《1例急性心肌梗死患者的病例讨论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1例急性心肌梗死患者的病例讨论（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 1例急性心肌梗死患者的病例讨论例急性心肌梗死患者的病例讨论病史介绍病史介绍 基本信息：患者，男，基本信息：患者，男，5353岁，身高岁，身高175cm175cm，体重，体重78kg78kg，BMI 25.5kg/mBMI 25.5kg/m2 2，因，因“活动后突发胸痛活动后突发胸痛4 4小小时时”于于20142014年年0404月月2929日入院。日入院。病史介绍病史介绍 现病史：患者现病史：患者2014.04.292014.04.29约约13:0013:00左右打乒乓球后突发胸左右打乒乓球后突发胸痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续不缓解，痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续
2、不缓解，且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性下壁且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性下壁心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同时予硝心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同时予硝酸甘油静脉滴注治疗，酸甘油静脉滴注治疗，13:4513:45起予尿激酶起予尿激酶150150万万U U静滴溶栓静滴溶栓治疗。患者经治疗后治疗。患者经治疗后14:0014:00胸痛稍缓解，胸痛稍缓解，14:0214:02患者突发意患者突发意识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立即予胸外按识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立即予胸外按压，心电图提示室颤，予压，心电图提示室颤，予360J3
3、60J除颤一次，同时予肾上腺素除颤一次，同时予肾上腺素静推治疗，患者静推治疗，患者14:1514:15分神志转清，恢复自主呼吸及心跳。分神志转清，恢复自主呼吸及心跳。为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌标志物升高，考虑为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌标志物升高，考虑为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊治，收住入院。为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊治，收住入院。病史介绍病史介绍既往病史：既往病史：有有“高血压病高血压病”史半月，口服史半月，口服“左旋氨氯地平左旋氨氯地平（施慧达）（施慧达）”及及“缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）”控制血压，未监测血控制血压，未监测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降
4、糖药物。有压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。有“高脂血症高脂血症”病史病史5 5年，未服药。有年，未服药。有“痛风痛风”病史病史5 5年，平素年，平素在痛风发作时口服止痛药物。无在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核肝炎、结核”等传染病等传染病史。史。病史介绍病史介绍 既往用药史：既往用药史：左旋氨氯地平（施慧达）左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg 2.5mg popo qdqd缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80mg 80mg popo qdqd阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）300mg 300mg popo stst硫酸氯吡格雷片（波立维）硫酸氯吡格雷片（波
5、立维）300mg 300mg popo stst5%GS250ml+5%GS250ml+硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液5mg 5mg ivgttivgtt ststNS100ml+NS100ml+尿激酶尿激酶150150万万U U ivgttivgtt 30min 30min内内盐酸肾上腺素注射液盐酸肾上腺素注射液1mg iv 1mg iv stst病史介绍病史介绍个人史：个人史：吸烟吸烟3030年，约年，约2020支支/ /天；饮酒天；饮酒3030年，约年，约3535两白酒两白酒/ /天。天。家族史：家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史：过敏史：否认药物、
6、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。入院查体：入院查体：T36.2T36.2，P82P82次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP121/70mmHgBP121/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR82HR82次次/ /分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。病史介绍病史介绍辅助检查：辅助检查：心电图（外院心电图（外院2014.04.292014.04.29，13:1713:17）：窦性心律，）：窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高约抬高约0.3mv0.3mv，V2-V6V2-
