药物热的临床案例分析课件

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1、药物热的临床案例分析抗感染药物临床药师抗感染药物临床药师 郭玉金郭玉金 2010 .9 .12 2010 .9 .12 绵阳绵阳 药物热的临床案例分析 发热是最常见的临床症状和体征，而FUO的病因诊断是一个世界性的难题，迄今为有近10的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，且并未随着诊断条件的改善而改变。病因明确的时间较前大大缩短由于病因复杂 ，牵涉的系统病变很多，无法明确归类，比如感染、肿瘤、呼吸、风湿、血液等 ；目前国内有些医院开设了感染病科，收治“不明原因发热”的患者。药物热的临床案例分析 人员构成:主要传染科医师 优势：是经典的传染病工作者 缺点： 1.缺乏其他内科疾病诊治的系统训练，

2、 2.仍以收治传染病为主，甚至主要是肝炎病人， 3.诊治工作的优势尚未被认可。 4.诊治经验、诊治水平有待提高。 国内感染科的现状：药物热的临床案例分析致热源 1.1.内源性致热源（内源性致热源（EN-P EN-P 致热源细胞因子）致热源细胞因子） 包括包括IL-1IL-1（主要有单核巨噬细胞产生）、（主要有单核巨噬细胞产生）、TNFTNF、IFNIFN等等2.2.外源性致热源（外源性致热源（EX-PEX-P） 又称为激活物或发热激活物，指能激活内生致热源细胞又称为激活物或发热激活物，指能激活内生致热源细胞产生和释放内生致热源的物质，包括病毒、细菌及其毒产生和释放内生致热源的物质，包括病毒、细

3、菌及其毒素、其他微生物或者素、其他微生物或者药物药物都可以作为外源性致热源诱导都可以作为外源性致热源诱导致热源细胞因子的合成与释放。致热源细胞因子的合成与释放。3 3前列腺素前列腺素4 4致热源细胞因子的其他生物作用致热源细胞因子的其他生物作用药物热的临床案例分析 发热性疾病的临床思维药物热的临床案例分析发热的病因分类1.1.感染性发热感染性发热 占绝大多数，包括各种急慢性传染病和急慢占绝大多数，包括各种急慢性传染病和急慢性全身及局灶性感染引起的发热，按病原体可性全身及局灶性感染引起的发热，按病原体可分为病毒、细菌、支原体、衣原体、结核杆菌分为病毒、细菌、支原体、衣原体、结核杆菌及非结核分枝杆

4、菌、立克次体、螺旋体、真菌、及非结核分枝杆菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫原虫药物热的临床案例分析发热的病因分类 非感染性发热非感染性发热 1. 1.变态反应性疾病变态反应性疾病 不论速发或迟发的药不论速发或迟发的药物反应，其发热机制多与变态反应有关，变态物反应，其发热机制多与变态反应有关，变态反应易累及结蹄组织，产生特异性或非特异性反应易累及结蹄组织，产生特异性或非特异性自身抗体或免疫复合物，沉积于组织中，特别自身抗体或免疫复合物，沉积于组织中，特别是在小血管基底膜激活补体释放出炎性介质，是在小血管基底膜激活补体释放出炎性介质，作为内源性致热源而引起发热。如作为内源性致热源而引起发热。如药物

5、热药物热、血、血清病等清病等药物热的临床案例分析非感染性发热 2. 2.结缔组织疾病：包括系统性红斑狼疮、结结缔组织疾病：包括系统性红斑狼疮、结节性脂膜炎、成人节性脂膜炎、成人stillstill病、贝赫切特病、皮肌炎病、贝赫切特病、皮肌炎等。等。 3. 3.血液系统疾病：包括白血病、恶性组织细血液系统疾病：包括白血病、恶性组织细胞病等。胞病等。 4. 4.各种恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、各种癌症各种恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、各种癌症等。等。药物热的临床案例分析非感染性发热5.5.物理化学性损伤：如热射病、大面积烧伤、骨折、物理化学性损伤：如热射病、大面积烧伤、骨折、五氯酚钠中毒等。五氯酚钠中毒等。

