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1、国家基本公共卫生服务老年人健康管理12020/3/15一、概述一、概述 按照国际规定，65岁以上的人确定为老年人。进入老年期后，人体各个器官的生理功能会随着年龄的增加而有不同程度的衰退，同时老年人的认知、记忆、智力、情感等心理行为方面也会出现减退。关于老年人21. 神经系统功能的改变。脑组织重量会随着神经细胞的数量减少而减轻，脑皮质变薄，严重衰退者甚至脑萎缩。脑神经生理功能减退，神经传导功能出现障碍，老年人记忆力及认知功能减退。由于脑血管的硬化和血流阻力加大，脑组织对氧及营养素的利用下降，发生脑功能的逐渐衰退及神经系统症状。老年人的生理改变及特点32. 循环系统功能的改变 心肌出现萎缩和纤维样
2、变，致使泵血功能减退，每搏输出量下降。冠状动脉出现粥样硬化等生理性和病理性变化，使心肌本身的供血量减少，造成冠脉血流量与心肌氧耗间的失衡；血管弹性蛋白的过度交联，降低血管弹性使血管内膜增厚，最终使得老年人血管对血压的调节作用下降，血管外周阻力增大，因此老人血压常高于健康成人正常值。脏器组织中毛细血管的有效数量减少，基底膜普遍增厚，使组织血流量减少，易发生组织器官的营养障碍，也易出现末梢循环障碍。老年人的生理改变及特点43.呼吸系统功能的改变 进人老年后气管、支气管的黏膜萎缩，纤毛减少且运动减弱，保护性咳嗽反射亦减弱，呼吸道容易感染。呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降
3、等常造成肺泡经常性扩大而发生肺气肿，肺脏总容量及肺活量减少，残气量和功能残气量增加，因此老年人低氧血症和高碳酸血症的发生率较高。老年人的生理改变及特点54.消化系统功能的改变 由于牙周病、龋齿和牙龈的萎缩性变化，老年人常有牙齿脱落或明显的磨损，继而影响到对食物的咀嚼和消化。舌乳头上的味蕾数目减少，使味觉和嗅觉降低，食欲因此而降低。胃部出现萎缩性变化，如胃粘膜变薄、肌纤维萎缩等，胃排空时间延长，消化道运动能力降低。肝组织的纤维化改变使多种酶的活性降低，肝脏在药物代谢过程中的解毒能力下降，胆囊、胆管发生退行性变，分泌较稀薄的胆汁，影响脂肪的消化。胰腺出现腺体纤维化，胰蛋白酶原颗粒变少且活性减低，消
4、化食物的能力明显降低，容易出现代谢紊乱。老年人的生理改变及特点65.泌尿系统功能的改变 肾实质出现萎缩，肾小球数量逐渐减少，加之肾小管开始萎缩，使得老年人功能肾单位减少，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能都降低，最终造成肾功能改变。膀胱肌层萎缩造成容量减少，且大脑排尿中枢功能减退，因此老年人易出现尿失禁。老年男性由前列腺增生造成的尿储留很常见，老年女性因卵巢分泌雌激素减少而好发骨质疏松等症状。老年人的生理改变及特点76.骨骼肌肉系统功能的改变 机体衰老使肌细胞中组织间液增多而水分减少，造成肌肉的萎缩、松弛、肌张力减弱。骨骼中钙的含量及吸收量均减少，骨胶原含量减少，脆性增加，因此老年人好发骨质疏松。
5、老年人关节软骨呈现脱水和纤维化，常有钙化和增生性改变，使其活动受限。老年人的生理改变及特点81.认知能力 指各种认识事物和反应客观物体的心理功能。老年人的大脑功能随着机体功能衰退也发生着改变，中枢神经系统递质的合成和代谢减弱，导致感觉能力降低、反应迟钝、意识性差、注意力不集中等。2.记忆能力 老年人的记忆能力具有以下特点：初级记忆优于次级记忆；理解记忆优于机械记忆；远事记忆优于近事记忆。老年人心理及行为特点93.智力能力 分为液态智力和晶态智力。液态智力主要与天生的生理结构、神经系统等关系密切；而晶态智力为后天所获，与其所受教育、掌握的文化知识以及积累的经验有关。老年人智力减退不全面，随着年龄
6、增长液态智力减退表现得较为明显，而晶态记忆不仅没有减退，部分人甚至有所加强。老年人心理及行为特点104.情感方面 指人对外界事物所表现出的态度和表现，有积极与消极之分。老年人积极的情绪情感包括愉快感、自尊感、自主感等,而常发生的消极情绪包括紧张害怕、孤独寂寞感、无用失落感以及抑郁等。老年人心理及行为特点11起病隐匿，不易早期发现并确诊。症状不典型，容易误诊。病变进行迅速，易出现危象。病情迁延，易反复发作。病情常涉及多个系统，错综复杂，并发症多。药物毒副反应多。老年人的患病特点12中国营养学会推荐的膳食指导原则：1.食物多样，谷类为主，粗细搭配；2.多吃蔬菜水果和薯类；3.每天吃奶类、大豆或其制
