼痛。 引起疼痛的原因引起疼痛的原因引起疼痛的原因引起疼痛的原因三.临床表现疼痛的部位疼痛的部位 l以腰背部疼痛最多见, 疼痛范围是以脊柱为中心向两侧扩散, 体位改变可减轻或加重疼痛。如仰卧或短时的坐位可以减轻, 久坐、久立、久卧、扭转身体、前屈和后伸
13、时会加重。其它部位也可出现疼痛, 如骨盆、髋部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等部位的疼痛或顽固性的足跟痛, 较重的患者可出现全身疼痛。 疼痛发生的时间和频率疼痛发生的时间和频率 l初起时疼痛为随人体的动静状态变化而出现的间歇性疼痛, 以后随着骨质疏松症的发展加重为持续性疼痛, 有昼轻夜重的特点。 三.临床表现疼痛性质疼痛性质 l以酸痛、胀痛、钝痛、深部痛为主, 当出现骨折时可引起急性剧痛, 而椎体压缩骨折时约半数患者感到疼痛或疼痛加重。 疼痛伴发的其他症状疼痛伴发的其他症状 l当椎体压缩变形后可加重椎间盘病变和骨赘而伴发胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或间l歇性跛行, 如果马尾神经受压还会出现大、小
14、便异常等症状。 三.临床表现2.身材缩短、脊柱变形身材缩短、脊柱变形3.骨折骨折l身材缩短、脊柱变形(以驼背为主) 是原发性骨质疏松症最常见的体征。但仅在严重患者未经治疗时发生。l准确测量身高与指间距是估计患者骨质疏松最重要的指标。 l骨折在骨质疏松症中不仅常见, 有时甚至是骨质疏松症患者的首诊原因。 l不同类型的骨质疏松症患者骨折的好发部位也不尽相同, 如型骨质疏松症骨折好发于桡骨前端和胸、腰椎(压缩性骨折) , 而型骨质疏松症骨折好发于股骨上端及胸、腰椎(楔形骨折) 。 三.临床表现4.其他临床表现其他临床表现l由于患者出现脊柱畸形, 可引起胸闷、通气障碍等症状, 有些患者还可出现便秘、腹
15、胀、上腹部不适等消化系统症状。头发脱落、牙齿松动易折也不少见。l继发性骨质疏松有原发病的临床表现，或有明确的外伤、长期服用药物等病史。随着时间的延长逐渐出现骨痛、脊柱变形、身高变矮、压缩性骨折等。四.实验室检查l对于骨质疏松患者，应常规检查血常规、血钙、磷和碱性磷酸酶(AKP)和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，尿钙、尿磷、和尿羟脯氨酸，血清蛋白电泳，肝肾功等；根据有关病史可酌情检查甲状腺功能、甲状旁腺激素、血25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3。必要时可行骨组织形态学检查；有条件者可检查有关骨转换率指标，如血清骨钙素、尿胶原吡啶啉(Pyd)或尿胶原脱氧吡啶啉(d-Pyd)，前者反映骨
16、形成，后二者反映骨吸收。五.特殊检查l普通X线检查：只有在骨丢失达30%以上时才能检测出，因而对骨质疏松的早期诊断无帮助，但确定骨折有诊断价值。l l骨密度检测：有利于早期了解骨量减少，预测骨折发生的骨密度检测：有利于早期了解骨量减少，预测骨折发生的 可能性和监测给予防治药物或措施后的骨量改变。可能性和监测给予防治药物或措施后的骨量改变。六.诊断思路骨质疏松症的主要危险因子骨质疏松症的主要危险因子性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄雌激素缺乏雌激素缺乏雌激素缺乏雌激素缺乏家族史家族史家族史家族史种族种族种族种族体型体型体型体型饮食饮食饮食饮食活动活动活动活动嗜好嗜好嗜好嗜好女性女性女性女性老年人，
17、与增龄呈正相关老年人，与增龄呈正相关老年人，与增龄呈正相关老年人，与增龄呈正相关卵巢功能不全或绝经卵巢功能不全或绝经卵巢功能不全或绝经卵巢功能不全或绝经有骨质疏松家族史有骨质疏松家族史有骨质疏松家族史有骨质疏松家族史亚洲人、欧洲人亚洲人、欧洲人亚洲人、欧洲人亚洲人、欧洲人娇小瘦弱娇小瘦弱娇小瘦弱娇小瘦弱钙摄入不足、高蛋白饮食钙摄入不足、高蛋白饮食钙摄入不足、高蛋白饮食钙摄入不足、高蛋白饮食体力劳动、户外活动少体力劳动、户外活动少体力劳动、户外活动少体力劳动、户外活动少饮酒、咖啡、可乐、汽水等饮酒、咖啡、可乐、汽水等饮酒、咖啡、可乐、汽水等饮酒、咖啡、可乐、汽水等六.诊断思路l对于骨质疏松的高危