7、V6导联导联STST段压低段压低0.1-0.2mv0.1-0.2mv，I I、AVLAVL导联导联T T波倒置。波倒置。心电图（外院心电图（外院2014.04.292014.04.29，13:3013:30）：窦性心律，）：窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高约抬高约0.4-0.6mv0.4-0.6mv，V2V2导联导联STST段压低段压低0.3mv0.3mv，V3-V5V3-V5导联导联STST段抬高段抬高0.3mv0.3mv，V3-V5V3-V5导联呈导联呈rSrS型，型，I I、AVLAVL导导联联STST段压低段压低0.5mv0.5mv，T T波倒置。室早
8、。波倒置。室早。心电图（外院心电图（外院2014.04.292014.04.29，14:1514:15）：窦性心律，）：窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST压低约压低约0.05-0.1mv0.05-0.1mv，V2-V6V2-V6导联导联STST段压低段压低0.1-0.1-0.3mv0.3mv，I I、AVLAVL导联导联STST段压低段压低0.15mv0.15mv，T T波倒置。波倒置。 心电图（本院急诊心电图（本院急诊2014.04.292014.04.29）：窦性心律，）：窦性心律，I I、AVLAVL导联导联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，V3R-V
9、5RV3R-V5R导联呈导联呈rSrS型，型，T T波低平。波低平。病史介绍病史介绍血常规（本院急诊）：血常规（本院急诊）：WBC 14.48*10E9/LWBC 14.48*10E9/L，NE NE 13.03*10E9/L13.03*10E9/L，NE% 90.0%NE% 90.0%，HGB 153g/LHGB 153g/L，RBC RBC 4.50*10E12/L4.50*10E12/L，PLT 141*10E9/L PLT 141*10E9/L 电解质（本院急诊电解质（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：K+3.5mmol/LK+3.5mmol/L，Na+144.0
10、mmol/L Na+144.0mmol/L 心肌酶谱（本院急诊心肌酶谱（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：AST 110.0U/LAST 110.0U/L，CKMB CKMB 18.49U/L18.49U/L，LDH 255.2U/LLDH 255.2U/L，CK 89.2UY/LCK 89.2UY/L肌钙蛋白（本院急诊肌钙蛋白（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：TroTro 0.42ng/ml 0.42ng/ml血糖（本院急诊血糖（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：10.72mmol/L10.72mmol/L入院诊断入院诊断
11、急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 KillipKillip I I级级 室颤室颤 电除颤后电除颤后高血压病高血压病高脂血症高脂血症痛风痛风主要治疗经过主要治疗经过2014.04.29 2014.04.29 （D1D1）急诊冠脉造影术，示急诊冠脉造影术，示LADLAD近中段狭窄近中段狭窄70%70%，RCARCA中段狭窄中段狭窄80%80%，可见血栓影，其它血管，可见血栓影，其它血管未见异常，未予处理。未见异常，未予处理。主要治疗经过主要治疗经过治疗药物：治疗药物：盐酸替罗非班氯化钠（欣维宁盐酸替罗非班氯化钠（欣维宁5mg5mg：100ml100ml）100ml 100ml ivgttivgtt
12、 stst诺肝素钠注射注（克赛）诺肝素钠注射注（克赛）4000AxaIU 4000AxaIU ihih bid bid阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg 100mg popo qnqn硫酸氯吡格雷片（波立维）硫酸氯吡格雷片（波立维）75mg 75mg popo qdqd培哚普利片（雅施达）培哚普利片（雅施达）2mg 2mg popo qdqd琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mg 23.75mg popo qdqd阿托伐他汀钙片（立普妥）阿托伐他汀钙片（立普妥）40mg 40mg popo qnqn0.9NS500ml+1
13、0%0.9NS500ml+10%氯化钾氯化钾15ml+25%15ml+25%硫酸镁硫酸镁10ml 10ml ivgttivgtt stst雷贝拉唑肠溶片（瑞波特）雷贝拉唑肠溶片（瑞波特）10mg 10mg popo qdqd主要治疗经过主要治疗经过2014.04.302014.04.30（D2D2）无明显胸痛无明显胸痛，查体：查体：T36.2T36.2，P64P64次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP120/67mmHgBP120/67mmHg。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。HR64HR64次次/ /分，律齐，未及病理性杂音。双下肢无浮肿。分，律齐，未
14、及病理性杂音。双下肢无浮肿。肝功能：肝功能：ALT 77U/LALT 77U/L，AST 90U/LAST 90U/L肾功能：肾功能：UREA 4.4mmol/LUREA 4.4mmol/L，Cr-s 86Cr-s 86mol/Lmol/L，UA427UA427mol/Lmol/L电解质：电解质：K+4.2mmol/LK+4.2mmol/L血凝常规：血凝常规：PT 10.8sPT 10.8s，INR 0.94INR 0.94血脂分析：血脂分析：TC 6.26mmol/LTC 6.26mmol/L，TG 3.5mmol/LTG 3.5mmol/L，HDL-C HDL-C 1.04mmol/L1.
