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1、社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务社区医疗服务机构的任务普通人群的筛查普通人群的筛查年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民有条件的任何成人有条件的任何成人确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理发现危险发现危险发现并发症发现并发症按规定随访按规定随访危险情况评估危险情况评估意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危险的体征提示危险的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿
2、血压评估血压评估收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg有前述危险体征之一有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病有不能处理的其它疾病紧急情况，观察紧急情况，观察选择选择转诊转诊收缩压收缩压180mmHg且且舒张压舒张压110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基本信息收集基本信息收集对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶
3、心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）
4、充充血血性性心心力衰竭力衰竭对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原4.心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可
5、建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。对于肥胖（对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类分类依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况依据血压控制情况类别类别血压控制满意血压控制满意血压控制差血压控制差血压控制满意血压控制满意收缩压收缩压140mmHg且且舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既
6、往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意血压控制不满意180mmHg收缩压收缩压140mmHg和（或）和（或）110mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，有药物副作用
7、血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压控制满意此次血压控制满意从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压年龄年龄180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg有合并症的患者：有合并症的患者：合并心脏意外的病人：合并心脏意外的病人：硝酸甘油硝酸甘油10200ug/分钟分钟静脉输入（静脉
8、输入（10mg溶于溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟葡萄糖中，每分钟8滴起）滴起）硝普钠硝普钠10ug./分钟分钟静脉输入（静脉输入（50mg溶于溶于10ml5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平水平可疑动脉夹层的患者，可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根非那根25mgim）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠
9、控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压三、收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg无明显合并症无明显合并症安静、吸氧安静、吸氧判断判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答
10、是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定立即舌下含服心痛定10mg或开搏通或开搏通12.5mg三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，小时，如果
11、经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。取静脉降压措施，并监测血压。三、转入三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准转入标准诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访转入后随访按本方案的原则规律随访按本方案的原则规律随访人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的：针对有些地区没有配置计算机电子病历针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算管理系
12、统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。以供参考。管理工作流程管理工作流程准备工作准备工作:文件袋文件袋每人一个每人一个患者基本情况表患者基本情况表每人一份每人一份高血压或糖尿病患者年检表高血压或糖尿病患者年检表每人每年一每人每年一份份高血压或糖尿病患者随访表高血压或糖尿病患者随访表每人每月一每人每月一份份有有31个小格子的开口文件盒，并按个小格子的开口文件盒，并按131标标明日期明日期管理工作
13、流程管理工作流程健康档案颜色分类健康档案颜色分类患者基本情况表患者基本情况表粉红色粉红色高血压年检表高血压年检表蓝色蓝色高血压随访表高血压随访表绿色绿色糖尿病年检表糖尿病年检表橙色橙色糖尿病随访表糖尿病随访表黄色黄色管理工作步骤管理工作步骤初次就诊：初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。案。填写居民基
14、本情况表和年检表，填写好后放入文件袋填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。中。与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。子里。管理工作步骤管理工作步骤随访：随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。表或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。入文件袋中。与
15、患者约定下次随访日期，准备一张新的随与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。日期的格子中。注意：注意：每天医生要完成的就诊病例都存放于文每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。续性。计算机软件系统管理计算机软件系统管理1.居民健康档
16、案居民健康档案2.高血压患者评估辅助判断和结果录入高血压患者评估辅助判断和结果录入3.高血压患者随访记录高血压患者随访记录4.智能辅助预警系统智能辅助预警系统5.工作量统计及绘图系统工作量统计及绘图系统6.防治效果统计方案既往实施效果方案既往实施效果管理人群血压下降显著管理人群血压下降显著方案既往实施效果方案既往实施效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药893539.33250.3424P0.0001服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)方案既往实施效果方案既往实施效果患者药品购买情况与
17、血压控制的关系患者药品购买情况与血压控制的关系(中关中关村社区村社区)人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)全程足量购药全程足量购药20515776.59未全程足量购药未全程足量购药1078175.70未在中心购药未在中心购药24515764.0829.9307P 0.0070方案既往实施效果方案既往实施效果不同高血压预防和控制适宜技术的患者不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（控制率和医疗费用比较（2002年）年）门诊组门诊组月坛社区月坛社区中关村社区中关村社区玉林社区玉林社区患者例数患者例数617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275