18、人群，诊断时应考虑以下几个问题：1.行骨密度检测，以确定是否有骨量减低2.排除继发性病因，若为原发性骨质疏松，尚需进一步分型3.确定有无骨转换率增高4.是否存在继发性甲状旁腺功能亢进七.诊断l对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未做骨活检以确定其微细结构时，检测骨密度(BMD)是唯一实用的、有价值的诊断指标。对于白人妇女WHO的标准是：BMD在正常青年女性峰骨量均值1个标准差之间 正常骨量BMD小于正常青年女性峰骨量均值1-2.5个标准差之间 骨量减小BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差 骨质疏松BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差，伴有一个或多个部位骨折 严重骨质疏松男性
19、尚无确定的诊断标准。这一标准可能并不适合于东方人，有人建议修正为BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松症的标准。 七.诊断原发性骨质疏松原发性骨质疏松1.女性在停经（正常绝经年龄50岁）后发生骨质疏松为绝经后骨质疏松（原发性骨质疏松I型），其特点包括：（1）骨转换率加快，骨形成和吸收都活跃；（2）骨密度下降快，每年下降大于2%；（3）易发生脆性骨折（在平地跌倒就骨折，好发部位为桡骨和尺骨远端）及脊椎压缩性骨折。2.无论男女70岁以后骨质疏松为老年性骨质疏松（原发性骨质疏松型），其特点为（1）除了性激素不足外尚有由于老年致1，25-（OH）2D3不足和钙不足等因素；（
20、2）骨密度持续缓慢下降；（3）骨折好发部位是股骨颈。七.诊断3.发生与年轻人又无明显的可引起i继发性骨质疏松之疾病的骨质疏松称为青年特发性骨质疏松。此型骨质疏松可以是局部的或广泛的病因不明，可能是多种因素综合的结果。继发性骨质疏松继发性骨质疏松具备原发病的诊断或有用药史等，同时有骨质疏松的临床表现和骨密度表现八.治疗1.治疗内容：l清除引起骨矿丢失的继发原因l防治额外的骨矿丢失l纠治已丢失的骨量l防治跌倒，减少骨折发生l对已骨折或致残的患者进行康复治疗，以提高其生活质量八.治疗2.治疗原则与主要措施：l对因治疗：不同病因，各有其特异的治疗l抑制骨转换率：适用于骨转换率增高者，常选用骨吸收抑制剂
21、以防止骨量进一步丢失，主要的药物有雌激素类、降钙素和氨基二磷酸盐等。l增加骨量：可选用骨形成刺激剂。临床上可用的有氟化物等l抑制继发性甲状旁腺功能亢进症的发生，常选用骨矿化促进剂以纠正低钙血症。l其他治疗：增加皮肤日光照射，进行适合自己的体力活动。对于骨痛可选用一般止痛药和降钙素或阿尔法D。八.治疗3. 基本治疗停止吸烟饮酒。适当运动。均衡饮食：蛋白质，维生素D、K、C,矿物质如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的饮食可供给身体各种营养素。适合人体补钙的食物包括牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻。进食蛋白质或钠盐过多增加尿钙排量，多吃蔬菜水果可减少尿钙排出。每日摄入钙应不少
22、于1000mg元素钙，由于国人的饮食习惯，食物一般只供给元素钙400500mg/d，故尚需补充500600 mg/d的元素钙，例如1片/d钙尔奇D。保持不胖不瘦体型，体重指数男24kg/m2、女23 kg/m2为宜。瘦者易发生骨质疏松。八.治疗4.临床上常用的药物及应用1.雌激素替代疗法雌激素替代疗法(HRT): 雌激素能有效地减少骨吸收，适用于绝经后骨质疏松症患者；但又明显的不良反应，主要有诱发月经、体液潴留和乳腺疼痛，和乳腺癌、子宫内膜癌的发病存在着联系，并能够引发心肌梗塞、中风、深静脉血栓形成。同孕激素联用可降低其致癌的危险性。 常用雌激素有：尼尔雌醇 、异黄酮 、7-甲基异炔诺酮 等3
