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1、肝硬化食管胃静脉曲张出肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治血的防治兰大一院感染科兰大一院感染科 20152015年年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南解读解读 门静脉高压症（Portal hypertension, PHT）是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化肝硬化。 上消化道出血TreitzTreitz韧带韧带以上的消化道，包以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。括食管、
2、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。几个概念（80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（% %）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5上消化道出血的病因 食管胃静脉曲张出血 (esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB) 指门静脉高压指门静脉高压使
3、使食管食管和（或）和（或）胃底静脉胃底静脉曲张，在压力升高或曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，静脉壁发生损伤时，曲张静脉曲张静脉发生发生破裂出血破裂出血。在我国以各种原因引起的在我国以各种原因引起的肝硬化肝硬化最为常见。最为常见。几个概念食管胃静脉曲张的病因血吸虫病血吸虫病慢性胰腺炎慢性胰腺炎严重的充血性心力衰竭严重的充血性心力衰竭乙型肝炎乙型肝炎血色素沉着病血色素沉着病丙型肝炎丙型肝炎Wilson Wilson 病病 酒精性肝硬化酒精性肝硬化门门/ /脾静脉血栓脾静脉血栓原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 (PBC)(PBC)BuddBuddChiariChiari 综合征综合征原发性硬
4、化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 (PSC)(PSC)结节病结节病药物药物自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工业毒物工业毒物门静脉解剖学特点 门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：门静脉无瓣膜，其压力维持是通过： 流入的血量流入的血量 流出的阻力流出的阻力 门静脉系位于两个毛细血管网之间门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦另一端是肝小叶内的肝窦 门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支正常门静脉压力正常门静脉压力: : 13-24cmH13-24cmH2 2O O门静脉高压门静脉高压: : 30-5
5、0 cmH2O 压力不超过压力不超过25cmH25cmH2 2O O时，食管胃底曲张静时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。脉很少破裂出血。u 正常值：正常值：3-5mmHg3-5mmHgu HVPG5mmHg HVPG5mmHg：存在门静脉高压：存在门静脉高压u HVPG10mmHg HVPG10mmHg：可发生静脉曲张：可发生静脉曲张u HVPG12mmHg HVPG12mmHg：可发生：可发生EVBEVBu HVPG20mmHg HVPG20mmHg：提示预后不良：提示预后不良 肝静脉压力梯度（HVPG） 对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹对食管胃静脉曲张的发展、曲张
6、静脉出血的风险、腹水、自发性腹膜炎、肝癌和死亡有预测价值。膜炎、肝癌和死亡有预测价值。定义定义经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压，两者之差即为压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。，反映门静脉压力的大小。 HVPG及曲张静脉内压力是第一次EGVB的独立预测因素食食食食管管管管胃胃胃胃静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张和和和和出出出出血血血血患患患患者者者者的的的的自自自自然然然然病病病病程程程程（20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg：预后不良）：预后不良）：预后不良）：预后不良） u 金标准金标准食管胃十二指肠镜（食管胃十二指肠镜（EGD