18、.9医疗费用医疗费用（元（元/人人/年）年）1890868560234管理前后血压控制情况管理前后血压控制情况（成都，（成都，2004）方案既往实施效果方案既往实施效果例数例数管理前血压控管理前血压控制率制率管理后血压控管理后血压控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001影响中关村社区患者高血压控制的多因素影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果回归结果参数参数估计值估计值标准误标准误P值值OR值值95%可信区间可信区间年龄年龄0.38590.19540.04831.471(1.0032.157)基线血压基线血压1.2
19、8330.24890.00013.609(2.2165.877)遵医行为遵医行为0.69740.23280.00272.009(1.2733.170)饮食饮食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)饮酒饮酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)随访随访1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)随访随访(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资岁人群，中国资料为料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料
20、来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。美国美国NHANESI1976-80美国美国NHANESII1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%策略分析策略分析CHSCHS优势是什么？优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生庭医生CHSCHS的劣势是什么？的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHSCHS做什么？做什么？诊断？治疗方案制定？
21、重症抢救？治疗？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？如何实施差异化战略？在在CHS实施病例管理成功的要点实施病例管理成功的要点运用差异化战略运用差异化战略病例管理病例管理VS疾病诊疗疾病诊疗服务规范化服务规范化VS服务自主化服务自主化主动服务主动服务VS被动服被动服务务一对一服务模式一对一服务模式VS陌生服务模式陌生服务模式随访随访VS一一次性服务次性服务成功激励机制成功激励机制VS自主激励自主激励方案实施能带来的效益方案实施能带来的效益一万人口的社区有多少高血压病人。一万人口的社区有多少高血压病人。一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名患者多少元？20的利
22、润的利润55000元（不含检查费等）元（不含检查费等）1000名患者带来的间接效应？名患者带来的间接效应？提高利用率？提高利用率？患其他病的时候？患其他病的时候？亲戚朋友患病？亲戚朋友患病？社区高血压病例管理的管理机制社区高血压病例管理的管理机制成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径发现和随访患者路径契约制契约制激励机制激励机制患者俱乐部患者俱乐部社区参与社区参与五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制1相关经验相关经验建立稳固的医患关系十分重要建立稳固的医患关系十分重要增增强强与与社社区区基基层层政政府府机机构构的的合合作作，有
23、有助助于于高高血压病的群体管理血压病的群体管理基基于于社社区区卫卫生生服服务务机机构构的的基基本本情情况况，调调整整工工作重点，提供适宜的服务作重点，提供适宜的服务利用计算机软件管理系统提高效率和质量利用计算机软件管理系统提高效率和质量五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例找出社区中的高血压患者找出社区中的高血压患者首首先先，医医务务人人员员应应从从居居民民中中筛筛选选出出高高血血压压现现症症患患者者，中中心心要要求求每每人人一一周周至至少少在在社社区区巡巡诊诊1-2次次进进行行血血压压筛筛查查，门门诊诊35
24、岁岁以以上上病病人人首首诊诊测测量量血血压压，对对就就诊诊的的患患者者详详细细询询问问既既往往史史，在在已已经经签签约的家庭中挑选高血压患者约的家庭中挑选高血压患者五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制契约制契约制方案一：签约一个家庭（三人）方案一：签约一个家庭（三人）60元每年，元每年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，一年内提供每次就诊免挂号费，一年内提供4次以上的次以上的免费家庭访视，免费家庭访视，24小时应诊服务，提供血压、小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录手
25、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠出诊费、治疗费优惠20%。五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制契约制契约制方案二：每人每年方案二：每人每年10元，建立健康档案，一元，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服务，小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动。高血压、糖尿病
26、俱乐部的各种活动。五、社区高血压和糖尿病病例五、社区高血压和糖尿病病例管管理理的管理机制的管理机制激励机制激励机制对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，这种激励应根据各中心的具体情况而定这种激励应根据各中心的具体情况而定首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录第二步是找出监控点，建立监督检查机制第二步是找出监控点，建立监督检查机制第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多第三步是如何激励及激励的
27、程度，根据医生管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励要求工作的采用负激励五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源用各方面资源可利用资源：可利用资源：区疾病控制中心慢病科区疾病控制中心慢病科街道办事处及下属居委会和楼栋栋长街道办事处及下属居委会和楼栋栋长社区中较活跃的居民社区中较活跃
28、的居民一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工作的人员作的人员五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部慢病科提供相应的资料慢病科提供相应的资料街道办事处提供活动场地（健康教育室）街道办事处提供活动场地（健康教育室）居委会和各社区活跃分子成为志愿者居委会和各社区活跃分子成为志愿者五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成不同的小组不同的小组服务内容：服务内容
29、：健康宣传手册健康宣传手册血压或血糖监测记录手册血压或血糖监测记录手册定期进行评估定期进行评估规范的血压或血糖监测及用药指导规范的血压或血糖监测及用药指导五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部俱乐部的活动方式俱乐部的活动方式健康教育大课堂讲座健康教育大课堂讲座小组同伴经验交流小组同伴经验交流患者的相互监督和自我约束患者的相互监督和自我约束有奖知识问答有奖知识问答集体体育活动集体体育活动五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制社区参与社区参与社区内居委会工作人员社区内居委会工作人员街道办事处的支
30、持街道办事处的支持选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊点点与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日宣传、讲座等工作宣传、讲座等工作及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生相关的工作日志相关的工作日志五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制社区参与社区参与社区内居委会工作人员社区内居委会工作人员社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参与居委会组织的活动与居委会组织的活动在与居委会人员作好感情沟通同时，应该在在与居委会人员作好感情沟通同时，应该在卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当的优惠的优惠免费签约部分免费体检免部分就诊费用
