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1、H:H:H:H:皮肤科病病皮肤科病病皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科重建科重建科KKK1KKK1KKK1KKK1肝肾：肝肾：肝肾：肝肾：6 6 6 6。00000000脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞一、概念：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、一、概念：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生
2、血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎于颈内动脉系统，椎- -基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的卒中的15%-20%15%-20%。二、病因及分类二、病因及分类二、病因及分类二、病因及分类按栓子来源分三类：按栓子来源分三类：1 1、心源性脑栓塞、心源性脑栓塞、心源性脑栓塞、心源性脑栓塞是是脑栓塞脑栓塞中最常见的，约中最常见的，约75%75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎感染性
3、心内膜炎、心肌梗死心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。等。2 2、非心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形
4、成栓子导致硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。水和异物等。H:H:H:H:皮肤科病病皮肤科病病皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科重建科重建科KKK1KKK1KKK1KKK1肝肾：肝肾：肝肾：肝肾：6 6 6 6。00000000脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现1 1任何年龄均可发病，患者发病前
5、多有风湿性心脏病、心房颤动、任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大动脉粥样硬化等病史；或大动脉粥样硬化等病史；2 2一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；3 3根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：3.13.1大脑中动脉的栓塞最常见，主干
6、闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡；大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般亡；大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势
7、半球可皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏身忽略症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。引起对侧偏身忽略症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。3.23.2大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。障碍及强握反射，可伴有尿潴留。
8、3.33.3大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌麻痹等。肌麻痹等。1 1清清清清醒醒醒醒意意意意识识识识状状状状态态态态：对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激有有有有充充充充分分分分反反反反应应应应，语语语语言言言言。正正正正常常常常的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态在在在在一一一一天天天天内内内内可可可可有有有有一一一一定定定定波波波波动动动动，从从从从高高高高度度度度警警警警觉觉觉觉状状状
9、状态态态态到到到到困困困困倦倦倦倦，从从从从精精精精力力力力高高高高度度度度集集集集中中中中到注意力轻度不集中。到注意力轻度不集中。到注意力轻度不集中。到注意力轻度不集中。2 2昏昏昏昏迷迷迷迷是是是是高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动极极极极度度度度抑抑抑抑制制制制的的的的状状状状态态态态，表表表表现现现现对对对对声声声声音音音音、光光光光线线线线、疼疼疼疼痛痛痛痛以及其他刺激的意识反应均消失。以及其他刺激的意识反应均消失。以及其他刺激的意识反应均消失。以及其他刺激的意识反应均消失。3 3脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活
10、系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑桥脑桥脑桥脑桥脑中脑直到中脑直到中脑直到中脑直到丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，酰
11、胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，GABAGABA等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。4 4损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。预后评价：预后评价：预后评价：预后评价：中中中中高高高高度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为21%21%，梗塞，梗塞，梗塞，梗塞为为为为28%28%，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏
12、睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为54%54%，梗塞为，梗塞为，梗塞为，梗塞为46%46%无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预后。表后。表后。表后。表1 1示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意
13、识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为40%40%，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不能得以改善，则短期的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。能得
14、以改善，则短期的功能预后不良。二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后11脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关22对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后11个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺
15、激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好.严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续2424小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。1 1清清清清醒醒醒醒意意意意识识识识状状状状态态态态：对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激有有有有充充充充分分分分反反反反应应应应，语语语语言言言言。正正正正常常常常的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态在在在在一一一一天天天天内内内内可可可可
16、有有有有一一一一定定定定波波波波动动动动，从从从从高高高高度度度度警警警警觉觉觉觉状状状状态态态态到到到到困困困困倦倦倦倦，从从从从精精精精力力力力高高高高度度度度集集集集中中中中到注意力轻度不集中。到注意力轻度不集中。到注意力轻度不集中。到注意力轻度不集中。2 2昏昏昏昏迷迷迷迷是是是是高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动极极极极度度度度抑抑抑抑制制制制的的的的状状状状态态态态，表表表表现现现现对对对对声声声声音音音音、光光光光线线线线、疼疼疼疼痛痛痛痛以及其他刺激的意识反应均消失。以及其他刺激的意识反应均消失。以及其他刺激的意识反应均消失。以及其他刺激的意识反应均消失。3 3脑
17、干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑桥脑桥脑桥脑桥脑中脑直到中脑直到中脑直到中脑直到丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活
18、动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，GABAGABA等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。4 4损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。预后评价：预后评价：预后评价：预后评价：中中中中高高高高度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为21%21%，梗塞，梗塞，梗塞，梗塞为为为为28%2
19、8%，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为54%54%，梗塞为，梗塞为，梗塞为，梗塞为46%46%无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预后。表后。表后。表后。表1 1示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示
20、动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为40%40%，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不能得以改善，则短期
21、的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后11脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关22对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后11个小时的神经病
22、学检查，对疼痛刺激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好.严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续2424小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因AA天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血天幕上、下占位性病变：如
23、脑肿瘤、出血天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血+ +水肿、外伤、脓水肿、外伤、脓水肿、外伤、脓水肿、外伤、脓肿、静脉窦血栓形成肿、静脉窦血栓形成肿、静脉窦血栓形成肿、静脉窦血栓形成颅内压升高颅内压升高颅内压升高颅内压升高。B B天幕下破坏性病变：脑天幕下破坏性病变：脑天幕下破坏性病变：脑天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、镇静药干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、镇静药干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、镇静药干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、镇静药CC弥漫性大脑皮层损伤：弥漫性大脑皮层损伤：弥漫性大脑皮层损伤：弥漫性大脑皮层损伤：COCO中毒、缺血、缺氧、低糖血症、中毒、缺血、缺氧、低糖血症、中毒、缺血、缺