6、6.6.神经源性发热：如脑出血、自主神经功能紊乱等。神经源性发热：如脑出血、自主神经功能紊乱等。7.7.先天性糖脂代谢障碍所致的先天性糖脂代谢障碍所致的FabryFabry病与外胚叶发育病与外胚叶发育不良症。不良症。8.8.剧烈运动或癫痫持续状态剧烈运动或癫痫持续状态9.9.其他：如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤症、严重其他：如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤症、严重失水或失血、无菌性脓肿、大面积组织坏死等。失水或失血、无菌性脓肿、大面积组织坏死等。药物热的临床案例分析确定感染的部位 无论判断的感染部位在哪，都应该及时抽取血培养以无论判断的感染部位在哪，都应该及时抽取血培养以判断菌血症是否存在，详细的体

7、格检查可以帮助确定具体判断菌血症是否存在，详细的体格检查可以帮助确定具体部位，泌尿系是常见的院内感染，支持证据有少尿、腹痛、部位，泌尿系是常见的院内感染，支持证据有少尿、腹痛、尿检查异常等；肺部感染支持的证据有呼吸急促、痰液增尿检查异常等；肺部感染支持的证据有呼吸急促、痰液增多、影像学改变及低氧血症等；静脉插管部位感染的证据多、影像学改变及低氧血症等；静脉插管部位感染的证据有围绕插管处的环形红斑、疼痛和脓性分泌物等；其他潜有围绕插管处的环形红斑、疼痛和脓性分泌物等；其他潜在的感染灶包括腹部、盆腔、骨髓和神经系统等在的感染灶包括腹部、盆腔、骨髓和神经系统等药物热的临床案例分析感染性疾病诊断中的感

8、染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素白细胞增高影响因素 手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治疗都能引起白细胞总数的升高，但中性粒细胞的分类可与之鉴别。 糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖耐量的异常，还可引起一部分患者神智状态的变化，给感染的诊断造成困难；虽然能引起一些与感染相似的表现，但其也有掩盖感染的作用，药物热的临床案例分析 病例1： 患者为患者为2020岁男性，既往一年前因岁男性，既往一年前因“左肺上叶左肺上叶化脓性炎症化脓性炎症”住院使用头孢米诺抗感染治疗，本住院使用头孢米诺抗感染治疗，本次发病以劳累后出现发热咳嗽、次发病以劳累后出现发热咳嗽、 咳痰为主要表现，咳痰为主要表现，伴胸痛，体温

9、最高达伴胸痛，体温最高达39.6,39.6,伴发冷伴发冷 辅查辅查 血常规血常规 WBC 15.96109/L NEU% WBC 15.96109/L NEU% 92.0%92.0%；肺；肺CTCT示左肺上叶实变影，中间可见密度不示左肺上叶实变影，中间可见密度不均，有空腔及液平，纵隔淋巴结未见肿大均，有空腔及液平，纵隔淋巴结未见肿大药物热的临床案例分析 临床诊断为临床诊断为“化脓性肺炎化脓性肺炎”，使用哌拉西林，使用哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦4.5g Q8 ivdrip 4.5g Q8 ivdrip 抗感染治疗，两周后，抗感染治疗，两周后，患者自觉症状明显减轻，无发热，偶有咳嗽，无患者自觉

10、症状明显减轻，无发热，偶有咳嗽，无胸痛，各种实验室指标复查均正常或已接近正常，胸痛，各种实验室指标复查均正常或已接近正常，但在治疗第但在治疗第1515天再次发生高热伴寒战，体温最高天再次发生高热伴寒战，体温最高可达可达4040，请临床药师会诊调整抗生素治疗方案，请临床药师会诊调整抗生素治疗方案药物热的临床案例分析 经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以发热伴发冷、寒战为主要表现，并且寒战高热均发热伴发冷、寒战为主要表现，并且寒战高热均发生在静点哌拉西林发生在静点哌拉西林/ /他唑巴坦后，急查血常规及他唑巴坦后，急查血常规及C-C-反应蛋白，血常规示白细胞总

11、数不高，中性粒反应蛋白，血常规示白细胞总数不高，中性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞升高细胞比率及嗜酸性粒细胞升高, , 分析可能由哌拉分析可能由哌拉西林西林/ /他唑巴坦所引起的药物热，建议暂停此药观他唑巴坦所引起的药物热，建议暂停此药观察；临床采纳并立即停药察；临床采纳并立即停药 药物热的临床案例分析 药物热 是一种综合征，狭义上的药物热是指药物引是一种综合征，狭义上的药物热是指药物引起的免疫反应，其特征是在药物治疗过程中出现，起的免疫反应，其特征是在药物治疗过程中出现，当停止用药后发热消失，同时经过仔细的体检和当停止用药后发热消失，同时经过仔细的体检和实验室检查排除其他导致发热的病因。而广义的实