7、EGD）检查）检查食管胃静脉曲张出血的诊断出血出血12-2412-24小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。新旧指南对于EVB诊断的区别n旧版指南建议旧版指南建议4848小时内小时内进行胃镜检查，而新版指进行胃镜检查，而新版指南更新为南更新为12-2412-24小时小时之内行胃镜检查；之内行胃镜检查；n旧版认为旧版认为胃镜胃镜是诊断是诊断EVBEVB的的唯一可靠方法唯一可靠方法，而新，而
8、新版明确了版明确了B B超、超、CTCT、MRIMRI、肝弹性检测、肝弹性检测等在等在EVBEVB诊诊断方面辅助价值。断方面辅助价值。GOV分型（LDRf分型）食管静脉曲张分级建议初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜。推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。随访建议新旧指南对于随访建议的区别n旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每每2-3 2-3 年年检查检查1 1次胃镜，新版更新次胃镜，新版更新每每每每2 2 2 2年年年年检查检查1 1次。次。n旧版建议失代偿期肝硬化患者旧版建议失代偿期肝硬化
9、患者每每1 1年年检查检查1 1次胃镜，次胃镜，新版更新为新版更新为0.5-10.5-1年年检查检查1 1次。次。 EGVB治疗原则u 预防初次出血：预防初次出血：一级预防一级预防u 控制急性出血：控制急性出血：u 预防再次出血：预防再次出血：二级预防二级预防u 改善肝功能储备改善肝功能储备：目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中防止曲张静脉形成和进展、预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。提高生存率。肝硬化EGVB的一级预防一级预防无静脉曲张1 1、不推荐用非选择性不推荐用非选择性阻断剂阻断剂预防静脉曲张的出现；预防静脉曲张的出现；2
10、 2、初次、初次EGDEGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2 2年复年复查查EGDEGD；3 3、如果有肝功失代偿的证据，应该、如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行立即进行EGDEGD并且每并且每0.5-10.5-1年年复查复查。1 1、如果、如果符合出血风险升高的标准符合出血风险升高的标准（ChildChild分级分级B/CB/C级或曲张静脉存在级或曲张静脉存在红色征红色征) )，推荐使用非选择性推荐使用非选择性阻断剂阻断剂来预防首次静脉曲张出血；来预防首次静脉曲张出血；2 2、如果、如果不符合出血风险升高的标准不符合出血风险升高的标准，不推
11、荐使用不推荐使用非选择性非选择性受体阻受体阻滞剂；滞剂；3 3、出血风险不大时，对于、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性轻度食管静脉曲张未使用非选择性受体受体阻滞剂阻滞剂者，应者，应定期复查定期复查EGDEGD。 一级预防轻度静脉曲张1 1、如果、如果没有出血但是具有出血的高风险没有出血但是具有出血的高风险（ChildChild分级分级B/CB/C级或存级或存在红色征），推荐在红色征），推荐使用非选择性使用非选择性阻断剂阻断剂或或食管曲张静脉套扎治食管曲张静脉套扎治疗（疗（EVLEVL）预防首次静脉曲张出血；预防首次静脉曲张出血；2 2、如果、如果没有出血且没有出血的高风险没有
12、出血且没有出血的高风险，推荐，推荐首选首选非选择性非选择性阻阻断剂断剂，当存在，当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑应考虑行行EVLEVL。一级预防中、重度静脉曲张一级预防非选择性阻断剂应用n n普萘洛尔：普萘洛尔：普萘洛尔：普萘洛尔：10mg 210mg 2次次/d/d，渐增至最大耐受剂量，渐增至最大耐受剂量n n卡维地洛：卡维地洛：卡维地洛：卡维地洛：6.25mg 16.25mg 1次次/ /，如耐受可于周后增，如耐受可于周后增12.5mg12.5mg次次/ /n n纳多洛尔：纳多洛尔：纳多洛尔：纳多洛尔：20mg 120mg 1
13、次次/ /，渐增至最大耐受剂量后应长期，渐增至最大耐受剂量后应长期使用。使用。 应答达标的标准：应答达标的标准： 12mmHg12mmHg或较基线水平下降或较基线水平下降10%10%。 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率下应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率下降到基础心率的降到基础心率的75%75%或静息心率达或静息心率达 50-6050-60次次/min/min。硝酸酯类（不论单用或与非选择性硝酸酯类（不论单用或与非选择性阻断剂连阻断剂连用）用）使用螺内酯使用螺内酯使用使用ACEIACEIARBARB类药物类药物非选择性非选择性受体阻断剂与受体阻断剂与EVLEVL联合预防联