24、氧、低糖血症、中毒、缺血、缺氧、低糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、SAHSAH、血、血、血、血管痉挛管痉挛管痉挛管痉挛引起颅内血肿者引起颅内血肿者引起颅内血肿者引起颅内血肿者隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克昏迷昏迷昏迷昏迷C
25、OCO煤气中毒煤气中毒煤气中毒煤气中毒皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇樱桃红樱桃红樱桃红樱桃红高热高热高热高热中暑中暑中暑中暑突发颅高压突发颅高压突发颅高压突发颅高压CVDCVD妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症服药史服药史服药史服药史药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒癔病癔病癔病癔病二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1 1昏迷发昏迷发昏迷发昏迷发生的形式：生的形式：生的形式：生的形式：早而持久：颅脑损伤、脑血
26、管意外、急性中毒、急早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急性脑缺氧性脑缺氧性脑缺氧性脑缺氧急而短：急而短：急而短：急而短：TIATIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷起于病程晚期：急性感染、颅内疾病及代谢性疾病起于病程晚期：急性感染、颅内疾病及代谢性疾病起于病程晚期：急性感染、颅内疾病及代谢性疾病起于病程晚期：急性感染、颅内疾病及代谢性疾病2 2、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：
27、、昏迷的伴发症状：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：外外外外伤伤伤伤史史史史：作作作作用用用用类类类类型型型型、部部部部位位位位、损损损损伤伤伤伤与与与与意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失的的的的时时时时间间间间关关关关系系系系等等等等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者如颅脑外伤后立即发生昏迷者如颅脑外伤后立即发生昏迷者如颅脑外伤后立即发生昏迷者脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。3 3、过去史、过去史、过去史、过去史过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或过去曾否发生
28、昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或 前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无有无有无有无EPEP、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病
29、史。高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查1 1、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病( (脑炎、肺炎或败血症脑炎、肺炎或败血症脑炎、肺炎或败血症脑炎、肺炎或败血症) )也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病中枢性高热中枢性高热中枢性高热中枢性高热，脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、SAHSAH吸收
30、热吸收热吸收热吸收热( (中度发热中度发热中度发热中度发热) )，体体体体温温温温过过过过低低低低休休休休克克克克，GG 败败败败血血血血症症症症，低低低低血血血血糖糖糖糖症症症症，COCO中中中中毒毒毒毒，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺、垂垂垂垂体体体体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。22、皮肤、皮肤、皮肤、皮肤与常见疾病与常见疾病与常见疾病与常见疾病潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者樱红：樱红：樱红：樱红：
31、COCO中毒中毒中毒中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症干燥：糖尿病高渗
32、性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热33、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸(ChegneChegneStokes breathing)Stokes breathing)中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常机理：机体对机理：机体对机理：机体对机理：机体对CO2CO2刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地减刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地减刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应
33、异常地减刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地减弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：CO2CO2分压及分压及分压及分压及O2O2分压均下降，自大脑半球、内囊、分压均下降，自大脑半球、内囊、分压均下降，自大脑半球、内囊、分压均下降，自大脑半球、内囊、基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位病变
34、患者出现阵天幕上占位病变患者出现阵斯式呼吸斯式呼吸斯式呼吸斯式呼吸天幕疝早期体征天幕疝早期体征天幕疝早期体征天幕疝早期体征后颅凹病变后颅凹病变后颅凹病变后颅凹病变(如小脑出血如小脑出血如小脑出血如小脑出血)及颅内压增高者及颅内压增高者及颅内压增高者及颅内压增高者阵阵阵阵斯式呼吸斯式呼吸斯式呼吸斯式呼吸脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低，呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低，呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低，呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、
35、中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低，呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、快而深的节律性过度换气快而深的节律性过度换气快而深的节律性过度换气快而深的节律性过度换气(40-70(40-70次次次次/分分分分),),血气分析血气分析血气分析血气分析:PaOPaO22正常或正常或正常或正常或,而而而而PaCOPaCO22,PH,PH7.48,7.48,呈呼呈呼呈呼呈呼吸性碱中毒吸性碱中毒吸性碱中毒吸性碱中毒,见于下中脑至桥脑中段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏见于下中脑至桥脑中段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏见于下中脑至桥脑中段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏见于
36、下中脑至桥脑中段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏.长长长长吸吸吸吸气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸：于于于于吸吸吸吸气气气气末末末末持持持持续续续续2-32-3秒秒秒秒，呼呼呼呼气气气气后后后后有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停，长长长长吸吸吸吸气气气气与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停交交交交替替替替发发发发生生生生病变位于桥脑中下部，临床上常见于基底病变位于桥脑中下部，临床上常见于基底病变位于桥脑中下部，临床上常见于基底病变位于桥脑中下部，临床上常见于基底AA闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，
37、节律不规则，因呼吸中枢对内源性化学刺激的敏感性共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，节律不规则，因呼吸中枢对内源性化学刺激的敏感性共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，节律不规则，因呼吸中枢对内源性化学刺激的敏感性共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，节律不规则，因呼吸中枢对内源性化学刺激的敏感性降低，但随意呼吸尚保留，病损位于延髓内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小脑广降低，但随意呼吸尚保留，病损位于延髓内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小脑广降低，但随意呼吸尚保留，病损位于延髓内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小脑广降低，但随意呼吸尚保留，病损位于延髓内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小脑广泛损害或延髓中
38、央梗塞等均可出现。泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：二次呼吸停顿之间有串集的呼桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：二次呼吸停顿之间有串集的呼桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：二次呼吸停顿之间有串集的呼桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：二次呼吸停顿之间有串集的呼吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：呼气后有急跳式无换气的呼吸动作，呼吸暂停约吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：呼气后有急跳式无换气的呼吸动作，呼吸暂停约吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：呼气后有急跳式无换气
39、的呼吸动作，呼吸暂停约吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：呼气后有急跳式无换气的呼吸动作，呼吸暂停约6-106-10秒。秒。秒。秒。44、心跳脉搏：、心跳脉搏：、心跳脉搏：、心跳脉搏：增快增快增快增快 感染性昏迷感染性昏迷感染性昏迷感染性昏迷细速或不规则细速或不规则细速或不规则细速或不规则中毒与休克中毒与休克中毒与休克中毒与休克脉缓而强脉缓而强脉缓而强脉缓而强急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐心源性因素心源性因素心源性因素心源性因素55、血压：、血压：、血压：、血压：显著显著显著显著：脑