12、验室检查排除其他导致发热的病因。而广义的药物热也可以通过其他机制所引起，只是相当少药物热也可以通过其他机制所引起，只是相当少见，如博来霉素和两性霉素见，如博来霉素和两性霉素B B引起的发热是药物直引起的发热是药物直接刺激致热源的形成和释放。接刺激致热源的形成和释放。药物热的临床案例分析容易引起发热的药物 任何一种药物都有可能殷勤药物热任何一种药物都有可能殷勤药物热 80 80年代国外一项大型研究证实年代国外一项大型研究证实-甲基多巴和奎甲基多巴和奎尼丁是最常见的引起药物热单个药物尼丁是最常见的引起药物热单个药物1.1.抗菌药物抗菌药物 两性霉素两性霉素B B、头孢菌素、异烟肼、呋喃妥因、青霉、

13、头孢菌素、异烟肼、呋喃妥因、青霉素、利福平、链霉素、磺胺药、万古霉素等素、利福平、链霉素、磺胺药、万古霉素等2 2 其他其他 别嘌呤醇、苯丙胺、抗组胺药、阿托品、对氨基别嘌呤醇、苯丙胺、抗组胺药、阿托品、对氨基水杨酸、硫唑嘌呤、博来霉素、卡马西平、西咪水杨酸、硫唑嘌呤、博来霉素、卡马西平、西咪替丁、肼苯哒嗪、布洛芬、碘、甲基多巴、硝苯替丁、肼苯哒嗪、布洛芬、碘、甲基多巴、硝苯地平、苯巴比妥、普鲁卡因胺、丙硫氧嘧啶等地平、苯巴比妥、普鲁卡因胺、丙硫氧嘧啶等药物热的临床案例分析致病机制 1.高敏反应 是最常见的原因，作为抗原的药物或其代谢产是最常见的原因，作为抗原的药物或其代谢产物以及制剂辅料在免

14、疫过程中对机体致敏，可能物以及制剂辅料在免疫过程中对机体致敏，可能与免疫复合物有关，致敏淋巴细胞释放内源性致与免疫复合物有关，致敏淋巴细胞释放内源性致热源细胞因子，首次致敏数年后再次接触药物会热源细胞因子，首次致敏数年后再次接触药物会导致反应加速，发热会在数小时内出现。导致反应加速，发热会在数小时内出现。药物热的临床案例分析 2.热调节的影响 某些药物可能作用于热调节并通过不同机制某些药物可能作用于热调节并通过不同机制引起体温升高引起体温升高 通过代谢增加而使产热增加的药物有左旋甲通过代谢增加而使产热增加的药物有左旋甲状腺素、单胺氧化酶抑制剂、西咪替丁等，而用状腺素、单胺氧化酶抑制剂、西咪替丁

15、等，而用阿托品后影响出汗和血管收缩使散热减少；苯丙阿托品后影响出汗和血管收缩使散热减少；苯丙胺直接作用于下丘脑的体温调节中枢，吩噻嗪类胺直接作用于下丘脑的体温调节中枢，吩噻嗪类和丁酰苯类既作用于中枢也作用于外周（抗胆碱和丁酰苯类既作用于中枢也作用于外周（抗胆碱作用）从而影响体温调节。作用）从而影响体温调节。 药物热的临床案例分析 3. 3.药物损伤的细胞释放致热源药物损伤的细胞释放致热源 由于药物引起细胞破坏释放致热源到血循环由于药物引起细胞破坏释放致热源到血循环导致的发热很少，而导致的发热很少，而Jarisch HerxheimerJarisch Herxheimer反应是反应是典型的例子，

16、青霉素（或其他抗生素）治疗螺旋典型的例子，青霉素（或其他抗生素）治疗螺旋体数小时后出现，而化疗杀伤细胞后出现的发热体数小时后出现，而化疗杀伤细胞后出现的发热也是通过这一机制产生的也是通过这一机制产生的 4. 4.药物被致热源污染药物被致热源污染 生产环节生产环节 外源性污染外源性污染 5. 5.药物使用后的副作用药物使用后的副作用 注射引起的静脉炎注射引起的静脉炎 细菌细菌性脓肿的局部用药性脓肿的局部用药药物热的临床案例分析 当天患者体温平稳，寒战高热未在发生，改当天患者体温平稳，寒战高热未在发生，改用头孢妥仑匹酯用头孢妥仑匹酯200mg bid po200mg bid po序贯治疗，三天后序

17、贯治疗，三天后患者生命体征稳定，未再发热，复查血常规及患者生命体征稳定，未再发热，复查血常规及CRPCRP均已正常，影像学明显吸收，患者出院。均已正常，影像学明显吸收，患者出院。药物热的临床案例分析临床症状 尽管免疫反应是药物热的基础，但根据最近尽管免疫反应是药物热的基础，但根据最近的研究，典型的变态反应症状却不是主要的，国的研究，典型的变态反应症状却不是主要的，国外一回顾性研究报告了外一回顾性研究报告了142142例患者例患者148148次药物热，次药物热，嗜酸细胞增多症只占嗜酸细胞增多症只占22%22%，皮疹，皮疹18%18%，不到一半出，不到一半出现过皮肤稍痒，因而药物热在以发热为单一表

18、现现过皮肤稍痒，因而药物热在以发热为单一表现而无其它伴随症状的不明原因发热的鉴别诊断中而无其它伴随症状的不明原因发热的鉴别诊断中有着重要的意义有着重要的意义 药物热的临床案例分析 病例2： 患者为患者为4646岁中年男性，既往健康，本次以发病岁中年男性，既往健康，本次以发病咳嗽治疗后发热为主要表现。患者咳嗽治疗后发热为主要表现。患者1 1月前无明显诱月前无明显诱因咳嗽、无痰、无胸闷胸痛、无鼻塞流涕、无发因咳嗽、无痰、无胸闷胸痛、无鼻塞流涕、无发热，就诊于本村卫生室给予静脉输液治疗热，就诊于本村卫生室给予静脉输液治疗1111天后天后咳嗽加重，仍干咳无痰，稍有憋喘、气短、乏力、咳嗽加重，仍干咳无痰

19、，稍有憋喘、气短、乏力、纳差，继而出现发热，体温波动于纳差，继而出现发热，体温波动于3838，去当地，去当地县医院就诊，根据胸片诊断为县医院就诊，根据胸片诊断为“左下肺感染左下肺感染”，给予阿奇霉素给予阿奇霉素0.5g0.5g、喘定、喘定0.5g0.5g日静点日静点1 1次治疗次治疗3 3天天无好转，后转诊至另一家县医院，给予美洛西林无好转，后转诊至另一家县医院，给予美洛西林钠钠6g6g、喘定、喘定0.5g0.5g、地塞米松、地塞米松5mg5mg日日1 1次静点治疗次静点治疗4 4天，天，症状稍减轻就诊于我院，门诊以发热待查、支气症状稍减轻就诊于我院，门诊以发热待查、支气管炎收入中医科病房。管

20、炎收入中医科病房。药物热的临床案例分析 查体：查体： 中年男性中年男性, ,神志清、精神可，双肺呼吸音清，未神志清、精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无其他系统器官提示感染存在。闻及干湿罗音，无其他系统器官提示感染存在。辅查辅查 血常规血常规 WBC12.50109/L NEU% 8.14% PLT 350109/L WBC12.50109/L NEU% 8.14% PLT 350109/L ESR 51mm/hESR 51mm/h 肺部肺部CTCT：支气管炎：支气管炎初步诊断：初步诊断：1.1.发热原因待查发热原因待查 2. 2.支气管炎支气管炎药物热的临床案例分析 入院后给予阿莫西林舒

21、巴坦钠入院后给予阿莫西林舒巴坦钠（6.246.27 3g6.246.27 3g、 6.277.1 4g6.277.1 4g）日日1 1次静点、左氧氟沙星次静点、左氧氟沙星（6.257.16.257.1） 400mg 400mg 日日1 1次静点、奥司他韦次静点、奥司他韦（6.257.16.257.1） 75mg75mg日口服日口服2 2次，地塞米松次，地塞米松（6.276.29 6.276.29 5mg5mg 、 6.30 7.1 6.30 7.1 2.5mg2.5mg ）日日1 1次次静点，期间免疫组化、肿瘤标志物等实验室检查静点，期间免疫组化、肿瘤标志物等实验室检查无阳性结果提示，骨髓穿刺

22、血涂片示增生性骨髓无阳性结果提示，骨髓穿刺血涂片示增生性骨髓象，血液科、呼吸科会诊意见加强抗感染治疗，象，血液科、呼吸科会诊意见加强抗感染治疗，目前患者体温在激素干预下不高，中医科科主任目前患者体温在激素干预下不高，中医科科主任请临床药师会诊设计抗感染治疗方案请临床药师会诊设计抗感染治疗方案药物热的临床案例分析药物热的临床案例分析药物热的临床案例分析会诊意见：会诊意见： 患者为中年男性，既往健康本次发病以干咳患者为中年男性，既往健康本次发病以干咳为主要表现，无系统器官提示明显感染指证多种为主要表现，无系统器官提示明显感染指证多种抗生素治疗抗生素治疗1010余天后突起发热，且仅以发热、干余天后突

23、起发热，且仅以发热、干咳为主要表现，体温平稳时状态逍遥，发热对抗咳为主要表现，体温平稳时状态逍遥，发热对抗生素治疗无临床应答且体温呈进行性上升趋势，生素治疗无临床应答且体温呈进行性上升趋势，而目前体温控制、血常规白细胞总数升高可能为而目前体温控制、血常规白细胞总数升高可能为激素干预结果，应考虑药物热的诊断，建议停抗激素干预结果，应考虑药物热的诊断，建议停抗生素及激素治疗，因为使用了长效的激素，两天生素及激素治疗，因为使用了长效的激素，两天后患者体温会有反复，去患者多饮水，发热时喝后患者体温会有反复，去患者多饮水，发热时喝热水退热，临床采纳并立即停药。热水退热，临床采纳并立即停药。药物热的临床案

24、例分析 7 7月月3 3日晚日晚1010点，接患者电话，诉自下午点，接患者电话，诉自下午4:304:30开开始发热，饮水退热无效，目前体温始发热，饮水退热无效，目前体温39.2 39.2 ，到病到病房后，见患者面容倦怠，精神不振，为排除血源房后，见患者面容倦怠，精神不振，为排除血源性感染，瞩以给予患者双侧上臂外周血标本留取，性感染，瞩以给予患者双侧上臂外周血标本留取，单一标本采样量为单一标本采样量为20ml20ml，给予急查血常规示，给予急查血常规示WBC14.45109/L NEU% 77.94% WBC14.45109/L NEU% 77.94% ，血涂片示中性，血涂片示中性粒细胞分类杆状

25、核及分叶核数目正常，未有明显粒细胞分类杆状核及分叶核数目正常，未有明显核左移，无感染性血象的提示，再一次教给患者核左移，无感染性血象的提示，再一次教给患者正确饮水退热的方法，嘱临床明日请风湿免疫科正确饮水退热的方法，嘱临床明日请风湿免疫科会诊排除非感染性疾病、请神经内科会诊以排除会诊排除非感染性疾病、请神经内科会诊以排除中枢神经系统感染中枢神经系统感染药物热的临床案例分析 7 7月月4 4日晚日晚1010点点3030分，接中医科主任电话，告分，接中医科主任电话，告知患者晚知患者晚8 8点时最高体温点时最高体温38.438.4，饮水后目前已降，饮水后目前已降至至37.237.2，患者今日最高体温

26、已较昨日有所下降，患者今日最高体温已较昨日有所下降，且未使用非甾体药物而通过饮热水能退热，说明且未使用非甾体药物而通过饮热水能退热，说明昨日高温为激素作用减退后药物引起的变态反应昨日高温为激素作用减退后药物引起的变态反应所致，故应维持目前治疗方案，注意观察病人临所致，故应维持目前治疗方案，注意观察病人临床体征变化，完善相关检查，以排除潜在器官系床体征变化，完善相关检查，以排除潜在器官系统的疾病统的疾病药物热的临床案例分析 后几日患者每日最高体温逐渐下降，后几日患者每日最高体温逐渐下降，7.67.87.67.8每日最高体温都在每日最高体温都在37 37 以下，于以下，于7 7月月9 9日出院，嘱

27、日出院，嘱患者出院后避免接触致敏原。患者出院后避免接触致敏原。 一周后患者电话告知，出院后至今未再发热一周后患者电话告知，出院后至今未再发热药物热的临床案例分析药物热的临床案例分析药物热的临床案例分析病例3： 49 49岁中年女性患者，既往有乙肝、肝硬化、岁中年女性患者，既往有乙肝、肝硬化、脾功能亢进病史，本次发病以左乳肿物、疼痛为脾功能亢进病史，本次发病以左乳肿物、疼痛为主要表现，查体见左乳触及硬质包块，左腋窝触主要表现，查体见左乳触及硬质包块，左腋窝触及及2 2个肿大淋巴结，左锁骨上个肿大淋巴结，左锁骨上1 1肿大淋巴结，余未肿大淋巴结，余未见明显阳性体征见明显阳性体征 辅查辅查 超声检查