14、合预防分流治疗（外科手术或分流治疗（外科手术或TIPSTIPS）内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗一级预防中的六个不推荐 不推荐！不推荐！ 复苏和初步治疗复苏和初步治疗 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 介入及外科治疗介入及外科治疗 预防并发症预防并发症u 禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定u 开放周围开放周围静脉通路静脉通路（至少至少2 2条条）/ /中心静脉通路中心静脉通路u 吸氧，吸氧，禁食水禁食水u 监测生命体征监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志：血
15、压、心率、呼吸、尿量、神志u 观察观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测u 定期定期复查复查RBCRBC、HBHB、BUNBUN等等u 必要时必要时留置胃管留置胃管、尿管、气管插管、尿管、气管插管一般急救措施u 血血容容量量恢恢复复过过快快会会导导致致门门脉脉压压力力升升高高，增增加加再出血和死亡率再出血和死亡率u 稀释性低凝血症稀释性低凝血症u 避避免免过过于于积积极极的的用用盐盐水水复复苏苏，致致再再次次出出血血，加重腹水或其它部位液体聚积加重腹水或其它部位液体聚积 容量复苏限制性容量复苏限制性容量复苏？输 血 指 征8 8版内科书版内科书 改变体位出
16、现改变体位出现晕厥晕厥、血压下降血压下降、心率加快心率加快 失血性失血性休克休克 HB70g/LHB70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%25%NICENICE推荐：推荐： PLT50 PLT50 输血小板输血小板 FIB1g/LFIB1.5INR1.5倍倍 输凝血因子输凝血因子输血目标值：输血目标值： 维持血流动力学稳定并使在维持血流动力学稳定并使在6 6dLdL以上以上 有效血容量恢复的指征 n收缩压收缩压 90-120mmHg90-120mmHgn脉搏脉搏10017ml/17ml/n临床表现临床表现：神志清楚好转，无明：神志清楚好转，无明显的脱水貌显的脱水貌 药物治疗早期降门脉压药物早
17、期降门脉压药物血管加压素联合硝酸甘油可降低治疗失败率，减少副作用，但无生存受益 特利加压素特利加压素治疗失败者可联合生长抑素及其类似物，可增加止血率，并发症少，但无生存受益 生长抑素和及其类似物生长抑素和及其类似物与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差别与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差别推荐意见：推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物、特利加压素特利加压素疗效相似，推荐作为疗效相似，推荐作为一线治疗一线治疗方法，疗程方法，疗程3-53-5天天。 药物治疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应对肝硬化急性静脉曲张破
18、裂出血的患者应短期使用抗生素短期使用抗生素 首选头孢三代首选头孢三代类抗生素类抗生素新旧指南区别新旧指南区别 若头孢三代过敏，则选择若头孢三代过敏，则选择喹诺酮类喹诺酮类抗生素抗生素 疗程：疗程：5-75-7天天。 抗生素抗生素推荐意见：推荐意见： 抗菌药物可抗菌药物可降低降低食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张再出血率及出血相再出血率及出血相关病死率关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。 药物治疗推荐意见：推荐意见：PPIPPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治
19、疗后的疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。辅助治疗。 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（PPIPPI）旧版推荐旧版推荐H2RAH2RA及及PPIPPI用于辅助治用于辅助治疗，新版则仅推疗，新版则仅推荐荐PPIPPI。内镜下治疗目的：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，静脉曲张消失或减轻，防止其再出血防止其再出血。适应症：急性食管静脉曲张出血急性食管静脉曲张出血外科手术等其他方法治疗后食外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血管静脉曲张再发急性出血 既往有食管静脉曲张破裂出血既往有食管静脉曲张破裂出血史史推荐
20、意见：推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或验，早期实施内镜或TIPSTIPS治疗。治疗。静脉曲张套扎治疗静脉曲张套扎治疗 （EVLEVL）内镜下治疗曲张静脉注射治疗曲张静脉注射治疗 (EIS) (EIS) 内镜下治疗n药物与内镜下治疗联合药物与内镜下治疗联合应用是急性静脉曲张出血应用是急性静脉曲张出血最最合理合理的治疗方法；的治疗方法；n食管静脉曲张食管静脉曲张首选首选EVLEVL，次选，次选EISEIS；胃底静脉曲张；胃底静脉曲张首首选组织黏合剂闭塞治疗选组织黏合剂闭塞治疗；n胃底静脉曲张出血无法控制或者