40、出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或SAHSAHSBPSBP：急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时BP BP ：休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等66、其他、其他、其他、其他注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水注意
41、头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水征、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。征、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。征、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。征、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。1 1、意识状态判定：、意识状态判定：、意识状态判定：、意识状态判定：AA、意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊：意意意意识识识识水水水水平平平平轻轻轻轻度度度度下下下下降降降降，觉觉觉觉醒醒醒醒水水水水平平平平的的的的降降降降
42、低低低低和和和和意意意意识识识识内内内内容容容容减减减减少少少少( (轻轻轻轻度度度度) )；表表表表现现现现为为为为基基基基本本本本的的的的反反反反应应应应，简简简简单单单单的的的的精精精精神神神神活活活活动动动动仍仍仍仍保保保保持持持持，但但但但病病病病人人人人对对对对环环环环境境境境的的的的认认认认识识识识能能能能力力力力明明明明显显显显下下下下降降降降，注注注注意意意意力力力力涣涣涣涣散散散散，记记记记忆忆忆忆力力力力减减减减退退退退，定定定定向向向向力力力力可可可可出出出出现障碍，时间、地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。现障碍，时间、地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。现障碍，
43、时间、地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。现障碍，时间、地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。谵谵谵谵妄妄妄妄：意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊伴伴伴伴知知知知觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍( (幻幻幻幻觉觉觉觉、错错错错觉觉觉觉) )，精精精精神神神神运运运运动动动动性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋( (烦烦烦烦燥燥燥燥不安、活动增强、辗转不安，对所有不安、活动增强、辗转不安，对所有不安、活动增强、辗转不安，对所有不安、活动增强、辗转不安，对所有stst反应均增强。反应均增强。反应均增强。反应均增强。B B、清醒：清醒：清醒：清醒：嗜睡：意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的降低，精嗜睡：意识障碍的
44、早期表现，主要是意识清晰度水平的降低，精嗜睡：意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的降低，精嗜睡：意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的降低，精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。正确地交谈，尚能配合检查。正确地交谈，尚能配合检查。正确地交谈，尚能配合检查。昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语或较重的昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语或较重的
45、昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语或较重的昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语或较重的痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地答话，自发性言语痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地答话，自发性言语痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地答话，自发性言语痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地答话，自发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。CC、昏昏昏昏迷迷迷迷：不不不不能能能能被被被被唤唤唤唤醒醒醒醒
46、的的的的无无无无反反反反应应应应的的的的状状状状态态态态，意意意意识识识识完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，不不不不能能能能被被被被唤唤唤唤醒醒醒醒，对对对对外外外外在在在在环环环环境境境境刺刺刺刺激激激激及及及及内内内内在在在在要要要要求求求求无无无无任任任任何何何何意意意意识识识识反反反反应应应应，随随随随意意意意运运运运动动动动消消消消失失失失，许多反射活动可被累及。许多反射活动可被累及。许多反射活动可被累及。许多反射活动可被累及。浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷：意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失。对对对对强强强强烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激( (如如如如压压压压迫迫迫迫眶眶眶眶上上上上缘缘缘缘)
47、)可可可可有有有有痛痛痛痛苦苦苦苦表表表表情情情情，及及及及躲躲躲躲避避避避反反反反应应应应，无无无无语语语语言言言言应应应应对对对对，不不不不能能能能执执执执行行行行简简简简单单单单的的的的命命命命令令令令，可可可可有有有有较较较较少少少少的的的的无无无无意意意意识识识识自自自自发发发发性性性性动动动动作作作作；腹腹腹腹壁壁壁壁反反反反射射射射消消消消失失失失，但但但但角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射、光光光光反反反反射射射射、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽反反反反射射射射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。吞咽反射、腱反射存在
48、，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射亢进，病理征阳性，呼光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射亢进，病理征阳性，呼光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射亢进，病理征阳性，呼光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射亢进，病理征阳性，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。吸和循环
49、功能尚稳定。抑制达到皮层下。吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，眼球固定，深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，眼球固定，深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，眼球固定，深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，眼球固定，瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性或消失。体温、呼吸和瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性或消失。体温、呼吸和瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性或消失。体温、呼吸和瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性或消失。体温、呼吸和循环调节功能障碍。抑制达到脑干。循环
50、调节功能障碍。抑制达到脑干。循环调节功能障碍。抑制达到脑干。循环调节功能障碍。抑制达到脑干。DD、持持持持续续续续植植植植物物物物状状状状态态态态：当当当当双双双双侧侧侧侧大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球的的的的功功功功能能能能被被被被广广广广泛泛泛泛损损损损伤伤伤伤或或或或暂暂暂暂时时时时抑抑抑抑制制制制而而而而脑脑脑脑干干干干功功功功能能能能已已已已恢恢恢恢复复复复时时时时，患患患患者者者者出出出出现现现现的的的的认认认认知知知知功功功功能能能能完完完完全全全全消消消消失失失失而而而而觉觉觉觉醒醒醒醒、睡睡睡睡眠眠眠眠周期仍存在的一种状态。具体表现为周期仍存在的一种状态。具体表现为周期仍存
51、在的一种状态。具体表现为周期仍存在的一种状态。具体表现为a)a)病人不能感知自身或周围环境，不能交流沟通；病人不能感知自身或周围环境，不能交流沟通；病人不能感知自身或周围环境，不能交流沟通；病人不能感知自身或周围环境，不能交流沟通；b)b)对对对对视视视视、听听听听、触触触触觉觉觉觉或或或或有有有有害害害害刺刺刺刺激激激激无无无无持持持持续续续续性性性性、重重重重复复复复性性性性、目目目目的的的的性性性性或或或或随随随随意意意意性性性性的行为反应。的行为反应。的行为反应。的行为反应。c)c)对语言不能理解，也不能表达对语言不能理解，也不能表达对语言不能理解，也不能表达对语言不能理解，也不能表达
52、d)d)存有睡眠一觉醒周期存有睡眠一觉醒周期存有睡眠一觉醒周期存有睡眠一觉醒周期e)e)在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能f) f)大、小便失禁大、小便失禁大、小便失禁大、小便失禁g)g)不不不不同同同同程程程程度度度度地地地地保保保保存存存存有有有有颅颅颅颅脑脑脑脑神神神神经经经经( (瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔、眼眼眼眼一一一一角角角角膜膜膜膜、前前前前庭庭庭庭一一一一眼眼眼眼、呕呕呕呕吐吐吐吐) )和脊髓反射和脊髓反射和脊髓反射和脊髓反射EE
53、无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上行网状激活系统不全性损伤无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上行网状激活系统不全性损伤无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上行网状激活系统不全性损伤无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上行网状激活系统不全性损伤患者不语不动的四肢瘫痪，但无锥体束及下运动神经元损伤的任何证据。意识障碍可完全患者不语不动的四肢瘫痪，但无锥体束及下运动神经元损伤的任何证据。意识障碍可完全患者不语不动的四肢瘫痪，但无锥体束及下运动神经元损伤的任何证据。意识障碍可完全患者不语不动的四肢瘫痪，但无锥体束及下运动神经元损伤的任何证据。意识障碍可完全
54、或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下皮质脑干索的完全损伤，患者闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下皮质脑干索的完全损伤，患者闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下皮质脑干索的完全损伤，患者闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下皮质脑干索的完全损伤，患者不语不动，四肢完全瘫痪，仅眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。不语不动，四肢完全瘫痪，仅眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完