23、.降钙素降钙素 ：CT 能够降低血钙,促进骨钙沉积,抑制破骨细胞活性,从而抑制骨吸收,降低骨转换。适用于骨转换率高，特别伴有骨痛的患者。常用的有益钙宁，10IU，每周两次，皮下注射；少数患者可出现面部或躯体皮肤潮红及恶心、呕吐等胃肠道不适反应。 2.选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERM) ：选择性作用于雌激素受体亚型，主要作用是抑制破骨细胞活性，降低锥体骨折发生率，而髋骨和其它非脊椎骨的骨折发生率未能减少。临床应用的如他莫昔芬 、雷诺昔芬 。不引起乳腺癌。八.治疗5.氟化物氟化物：是骨形成的有效刺激剂，可增加锥体和髋部骨密度。临床常用的有特乐定。4.双膦酸盐类药物双膦酸盐类药
24、物:是一类人工合成化合物, 它在体内主要集积在活性骨的表面, 与羟基磷灰石有强的结合作用, 在体内和体外均显示出强的抑制骨吸收作用。是治疗骨质疏松的首选药物。骨质疏松越严重越优先考虑双膦酸盐类。应用于临床的药物主要有依屈膦酸盐(Etidronate,羟乙膦酸钠) 、氯屈膦酸盐、帕屈膦酸盐、阿屈膦酸盐等6.钙剂和维生素钙剂和维生素D：每日摄入钙量10001500mg可单独或协助雌激素增加骨密度。同时可补充一定量的维生素D，每日400-500U，以促进钙吸收。八.治疗7.他汀类药物：他汀类药物：增加骨形态形成蛋白(BMP)-2 mRNA基因表达，有刺激成骨作用，服用他汀类药物妇女非暴力骨折的发生率
25、显著下降，腰椎和腰部BMD增加显著，因此被认为是最具潜力的骨形成促进药物。8.骨髓基质干细胞治疗：骨髓基质干细胞治疗：骨髓基质干细胞具有向脂肪细胞和成骨细胞分化的双向分化潜能特点，为治疗骨质疏松症研究提供了新的途径。9. 成骨生长肽成骨生长肽(OGP)：对成骨细胞分化，成熟和合成，分泌碱性磷酸酶(ALP)及骨形成因子有明显的促进作用，是一种很有希望的骨形成促进药。八.治疗5.选择适当治疗方法选择适当治疗方法 一般患者，无论性别与年龄，尤其是严重骨质疏松者，首选二膦酸盐， 骨痛严重，包括骨折后疼痛，先用降钙素12月，疼痛减轻后可用其他药物。多数患者治疗1个月后可使疼痛显著减轻，若局部仍有显著疼痛
26、，应予检查寻因。 若有胃病不能耐受二磷酸盐切勿SERM禁忌证者可用SERM。绝经时间不长且无HRT禁忌症者用HRT。早期绝经后骨质疏松用HRT且治疗时间不超过5年疗效肯定，也比较安全。八.治疗70岁以上老年人多数年老体弱，往往有心脑血管梗塞史，故HRT及SERM均不宜使用。老年人卧床及静坐时间多，易发生静脉栓塞及炎症，亦不宜用上述药物。如果老年人有胃病则二磷酸盐也不能耐受。因此如骨痛显著先用降钙素治疗，疼痛好转后用罗钙全，强调基础措施，鼓励适当运动提高健康水平，加以中药补肝强肾，疾病可以好转。青年特发性骨质疏松：如骨质疏松及疼痛严重，亦可用二磷酸盐和（或）降钙素治疗。且并非性激素缺乏所致，故不
27、用HRT或HERM。不少患者病情轻或只有局部骨质疏松则强调防治骨质疏松的基础措施，如注意营养，鼓励运动，补充钙剂及生理剂量的维生素D。 八.治疗6.继发性骨质疏松的治疗继发性骨质疏松的治疗关键在于去处导致骨质疏松的原发性疾病，如：内分泌腺功能减退者用激素替代治疗功能亢进者用药物抑制或手术切除药物引起者给予减量或停药，并根据病情选择各种治疗骨质疏松的药物l中医病因病机l由于年老肾亏，气血不足，或复因寒湿之邪侵袭，使气血凝滞，络脉不通，筋骨失养，导致“骨痹”“骨痿”的发生。基本病机是由于本虚，病位在骨，证属本虚标实，以肝、脾、肾三脏虚弱，尤以肾虚为本，寒湿血瘀为标。初起时以多见实证或虚证多见，发病日久则多虚实夹杂之证。l中医辨证l1、阳虚湿阻证：腰部冷痛重着，转侧不利，虽静卧亦不减或反加重，遇寒冷及阴雨天疼痛加剧，舌淡、苔白腻，脉沉而迟缓。l2.气滞血瘀证：骨节疼痛，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，骨折，多有久病或外伤史，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉涩。l3、脾气虚弱证：腰背酸痛，肢体倦怠无力，消瘦，少气懒言，纳少，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱无力。