7、品4.常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；5. 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；6.食不过量，天天运动，保持健康体重； 7.三餐分配要合理，零食要适当； 8.每天足量饮水，合理选择饮料； 9.如饮酒应限量 流行病学研究的大量数据提示，如果每天饮酒量不超过24g乙醇，即相当于540ml啤酒，200ml果酒，60ml40度白酒则危险性降低。 10.吃新鲜卫生的食物。老年人饮食保健13（一）服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。（二）服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。老年人健康管理服务141.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态
8、自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。2. 体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。老年人健康管理服务153辅助检查。包括血、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查为老年人健康体检必做项。老年人健康管理服务16u4健康指导。告知评价结果并进行相应健
9、康指导。（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理，患有高血压和（或）糖尿病的老年人，健康管理按照老年人服务要求管理。（2）对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或转诊。（3）健康体检正常老年人建议每年体检一次并按时接种季节性疫苗，对发现有异常的老年人建议定期复查。（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认识和情感等健康指导。（5）告知或预约下一次健康管理服务的时间。老年人健康管理服务175老年人自理能力评估。通过评分可以了解老年人的自理能力和生活能力，为指定防护措施提供可靠依据。老年人自理能力评估每年一次。
10、6老年人中医药体质辨识。采用量表的方法进行测评，受试者以一年内的感受与体验为判断依据，非即时感受，逐条回答并统计分值。判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分相加均8分，出现无法判断体质类型时需2周以后重新填写。中医体质辨识表为老年人健康管理必填项。老年人健康管理服务18（三）服务要求 1开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 2加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 3每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理
11、服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 4积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。老年人健康管理服务19（四）工作指标 老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。老年人健康管理服务明确老年人健康管理率指标，删除健康体检表完整率指标，将体检表完整性融入健康管理率，目前沿用65%指标要求20（一）高血压 参照高血压患者健康管理服务内容（二）糖尿病 参照2型糖尿病患者健康管理服务内容老年人常见疾病防治21（三
12、）高脂血症 1.定义 高脂血症是指人体内的脂肪代谢异常引起血液中血脂(主要是指胆固醇和/或甘油三酯)升高，或血脂水平的变化超出了正常范围上血脂代谢紊乱是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素。老年人常见疾病防治222.血脂水平标准值表5-7血脂水平标准老年人常见疾病防治233. 高脂血症的预防措施 包括健康宣传，要劝告患者戒烟限酒，减肥，合理科学膳食，加强体育锻炼。老年人常见疾病防治24（四）冠心病 1. 定义 冠状动脉粥样硬化造成心肌缺血、梗死而引起的心脏病，简称冠心病。 2. 危险因素 冠心病有以下危险因素：遗传因素，有冠心病家族史者其发病率是无家族史的35倍；脂代谢紊乱，高胆固醇、高低密度脂蛋白