55、整无损。不语不动，四肢完全瘫痪，仅眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。不语不动，四肢完全瘫痪，仅眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。F F脑脑脑脑死死死死亡亡亡亡：不不不不可可可可逆逆逆逆性性性性脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤，导导导导致致致致脑脑脑脑功功功功能能能能的的的的完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，但但但但心心心心、肺肺肺肺功功功功能能能能可可可可通通通通过过过过人人人人工工工工手手手手段段段段继继继继续续续续维维维维持持持持的的的的状状状状态态态态，深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷，脑脑脑脑干干干干反反反反应应应应消消消消失失失失，自主呼吸消失，脑电图呈直线，可宣布个体生命的
56、完结。自主呼吸消失，脑电图呈直线，可宣布个体生命的完结。自主呼吸消失，脑电图呈直线，可宣布个体生命的完结。自主呼吸消失，脑电图呈直线，可宣布个体生命的完结。脑死亡的判定：符合下列六条者脑死亡的判定：符合下列六条者脑死亡的判定：符合下列六条者脑死亡的判定：符合下列六条者1)1)自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；2)2)对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应( (深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷) )；3)3)无自主性肌肉活动；无自主性肌肉活动；无自主性肌肉活动；
57、无自主性肌肉活动；4)4)各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；5)5)脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；6)6)上述状况持续上述状况持续上述状况持续上述状况持续1212小时以上；小时以上；小时以上；小时以上；7)7)凡凡凡凡5 5岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。GG去皮质综合征去皮质综合征去皮质综合征去皮质综合征 患者对外界刺激不能产生有意识的反应
58、，能无意识地睁眼闭眼，眼患者对外界刺激不能产生有意识的反应，能无意识地睁眼闭眼，眼患者对外界刺激不能产生有意识的反应，能无意识地睁眼闭眼，眼患者对外界刺激不能产生有意识的反应，能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在；吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可出现，球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在；吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可出现，球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在；吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可出现，球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在；吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽；四肢肌张力增高，无自发动作，病理反射阳性；大小便甚至喂食也可
59、引起无意识的吞咽；四肢肌张力增高，无自发动作，病理反射阳性；大小便甚至喂食也可引起无意识的吞咽；四肢肌张力增高，无自发动作，病理反射阳性；大小便甚至喂食也可引起无意识的吞咽；四肢肌张力增高，无自发动作，病理反射阳性；大小便失禁，存在觉醒与睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮强直。与去大失禁，存在觉醒与睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮强直。与去大失禁，存在觉醒与睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮强直。与去大失禁，存在觉醒与睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮强直。与去大脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。脑强直的区别为后者四肢均伸性强直
60、。脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别，两者经常被混乱使用。因为很难将两者明确地区，两者经常被混乱使用。因为很难将两者明确地区，两者经常被混乱使用。因为很难将两者明确地区，两者经常被混乱使用。因为很难将两者明确地区分开来，因此亦有人将两者看成是一种病态；但在日本，多数是将两者区别开来。一般来分开来，因此亦有人将两者看成是一种病态；但在日本，多数是将两者区别开来。一般来分开来，因此亦有人将两者看成是一种病态；但在日本，多数是将两者区别开来。一般来
61、分开来，因此亦有人将两者看成是一种病态；但在日本，多数是将两者区别开来。一般来讲，无意识障碍，睡眠觉醒周期相对保有，由广泛性大脑损伤引起者为去皮层综合征。以讲，无意识障碍，睡眠觉醒周期相对保有，由广泛性大脑损伤引起者为去皮层综合征。以讲，无意识障碍，睡眠觉醒周期相对保有，由广泛性大脑损伤引起者为去皮层综合征。以讲，无意识障碍，睡眠觉醒周期相对保有，由广泛性大脑损伤引起者为去皮层综合征。以意识障碍为基点，以脑干为中心的网状结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。意识障碍为基点，以脑干为中心的网状结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。意识障碍为基点，以脑干为中心的网状结构激活系统受损引起的障碍为
62、无动性缄默。意识障碍为基点，以脑干为中心的网状结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。(表表表表1)1)表表表表11去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较共同点共同点共同点共同点意识状态意识状态意识状态意识状态有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍意志表示意志表示意志表示意志表示无无无无睁眼闭眼睁眼闭眼睁眼闭眼睁眼闭眼几乎均为不随意性几乎均为不随意性几乎均为不随意性几乎
63、均为不随意性眼球运动眼球运动眼球运动眼球运动可有追视动作或无追视动作可有追视动作或无追视动作可有追视动作或无追视动作可有追视动作或无追视动作随意运动随意运动随意运动随意运动四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语吞咽反射吞咽反射吞咽反射吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射排排排排泄泄泄泄二便失禁二便失禁二便失禁二便失禁不同点不同点不同点不同点去皮层综合征去皮层综合征去皮层综合征去皮层综合征无动性缄默无动性缄默无动性缄默无动性缄默睡睡睡睡眠眠眠眠周期紊乱不规则周期紊乱不规则周期紊乱不规则周期紊乱不
64、规则多睡倾向多睡倾向多睡倾向多睡倾向眼球运动眼球运动眼球运动眼球运动固定或不规则固定或不规则固定或不规则固定或不规则多有追视动作多有追视动作多有追视动作多有追视动作原始反射原始反射原始反射原始反射多亢进多亢进多亢进多亢进少有少有少有少有肌张力增强肌张力增强肌张力增强肌张力增强多有多有多有多有弛缓者多见弛缓者多见弛缓者多见弛缓者多见异常肢位异常肢位异常肢位异常肢位多见多见多见多见少见少见少见少见主要病变部位主要病变部位主要病变部位主要病变部位大大大大脑脑脑脑白白白白质质质质和和和和皮皮皮皮质质质质以以以以及及及及两两两两者者者者均均均均受受受受累累累累的的的的广泛病灶广泛病灶广泛病灶广泛病灶额叶
65、：扣带回、胼胝体、眶面额叶：扣带回、胼胝体、眶面额叶：扣带回、胼胝体、眶面额叶：扣带回、胼胝体、眶面丘脑丘脑丘脑丘脑-脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统病理生理病理生理病理生理病理生理大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害阻阻阻阻断断断断了了了了网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统和和和和额额额额叶叶叶叶的遮断使额叶皮质功能停止的遮断使额叶皮质功能停止的遮断使额叶皮质功能停止的遮断使额叶皮质功能停止2 2颅神经检查颅神经检查颅神经检查颅神经检查1)1)观察眼部体征：闭目、瞬目观察眼部体征
66、：闭目、瞬目观察眼部体征：闭目、瞬目观察眼部体征：闭目、瞬目深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快2)2)眼球眼球眼球眼球位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧大脑半球病变大脑半球病变大脑半球病变大脑半球病变静止时偏向病对侧静止时偏向病对侧静止时偏向病对侧静止时偏向病对侧脑干脑干脑干脑干 向向向向下下下下凝凝凝凝视视视视注注注注视视视视鼻鼻鼻鼻尖尖尖尖：丘丘丘丘脑脑脑脑及及及及
67、丘丘丘丘脑脑脑脑底底底底部部部部病病病病变变变变，广广广广泛泛泛泛的的的的中中中中脑脑脑脑损损损损害害害害或或或或肝肝肝肝昏昏昏昏迷迷迷迷大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球病病病病变变变变发发发发生生生生惊惊惊惊厥厥厥厥时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧( (病灶对侧病灶对侧病灶对侧病灶对侧) )眼球游动：反射性眼球活动：眼球游动：反射性眼球活动：眼球游动：反射性眼球活动：眼球游动：反射性眼球活动：眼眼眼眼一一一一头头头头反反反反射射射射( (玩玩玩玩偶偶偶偶眼眼眼眼现现现现象象象象) )，谨谨谨谨慎慎
68、慎慎而而而而较较较较快快快快地地地地将将将将昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人头头头头部部部部向向向向水水水水平平平平( (水水水水平平平平性性性性) )地地地地或或或或垂垂垂垂直直直直地地地地( (垂垂垂垂直直直直性性性性) )转转转转动动动动，可可可可见见见见两两两两侧侧侧侧眼眼眼眼球球球球协同运动，其方向与头部运动方向相反。协同运动，其方向与头部运动方向相反。协同运动，其方向与头部运动方向相反。协同运动，其方向与头部运动方向相反。眼眼眼眼一一一一前前前前庭庭庭庭反反反反射射射射：用用用用注注注注射射射射器器器器向向向向外外外外耳耳耳耳道道道道注注注注入入入入约约约约5 5毫毫毫毫升升升升0
69、-50-5冰冰冰冰水水水水，在在在在正正正正常常常常人人人人可可可可出出出出现现现现眼眼眼眼球球球球震震震震颤颤颤颤，快快快快相相相相向向向向刺刺刺刺激激激激对对对对侧侧侧侧，慢慢慢慢相相相相向向向向刺刺刺刺激激激激侧侧侧侧；而而而而在在在在昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人，往往往往往往往往只只只只出出出出现现现现眼眼眼眼球球球球震震震震颤颤颤颤慢慢慢慢相相相相部部部部分分分分，使使使使眼眼眼眼球球球球偏偏偏偏向向向向刺激侧。刺激侧。刺激侧。刺激侧。反反反反射射射射弧弧弧弧：前前前前庭庭庭庭核核核核桥桥桥桥脑脑脑脑侧侧侧侧视视视视中中中中枢枢枢枢内内内内侧侧侧侧纵纵纵纵束束束束眼眼眼眼球球球球
70、运运运运动动动动神经神经神经神经此此此此反反反反射射射射受受受受损损损损提提提提示示示示桥桥桥桥脑脑脑脑为为为为主主主主的的的的损损损损伤伤伤伤( (垂垂垂垂直直直直性性性性头头头头眼眼眼眼反反反反射射射射的的的的中中中中枢枢枢枢稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平) )一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加浅昏迷时眼球可有水平