21、药物和内镜下联合胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后治疗后出血复发出血复发的患者，应当的患者，应当考虑考虑TIPSTIPS。内镜下治疗三腔二囊管压迫推荐意见：作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 / /TIPSTIPS治治治治疗疗疗疗的挽救治疗方法的挽救治疗方法的挽救治疗方法的挽救治疗方法，应在药物或内镜治疗失败后即应在药物或内镜治疗失败后即应在药物或内镜治疗失败后即应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行使用，在血液动力学稳定后行使用，在血液动力学稳定
22、后行使用，在血液动力学稳定后行T TIPSIPS或再次内镜下治疗或再次内镜下治疗或再次内镜下治疗或再次内镜下治疗。 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）介入治疗TIPSS优点：优点：微创微创止血效果好止血效果好TIPSTIPS治疗治疗缺点：缺点：发生分流道再发生分流道再 狭或闭塞狭或闭塞肝功能受损及肝功能受损及 肝性脑病肝性脑病 推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经验，早期实施内镜或经验，早期实施内镜或TIPSTIPS治疗。对于治疗。对于ChildChild评分级或评分级或1420 mm20 mm）HVPG18mmHgHVPG18
23、mmHg可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。二级预防uu预防时机：u既往有既往有EGVBEGVB病史的患者病史的患者u急性急性EGVBEGVB终止后终止后5 5天的患者天的患者预防方法：预防方法： 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 非选择性非选择性受体阻滞剂联合内镜治疗受体阻滞剂联合内镜治疗 外科手术外科手术 经颈静脉肝内门体静脉分流术（经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips） 未接受一级预防的患者，二级预防未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性可选择非选择性受体受体阻滞剂阻滞剂或或内镜单独治疗内镜单独治疗或或二者联合二者联合治疗；治疗
24、； 对于已接受非选择性对于已接受非选择性受体阻滞剂一级预防应答差的患者受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为或不能耐受者，可改为内镜治疗内镜治疗； 如果内镜或外科手术治疗不可及，可以如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用联合应用5-5-单硝酸单硝酸异酸梨酯异酸梨酯。二级预防nTIPSTIPS、外科手术、外科手术可作为可作为Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B级级患者药物或患者药物或内镜治疗失败的内镜治疗失败的挽救治疗挽救治疗；nChild-Pugh CChild-Pugh C级级者优先进入者优先进入肝脏移植肝脏移植等待名单，选择等待名单，选择合适的合适的二级
25、预防方法二级预防方法作为肝移植的作为肝移植的过渡桥梁过渡桥梁；n肝硬化合并顽固性腹水者肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均，无论一级或二级预防均禁禁用非选择性用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂。二级预防总 结n建议无静脉曲张的建议无静脉曲张的代偿期肝硬化代偿期肝硬化患者患者每每2 2年年检查检查1 1次胃镜次胃镜n推荐推荐失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化患者患者0.5-10.5-1年年检查检查1 1次胃镜次胃镜n一级预防中推荐一级预防中推荐使用非选择性使用非选择性阻断剂阻断剂或或或或食管曲张静脉套食管曲张静脉套扎治疗（扎治疗（EVLEVL）n急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血药物与内镜下治疗联合
26、药物与内镜下治疗联合应用是应用是最合理最合理的的治疗方法治疗方法总 结n胃镜治疗中：食管静脉曲张胃镜治疗中：食管静脉曲张首选首选EVLEVL，次选，次选EISEIS；胃底静；胃底静脉曲张脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗首选组织黏合剂闭塞治疗n二级预防：二级预防：可选择非选择性可选择非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂或或内镜单独治疗内镜单独治疗或或二者联合二者联合治疗治疗n二级预防中：二级预防中：TIPSTIPS、外科手术、外科手术可作为可作为Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B级级患者药物或内镜治疗失败的患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，挽救治疗，Child-Pugh CChild-Pugh C级级者优先进入者优先进入肝脏移植肝脏移植等待名单等待名单
