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1、冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策西安交大医学院第一附属医院西安交大医学院第一附属医院牟建军牟建军左谁酸封筏胖奠荆蝗丢钙坎蔑障枣唐袱隶倍粳孟条帖泻羚亮橡呜判沈吴纤冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策暴力自伤卒卒卒卒中中中中交通事故结核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15-59岁岁60岁以上岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据, http:/www.who.int/en/冠状动脉粥样硬化性心血管疾病冠
2、状动脉粥样硬化性心血管疾病严重威胁人类健康严重威胁人类健康3 3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1 1例死于例死于动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成补亢全万惕客痞拔巴攘镶宣梗铆拥牲儿鸦培缠稼辐观驴焰更蔽妹寥辟哨淄冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策死因死因 20002020 心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 心血管疾病死亡排序心血管疾病死亡排序绩惟叶拔篓霸夫迟帖鸟岁版泰檬伊蓉厨痘削俗羚磅怀豢肩旦掌惨场胯椭痊冠心
3、病降压治疗决策冠心病降压治疗决策高血压：启动心血管和高血压：启动心血管和肾脏肾脏事件链事件链心脑血管心脑血管死亡死亡终末期心脏病终末期心脏病脑损害脑损害 & 痴呆痴呆终末期终末期肾病肾病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病血脂血脂 吸烟吸烟内皮内皮功能障碍功能障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿充血性心衰充血性心衰再发卒中再发卒中肾性肾性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿心肌梗死心肌梗死& 卒中卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚心室扩大心室扩大充血性心衰充血性心衰重塑重塑登架告章泪卑敏疼暖辑综蔗镣熏伤笺肉巷拣椽序屏量抑糖餐捡耐蜜风屿厅冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策Age-adju
4、sted annualAge-adjusted annualincidence of CHD per 1000incidence of CHD per 1000基线时无冠心病者随访基线时无冠心病者随访基线时无冠心病者随访基线时无冠心病者随访3030年的结果年的结果年的结果年的结果 Framingham Heart Study Framingham Heart Study收缩压收缩压收缩压收缩压 (mmHg) (mmHg)血压水平与冠心病危险血压水平与冠心病危险舒张压舒张压舒张压舒张压 (mmHg) (mmHg)Age 65-94Age 65-94Age 35-64Age 35-64Age 65
5、-94Age 65-94Age 35-64Age 35-64Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.www.hypertensiononline.orgwww.hypertensiononline.org熟扒憎曰网亏绸刀仗乃珊掸促臂匀季意成毙氮缸俱狗余屹屏榨制束痪咏靠冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 人群构成人群构成 (%)： 40.9 32.1 18.0 6.2 2.8CVD构成构成 (%)（35-6435-6
6、4岁人群）岁人群）不同血压水平与不同血压水平与不同血压水平与不同血压水平与急性冠急性冠心病事件发病危险的关系心病事件发病危险的关系心病事件发病危险的关系心病事件发病危险的关系RRCMCS CMCS 研究研究研究研究鹿澡轨孔了枪料处摈育旱抱稚雍渝赵弓戌栽痞剑陌市娃竹焰炔备柜许袁啼冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期高血压患者颈动脉粥样硬化高血压患者颈动脉粥样硬化理想血压理想血压1期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压OR值值11.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群不同血压类型人群颈动脉超声颈动脉超声检出斑块
7、的危险性比较检出斑块的危险性比较怂怎戈止汇颊鞋偶隘扰韧枯准挠葛乌氰川愚颠框揩竟凝厉瘁妹撞埠增荷鄙冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策即使年轻高血压患者，即使年轻高血压患者，ASAS发生率已高达约发生率已高达约50%50%Prevention and Control (2005) 1:315PBDAY研究研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球全球15个国家的个国家的18个临床中心个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）岁）P0.001P0.001P0.0
8、010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉高血压高血压血压正常血压正常发生动脉粥样硬化的百分比发生动脉粥样硬化的百分比394954浙爪八苛苞拌郴讳涎导台荡西避投窥喧掇惶作拈擞痉搓妆电荤舔崎花篱情冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策-20-15-10-50510152025 不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系Normal Pre-Hypertension Hypertension P=0.039 P=0.01