71、或垂直的自发性游动，随昏迷加浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶眼现象、前庭眼反射，观察反射性眼球活动。如有完好的两眼现象、前庭眼反射，观察反射性眼球活动。如有完好的两眼现象、前庭眼反射，观察反射性眼球活动。如有完好的两眼现象、前庭眼反射，观察反射性眼球活动。如有完好
72、的两眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球或为代谢性昏眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球或为代谢性昏眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球或为代谢性昏眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球或为代谢性昏迷的早期，在疾病早期就出现反射性眼球运动障碍者，昏迷迷的早期，在疾病早期就出现反射性眼球运动障碍者，昏迷迷的早期，在疾病早期就出现反射性眼球运动障碍者，昏迷迷的早期，在疾病早期就出现反射性眼球运动障碍者，昏迷常系脑干病变所致；如于晚期出现，则提示天幕上病变继发常系脑干病变所致；如于晚期出现，则提示天幕上病变继发常系脑干病变所致；如于晚期出现，则提示天幕上病变继发常系脑干病变所致；如于晚
73、期出现，则提示天幕上病变继发脑干损害脑干损害脑干损害脑干损害( (天幕疝天幕疝天幕疝天幕疝) )，或深度镇静一安眠药中毒性昏迷。非协，或深度镇静一安眠药中毒性昏迷。非协，或深度镇静一安眠药中毒性昏迷。非协，或深度镇静一安眠药中毒性昏迷。非协同性眼球偏斜提示单侧脑干病变，如昏迷者的前庭眼反射的同性眼球偏斜提示单侧脑干病变，如昏迷者的前庭眼反射的同性眼球偏斜提示单侧脑干病变，如昏迷者的前庭眼反射的同性眼球偏斜提示单侧脑干病变，如昏迷者的前庭眼反射的表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。4 4面部感觉运
74、动改变面部感觉运动改变面部感觉运动改变面部感觉运动改变 角膜反射角膜反射角膜反射角膜反射5 5迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射6 6运动机能：运动机能：运动机能：运动机能：肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变被动体位被动体位被动体位被动体位瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外
75、旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性浅昏可自发翻身，肢体运动浅昏可自发翻身，肢体运动浅昏可自发翻身，肢体运动浅昏可自发翻身，肢体运动，疼痛刺激可引发防御性肢体运动疼痛刺激可引发防御性肢体运动疼痛刺激可引发防御性肢体运动疼痛刺激可引发防御性肢体运动33瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔改变：大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射1)1)丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小 光反射存在光反射存在光反射存在光反射
76、存在2)2)中脑不全损害如天幕疝，瞳孔显著扩大中脑不全损害如天幕疝，瞳孔显著扩大中脑不全损害如天幕疝，瞳孔显著扩大中脑不全损害如天幕疝，瞳孔显著扩大(7-10(7-10mmmm光反射消失光反射消失光反射消失光反射消失)3)3)较广泛的中脑损害时，由于下行的眼交感纤维边受损故瞳孔稍扩大较广泛的中脑损害时，由于下行的眼交感纤维边受损故瞳孔稍扩大较广泛的中脑损害时，由于下行的眼交感纤维边受损故瞳孔稍扩大较广泛的中脑损害时，由于下行的眼交感纤维边受损故瞳孔稍扩大(4-6(4-6mm)mm)4)4)桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害 针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔(1(1mm)m
77、m)5)5)中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失6)6)延髓外侧部损害延髓外侧部损害延髓外侧部损害延髓外侧部损害霍纳氏征，同侧瞳孔缩小，眼裂变小，光反射存在霍纳氏征，同侧瞳孔缩小，眼裂变小，光反射存在霍纳氏征，同侧瞳孔缩小，眼裂变小，光反射存在霍纳氏征，同侧瞳孔缩小，眼裂变小，光反射存在7)7)镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔8)8)阿托品中毒阿托品中毒
78、阿托品中毒阿托品中毒瞳孔扩大瞳孔扩大瞳孔扩大瞳孔扩大不自主运动：不自主运动：不自主运动：不自主运动：去去去去脑脑脑脑强强强强直直直直：出出出出现现现现于于于于大大大大脑脑脑脑与与与与中中中中脑脑脑脑、脑脑脑脑桥桥桥桥间间间间的的的的结结结结构构构构性性性性或或或或功功功功能能能能性中断性中断性中断性中断( (如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病) )；去去去去皮皮皮皮质质质质强强强强直直直直：见见见见于于于于间间间间脑脑脑脑以以以以上上上上损损损损害害害害及及及及大大大大脑脑脑脑功功功功能能能能的的的的代代代代谢谢谢谢
79、性性性性抑抑抑抑制。制。制。制。肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫： 上上上上肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直性性性性强强强强直直直直，下下下下肢肢肢肢屈屈屈屈曲曲曲曲性性性性松松松松弛弛弛弛性性性性体体体体征征征征脑脑脑脑干干干干被被被被盖盖盖盖部部部部邻邻邻邻近前庭核水平损害近前庭核水平损害近前庭核水平损害近前庭核水平损害四四四四肢肢肢肢弛弛弛弛缓缓缓缓性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪常常常常由由由由于于于于延延延延髓髓髓髓，桥桥桥桥脑脑脑脑网网网网状状状状结结结结构构构构的的的的中中中中枢枢枢枢运运运运动动动动机机机机理理理理的抑制的抑制的抑制的抑制局限性局限性局限性局限性EpilE
80、pil不自主运动不自主运动不自主运动不自主运动：脑局灶性病变脑局灶性病变脑局灶性病变脑局灶性病变低血糖症低血糖症低血糖症低血糖症高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒(如氨茶碱如氨茶碱如氨茶碱如氨茶碱)扑翼样震颤及多灶性肌阵挛：代谢性脑病早期的表现，天幕疝所致去脑强直常伴有扑翼样震颤及多灶性肌阵挛：代谢性脑病早期的表现，天幕疝所致去脑强直常伴有扑翼样震颤及多灶性肌阵挛：代谢性脑病早期的表现，天幕疝所致去脑强直常伴有扑翼样震颤及多灶性肌阵挛：代谢性脑病早期的表现，天幕疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束颤动。肌肉颤搐及肌束颤
81、动。肌肉颤搐及肌束颤动。肌肉颤搐及肌束颤动。类肌强直：伴有反射性强握征者均提示弥漫性大脑功能紊乱类肌强直：伴有反射性强握征者均提示弥漫性大脑功能紊乱类肌强直：伴有反射性强握征者均提示弥漫性大脑功能紊乱类肌强直：伴有反射性强握征者均提示弥漫性大脑功能紊乱7 7反射检查反射检查反射检查反射检查深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征, ,脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑干反射是一组主要由颅神经、脑干、上段颈髓及相应脊神经组脑干反射是一组主要由颅神经、脑干、上段颈髓及相应脊神经组脑干反射是一组主要由颅神经、脑干、上段颈髓及相应
82、脊神经组脑干反射是一组主要由颅神经、脑干、上段颈髓及相应脊神经组成反射弧的反射活动，其表现形式反映了脑干的功能状况，由生理成反射弧的反射活动，其表现形式反映了脑干的功能状况，由生理成反射弧的反射活动，其表现形式反映了脑干的功能状况，由生理成反射弧的反射活动，其表现形式反映了脑干的功能状况，由生理反射和病理反射组成。反射和病理反射组成。反射和病理反射组成。反射和病理反射组成。脑干生理反射：脑干生理反射：脑干生理反射：脑干生理反射：1)1)睫状脊髓反射睫状脊髓反射睫状脊髓反射睫状脊髓反射方方方方法法法法：刺刺刺刺激激激激颊颊颊颊部部部部、颈颈颈颈部部部部皮皮皮皮肤肤肤肤可可可可致致致致同同同同侧侧
83、侧侧单单单单侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔扩扩扩扩大大大大，由由由由于于于于反反反反应应应应较较较较弱，应在弱光下检查弱，应在弱光下检查弱，应在弱光下检查弱，应在弱光下检查反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经间脑间脑间脑间脑颈交感神经传出颈交感神经传出颈交感神经传出颈交感神经传出( (上部颈神经上部颈神经上部颈神经上部颈神经) )2)2)额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射, ,方法：叩击眶上、眶周、鼻眼、额及颧弓部方法：叩击眶上、眶周、鼻眼、额及颧弓部方法：叩击眶上、眶周、鼻眼、额及颧弓部方法：叩击眶上、眶周、鼻眼、额及颧弓部反射性闭眼反射性闭眼反射
84、性闭眼反射性闭眼反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经桥脑桥脑桥脑桥脑面神经面神经面神经面神经3)3)眼一头反射眼一头反射眼一头反射眼一头反射4)4)眼前庭反射眼前庭反射眼前庭反射眼前庭反射5)5)瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射6)6)角膜反射角膜反射角膜反射角膜反射7)7)咀嚼肌反射咀嚼肌反射咀嚼肌反射咀嚼肌反射方方方方法法法法：被被被被检检检检查查查查者者者者口口口口微微微微张张张张，下下下下颌颌颌颌松松松松弛弛弛弛，叩叩叩叩击击击击下下下下颌颌颌颌中中中中部部部部口口口口突突突突然然然然关关关关闭闭闭闭反射弧：三叉神经感觉反射弧：三叉神经感觉反
85、射弧：三叉神经感觉反射弧：三叉神经感觉脑桥主核脑桥主核脑桥主核脑桥主核三叉神经运动三叉神经运动三叉神经运动三叉神经运动1)1)眼心反射眼心反射眼心反射眼心反射方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球心率变慢心率变慢心率变慢心率变慢反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经延髓延髓延髓延髓弧束核弧束核弧束核弧束核迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经脑干病理反射：脑干病理反射：脑干病理反射：脑干病理反射：2)2)掌颏反射掌颏反射掌颏反射掌颏反射 方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤
86、同侧颏肌收缩同侧颏肌收缩同侧颏肌收缩同侧颏肌收缩3)3)角膜下颌反射角膜下颌反射角膜下颌反射角膜下颌反射 刺激角膜刺激角膜刺激角膜刺激角膜下颌跟随运动下颌跟随运动下颌跟随运动下颌跟随运动表表表表4-14-1意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查检查项目检查项目检查项目检查项目异常发现异常发现异常发现异常发现可能病因可能病因可能病因可能病因血常规血常规血常规血常规血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白与与与与红红红红细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少，白白白白细细细细胞胞胞胞增多增多增多增多贫血、出血性疾病、感染贫血、出血性疾病、感染贫血、出血性疾病、感染贫血、
87、出血性疾病、感染尿尿尿尿糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷血糖血糖血糖血糖增高增高增高增高糖尿糖糖尿糖糖尿糖糖尿糖降低降低降低降低胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛BB细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐显著增高显著增高显著增高显著增高尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷肝功能肝功能肝功能肝功能血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高肝性昏迷肝性昏迷肝性昏迷肝性