28、示左乳实性占位（左乳癌？），超声检查示左乳实性占位（左乳癌？），CTCT示肝硬化、脾大，肿瘤科会诊行穿刺活检左乳示肝硬化、脾大，肿瘤科会诊行穿刺活检左乳腺包块见癌细胞、左锁骨上淋巴结见癌细胞，血腺包块见癌细胞、左锁骨上淋巴结见癌细胞，血常规常规WBC 2.41109/L WBC 2.41109/L NEU%NEU% 56.04% 56.04%；药物热的临床案例分析 行多西他赛联合表柔比星化疗后第行多西他赛联合表柔比星化疗后第2 2天血常规天血常规示示WBC0.37109/L NEU% 8.14% RBC3.231012/L WBC0.37109/L NEU% 8.14% RBC3.231012

29、/L PLT 48109/LPLT 48109/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子，给予重组人粒细胞集落刺激因子100ug qd im100ug qd im，化疗后第六天下午患者出现发热，化疗后第六天下午患者出现发热，体温最高达体温最高达39.2,39.2,伴发冷，血液科会诊意见给予伴发冷，血液科会诊意见给予头孢匹罗头孢匹罗2.0g q12h ivdrip 2.0g q12h ivdrip 、硫酸小诺霉素、硫酸小诺霉素60mg 60mg q12h ivdripq12h ivdrip，2 2天后患者症状无改善，请临床药天后患者症状无改善，请临床药师会诊师会诊药物热的临床案例分析 经对患者详细问诊，

30、发现患者临床症状仅以经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以发热伴发冷为表现，发热均在治疗结束发热伴发冷为表现，发热均在治疗结束1 1小时后出小时后出现，经物理降温后体温下降至正常，精神状态可，现，经物理降温后体温下降至正常，精神状态可，一般情况良好，查体肺部听诊无罗音，无其他器一般情况良好，查体肺部听诊无罗音，无其他器官系统有感染灶提示，急查血常规及外周血涂片官系统有感染灶提示，急查血常规及外周血涂片示血常规示血常规WB1.82109/L NEU% 49.54% WB1.82109/L NEU% 49.54% RBC3.971012/L PLT 59109/LRBC3.971012/L PLT

31、 59109/L，未见核左移，未见核左移，考虑为重组人粒细胞集落刺激因子引起的药物热，考虑为重组人粒细胞集落刺激因子引起的药物热，嘱停人粒细胞集落刺激因子及抗生素，观察病人嘱停人粒细胞集落刺激因子及抗生素，观察病人反应，嘱查反应，嘱查CRPCRP、ESRESR、双侧外周血培养等明确是、双侧外周血培养等明确是否存在感染指征否存在感染指征 药物热的临床案例分析 第第2 2天患者体温最高未超过天患者体温最高未超过3838，实验室检查，实验室检查结果回报结果回报CRP 113 mg/LCRP 113 mg/L、 ESR 52mm/h ESR 52mm/h、暂不考虑、暂不考虑感染继续观察，此后患者体温正

32、常，生命体征稳感染继续观察，此后患者体温正常，生命体征稳定，第定，第5 5天复查血常规天复查血常规WB3.27109/L NEU% WB3.27109/L NEU% 51.60% RBC4.021012/L PLT 54109/L.51.60% RBC4.021012/L PLT 54109/L.药物热的临床案例分析分析 病例病例1 1的药物热诊断比较典型，是在临床感染性诊的药物热诊断比较典型，是在临床感染性诊断明确、药物治疗有效、症状体征平稳一段时间断明确、药物治疗有效、症状体征平稳一段时间后突然出现的、仅以发热伴发冷、寒战为主要表后突然出现的、仅以发热伴发冷、寒战为主要表现的发热，且出现了