15、04mmol/L，LDL-C 3.85mmol/LLDL-C 3.85mmol/L心超：左室壁节段性运动异常，左室下壁基底段、中段室心超：左室壁节段性运动异常，左室下壁基底段、中段室壁活动幅度减弱，壁活动幅度减弱，EFEF：0.610.61。主要治疗经过主要治疗经过2014.05.042014.05.04（D6D6）无胸闷胸痛无胸闷胸痛，左足趾关节疼痛左足趾关节疼痛。心肌酶谱：心肌酶谱：AST 69.3U/LAST 69.3U/L，CKMB 7.83U/LCKMB 7.83U/L，LDH 184.9U/LLDH 184.9U/L，CK 44.1UY/LCK 44.1UY/L肌钙蛋白肌钙蛋白：0
16、.16ng/ml0.16ng/ml治疗药物：治疗药物：塞来昔布胶囊（西乐葆）塞来昔布胶囊（西乐葆）200mg 200mg popo stst，碳酸碳酸氢钠片氢钠片1g 1g popo tidtid，地塞米松注射液地塞米松注射液5mg iv 5mg iv stst主要治疗经过主要治疗经过2014.05.062014.05.06（D8D8）无胸闷胸痛无胸闷胸痛。CAGCAG：LADLAD近中段狭窄近中段狭窄50%50%，RCARCA中段狭窄中段狭窄30%30%，并可见血栓，并可见血栓影，余冠脉未见明显异常。影，余冠脉未见明显异常。肝功能：肝功能：ALT 148U/LALT 148U/L，AST 9
17、0U/LAST 90U/L治疗药物：术前停用一次依诺肝素，术后继续使用，治疗药物：术前停用一次依诺肝素，术后继续使用，多烯多烯磷脂酰胆碱胶囊磷脂酰胆碱胶囊( (易善复易善复)456mg )456mg popo tidtid，阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片（立普妥）（立普妥）减量为减量为20mg 20mg popo qnqn，改氯吡格雷为，改氯吡格雷为替格瑞洛片替格瑞洛片（倍林达）（倍林达）90mg 90mg popo bid bid主要治疗经过主要治疗经过2014.05.092014.05.09（D11D11）出院：出院：阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片( (拜阿司匹林拜阿司匹林)100mg )10
18、0mg popo qnqn替格瑞洛片（倍林达）替格瑞洛片（倍林达）90mg 90mg popo bid bid 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片( (倍他乐克倍他乐克)23.75mg )23.75mg popo qdqd 培哚普利片培哚普利片( (雅施达雅施达)2mg )2mg popo qdqd阿托伐他汀片阿托伐他汀片( (立普妥立普妥)20mg )20mg popo qnqn 雷贝拉唑肠溶片剂（瑞波特）雷贝拉唑肠溶片剂（瑞波特）10mg 10mg popo qdqd 碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g 1g popo tidtid 多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊( (易善复易善复)456mg )4
19、56mg popo tidtid 病例讨论病例讨论Q1.Q1.患者患者溶栓溶栓是否有效？是否有效？Q2.Q2.如何评价患者降脂药的调整？如何评价患者降脂药的调整？Q3.Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？肉疼痛时应如何选择止痛药？Q4.Q4.患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？Q1.Q1. 患者患者溶栓溶栓是否有效？是否有效？冠状动脉造影冠状动脉造影 TIMI TIMI 或或 级血流是评估冠状动脉血流级血流是评估冠状动脉血流灌注的灌注的“金标准金标准”。间接判定溶栓成功指标：间接判定溶栓
20、成功指标：溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后606090min90min内内STST段抬高至少降低段抬高至少降低50%50%。患者在溶栓治疗后患者在溶栓治疗后2h2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。型的患者很难判断。 心肌损伤标志物的峰值前移，心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MBCK-MB提前到发病提前到发病12 12 18h18h内，肌钙蛋白峰值提前到内，肌钙蛋白峰值提前到12h12h内。内。 溶栓治疗后溶栓治疗后2 2 3h3h内出现再灌注心律失常，如加速性室内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁性自主心律