9、 P65岁骚才吴肥饺攻陨洋塘谓饮款袜犀胳个筏嘲沸园阔靶婿枚慈仍浓逻硕瑟驭褂冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策ACC 2005： VHP的新概念的新概念 Vascular diseaseHypertensionPrevention匹窄篡量暖销抠蜒蟹烧窜师辜承饿喷饿准键拭挽府卒命贞罕丹树矿宇霹盾冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策vVHP的新概念将的新概念将血管疾病、高血压和预血管疾病、高血压和预防防三者作为一个整体来对待；三者作为一个整体来对待；v将全身的血管床作为整体进行研究，包将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临
10、床疾病和心血管事件；险因素、亚临床疾病和心血管事件；龋舷扔革苹薪姥澄蝎颇擅森功匀仇徐韶批坐酒粕瑞姑捏星吧娟追哭褐褥武冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策控制血压控制血压防防治冠心病重要迫环节治冠心病重要迫环节 疆惊究拽菠茹宋靡稗帛宦让获挠俏倦毯普儒袁蚊荤攻豫艾要绍饵琵行兴米冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策危险因素干预与心血管收益危险因素干预与心血管收益 心血管事件心血管事件 流行病学证据流行病学证据Yes 血压、血脂、血糖与血压、血脂、血糖与 心血管事件风险连续相关心血管事件风险连续相关 病理生理证据病理生理证据Yes基础研究基础研究 研究干预证据研究干预证据?不一致不一致危险因素危险因素
11、胳扶尿罢泄豁妒第稻肉撞付琳赣喝胁畜拔尚盔刷粘充捡拿至舵模曲蛮饰黄冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策20082008年的血糖控制试验带来的困惑年的血糖控制试验带来的困惑 ACCORD HbA 6.0HbA 6.0VADT HbA 6.0HbA 6.0ADVANCE HbA6.5HbA6.5ACCORDACCORD试验结果公布之前，试验结果公布之前，Eur Heart JEur Heart J连续刊连续刊登了登了2 2篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管事件的临床研究。事件的临床研究。 强化血糖控制无益处强化血糖控制无益处 ！？！？陋缀赁周这包骸典沽棒峦哀峻俞
12、鄙撼桃威蹋硫靠劳鸵巫需探们正橱陨位刃冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要的！但通往达标的过程更重要！的！但通往达标的过程更重要！达标的手段？达标的手段？ 方法？方法？ 策略？策略？安全降糖安全降糖 高质量降压高质量降压理烘寒壮援铆灿斤菇液望叹氰与逮倡条谗孩监蜗坷造哉签竿览翁躇敌钩戴冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策高质量降压高质量降压 全面降低心血管病风险全面降低心血管病风险 SELECTSmooth reduction 平稳降压平稳降压Effective reduction 强效降压强效降压Long term red
13、uction 长效长效/ /长期降压长期降压Early reduction 尽尽早降压早降压Combined reduction 联合降压联合降压Total risk reduction 降低总体危险降低总体危险蹦蜡萌频撞姆颇狸蚜涪宪膛地牙翼乐客挥胯舶琵玫幸鱼琶术专辞盛磅嵌桨冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策盐够姆鸭住娘艺牢氯疑歉运烘询妇窗铅敦郊寓稼纶响汪皆溯矢韶脐标肋赤冠心病降压治疗决
14、策冠心病降压治疗决策2007年ESC/ESH烫识梅苫铭赚灼迫庆椽更偿旷悉熙咱兼韵志扁惠铂毕割穗汁巾佩聚炎临呢冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 2007欧洲高血压指南 尽早启动药物治疗尽早启动药物治疗血压（血压（mmHg）其他危险因子其他危险因子OD或疾病或疾病正常正常SBP 120129或或 DBP 8084正常高值正常高值SBP 130139或或 DBP 85891 级高血压级高血压SBP 140159或或 DBP 90992 级高血压级高血压SBP 160179或或 DBP 1001093 级高血压级高血压SBP180或或 DBP110无其他危险因子无其他危险因子不干预不干预不干预不干
15、预改善生活方式改善生活方式几个几个月月,若血压不控制则若血压不控制则开始药物治疗开始药物治疗改善生活方式改善生活方式数周数周,若血压不控制则开始若血压不控制则开始药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗1-2个危险因子个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周改善生活方式数周,若血压不控制则开若血压不控制则开始药物治疗始药物治疗改善生活方式数周改善生活方式数周,若血压不控制则开始若血压不控制则开始药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗3个危险因子、个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式改善生活方式和考
16、改善生活方式和考虑药物治疗虑药物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗糖尿病糖尿病改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗确诊的心血管确诊的心血管或肾脏疾病或肾脏疾病改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗泵压莽潞锨凶喳磅他近贞合赋蠢率恒刺赤竖桔解进胞星腮油乖屎忱
17、步肢欣冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策11854 M2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压血压阈值阈值/ /目标值目标值 ( (mmHg)mmHg) 普通高血压普通高血压 (HT) (HT)人群人群140/90140/90高危患者高危患者( (心血管疾病心血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/85130/85阈值阈值 不同的不同的BPBP阈值阈值/ /目标值与总的目标值与总的CVCV危险相关危险相关碳喂斯柠拥设嘿圾葫效拘毖箔讥碑陌常搐稽吗扯嫩周叛争杂长傻垢刚仗澡冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？
18、）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗永鬼宽当酿迭谓仕佐艳赏昧雷罢含擒撵吞气醚佬碉崔泻底衔咽比音宽县耘冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策11854 M2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压阈值血压阈值/ /目标值目标值 ( (mmHg)mmHg) 普通高血压普通高血压 (HT) (HT)人群人群140/90140/90140/90 140/90 高危患者高危患者( (心血管疾病心血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/851
19、30/85130/80130/80阈值阈值 目标值目标值 不同的不同的BPBP阈值阈值/ /目标值与总的目标值与总的CVCV危险相关危险相关丢滤永稿慑啥亮梅库鸵脐轮许抢裕实英析牧呕摊蜒陨宴翌怨亢夏审失误掩冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策2007AHA/ACC 关于缺血性关于缺血性心脏病的降压治疗目标心脏病的降压治疗目标130/80130/80缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80STEMISTEMI不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMINSTEMI130/80 130/80 or 120/80or 120/80稳定性心绞痛稳定性心绞痛not 60 mm Hgnot
20、60 mm Hgslowly130/80130/80合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素特别注特别注意意DBPDBP降压降压速度速度降压治疗目标降压治疗目标血压血压(mm Hg)(mm Hg)冠心病不同阶段冠心病不同阶段Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.not 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 m
21、m Hgslowlyslowlyslowlyslowly130/80 130/80 or 120/80or 120/80吃疡手虚炮否誊岁业羔只邻滋橱收郁乘丈忽件渤帮溅汞簇菲炎漓吹冶敏逮冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策ACB舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险DBP65-70 mmHg 舒舒张压与心血管危与心血管危险之之间的关系的关系流行病学流行病学HOT INVEST血压水平与心血管危险的血压水平与心血管危险的“J点点”嚣雪瞅卡互庙滴瀑态行堆凭爵夷捅平煽馏穗舌渍声墙翰寥吠里肮居统住姜冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目
22、标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗渣层冒徽纱赘剪娥衷廊矩磷侮阅埂帧呐跋煎甫籽徊蔚解评归锁嚼盼帚辊架冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策高血压合并冠心病降压治疗高血压合并冠心病降压治疗 冠心病不同阶段冠心病不同阶段 降压药优选原则降压药优选原则合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素缺血性心病缺血性心病ACEI(ARB)=DHP-CCB=TD 稳定性心绞痛稳定性心绞痛Blocker(NDHP-CCB)ACEI，DHP-CCB不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗Blocker(NDHP
23、-CCB)ACEIDHP-CCBST段抬高心梗段抬高心梗BlockerACEIDHP-CCBACEI/ARB,Blocker, TD Ciruclation 2007:115:2761-88熬忠全接县触考胳胀稼缸蛇叭俘裸晃兼炊鲤汉腾央疽弟旗啸既萌私某月畅冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策稳定性冠心病降压治疗稳定性冠心病降压治疗ACEI与与DHP-CCB比较比较 作用特点作用特点 同时扩张动、静脉同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 与他与他汀类有协同作用汀类有协同作用 优势人群
24、优势人群 左心室功能减退左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血心绞痛和心肌缺血 糖尿病糖尿病 血压较高血压较高 ACEI DHP-CCB隆暑赚念伪械侮则扭冗雅琉群瓶碗祥属康酸余员瞬珠蜜团柏珐应祁镐票雏冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策JNC7-各类降压药的强适应证各类降压药的强适应证利尿剂利尿剂 -Block-BlockACEIACEIARBARBCCBCCBALDALD心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防中风预防中风The JNC 7 Report剐曼瞥应量涵睫硅午玲浆熄尉柔裴添晴勤革锁随毖肤吵受饱兜铂堂腹谴蔫冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗
25、决策2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗稳定性心绞痛稳定性心绞痛 首选首选 -阻滞剂、长效阻滞剂、长效CCB、ACEI急性冠脉综合征急性冠脉综合征 选用选用 -阻滞剂、阻滞剂、ACEI心梗后心梗后 选用选用ACEI、 -阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南靠澎丑尖贝棘簇宫群赖款胯肪踞事浮蹲脂惜妙绰联拍爵喀帝肯圃针乳袍贬冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/“ACE
26、I/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应, ,它们的作用机制和副反应存在一致性；它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是同样明确的是, ,阻滞剂和阻滞剂和CCBCCB存在较存在较大的异质性大的异质性, ,不同药物差异很大不同药物差异很大” ”2007AHA2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同阻滞剂差别很大阻滞剂差别很大眩恰满券萄蒂土闺卓炸雇悼馁赂伟宾衔拷攘引详渊少莲艇赤窘棠雍民寐坑冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 受体受体阻滞剂的差异决定于阻滞剂的差异决定于l 1 1- -选择性选择性 l脂溶性脂溶性 l内在拟交感活性内在拟交感活性药理学
27、差异可表现为对心血管保护作用不同！药理学差异可表现为对心血管保护作用不同！苔财沿韩违卜南庙钉犊成婶锰摩掳皑定眼蔷症液屁暮时疾程跨苫帘阅吵寿冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策一个好的一个好的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1- -选择性选择性 + + 脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性麓泄柱盾鸣继钮琐盗拟趁磐微缆隐蒙颗热喜峨铀飞案佯谱坍砚芦柿鸣彭舷冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策常用常用受体受体阻滞剂的阻滞剂的1选择性选择性馏朝梁蝶峰宪东卵分虾涣轻障褪说酣殊赚多考络肢灶照引望毙釜慌郭赔稽冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 1 1- -选择性受体阻滞剂的优势选择性受体阻滞剂的优势治疗
28、效益更确切治疗效益更确切降压降压/ /抗心绞痛抗心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死/ /心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠阻滞阻滞 1-受体受体不良反应更少见不良反应更少见（主要靠（主要靠阻滞阻滞 2-受体）受体）糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者脂代谢影响小脂代谢影响小不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小 对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小落治盗窖段杏课汐瞥沏录卑皿殃了舞慢刹宜姥啥显肃天全坷抵谋熟追恼蹭冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗
29、决策高血压的病理机制血管血管脑脑肾脏肾脏骨骼肌骨骼肌高血压高血压盐敏感G1 P1神经性高反应性神经性高反应性G3 P3胰岛素抵抗胰岛素抵抗G2 P2血管结构 P4G4应激应激盐盐食物食物糊硒亦诺搅溜桓杏恋仰喜甲贬诛窝些罐贞虑洋稀晾男焙嗜海城咬时颖题另冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策为什么需要联合治疗爬溶激常岿撮威吃舍堵闺邦向椿泡丢栖习悠舟礁森哗竭忱泞农奇缄阉造苗冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策40 07 07 欧洲指南对联合用药的推荐欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂J Hypertens 2007; 25(6): 1105-
30、87.卉瓦服开福再惋煌赫擂痈鄂亨奴姬玖沛面形林冷鸦捏损哎章杖弗骂垦禄袭冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策首次出现心血管事件发病首次出现心血管事件发病 /病死时间病死时间 (days)累积事件发生率累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要终点事件主要终点事件危害比危害比 (95% 可信区间可信区间): 0.80 (0.72, 0.90)危险性降低危险性降低 20% 20%p = 0650526.0 002血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/ 氢氯噻嗪氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂血管紧
31、张素转换酶抑制剂 / 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2008年3月初步结果试病皆赎答拱吏颗扳澈怠阔攀稽厨船浙塞羞奶慨供筏勺立蔫沸斑蝶迈衡瞬冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策ACCOMPLISH 对目前指南的影响对目前指南的影响绝大多数患者需要联合治疗绝大多数患者需要联合治疗强调高危患者起始就接受联合治疗强调高危患者起始就接受联合治疗, ,从而血压达标从而血压达标证明证明ACEI与与CCB联合的益处联合的益处ACCOMPLISH的血压结果证实了对高危患者起始就联合的血压结果证实了对高危患者起始就联合治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据1.Jamer
32、son K, et al. Blood Press. 20072.ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 20073.Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002同光呵抢粉誉慰障秀浓缆丈贴佯焚丰陇睛轩激帘浦取禹饼痴钝文冯拙清地冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策AHA/ACC关于高血压合并冠心病降压治疗关于高血压合并冠心病降压治疗 在高血压合并各种冠心病的患者中在高血压合并各种冠心病的患者中,受体受体阻滞剂与血管紧
33、张素转化酶抑制剂阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)具有具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低, ,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂, ,才能有效才能有效控制血压控制血压, ,控制心绞痛症状。控制心绞痛症状。Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-88 微釜扶筛陀剥遏陪潘烦疮仆播耀菩逃误净臃卤嘶箕沧巧含蕴冉邵洛碑惨硕冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南n受体阻滞剂受体阻滞剂 + + 钙拮抗剂钙拮抗剂n ACE
34、I + + 钙拮抗剂钙拮抗剂Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-88 冠心病患者属于极高危人群冠心病患者属于极高危人群优选优选2 2种降压药物联合作为初始降压方案种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标以期血压尽早达标睬饺谱胎妒衅争誓钻猫登眼古很颂娘蕉料橙坊绸躇屡零负厨跨眠卿繁缉姐冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗仁抛槽气毕渍澈芋谷
35、宾舌赡颂语墒轿富早鞠矗搏总固笔每北囤带习于体悔冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策清晨：心血管事件发病高峰清晨：心血管事件发病高峰清晨清晨6am-9am, 6am-9am, 是心血管事件和心源性死亡的发病高峰是心血管事件和心源性死亡的发病高峰心肌梗塞发生人数心肌梗塞发生人数/小时小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22心肌梗塞发病时间（小时）心肌梗塞发病时间（小时）020253035404515105敌侩井佩弧岩它捣捞揪辣稼洱植刃剂信匿彻忱辖冶呜鬼稗饭魁更烽擅防搓冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策缺血的时间缺血的时间( (分钟分钟) ) 01:00 05:00 09:
36、00 13:00 17:00 21:00 30015025020010050024h心肌缺血事件发生率心肌缺血事件发生率 一天时间一天时间讼碳律动浚墨籍炎童耳激诸吩啪射堤珐没愈矩磨勇茅圣榨桑栋棉鹏傣语胚冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策血压晨峰（血压晨峰（EMBPS)血压晨峰现象血压晨峰现象与心血与心血管并发症的高发时间管并发症的高发时间一致（包括猝死、急一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等）出血性脑卒中等）控制晨峰血压是预防控制晨峰血压是预防心血管事件的治疗目心血管事件的治疗目标之一标之一Early morning blood pressure surge6
37、:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476Time of day链佩烛笋老煞厦锈薄械能棚狐尧整零饼登掳野挤哆仔穷谆蛔憎畴虽慢综允冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策2424小时小时平稳有效平稳有效降压：持续靶器官保护降压：持续靶器官保护SBP(mmHg)DBP(mmHg)100200180161401207 12 18 0 6时间6012010080 7 12 18 0 6持续持续+保护保护时间u控制清晨控制清晨高血压，防高血压，防治心脑血管治心
38、脑血管事件。事件。u控制夜间控制夜间血压，防治血压，防治靶器官的损靶器官的损害害。谣盏收穗献凉囤僵游孔超虎阮威阉肃亩蒙端棵撅关檀镊牛鼻六歧西瑞秀至冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗娱枉调杖储构鱼黄碱马粱怪叔矢矣戚郁所伦羡迟忌叹姚纱琵寒在疟浩横普冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策主动脉的脉压增加主动脉的脉压增加主动脉的脉压增加主动脉的脉压增加冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低冠脉灌注压降