88、昏迷(急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌)血电解质血电解质血电解质血电解质增高或降低增高或降低增高或降低增高或降低电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱血酸碱度血酸碱度血酸碱度血酸碱度平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调血渗透压血渗透压血渗透压血渗透压渗透压异常渗透压异常渗透压异常渗透压异常高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱增高增高增高增高心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心肌梗死、心肌炎
89、、甲状腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心电图心电图心电图心电图QRSQRS波波波波或或或或深深深深宽宽宽宽QQ波波波波、S-TS-T段段段段抬抬抬抬高高高高(隆起隆起隆起隆起)或压低，或压低，或压低，或压低，TT波倒置波倒置波倒置波倒置心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死脑性脑性脑性脑性TT波，波，波，波，S-TS-T凹型抬高凹型抬高凹型抬高凹型抬高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高QRSQRS复合波延长复合波延长复合波延长
90、复合波延长三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量Q-TQ-T缩短缩短缩短缩短高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症Q-TQ-T延长延长延长延长低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液压力增高压力增高压力增高压力增高脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血血性黄变症血性黄变症血性黄变症血性黄变症脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血混浊、白细胞增高混浊、白细胞增
91、高混浊、白细胞增高混浊、白细胞增高脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿蛋白增高蛋白增高蛋白增高蛋白增高脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎糖增高糖增高糖增高糖增高糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖降低糖降低糖降低糖降低脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎(化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌)、低血糖昏迷、低血糖昏迷、低血糖昏迷、低血糖昏迷脑电图脑电图脑电图脑电图型型型型急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病(
92、出血、梗死出血、梗死出血、梗死出血、梗死)型型型型缺氧性脑病缺氧性脑病缺氧性脑病缺氧性脑病型型型型脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病型型型型缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病型型型型严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂纺锤型纺锤型纺锤型纺锤型(spindlecoma)spindlecoma)头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷三相波三相波三相波三相波肝性脑病等代谢性脑病肝性脑病等代谢性脑病肝性脑病等代
93、谢性脑病肝性脑病等代谢性脑病棘、尖波棘、尖波棘、尖波棘、尖波癫痫癫痫癫痫癫痫爆发爆发爆发爆发-抑制抑制抑制抑制缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒周期性同步性放电周期性同步性放电周期性同步性放电周期性同步性放电亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病等电性脑电图等电性脑电图等电性脑电图等电性脑电图镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂
94、中毒、体温过低、脑死亡脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死脑血管移位脑血管移位脑血管移位脑血管移位脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大肿瘤血管影肿瘤血管影肿瘤血管影肿瘤血管影脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤异常血管影异常血管影异常血管影异常血管影颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成脑积水症脑积水症脑积水症脑积水症后颅窝占位性病变后颅窝占位性病变后颅窝占位
95、性病变后颅窝占位性病变CTCT扫描扫描扫描扫描低密度影低密度影低密度影低密度影脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症高密度影高密度影高密度影高密度影脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症小结小结小结小结1 1确定是否是昏迷确定是否是昏迷确定是否是昏迷确定是否是昏迷鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断精精精精神神神神抑抑
96、抑抑制制制制状状状状态态态态( (或或或或不不不不反反反反应应应应状状状状态态态态) )：患患患患者者者者突突突突然然然然对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激毫毫毫毫无无无无反反反反应应应应，呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促或或或或屏屏屏屏气气气气，双双双双眼眼眼眼紧紧紧紧闭闭闭闭，眼眼眼眼睑睑睑睑急急急急速速速速轻轻轻轻眨眨眨眨。当当当当拨拨拨拨开开开开其其其其上上上上眼眼眼眼睑睑睑睑时时时时，眼眼眼眼球球球球上上上上转转转转，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔对对对对光光光光反反反反应应应应灵灵灵灵敏敏敏敏，四四四四肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直，屈屈屈屈曲曲曲曲或或或或挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。处
97、理后意识可迅速恢复。挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。处理后意识可迅速恢复。挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。处理后意识可迅速恢复。挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。处理后意识可迅速恢复。木木木木僵僵僵僵：精精精精分分分分. .木木木木僵僵僵僵患患患患者者者者不不不不言言言言、不不不不动动动动、不不不不食食食食，甚甚甚甚至至至至对对对对强强强强烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激无无无无反反反反应应应应，常常常常伴伴伴伴有有有有蜡蜡蜡蜡样样样样弯弯弯弯曲曲曲曲，违违违违拗拗拗拗症症症症等等等等；并并并并伴伴伴伴有有有有流流流流涎涎涎涎、紫紫紫紫绀绀绀绀、体体体体温温温温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱
98、。过低、尿潴留等自主神经功能紊乱。过低、尿潴留等自主神经功能紊乱。过低、尿潴留等自主神经功能紊乱。闭锁综合征。闭锁综合征。闭锁综合征。闭锁综合征。2 2推测病变部位推测病变部位推测病变部位推测病变部位 xiaxia下表下表下表下表表表表表4-24-2引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变部位及临床特点病病病病变变变变部部部部位位位位临临临临床床床床特特特特点点点点颅内疾病颅内疾病颅内疾病颅内疾病幕上局限性幕上局限性幕上局限性幕上局限性病变病变病变病变半球病变半球病变半球病变半球病变幕上局限性幕上局限性幕上局限性幕上局限性病变病变病变病
99、变 半球病变半球病变半球病变半球病变,先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现，内压增高表现，内压增高表现，内压增高表现，最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现中线病变中线病变中线病变中线病变除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早幕
100、下局限性病变：幕下局限性病变：幕下局限性病变：幕下局限性病变：压迫性或破坏性压迫性或破坏性压迫性或破坏性压迫性或破坏性昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，颅内压增高出现较早颅内压增高出现较早颅内压增高出现较早颅内压增高出现较早弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原
101、发疾病(感染、外伤感染、外伤感染、外伤感染、外伤)的表现，的表现，的表现，的表现，明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液有相应的病理发现有相应的病理发现有相应的病理发现有相应的病理发现癫痫性
102、昏迷癫痫性昏迷癫痫性昏迷癫痫性昏迷痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史颅外疾病颅外疾病颅外疾病颅外疾病多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等
103、；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现3 3病因诊断：病因诊断：病因诊断：病因诊断：脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤脑脑脑脑肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤：进进进进行行行行性性性性过过过过程程程程，颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高表表表表现现现现，一一一一般般般般无无无无意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，并并并并发脑疝则可昏迷。
104、发脑疝则可昏迷。发脑疝则可昏迷。发脑疝则可昏迷。CNSCNS感染感染感染感染EPEP性昏迷性昏迷性昏迷性昏迷见见见见于于于于EPEP大大大大发发发发作作作作后后后后或或或或痫痫痫痫性性性性大大大大发发发发作作作作持持持持续续续续状状状状态态态态，据据据据EPEP病病病病史史史史，发发发发作作作作时时时时表表表表现现现现及及及及EEGEEG可明确诊断。可明确诊断。可明确诊断。可明确诊断。糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 表表表表3 3引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感