13、是冠心病的主要危险因素，也是防治的重点，而高密度脂蛋白含量低是冠心病的独立的危险因素；血压升高是促进动脉粥样硬化的一个重要危险因素；糖尿病对冠状动脉产生的不良作用更应引起人们的高度重视；吸烟、饮酒、肥胖等属于可以控制的危险因素。 3. 冠心病的预防措施 包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡。这也是呼吁人们建立合理的生活方式。 老年人常见疾病防治25（五）脑卒中 1. 定义 脑卒中是一种突发的脑部血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中( 一过性脑缺血发作，脑梗塞、脑栓塞等) 、出血性脑卒中( 脑出血、蛛网膜下腔出血) 、高血压性脑病和血管性痴呆四种。 2.脑卒中的危险因素 （1）高血压
14、这是引发脑出血和脑梗死最重要的危险因素，所以于高血压人群应密切监测血压水平变化，及时合理地调整用药量。对芾早期、轻度的高血压者，首先从改变生活方式人手，若3个月效果不佳则需在医师指导下口服药物降压，并在服药的同时必须强调改变生活方式老年人常见疾病防治26 （2）心脏病 尽量做到早发现、早治疗。对于非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可进行华法林抗凝治疗，但必须监测国际标准化比(INR)，范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，INR控制在1.62.5之间为宜。或口服阿司匹林50300mg /d，或其他抗血小板聚集药物。冠心病高危患者也应持续服用小剂量阿司匹林50 150mg/ d，或其他抗血小板
15、聚集药物。 （3）糖尿病 有心脑血管疾病危险因素的老年人应当定期检测队糖。糖尿病患者首先要改变生活方式，控制饮食，锻炼身体，积极控制血压和血脂。若23个月血糖仍不能达标，则应口服降糖药或胰岛素，将血糖控制到正常水平。老年人常见疾病防治27（4）血脂异常 血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与心血管病有密切关系。首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效的患者应及时进行药物治疗。既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmoI/L的患者，需运用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。（5）吸烟 此为公认的缺血性脑卒中的危险
16、因素，因此建议老年人戒烟。老年人常见疾病防治28（6）饮酒 有研究证据显示，酒精摄人量对于出血性卒中有直接的剂量相关性，对于缺血性卒中的相关目前仍有争议；因此建议饮酒一定要适度，不能酗酒。男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g，女性不应超过1520g。（7）颈动脉狭窄 无症状性颈动脉狭窄患者，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗，一般不推荐手术或血管内介人治疗。对于重度颈动脉狭窄(70%)的患者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介人治疗术。（8）肥胖老年人常见疾病防治29（六）老年痴呆 1. 定义 老年痴呆是一种老年人发生的后天的智力损害，主要由大脑神经细胞的弥漫性变性引起脑高级活动的
17、损害。目前老年痴呆的患病人数呈逐年上升趋势，主要病因与遗传和环境因素有关。 2. 早期表现 （1）记忆力障碍开始表现为瞬间和近记忆障碍，逐渐发展成远记忆障 碍。 （2）语言表达障碍词汇贫乏，不能清楚表达自己的思想，有时喃喃自语。 （3）定向力障碍无法辨识正确的时间、地点。 （4）认知障碍判断力下降。 （5）抽象思维障碍无法进行抽象推理。 （6）情感障碍情绪上不稳定，过度兴奋或淡漠。 （7）人格障碍表现出一些异常行为。老年人常见疾病防治30（七）慢性肾功不全 应做到早期发现并有效控制原发肾脏疾病一旦出现慢性肾衰常见的信号，一定要及时就诊，以免贻误病情。膳食方面注意合理限制蛋白质的摄人足够的碳水令
18、和脂肪。 （八）骨质疏松 1. 定义 骨质疏松是以骨强度受损、易发生骨折为特点的全身代谢性骨骼疾病孪。老年人预防骨质疏松应从改变生活方式做起。 2. 预防 增加户外运动运动、维生素D等益于骨骼健康的营养元素的摄入，改变不良的生活习惯。3 .干预措施 勤用脑、勤锻炼，多参与社会活动，饮食上多吃富含卵磷脂的食物（如大豆、鱼头、动物肝脏、山药、芝麻、黑木耳等）；注意控制血压、降血脂，控制血糖在正常范围。老年人常见疾病防治老年人常见疾病防治31老年人“三防“小知识 1、防滑：老年人家中需保持地面干燥，卫生间提前做好防滑措施。外出活动最好穿大小合适的防滑鞋或者旅游鞋，走路速度不要太快。要注意湿滑地面，尽
19、量绕道行走。雨雪天行走要走人行道，防止机动车辆碰撞。 2、防摔：适度锻炼，增强肌肉力量及身体的平衡能力。老年人行动不便、虚弱、视力下降者，需有家属在旁陪伴。下床时务必缓慢起身，特别是在服用降压、安眠等药物时。家中房间保持灯光明亮，将日常生活用品放在容易取到的地方。老年人常见疾病防治老年人常见疾病防治32 3、防骨质疏松：老年人骨质疏松，预防重于治疗。适当的运动不仅对骨骼有强健作用，还可以使肌肉收缩对骨的生长和重构产生积极作用，减缓骨质疏松的发生。运动方式有散步、跳舞、打太极拳等；其次多晒太阳可刺激机体合成VitD3，促进钙的吸收利用；多吃含钙丰富的食品，每天一至两杯牛奶可以保证50%以上钙的需
20、要；老年人应在医生的指导下根据自身情况合理补钙。老年人常见疾病防治老年人常见疾病防治33老年人健康管理服务督导常见问题（一）健康体检表填写的若干问题 1本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。对于不愿意接受体检或生化检查的患者需告知其体检重要性，若坚持不予与配合，需让患者签字证明。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行，老年人对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。34老年人健康管理服务督导常见问题3.体征：体质指数（BMI）=体重
21、（kg）/身高的平方（m）。腰围更能体现肥胖指数。(BMI的正常值参考范围：18.523.99)4.视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。5. 辅助检查：老年人体检项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。35老年人健康管理服务督导常见问题6.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名或商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，健康体检表
22、和随访记录中用药情况、剂量及服药依从性应该保持一致，确保体检和随访真实性。7.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。建议老年人每年接种季节性疫苗预防相关疾病的发生。36老年人健康管理服务督导常见问题37老年人健康管理服务督导常见问题38老年人健康管理服务督导常见问题39老年人健康管理服务督导常见问题40老年人健康管理服务督导常见问题谷丙、谷草、总胆红素为必做项，其他根据服务条件选做血清肌酐、血尿素必做，其他两项选做四项为必做项必做项（肝、胆、胰、脾）41老年人健康管理服务督导常见问题是指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。若有高血压、糖尿病等现
23、患疾病或者新增疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。42老年人健康管理服务督导常见问题43老年人健康管理服务督导常见问题第一次诊断为高血压、糖尿病等疾病名，有什么病填什么病名，不是本次体检结果的判断，实现存健康问题的综合判断没必要将所有问题一一罗列，不影响健康的异常指标不填。增加目标值内容，根据患者具体情况制定下次体检前需要减重的最大目标值（每周减重0.5-1公斤为宜）老年人“三防”填在空白处44老年人健康管理服务督导常见问题45老年人健康管理服务督导常见问题46老年人健康管理服务督导常见问题47老年人健康管理服务督导常见问题48老年人健康管理服务督导常见问题49老年人健康管理服务督导常见问题50老年人健康管理服务谢谢大家！大家！51