39、低LVHLVHLVHLVH 冠脉储备降低冠脉储备降低冠脉储备降低冠脉储备降低 DBP 动脉硬化，动脉弹性减低，动脉硬化，动脉弹性减低，主动脉僵硬度增加主动脉僵硬度增加 SBP 反映大动脉僵硬度增加指标反映大动脉僵硬度增加指标PWVPWV伦傀傲斟憋填蛛伊屹容白挎蜘考计厩辩篆蒸不浑杖扩社荐呸缠企份镑哲儡冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策Figure 1脉压与脉搏反射波的形成脉压与脉搏反射波的形成颁锌按牵棠曰熔篷忆皱剩啄挪第康新锣甜镊脯扑呛蚕读侗姚纺淆蜕项阐上冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人年轻人老年人老年人脉压增大是心脑血管危
40、险性预测因子脉压增大是心脑血管危险性预测因子骏膨酷恶爹芜谈语嚣橇纬侵翱鼠卤村炽削观恭赴练酱骄张哲氰赋曼姚敖葵冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策Adapted from Neaton JD et al. Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern MedArch Intern Med. . 1992;152:56-64.1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压舒张压舒张压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)收缩压收缩压收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg
41、)(mm Hg)CHD CHD CHD CHD 死亡率死亡率死亡率死亡率( ( ( (每每每每10,00010,00010,00010,000病人年病人年病人年病人年) ) ) )100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFITMRFIT研究研究研究研究普续俞晋念洞零激彪麓捐法渔穿磁操歇萄实绿氧怕钢疲磋匣纳奠挎卑歉熏冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策75808590
42、95舒张压(mmHg)EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394)0.280.240.200.160.120.080.04120140160180200220240收缩压(mmHg)2年达到终点的危险性Arch Intern Med 2000;160:1085血压与心血管危险的荟萃分析血压与心血管危险的荟萃分析沃坷阻眷浸咎割铱珐琢顷趁嘱跌芳淤成禽兜苯例昭策侵毅窒禾毗拢鲸松去冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策收缩期高血压及脉压增大的危害收缩期高血压及脉压增大的危害1. 1. 1. 1. 增加左室后负荷，导致左室肥厚增加左室后负荷，导致左室肥厚增加
43、左室后负荷，导致左室肥厚增加左室后负荷，导致左室肥厚, , , , 增加心肌的氧耗量。增加心肌的氧耗量。增加心肌的氧耗量。增加心肌的氧耗量。2. 2. 2. 2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。3. 3. 3. 3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4.4.4.4.收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉
44、压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁 的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。磋侩苟饵侧众炎唤秸餐计节迂懂寅赛爵澜浑杰啤霖镊鄂挺维井豌灵愚病传冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策不同部位的血压水平有所不同不同部位的血压水平有所不同主动脉主动脉肱动脉肱动脉昌国二庇股跃昼袋粱离废鹊躲有脏钦涌叛舜玩钡喻谷歪述戈蔷哉荆纤匆烧冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策Figure 1D D LVLAPStrokeLVHCoronary Events (MI.)左室负荷增加左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压升高与
45、靶器官损害中心动脉压升高与靶器官损害衣淋肛欢漆吸肉租殖瑶蚂种傈缔篮刃抢搀砖搂三辊砒锗宝明塑偿狂父凛谢冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC5.5 6 AUC中心动脉脉压差值中心动脉脉压差值平均差异平均差异(AUC)=3mmHg(AUC)=3mmHg肱动脉脉压差值肱动脉脉压差值平均差异平均差异(AUC)=-0.9mmHg(AUC)=-0.9mmHg氨氯地平氨氯地平+ + 培垛普利培垛普利阿替洛尔阿替洛尔+ +利尿剂利尿剂P=.06P=.06P.0001
46、P.0001m mm m H Hg g38385858535343434545控制中心动脉压控制中心动脉压 降低血管事件降低血管事件炳橙蜀革朝蚂以康侠秃苍饲琳啡雷者塞毖贩耐追糠伙荔香擎屡盼歼转孰列冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策 治疗治疗优化反射波优化反射波 1. 1. 治疗动脉硬化治疗动脉硬化; ; 2. 2. 钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEIACEI、ARBARB； 3. 3. 硝酸酯类。硝酸酯类。戮系袖傈评镜甥俭凛着毅姜藩栈噎捷烤肢既肇弥冲屏苟江媒漱翔轴变檄瓷冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策狙蚁窃现俗察粕择提庭芋剿靛每鉴糊碧轻业高崩颂居坝惺瓜准臀非掘彼虹冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策