105、染的鉴别要点实验室发现实验室发现实验室发现实验室发现疾病疾病疾病疾病临床要点临床要点临床要点临床要点血血血血脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液其它其它其它其它外观外观外观外观压力压力压力压力白白白白细细细细胞胞胞胞数数数数10/10/LL蛋蛋蛋蛋白白白白g/Lg/L糖糖糖糖mmol/Lmmol/L细菌学检查细菌学检查细菌学检查细菌学检查流流流流行行行行性性性性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎多多多多见见见见于于于于春春春春季季季季，起起起起病病病病急急急急，发发发发热热热热、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征，惊惊惊惊厥厥厥厥，精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍谵谵谵谵妄妄妄妄昏昏昏昏迷迷迷迷，皮皮皮皮肤肤
106、肤肤粘粘粘粘膜膜膜膜瘀瘀瘀瘀点点点点，重重重重者者者者可可可可发发发发生生生生休休休休克克克克和和和和弥弥弥弥散散散散性血管内凝血性血管内凝血性血管内凝血性血管内凝血白白白白细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多混混混混浊浊浊浊增高增高增高增高1.01.0多多多多核核核核为主为主为主为主112.2.55涂涂涂涂片片片片与与与与培培培培养养养养阳阳阳阳性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌、链链链链球球球球菌菌菌菌、葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎等等等等表表表表现现现现与与与与流流流流行行行行性性性性脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓膜膜膜膜炎炎炎炎类类类类似似似似，但但但但多多多多
107、有有有有病病病病灶灶灶灶感感感感染染染染，细细细细菌菌菌菌学学学学检检检检查查查查可可可可确确确确定致病菌定致病菌定致病菌定致病菌结结结结核核核核性性性性或或或或脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎亚亚亚亚急急急急性性性性起起起起病病病病，有有有有结结结结核核核核史史史史，一一一一般般般般为为为为意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊晚晚晚晚期期期期或或或或严严严严重重重重者者者者昏昏昏昏迷迷迷迷，有有有有局局局局灶灶灶灶性性性性中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经受受受受损损损损表表表表现现现现，脑脑脑脑膜膜膜膜刺激征明显刺激征明显刺激征明显刺激征明显淡淡淡淡黄黄黄黄或或或或毛毛毛毛玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样多增高
108、多增高多增高多增高0.1112.52.5可可可可找找找找到到到到结结结结核菌核菌核菌核菌其其其其他他他他部部部部位位位位可可可可有结核灶有结核灶有结核灶有结核灶乙型脑炎乙型脑炎乙型脑炎乙型脑炎多多多多见见见见于于于于夏夏夏夏秋秋秋秋季季季季，急急急急起起起起，高高高高热热热热，早早早早期期期期昏昏昏昏迷迷迷迷即即即即较较较较深深深深，伴伴伴伴脑脑脑脑实实实实质质质质受受受受损损损损征征征征，可可可可有有有有脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征，严严严严重重重重者者者者常常常常致致致致呼呼呼呼吸衰竭吸衰竭吸衰竭吸衰竭白白白白细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多，多多多多核核核核细细细细胞增多胞增
109、多胞增多胞增多正正正正常常常常或或或或增高增高增高增高0.10.1，淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞为主胞为主胞为主胞为主11多正常多正常多正常多正常补补补补体体体体结结结结合合合合试试试试验验验验中中中中和和和和试试试试验验验验、血血血血凝凝凝凝抑抑抑抑制制制制试试试试验验验验大大大大多多多多在在在在第第第第2525周周周周呈呈呈呈现现现现阳阳阳阳性性性性但但但但对对对对早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断帮帮帮帮助助助助不大不大不大不大单单单单纯纯纯纯疱疱疱疱疹脑炎疹脑炎疹脑炎疹脑炎意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍明明明明显显显显，常常常常有有有有颞颞颞颞叶叶叶叶及及及及额额额额叶叶叶叶受受受受损的
110、局灶征损的局灶征损的局灶征损的局灶征抗抗抗抗疱疱疱疱疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴定定定定度增高度增高度增高度增高增高增高增高增高0.511多正常多正常多正常多正常抗抗抗抗疱疱疱疱疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴定度增高定度增高定度增高定度增高脑脑脑脑电电电电图图图图、脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影及及及及CTCT等等等等检检检检查查查查显示局灶性改变显示局灶性改变显示局灶性改变显示局灶性改变急急急急性性性性脱脱脱脱髓髓髓髓鞘鞘鞘鞘性性性性脑病脑病脑病脑病常常常常先先先先有有有有上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染史史史史，性性性性格格格
111、格改改改改变变变变，精精精精神神神神异异异异常常常常；进进进进而而而而意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、昏昏昏昏迷迷迷迷或或或或去去去去皮皮皮皮质质质质状状状状态态态态。弥弥弥弥漫漫漫漫或或或或弥弥弥弥散散散散性性性性脑脑脑脑受受受受损损损损征征征征。偶偶偶偶可发热可发热可发热可发热清清清清正正正正常常常常或或或或稍高稍高稍高稍高正正正正常常常常或或或或稍稍稍稍增多增多增多增多正正正正常常常常或或或或稍稍稍稍高高高高多正常多正常多正常多正常脑脑脑脑电电电电图图图图显显显显示示示示弥弥弥弥漫漫漫漫或或或或弥弥弥弥散散散散性性性性节节节节律律律律，以额区为主以额区为主以额区为主以额区为主表表表表4
112、4糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断发病诱因发病诱因发病诱因发病诱因糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，减量或停用，患者减量或停用，患者减量或停用，患者减量或停用，患者对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩 药物药物药物药物( ( (降压利尿剂
113、、降压利尿剂、降压利尿剂、降压利尿剂、糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑制剂制剂制剂制剂) ) )，失水，急，失水，急，失水，急，失水，急性感染，肝、肾功性感染，肝、肾功性感染，肝、肾功性感染，肝、肾功能不全能不全能不全能不全 服用双胍类降糖服用双胍类降糖服用双胍类降糖服用双胍类降糖药，如二甲双胍药，如二甲双胍药，如二甲双胍药，如二甲双胍或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄多见于多见于多见于多见于3030岁前岁前岁前岁前多见于多见于多见于多见于5050岁后岁后岁后
114、岁后多见于多见于多见于多见于5050岁后岁后岁后岁后前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状显著口渴，多饮，多显著口渴，多饮，多显著口渴，多饮，多显著口渴，多饮，多尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状( ( (恶恶恶恶心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛) ) ) 可可可可有有有有疲疲疲疲乏乏乏乏，头头头头痛痛痛痛，胃肠症状胃肠症状胃肠症状胃肠症状 发发发发病病病病急急急急，全全全全身身身身疲疲疲疲乏，胃肠症状乏，胃肠症状乏，胃肠症状乏，胃肠症状体征体征体征体征失水失水失水失水(+)(+)，
115、苹果气，苹果气，苹果气，苹果气味，呼吸深快味，呼吸深快味，呼吸深快味，呼吸深快(KussmaulKussmaul呼吸呼吸呼吸呼吸)，心，心，心，心动过速，低血压动过速，低血压动过速，低血压动过速，低血压失失失失水水水水(+)(+)，无无无无苹苹苹苹果果果果气气气气味味味味，无无无无深深深深大大大大呼呼呼呼吸吸吸吸，明明明明显显显显低低低低血血血血压压压压，有有有有惊惊惊惊厥厥厥厥、震颤等神经体征震颤等神经体征震颤等神经体征震颤等神经体征失失失失水水水水(+)(+)，无无无无苹苹苹苹果果果果气气气气味味味味，明明明明显显显显过过过过度度度度呼呼呼呼吸吸吸吸，低低低低血血血血压压压压，心心心心动动
116、动动过速，体温降低过速，体温降低过速，体温降低过速，体温降低实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 尿糖尿糖尿糖尿糖明显增多明显增多明显增多明显增多明显增多明显增多正常或稍多正常或稍多正常或稍多正常或稍多尿酮尿酮尿酮尿酮明显增多明显增多无无无无正常或稍多正常或稍多正常或稍多正常或稍多血糖血糖血糖血糖增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高正常、降低或稍高正常、降低或稍高正常、降低或稍高正常、降低或稍高血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸稍高稍高稍高稍高稍高稍高显著增高显著增高显著增高显著增高血酮血酮增高增高正常正常正常正常正常或稍高正常或稍高正常或稍高正常或稍高血钠血钠降低或正常降低或正常升高升高升高升
117、高降低或正常降低或正常降低或正常降低或正常血渗透压血渗透压稍高稍高显著增高显著增高显著增高显著增高不高不高不高不高低低低低 血血血血 糖糖糖糖 昏昏昏昏 迷迷迷迷 ： a a、 低低低低 血血血血 糖糖糖糖 的的的的 表表表表 现现现现 或或或或 病病病病 史史史史 b b、 发发发发 作作作作 时时时时 血血血血 糖糖糖糖 在在在在2.82.8mml/Lmml/L以下以下以下以下c c、摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复尿毒症特点：尿毒症特点：尿毒症特点：尿毒症特点：a.a.昏迷前先有一个时期的精神抑制性症
118、状昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状b.b.酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、不安、失眠、酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、不安、失眠、酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、不安、失眠、酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、不安、失眠、 抽搐抽搐抽搐抽搐 昏迷昏迷昏迷昏迷尿毒症患者长期接受透析治疗可发生透析失衡综合征或透析脑病。尿毒症患者长期接受透析治疗可发生透析失衡综合征或透析脑病。尿毒症患者长期接受透析治疗可发生透析失衡综合征或透析脑病。尿毒症患者长期接受透析治疗可发生透析失衡综合征或透析脑病。透折失衡综合征：发生于某次透析治疗中或结束时，表现为
119、不安、透折失衡综合征：发生于某次透析治疗中或结束时，表现为不安、透折失衡综合征：发生于某次透析治疗中或结束时，表现为不安、透折失衡综合征：发生于某次透析治疗中或结束时，表现为不安、头痛、恶心、呕吐、血压升高、意识模糊、扑翼样震颤、肌阵挛、头痛、恶心、呕吐、血压升高、意识模糊、扑翼样震颤、肌阵挛、头痛、恶心、呕吐、血压升高、意识模糊、扑翼样震颤、肌阵挛、头痛、恶心、呕吐、血压升高、意识模糊、扑翼样震颤、肌阵挛、肌束颤动等神经精神症状和弥漫性阵发性肌束颤动等神经精神症状和弥漫性阵发性肌束颤动等神经精神症状和弥漫性阵发性肌束颤动等神经精神症状和弥漫性阵发性EEGEEG异常，轻者在透析结异常，轻者在透
120、析结异常，轻者在透析结异常，轻者在透析结束束束束3636小时内恢复到透析前状态，重者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。小时内恢复到透析前状态，重者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。小时内恢复到透析前状态，重者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。小时内恢复到透析前状态，重者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。1 1透透透透析析析析脑脑脑脑病病病病：指指指指长长长长期期期期(2(2年年年年) )透透透透析析析析患患患患者者者者出出出出现现现现进进进进行行行行性性性性精精精精神神神神、神神神神经经经经症症症症状状状状及及及及明明明明显显显显EEGEEG异异异异常常常常，乃乃乃乃至至至至死死死死亡亡亡亡的的的的一一一一种种种种可可可可能