21、、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。血压。 Q2.Q2.如何评价患者降脂药的使用如何评价患者降脂药的使用？20132013年年ACCF/AHA STACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南如无绝对禁忌，所有如无绝对禁忌，所有STEMI STEMI 患者应在入院后尽早启动或继患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。入院后尽早行血脂检查，但低密度脂蛋续强化他汀治疗。入院后尽早行血脂检查，但低密度脂蛋白胆固醇（白胆固醇（LDL-CLDL-C）水平不影响强化他汀治疗的使
22、用。）水平不影响强化他汀治疗的使用。目前为止仅有阿托伐他汀目前为止仅有阿托伐他汀80 mg 80 mg 具有明确循证医学证据。具有明确循证医学证据。LDL-CLDL-C （20142014.04.30.04.30） ：3.85mmol/L3.85mmol/L日期日期治疗药物治疗药物停止停止2014.04.29阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥）40mg qd2014.05.062014.05.06阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥）20mg qd2014.05.06多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg tid肝功能肝功能（2014.04.302014.04.30）：ALT 7
23、7U/LALT 77U/L，AST 90U/LAST 90U/L肝功能肝功能（2013.05.062013.05.06）：ALT 148U/LALT 148U/L，AST 90U/LAST 90U/LQ3.Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？l20132013年年ACCF/AHA STACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死处置指南段抬高型心肌梗死处置指南l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药( (NSAIDsNSAIDs) )可可能能与与增加死亡、再梗死、高血增加死亡、再梗死、高血压、压、肾功能不全、肾
24、功能不全、心力衰竭或心脏破裂的风险心力衰竭或心脏破裂的风险相关。对于相关。对于STEMISTEMI患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始使用，在住院前已使用的患者应该停用。使用，在住院前已使用的患者应该停用。l2011ACCF/AHA UA2011ACCF/AHA UA和和NSTEMINSTEMI指南指南l止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或乙酰水止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或乙酰水杨酸。如果起始治疗药物无效，使用非选择性杨酸。如果起始治疗药物无效，使用非选择性NSAIDNSAID，如，如萘普生是合理的。当患者有不能忍受的
25、持续性疼痛时，并萘普生是合理的。当患者有不能忍受的持续性疼痛时，并且且以上药物均以上药物均无效时，可开始使用选择性无效时，可开始使用选择性COX-2COX-2抑制剂并抑制剂并逐级加量。所有药物均应使用最低有效剂量并尽可能短期逐级加量。所有药物均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用。应用。Q4.Q4.患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？2010 2010 年年Circulation Circulation 杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互转换的血小板聚集率抑制程度的转换的血小板聚集率抑制程度的RESPOND RESPON
26、D 研究，其结果证实对于稳定研究，其结果证实对于稳定性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑制，同时降低发生缺血事件的风险。制，同时降低发生缺血事件的风险。氯吡格雷为前体药物，须在肝细胞色素氯吡格雷为前体药物，须在肝细胞色素P450P450作用下代谢为活性代谢产作用下代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应。物方可发挥抑制血小板效应。替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产物均有活性，直接作用于物均有活性，直接作用于P2Y12P2Y12受体。因此，它不但可快速强效地抑受体。因此，它不但可快速强效地抑制制ADPADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19CYP2C19基因多态性基因多态性影响。影响。该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查CAGCAG仍显示血栓影，可能存仍显示血栓影，可能存在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛治疗，合理。治疗，合理。谢谢 谢谢
