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1、糖尿病心血管并发症的标准治疗策略糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略糖尿病患者获益更多糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略IDF2009IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象：糖尿病人数增长之快超乎想象（年）全球糖尿病患者数量（亿）http:/www.idf.org/latest-diabetes-figu
2、res-paint-grim-global-picture4糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略NEnglJMed2010;362:1090-101.160140120100806040200患病人数（百万）148.292.4 糖尿病前期糖尿病n=46,239，20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果中国已成为全球糖尿病大国中国已成为全球糖尿病大国糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略心血管并发症是糖尿病死亡的主因心血管并发症是糖尿病死亡的主因Diabetescare.1999,22(suppl)89-96.糖尿病患者75%80%死于心血管疾病总死亡原因比例3糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策
3、略各种危险因素共同作用各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡导致糖尿病患者心血管源性死亡Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略人类对糖尿病心血管危害的认知历史1965年血糖可能是心血管疾病的危险因素1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危险因素1998年EAST-WEST研究糖尿病危险性等同于冠心病1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病2001年NCEP-ATP_糖尿病是冠心病等危症糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略新诊断新诊断T2DMT2DM早期单纯降糖早期单纯降糖未能显著降低大血管事件及全
4、因死亡未能显著降低大血管事件及全因死亡9Lancet,1998;352:837-53Lancet,1998;352:837-53微血管事件微血管事件获益获益大血管事件大血管事件并无获益并无获益UKPDS33UKPDS33研究研究1010年随访结果年随访结果主要终点主要终点RRRP值值任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变微血管病变25%0.0099心肌梗死心肌梗死包括非致命性心肌梗死、包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率全因死亡率6%0.44常规常规治疗治疗HbA1c=7.9%强化治疗强化治疗HbA1c=7.0%糖尿病
5、心血管并发症标准化药物治疗策略n=11,140n=11,14051015200标准降糖标准降糖从从ADVANCEADVANCE到到ACCORDACCORD证明已有心脑血管事件患者证明已有心脑血管事件患者强化降糖并未带来更多心脑获益强化降糖并未带来更多心脑获益10随访时间（月）随访时间（月）严严重重大大血血管管事事件件累累积积发发生生率率%全全因因死死亡亡率率%n=10,251n=10,251治疗时间：年治疗时间：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59NEnglJ
6、Med2008;358:2545-59123456051015常规：常规：HbA1c=7.0%强化：强化：HbA1c=6.4%P=0.04P=0.04ACCORDACCORD研究研究0662448123660强化降糖强化降糖P=0.32P=0.32ADVANCEADVANCE研究研究0糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略治疗糖尿病路在何方？治疗糖尿病路在何方？糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压高血压肥胖糖尿病糖尿病糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略以降糖为中心的管理模式
7、应发生转换！以降糖为中心的管理模式应发生转换！ 新新CVDCVD治疗模式治疗模式 新的目标新的目标JHumHypertens.2008;22(2):154-7.JHumHypertens.2008;22(2):154-7.降低降低糖尿病患者糖尿病患者死亡率死亡率吸烟吸烟高胆固醇高胆固醇血症血症 器官器官损害损害高血压高血压 糖尿病糖尿病减少整体减少整体心血管风险心血管风险13糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略糖尿病糖尿病冠心病冠心病“等危症等危症”随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=16
8、9n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究14糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略糖尿病心血管防治势在必行糖尿病心血管防治势在必行NephrolDialTransplant.2007;22:31023107.单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程糖代谢异常血脂异常高血压内皮功能障碍氧化应激多种危险因素相互作用加速动脉粥样硬化进程心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病15糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略糖尿病控制糖尿病控制单一危一危险因
9、素因素获益有限益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究随访时间：年受累患者的比例%常规组强化组HbA1c7%之后，两组患者患心肌梗死的比例无显著差异UKPDSLancet.1998;352:837-53糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略强化降糖不能完全消除糖尿病患者CVCV风险UKPDS研究证明：单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险。 BMJ1998;316:8238糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略NEnglJMed2008;358:580-91HR=0.54P=0.02综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组:（40例）P=0.02患者死亡率（
10、% ）绝对风险绝对风险降低降低20%20%605040302010030%50%Steno-2多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略19991999年，年，AHAAHA提出提出多因素干预糖尿病心血管并发症新策略Circulation.1999;100:1134-1146糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略糖尿病患者获益更多糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略 2 2型糖尿病在成年人群中高度流行l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖
11、尿病男性5,020万，女性4,220万。l糖尿病前期的患病率15.5%。NEnglJMed2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率 患病率（ % ） 患病率（ % ）糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略血糖、血血糖、血压、血脂异常的群集、血脂异常的群集现象象严重重高血压1 血脂异常2糖尿病3糖尿病人群高血压4糖尿病人群血脂异常5代谢综合征21.中国高血压防治指南20102.中华流行病学杂志.2007;28:6253.NEnglJMed.2010;362:10904.DiabetesCare.2008;31:18895.中国慢性病预防与控制.2004;12:57患病率糖尿病
12、心血管并发症标准化药物治疗策略血压血糖血脂异常: :心血管事件链的重要一环NephrolDialTransplant.2007;22:31023107多种危险因素共同导致心血管事件心肌梗死卒中外周动脉疾病死亡动脉粥样硬化糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略传统CVD防治新CVD治疗模式新的目标和治疗减少整体心血管风险JHumHypertens.2008;22(2):154-7转换糖尿病心血管并发症防治模式降压降脂降糖年龄性别吸烟高胆固醇血症器官损害高血压糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略2012ADA2012ADA指南：指南：综合治合治疗是必是必经之路之
13、路DIABETESCARE.2011;34:11-61降压降脂降糖抗血小板最大程度降低糖尿病患者CVDCVD风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略20102010版中国版中国2 2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：强调心血管危险因素的管理和综合治疗强调心血管危险因素的管理和综合治疗糖尿病是心血管疾病独立的糖尿病是心血管疾病独立的危险因素，糖尿病患者发生危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加心血管疾病的风险增加2-42-4倍。倍。20102010版版中国中国2 2型糖尿病防治型糖尿病防治指南指南重视重视2 2型糖尿病心脑血型糖尿病心脑血管疾病防治管疾病防治并单独章节进行解读并单独章节进
14、行解读2010版中国2型糖尿病防治指南糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略20102010版版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版中国版中国2 2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：ABCABC治疗决策路径治疗决策路径糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略糖尿病患者获益更多糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略糖尿病糖尿病标准准药物治物治疗ABCABC策略策略DIABETESCARE.2010;33:11-61AA1Ccontrol糖化血红蛋白控制Aspirin阿司匹林BBPcontro
15、l血压达标CCholesterolmanagement胆固醇管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略的ABC三个方面是标准药物治疗策略。 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略ABCABC策略的提出建立在大量实践之上Rome was not built in a dayRome was not built in a day糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略A A的提出（一）AisforAisforAisforAisforA1CA1CA1CA1C BMJ2000;321:40512风险比风险比风险比风险比全部糖尿病相关死亡全因死亡糖尿病死亡周围血管疾病导致的死亡糖尿病心血管并发症标准化药
16、物治疗策略A A的提出（二）AisalsoforAisalsoforAisalsoforAisalsoforAspirinAspirinAspirinAspirinBMJ.1994;30:81-106DiabetesCare.2001;24(Suppl.1):S62S6300.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林试验心肌梗死前期急性心肌梗死卒中/TIA前期其他高风险所有高风险所有低风险（一级预防）所有试验风险降低25%29%22%32%27%10%25%糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略B B的提出BisforBisforBisforBisforBloodpressureBloo
17、dpressureBloodpressureBloodpressureBMJ1998;317:703130.110有利于严格血压达标有利于非严格血压达标临床终点事件任何糖尿病相关终点糖尿病死亡全因死亡心肌梗死卒中周围动脉疾病微醺管疾病糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略C C的提出CisforCisforCisforCisforCholesterolCholesterolCholesterolCholesterolJAMA.2001;285(19):2486-97DiabetesCare.2001;24(Suppl.1):S58S61不同人群LDL达标值不同糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略
18、BMJ.2000;321:405-412EuropeanHeartJournal.2002;23:286-293Lancet.2005;366(9493):1267-78ABCABC策略明显降低糖尿病心血管并发症风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略达标效益最大化HbA1c7.0%Vs.常规治疗微血管与大血管风险1010% %阿司匹林75-162mg/dVs.常规治疗心血管事件1515% %心血管死亡3636% %血压130/80mmHgVs.常规治疗心血管事件5151% %心血管死亡3232% %LDL-C2.6mmol/LVs.常规治疗心血管事件4242% %心血管死亡3737% %In
19、dianJMedRes.2010;132:584-597糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略BMJ2000;321:405412“A A”A1CcontrolA1CcontrolHbA1cHbA1cHbA1cHbA1c每降低每降低1%1%1%1%的收益的收益* *At7.5to12.5yearsp0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降 ( %)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变 心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%UKPDS糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“
20、A A”阿司匹林阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达61%61%ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究心肌梗死危险下降达28%28%，且对伴视网膜病变者安全性良好HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降36%36%，主要心血管事件风险下降15%15%WHS女性健康研究糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62PHS.NEnglJMed.1989;3
21、21:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管源性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析结论“A A”阿司匹林心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑心血管疾病二级预防应用
22、阿司匹林毋庸置疑糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略2010中国2型糖尿病防治指南20102010版中国版中国2 2型糖尿病防治指南推荐型糖尿病防治指南推荐75-150mg/d75-150mg/d糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略1.1.有中高危心血管风险的糖尿病患者 积极使用2.2.选用最佳剂型-拜阿司匹灵3.3.选用最佳剂量-100mgd4.4.长期服用，切勿随意停药规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林17糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“B B”BPControlBPControl血压每下降血压每下降10mmHg10mmHg10mmHg10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低任意糖尿病相
23、关终点风险降低12%12%12%12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“B B”BPControlBPControl多项研究证实降压使糖尿病患者获益多项研究证实降压使糖尿病患者获益Diabetes
24、Care.2011;34:297303研究干预方式时间（年） DM患者人数（总） 降压对CV预后的获益ADVANCESHEPMICRO-HOPEPROGRESSIDNTSyst-EurUKPDSHOTABCDINSIGHTSTOP-2ACEI+利尿剂4.3全终点及微血管事件利尿剂/-B4.5583(4,736)主要心血管事件、卒中、心梗利尿剂/-BvsCCBvsACEI5.0719(6,614)心梗ACEI4.53,577(9,297)心梗、卒中、心血管死亡ACEI+利尿剂3.9761(6,105)卒中CCB2.61,136(1,715)心梗CCB2.6492(4,695)全部心血管事件、卒中
25、BP150/85mmHg8.41,148(5,102)卒中DBP80vs85vs90mmHg3.81,501(18,790)主要心血管事件DBP75vs90mmHg5.3470(480)卒中CCBvs利尿剂4.01,302(6,321)全因死亡11140(11,140)糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“B B”BPControlBPControl我国糖尿病高血我国糖尿病高血压患者降患者降压达达标率不容率不容乐观1.JHypertens.2009;27:1908-162.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究达标率* （ % ）美国中国（三甲医院）*130/80mmHg糖尿病心血管并发症标准化药
26、物治疗策略“B B”BPControlBPControl硝苯地平控释片联合治疗，提高糖尿病血压达标率356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）30mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。P0.05ARB单药ARB单药+拜新同50403020100动态血压（ 24h ）达标率%TALENTJournalofHypertension2011,29:600609糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“B B”BPControlBPControl硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件JHypertens.2005;23:641-648ACTION糖尿病心血管并
27、发症标准化药物治疗策略“B B”BPControlBPControl硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险Hypertension.2003;41:431-6INGHT研究糖尿病亚组n=1302，高血压合并糖尿病患者，随机分为硝苯地平或复方阿米洛利治疗，若未达标则剂量可加倍。201612840P=0.0314.218.724%拜新同组n=649利尿剂联合用药组n=653*复合终点：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡复合终点*发生率（ % ）糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“C C”CholesterolmanagementCholest
28、erolmanagement降低LDL-CLDL-C对心血管事件影响16项试验，29,000例接受降脂治疗的患者，随访3.3年0-10-15-20-25-30-35-5降低(%)LDL-C非致死性/致死性冠心病脑卒中心血管疾病死亡率总死亡率JAMA1997;278:313-21-30-33-29-28-22糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略“C C”CholesterolmanagementCholesterolmanagement他汀治疗降低心肌梗死风险他汀治疗降低心肌梗死风险23%23%23%23%全因死亡率心血管源性死亡主要心血管事件心肌梗死纳入研究（患者数）19项（n=63，899）
29、18项（n=59，469）17项（n=53，371）17项（n=52，796）RR(95%CL)0.93（0.87-0.99） 0.89（0.81-0.98）0.85（0.77-0.95）0.77（0.63-0.95）P值0.030.010.0040.01降低的风险（%）JAmCollCardiol.2008;52:1769-81糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略小结AA1Ccontrol糖化血红蛋白控制Aspirin阿司匹林BBPcontrol血压达标CCholesterolmanagement胆固醇管理糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略THANKS！糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略