33、血嗜酸粒细胞增多的变态反现的发热，且出现了血嗜酸粒细胞增多的变态反应，与感染控制不佳的病情反复或继发性二重感应，与感染控制不佳的病情反复或继发性二重感染较容易鉴别染较容易鉴别 药物热的临床案例分析 病例病例2 2 患者为中年男性，初期咳嗽症状不应考患者为中年男性，初期咳嗽症状不应考虑为感染性疾病，其职业为理发师，经常接触化虑为感染性疾病，其职业为理发师，经常接触化学性染发剂，可能为呼吸道致敏反应；入院后查学性染发剂，可能为呼吸道致敏反应；入院后查体血常规白细胞总数升高考虑为应用激素所致，体血常规白细胞总数升高考虑为应用激素所致，而随着激素水平的下降，抗菌药物所致的超敏反而随着激素水平的下降，抗

34、菌药物所致的超敏反应在停药后的第应在停药后的第3 3天从体温升高到天从体温升高到3939得以体现，得以体现，随着作为半抗原的药物（或其辅料随着作为半抗原的药物（或其辅料) )在体内的代谢，在体内的代谢，体温逐渐将至正常水平体温逐渐将至正常水平药物热的临床案例分析 病例病例3 3化疗后粒缺的患者在判断感染性发热与药化疗后粒缺的患者在判断感染性发热与药物热之间有较难的抉择，因为发热可能是粒细胞物热之间有较难的抉择，因为发热可能是粒细胞减少患者发生感染的最早的征象（经常是唯一的）减少患者发生感染的最早的征象（经常是唯一的），在治疗粒细胞减少患者时最有挑战性和争议的，在治疗粒细胞减少患者时最有挑战性和

35、争议的是如何治疗那些广谱抗生素治疗下仍持续发热但是如何治疗那些广谱抗生素治疗下仍持续发热但是没有感染的病原学证据的患者，持续发热可以是没有感染的病原学证据的患者，持续发热可以有下列因素引起，如肿瘤溶解、耐药菌感染、对有下列因素引起，如肿瘤溶解、耐药菌感染、对适当的治疗反应慢药物相关性发热、超敏反应、适当的治疗反应慢药物相关性发热、超敏反应、非细菌性病原体（如真菌、病毒）引起的发热、非细菌性病原体（如真菌、病毒）引起的发热、抗生素的血清或组织水平低以及非血源性感染抗生素的血清或组织水平低以及非血源性感染（如脓肿）（如脓肿）药物热的临床案例分析 患者具有肝硬化、门静脉高压伴脾功能亢患者具有肝硬化、

36、门静脉高压伴脾功能亢进的基础疾患，化疗前白细胞总数低进的基础疾患，化疗前白细胞总数低, ,化疗后血液化疗后血液三系进行性下降，三系进行性下降，ANGANG降至降至500500个个/mm/mm3 3以下，感染以下，感染的风险因素增加，但通过重组人粒细胞集落刺激的风险因素增加，但通过重组人粒细胞集落刺激因子的应用及患者自身免疫机制的调节，已升至因子的应用及患者自身免疫机制的调节，已升至近化疗前水平，四代头孢菌素联合氨基糖苷类药近化疗前水平，四代头孢菌素联合氨基糖苷类药物治疗无效查体肺部听诊无罗音，无其他器官系物治疗无效查体肺部听诊无罗音，无其他器官系统有感染灶提示，且发热的时间与重组人粒细胞统有感

37、染灶提示，且发热的时间与重组人粒细胞集落刺激因子的应用有着因果关系，停药后患者集落刺激因子的应用有着因果关系，停药后患者体温未再反复，生命体征稳定，证实了药物热的体温未再反复，生命体征稳定，证实了药物热的诊断。诊断。 药物热的临床案例分析总结 药物热在药物治疗过程中出现，在不明原因药物热在药物治疗过程中出现，在不明原因发热中占有一定的比例，作为临床药师在临床会发热中占有一定的比例，作为临床药师在临床会诊中遇到原发病治疗好转时突然出现的发热，诊中遇到原发病治疗好转时突然出现的发热，特特别发热没有变态反应现象如荨麻疹和嗜酸性粒细别发热没有变态反应现象如荨麻疹和嗜酸性粒细胞增多不容易与药物联系起来、胞增多不容易与药物联系起来、同时通过仔细的同时通过仔细的体检和实验室检查排除其他导致发热的病因时，体检和实验室检查排除其他导致发热的病因时，应考虑到药物热的诊断应考虑到药物热的诊断药物热的临床案例分析 谢谢 谢！谢！ Email: Email: 论坛论坛论坛论坛: sdjn: sdjn药物热的临床案例分析药物热的临床案例分析