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1、床边综合能力考核护理部1床边综合能力考核n床边综合能力考核是考核护士理论知识转化为实际工作能力的的载体，对护士综合工作能力的提高很有帮助，是我院护理管理人员经邵逸夫医院进修后逐渐完善起来的新项目。从对病史的采集、护理体检着手，要求护士系统地收集病人相关资料、汇报病史，运用护理程序的工作方法，找出该病人的护理要点，同时情景模拟突发病情变化或并发症的处理，加上相应专科护理操作演示等，重点考核护士的专科知识、操作技能、应急水平、交流沟通技巧、健康教育等综合能力，促进护士更好地提高。2考核流程n准备病例n汇报病史n护理评估、查体、操作n护理问题n健康教育n回答提问3准备病例n责任组内病人n能体现专科特
2、色4汇报病史n一般情况n主诉n入院诊断n入院时病情n治疗n病情演变n护理问题及措施5汇报病史n（一）一般情况：姓名、性别、年龄、文化程度、过敏史、家庭支持情况等6汇报病史n（二）主诉、入院诊断：与医疗诊断一致，简洁、明确，以本科所查疾病叙述为主。7汇报病史n（三）入院时病情：入院时的生命体征，既往病史，症状体征、辅助检查（对于检查阴性的可一带而过，阳性的详细讲）8汇报病史n（四）入院后的治疗n护理级别，饮食，主要用药等9汇报病史n病情演变：经过治疗后现在的病情n简明扼要n突出重点n不要把每天的情况一一陈述。10护理问题n首优问题：指挥危胁生命，需要立即解决的问题：如清理呼吸道异物、气体交换障碍
3、、体液严重不足等，在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。11护理问题n中优问题：指虽不直接威胁生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损，有感染的危险。12护理问题n次优问题:指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决问题。如营养失调等。13护理措施n不同于治疗措施，是可以解决问题的护理手段。按照问题-措施-健康教育的原则进行。n措施有针对性、可操作性n符合病人需要14床边评估n准备器械：治疗车、听诊器、体温计、血压计、压舌板、手电筒
4、、棉签、叩诊锤、手消毒液n顺序：自上而下，从左到右，从前到后，左右对比15床边评估n注意事项：环境安静，舒适，具有私密性，室温适宜，最好以自然光线为照明护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼自我介绍，说明检查目的与要求，取得合作；当着病人的面手消毒液洗手注意保暖，充分暴露受检部位，力求检查结果准确16床边评估n核对病人，自我介绍n观察面容、表情、体位、意识状况n询问病人体位是否合适，是否需要如厕n遮挡病人，保护隐私n洗手n询问夜间睡眠情况，顺势查看十指毛细血管充盈情况17床边评估n测量体温n触诊桡动脉脉搏频率至少30秒n视诊呼吸类型及频率至少30秒n测量右上肢血压2次18床边评估n观察口唇，有无口角
5、歪斜n用压舌板检查颊黏膜，使用电筒查看牙齿、牙龈、舌、软腭、腭垂、口咽部及扁桃体，口腔黏膜是否完整，有无溃疡。19床边评估n眼结膜有无充血，巩膜有无黄染，瞳孔大小对光反射情况n触摸有无淋巴结肿大（耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结）n视诊颈静脉、触诊左右颈动脉n如颈部留置针注意刻度、固定和穿刺点情况，并询问病人有无不适。如有鼻饲管，检查置管日期、刻度，每天注食量，床头是否抬高，以免引起误吸。20床边评估n询问有无咳嗽、咳痰，痰的性质，能否有效咳痰，有无胸闷、气急。n肺部听诊顺序：自肺尖开始，前胸、侧胸、背部。前胸：锁骨中线、腋前线。侧胸：腋中线、腋后线。背部：肩胛线n让患者配合做
6、深呼吸或咳嗽数次后听诊n听诊患者呼吸音情况21床边评估n目的：在于听诊心脏正常的或病理的音响n心尖搏动：正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm，也是二尖瓣听诊区n听诊内容：主要包括心率、心律、杂音及心包摩擦音，时间大于30秒，如有心律不齐，需听诊1分钟。22床边评估n心功能分级：n一级：体力活动不受限制，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难、心悸n二级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动既可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。n三级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微的日常活动既可引起上述症状。n四级：体力活动完全受限，休息时仍有心力衰竭的表现。23床边评估n腹部情况：根据腹部
7、分区n视诊：有无膨隆，伤口敷料有无外渗，呼吸运动。n听诊：肠鸣音，正常肠鸣音大约每分钟4-5次，以脐部为最清楚 ，在固定部位至少听诊1分钟。24床边评估n触诊：主要检查腹肌紧张度，有无明显压痛、反跳痛；有无腹壁肿块。n触诊时患者仰卧位，双腿屈曲，腹肌放松，并做平静的腹式呼吸。询问患者进食情况及两便情况。自左下腹开始逆时针方向。n如有引流，检查引流管是否通畅。如有导尿管，检查尿管是否通畅，触摸膀胱是否充盈。25床边评估n背部及骶尾部皮肤情况n检查双下肢有无水肿n检查足背动脉搏动情况。n检查四肢肌力，双上肢上举，双下肢逐一抬起。26床边评估n检查完毕，整理床单元n总结主要存在问题，让患者补充n拉床帘，宣教，药物、饮食、引流管相关知识。27回答提问n症状体征相关知识n生理病理分析n药物知识与注意事项n病人突发变化处理n相关并发症的观察及处理n出院宣教n操作考核一项28