121、能能能与与与与慢慢慢慢性性性性铝铝铝铝中中中中毒毒毒毒有有有有关关关关的的的的慢慢慢慢性性性性致致致致死死死死性性性性脑脑脑脑病病病病。初初初初期期期期症症症症状状状状常常常常为为为为言言言言语语语语障障障障碍碍碍碍，智智智智能能能能减减减减退退退退及及及及精精精精神神神神症症症症状状状状，行行行行走走走走困困困困难难难难，惊惊惊惊厥厥厥厥发发发发作作作作，肌肌肌肌阵阵阵阵挛挛挛挛，晚晚晚晚期期期期则则则则有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，发发发发病病病病初初初初期期期期的的的的症症症症状状状状出出出出现现现现于于于于透透透透析析析析中中中中，数数数数小小小小时时时时后后后后消消消消失
122、失失失；以以以以后后后后进进进进行行行行性性性性恶恶恶恶化化化化，约约约约在在在在1 1年年年年内内内内死死死死亡亡亡亡，少少少少数病例在早期可发生猝死。数病例在早期可发生猝死。数病例在早期可发生猝死。数病例在早期可发生猝死。2 2肾肾肾肾功功功功能能能能低低低低下下下下，经经经经肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排泄泄泄泄的的的的药药药药物物物物易易易易在在在在体体体体内内内内蓄蓄蓄蓄积积积积而而而而产产产产生生生生各各各各种种种种神神神神经经经经症状或加重尿毒症，在鉴别时并应注意。症状或加重尿毒症，在鉴别时并应注意。症状或加重尿毒症，在鉴别时并应注意。症状或加重尿毒症，在鉴别时并应注意。肝昏迷又称肝性
123、脑病，门肝昏迷又称肝性脑病，门肝昏迷又称肝性脑病，门肝昏迷又称肝性脑病，门体循环性脑病或肝脑综合征，系由严重肝病引起体循环性脑病或肝脑综合征，系由严重肝病引起体循环性脑病或肝脑综合征，系由严重肝病引起体循环性脑病或肝脑综合征，系由严重肝病引起 肺性脑病又称肺气肿脑病，常因感染应用镇静剂，利尿后低钾血症，创伤等而诱肺性脑病又称肺气肿脑病，常因感染应用镇静剂，利尿后低钾血症，创伤等而诱肺性脑病又称肺气肿脑病，常因感染应用镇静剂，利尿后低钾血症，创伤等而诱肺性脑病又称肺气肿脑病，常因感染应用镇静剂，利尿后低钾血症，创伤等而诱发，先有呼吸困难、紫绀、头痛、倦怠、健忘等慢性肺动能不全症状以呼吸衰竭与意识
124、障发，先有呼吸困难、紫绀、头痛、倦怠、健忘等慢性肺动能不全症状以呼吸衰竭与意识障发，先有呼吸困难、紫绀、头痛、倦怠、健忘等慢性肺动能不全症状以呼吸衰竭与意识障发，先有呼吸困难、紫绀、头痛、倦怠、健忘等慢性肺动能不全症状以呼吸衰竭与意识障碍为其突出临床表现，血气分析碍为其突出临床表现，血气分析碍为其突出临床表现，血气分析碍为其突出临床表现，血气分析PaO2PaO2，CO2CPCO2CP，标准重碳酸与剩余碱含量增多，血标准重碳酸与剩余碱含量增多，血标准重碳酸与剩余碱含量增多，血标准重碳酸与剩余碱含量增多，血PHPH；CSFCSF压力常升高压力常升高压力常升高压力常升高WBCWBC、ProPro正常
125、。正常。正常。正常。水、电解质紊乱：低钠血症可引起代谢性脑病，但须血磷水、电解质紊乱：低钠血症可引起代谢性脑病，但须血磷水、电解质紊乱：低钠血症可引起代谢性脑病，但须血磷水、电解质紊乱：低钠血症可引起代谢性脑病，但须血磷0.32mmol/L12mmol/d)(12mmol/d)有关。有关。有关。有关。表表表表55电解质紊乱的神经系统表现电解质紊乱的神经系统表现电解质紊乱的神经系统表现电解质紊乱的神经系统表现+ +，常见；，常见；，常见；，常见； ，少见；，少见；，少见；，少见；，缺乏；，缺乏；，缺乏；，缺乏；NN，正常；正常；正常；正常；* *，伴碱中毒，伴碱中毒，伴碱中毒，伴碱中毒(12)(
126、12)感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病意识意识意识意识障碍障碍障碍障碍抽搐抽搐抽搐抽搐瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪痛性痛性痛性痛性痉挛痉挛痉挛痉挛感觉感觉感觉感觉异常异常异常异常肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛扑翼样扑翼样扑翼样扑翼样震颤震颤震颤震颤手足手足手足手足搐搦搐搦搐搦搐搦腱反射腱反射腱反射腱反射CSFCSF压力压力压力压力CSFCSF蛋白蛋白蛋白蛋白高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症+低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症+，NNNN高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症+NN，NNNN低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症+*NNNNNN高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症+NN，NN低钙血症低钙血症
127、低钙血症低钙血症+NN高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症+NNNN低镁血症低镁血症低镁血症低镁血症+NNNN( (1313) )外源性中毒引起昏迷的毒物外源性中毒引起昏迷的毒物外源性中毒引起昏迷的毒物外源性中毒引起昏迷的毒物表表表表66引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点 毒物种类毒物种类毒物种类毒物种类意识意识意识意识瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔唾唾唾唾液液液液分泌分泌分泌分泌呼吸呼吸呼吸呼吸心率心率心率心率血压血压血压血压其他其他其他其他镇镇镇镇静静静静安安安安眠药眠药眠药眠药抑抑抑抑制制
128、制制(嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡昏昏昏昏迷迷迷迷)早早早早期期期期缩缩缩缩小小小小，后后后后期期期期中中中中度度度度扩扩扩扩大大大大，显显显显著著著著缺缺缺缺氧氧氧氧时时时时散散散散大大大大，对对对对光光光光反反反反射射射射存存存存在在在在( ( (巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类) ) )或消失或消失或消失或消失( ( (冬眠灵类冬眠灵类冬眠灵类冬眠灵类) ) )无无无无改改改改变变变变浅、慢浅、慢浅、慢浅、慢快、弱快、弱快、弱快、弱降低降低降低降低麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂抑抑抑抑制制制制(嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡昏昏昏昏迷迷迷迷)明明明明显显显显缩缩缩缩小小小小，对对对对光光光光反反反反射存在射存在射存在射
129、存在减少减少减少减少稍稍稍稍抑抑抑抑制制制制，可可可可产生肺水肿产生肺水肿产生肺水肿产生肺水肿减慢减慢减慢减慢降低降低降低降低一氧化碳一氧化碳一氧化碳一氧化碳抑抑抑抑制制制制( ( (嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡昏昏昏昏迷迷迷迷) ) )中度散大，对光射消失中度散大，对光射消失中度散大，对光射消失中度散大，对光射消失抑抑抑抑制制制制，重重重重者者者者可可可可发生肺水肿发生肺水肿发生肺水肿发生肺水肿增快增快增快增快降低降低降低降低乙醇乙醇乙醇乙醇严重抑制严重抑制严重抑制严重抑制中中中中度度度度散散散散大大大大，对对对对光光光光反反反反射射射射存存存存在在在在增多增多增多增多轻度抑制轻度抑制轻度抑制轻度抑制增
130、快增快增快增快降低降低降低降低氰化物氰化物氰化物氰化物抑制抑制抑制抑制中度散大中度散大中度散大中度散大抑制抑制抑制抑制增快、心律不齐增快、心律不齐增快、心律不齐增快、心律不齐意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍原原原原因因因因1 1药药药药物物物物中中中中毒毒毒毒 意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的原原原原因因因因性性性性药药药药物物物物，除除除除了了了了一一一一部部部部分分分分农农农农药药药药、工工工工业业业业药药药药品品品品外外外外，一一一一般般般般来来来来说说说说预预预预后后后后良良良良好好好好，催催催催眠眠眠眠药药药药和和和和抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病药药药药多多多多数数数数通
131、通通通过对症治疗可以恢复。过对症治疗可以恢复。过对症治疗可以恢复。过对症治疗可以恢复。2 2脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病 在在在在出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的各各各各种种种种脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病的的的的发发发发生生生生率率率率中中中中，出出出出血血血血性性性性疾疾疾疾病病病病占占占占大大大大半半半半，梗梗梗梗塞塞塞塞仅仅仅仅占占占占15%15%，伴伴伴伴有有有有急急急急剧剧剧剧、高高高高度度度度意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病中中中中出出出出血血血血性性性性病病病病变变变变占占占占绝绝绝绝大大大大多多多多数数数
132、数。梗梗梗梗塞塞塞塞病病病病例例例例呈呈呈呈现现现现重重重重度度度度意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的少少少少，但但但但是是是是如果把具有同样重症度神经学的脑出血和脑梗塞相比较的话，如果把具有同样重症度神经学的脑出血和脑梗塞相比较的话，如果把具有同样重症度神经学的脑出血和脑梗塞相比较的话，如果把具有同样重症度神经学的脑出血和脑梗塞相比较的话，表表表表 11 动动动动 脉脉脉脉 瘤瘤瘤瘤 破破破破 裂裂裂裂 的的的的 HuntHunt和和和和 KosnikKosnik分分分分 类类类类(1974)(1974)grade0grade0：未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤11：无
133、症状或者轻微头痛及轻度颈强。：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。11aa：无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常22：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常33：嗜睡状态，错乱状态或者轻度的局灶症状：嗜睡状态，错乱状态或者轻度的局灶症状：嗜睡状态，错
134、乱状态或者轻度的局灶症状：嗜睡状态，错乱状态或者轻度的局灶症状44：昏迷状态，有中：昏迷状态，有中：昏迷状态，有中：昏迷状态，有中-重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害55：深昏迷状态，去脑强直，濒死状：深昏迷状态，去脑强直，濒死状：深昏迷状态，去脑强直，濒死状：深昏迷状态，去脑强直，濒死状正常、生理的意识水平为正常、生理的意识水平为正常、生理的意识水平为正常、生理的意识水平为“ “觉醒觉醒觉醒觉醒” ”三、电生理学检查推测预后三、电生理学检查推测预后三、电生理学检查推测
135、预后三、电生理学检查推测预后脑电图脑电图脑电图脑电图( (EEG)EEG)、听觉脑干电位听觉脑干电位听觉脑干电位听觉脑干电位( (BAEP)BAEP) 探讨对外界刺激探讨对外界刺激探讨对外界刺激探讨对外界刺激( (声音、疼痛等声音、疼痛等声音、疼痛等声音、疼痛等) )有无反应，与睡眠监测，对预后判定很重要。有无反应，与睡眠监测，对预后判定很重要。有无反应，与睡眠监测，对预后判定很重要。有无反应，与睡眠监测，对预后判定很重要。一般完全恢复一般完全恢复一般完全恢复一般完全恢复有恢复的可能性有恢复的可能性有恢复的可能性有恢复的可能性若迁延可至若迁延可至若迁延可至若迁延可至“ “植物状态植物状态植物状态植物状态” ” 多预后不良多预后不良多预后不良多预后不良“ “脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡” ”
