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1、消化系统疾病消化系统疾病Disorders of the alimentary system1消化系统消化系统n消化道消化道n口腔、食管、胃、肠、肛门口腔、食管、胃、肠、肛门n消化腺消化腺n涎腺、肝、胰、消化腺粘膜腺体涎腺、肝、胰、消化腺粘膜腺体2胃肠道疾病胃肠道疾病Disorders of the gastrointestinal tract3胃肠疾病胃肠疾病n胃炎胃炎 (gastritis)n消化性溃疡消化性溃疡 (peptic ulcer)n消化道癌消化道癌 (carcinoma of the alimentary tract)n炎症性肠病炎症性肠病 (inflammatory bowe
2、l disease, IBD)n阑尾炎阑尾炎 (appendicitis)4胃的形态、分布及粘膜胃的形态、分布及粘膜5胃窦胃窦幽门幽门 67胃肠疾病胃肠疾病n胃炎胃炎 (gastritis)n消化性溃疡消化性溃疡 (peptic ulcer)n消化道癌消化道癌 (carcinoma of the alimentary tract)n炎症性肠病炎症性肠病 (inflammatory bowel disease, IBD)n阑尾炎阑尾炎 (appendicitis)8胃炎胃炎 (gastritis)n急性胃炎急性胃炎n慢性胃炎慢性胃炎9急性急性胃炎胃炎病因病因n非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药 (
3、e.g. aspirin)n过度饮酒过度饮酒 n严重应急和休克严重应急和休克 (e.g. 创伤创伤 、烧伤、烧伤)10急性急性胃炎胃炎类型类型n急性刺激性胃炎急性刺激性胃炎(acute irritated gastritis)n急性出血性胃炎急性出血性胃炎(acute hemorrhagic gastritis)n腐蚀性胃炎腐蚀性胃炎(corrosive gastritis)n急性感染性胃炎急性感染性胃炎(acute infective gastritis)11急性出血性胃炎急性出血性胃炎 12急性腐蚀性胃炎急性腐蚀性胃炎 1314 胃粘膜层内中性粒细胞浸润胃粘膜层内中性粒细胞浸润15慢性慢性
4、胃炎胃炎病因病因n幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染 n长期的慢性刺激、刺激性食物、过度饮酒、长期的慢性刺激、刺激性食物、过度饮酒、吸烟和滥用抗炎药等吸烟和滥用抗炎药等n自身免疫（如恶性贫血）自身免疫（如恶性贫血）n含胆汁的十二指肠液反流对胃粘膜损伤含胆汁的十二指肠液反流对胃粘膜损伤16慢性慢性胃炎胃炎病因病因n幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 （helicobacter pylori，HP ）n形态与分布形态与分布n一种弯曲棒状革兰氏阴性杆菌；分布于胃上皮表面一种弯曲棒状革兰氏阴性杆菌；分布于胃上皮表面和腺体内的粘液层中和腺体内的粘液层中nHP感染率：感染率：存在地区和生活习惯差异存在地区和生活习惯差
5、异n正常人群：正常人群：30%/西方国家西方国家; 50%70/中国中国n检出率：检出率：CG：63.6；GU：71.9；DU：100.0n致病性：致病性：n与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关n与胃癌和胃恶性淋巴瘤发生可能有关与胃癌和胃恶性淋巴瘤发生可能有关 17 幽门螺旋杆菌（亚甲基兰染色幽门螺旋杆菌（亚甲基兰染色 ）18慢性慢性胃炎胃炎类型类型n慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 chronic superficial gastritisn慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritisn慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 chronic h
6、ypertrophic gastritisn疣状胃炎疣状胃炎 gastritis verrucosa19慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎n好发部位：胃窦、胃体粘膜好发部位：胃窦、胃体粘膜n检出率：内窥镜检出检出率：内窥镜检出20-40% n肉眼形态肉眼形态n病变呈多灶性或弥漫性，亦可局限性病变呈多灶性或弥漫性，亦可局限性n胃粘膜表面有渗出物胃粘膜表面有渗出物n粘膜充血、水肿，伴点状出血或糜烂粘膜充血、水肿，伴点状出血或糜烂n粘膜厚度正常粘膜厚度正常20慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎n组织形态组织形态n粘膜表面上皮常出现变性，表浅糜烂粘膜表面上皮常出现变性，表浅糜烂n固有层水肿，充血固有层水肿，充血n
7、炎细胞浸润（淋巴细胞及浆细胞）炎细胞浸润（淋巴细胞及浆细胞）n急性活动急性活动中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润21慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎n临床分型临床分型nA A型胃炎：罕见，又称自身免疫性胃炎，常伴型胃炎：罕见，又称自身免疫性胃炎，常伴有恶性贫血有恶性贫血nB B型胃炎：最常见，又称单纯性萎缩性胃炎。型胃炎：最常见，又称单纯性萎缩性胃炎。两型的镜下改变基本相同两型的镜下改变基本相同22慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎nA A型：胃体、胃底型：胃体、胃底nB B型：胃窦黏膜型：胃窦黏膜n肉眼形态（胃镜观察）肉眼形态（胃镜观察）n正常粘膜色泽消失，代之暗灰色或灰绿色正常粘膜色泽消失，代之暗灰色或灰
8、绿色n萎缩区胃粘膜明显变薄，周围正常粘膜隆起两萎缩区胃粘膜明显变薄，周围正常粘膜隆起两者界眼明显者界眼明显n粘膜下血管清晰可见粘膜下血管清晰可见23慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎n组织形态组织形态n粘液分泌减少粘液分泌减少n腺体萎缩，伴囊性扩张，腺体数量减少腺体萎缩，伴囊性扩张，腺体数量减少n固有层炎细胞浸润固有层炎细胞浸润n肠上皮化生肠上皮化生n假幽门腺化生假幽门腺化生n异型增生异型增生24肠上皮化生肠上皮化生2526慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎n临床病理联系临床病理联系n胃酸胃酸、食欲、食欲、上腹不适、疼痛、消化不良、上腹不适、疼痛、消化不良n癌变癌变27胃肠疾病胃肠疾病n胃炎胃炎 (gas
9、tritis)n消化性溃疡消化性溃疡 (peptic ulcer)n消化道癌消化道癌 (carcinoma of the alimentary tract)n炎症性肠病炎症性肠病 (inflammatory bowel disease, IBD)n阑尾炎阑尾炎 (appendicitis)28消化性溃疡消化性溃疡 peptic ulcer , chronic peptic ulcer, peptic ulcer diseasen占普通人群占普通人群 10%n主要发生于成人主要发生于成人n有反复发作的病史，周期性上腹疼痛、返有反复发作的病史，周期性上腹疼痛、返酸、嗳气酸、嗳气29溃疡溃疡病理变化
10、病理变化n好发部位好发部位n胃溃疡：胃小弯近幽门，直径胃溃疡：胃小弯近幽门，直径2cmn十二指肠溃疡：球部前十二指肠溃疡：球部前/ /后壁，直径后壁，直径1cm n肉眼形态肉眼形态n圆形圆形/ /椭圆形（多为一个）椭圆形（多为一个）n边缘整齐，底部平坦，深浅不边缘整齐，底部平坦，深浅不n切面呈斜漏斗状切面呈斜漏斗状n周边粘膜皱壁常向溃疡处集中周边粘膜皱壁常向溃疡处集中呈放射状呈放射状 3031慢性胃溃疡慢性胃溃疡32333435363738慢性溃疡慢性溃疡病理变化病理变化n镜下形态镜下形态从表层到深层可分为四层从表层到深层可分为四层n炎症层：炎症层：嗜中性粒细胞为主的炎细胞嗜中性粒细胞为主的炎
11、细胞n坏死层：坏死层：最表层：纤维素、坏死细胞碎片最表层：纤维素、坏死细胞碎片n肉芽组织层（新鲜）肉芽组织层（新鲜）n瘢痕层（陈旧肉芽组织）瘢痕层（陈旧肉芽组织）394041慢性溃疡慢性溃疡结局和并发症结局和并发症n愈合愈合（healing）n渗出、坏死物吸收、排出，肉芽增生填补，周围上皮渗出、坏死物吸收、排出，肉芽增生填补，周围上皮再生、覆盖创面愈合再生、覆盖创面愈合n出血出血（hemmorhage）n底部血管破裂而引起，底部血管破裂而引起，1/31/3病人发生病人发生n穿孔穿孔（perforation）n5%5%病人，穿孔病人，穿孔急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎n幽门狭窄幽门狭窄（pyl
12、oristenosis）n2 23 3，幽门管充血、水肿，幽门管充血、水肿+ +括约肌痉挛括约肌痉挛+ +疤痕收缩疤痕收缩幽门狭窄幽门狭窄胃储留、呕吐胃储留、呕吐水和电解质失衡水和电解质失衡n癌变癌变（malignant change）n癌变率癌变率12%12%，十二指肠溃疡几乎不发生癌变，十二指肠溃疡几乎不发生癌变4243出血出血出出 血血44穿穿 孔孔45慢性溃疡慢性溃疡临床表现临床表现n腹痛腹痛周期性疼痛；返酸、暖气周期性疼痛；返酸、暖气n胃溃疡疼痛胃溃疡疼痛餐后半至两小时之内，下餐后半至两小时之内，下次餐前消失次餐前消失n十二指肠溃疡十二指肠溃疡“空腹痛空腹痛”（餐后（餐后3 34 4
13、小小时）进餐后缓解时）进餐后缓解 46慢性溃疡慢性溃疡病因病因nH. pylori，非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药 、应激、应激n高胃酸分泌、感染、十二指肠梗阻等高胃酸分泌、感染、十二指肠梗阻等n其他因素：慢性胃炎、吸烟其他因素：慢性胃炎、吸烟 和遗传易感性和遗传易感性47慢性溃疡慢性溃疡胃黏膜屏障胃黏膜屏障n第一道防线粘液屏障：最重要的防御第一道防线粘液屏障：最重要的防御n上皮细胞分泌中性糖蛋白上皮细胞分泌中性糖蛋白表面形成固态粘液表面形成固态粘液层层n上皮细胞分泌的碳酸氢钠上皮细胞分泌的碳酸氢钠抗酸作用，提高保抗酸作用，提高保护力护力n第二道防线表面上皮第二道防线表面上皮n胃酸、胃蛋白酶
14、以喷射方式分泌胃酸、胃蛋白酶以喷射方式分泌n细胞代谢功能细胞代谢功能n粘膜血液供应粘膜血液供应48慢性溃疡慢性溃疡发生机制发生机制nHP破坏胃粘膜屏障机制破坏胃粘膜屏障机制nHP尿素酶尿素酶 、蛋白酶、磷酸酯酶、蛋白酶、磷酸酯酶nHP趋化趋化NMPO次氯酸次氯酸 损伤上皮损伤上皮nHPPAF 血栓形成血栓形成血管阻塞血管阻塞粘膜缺血粘膜缺血nHPG细胞细胞胃泌素胃泌素胃酸胃酸n其他因素其他因素n长期服长期服NSAIDs（阿司匹林）（阿司匹林）n吸烟吸烟粘膜血液循环损害粘膜血液循环损害n长期精神紧张长期精神紧张胃酸分泌胃酸分泌溃疡形成溃疡形成49病因和发病机制病因和发病机制消化消化胃酸胃酸胃蛋白
15、酶胃蛋白酶抗消化抗消化粘膜防粘膜防御屏障御屏障粘液粘液- -炭酸氢盐炭酸氢盐上皮再生上皮再生正常血液供应正常血液供应胃酸喷射胃酸喷射其他：前列腺素、其他：前列腺素、生长抑素、生长抑素、EGFEGF50溃疡溃疡消化作消化作用增强用增强壁细胞增多壁细胞增多胃泌素瘤胃泌素瘤壁细胞对泌酸壁细胞对泌酸刺激反应增强刺激反应增强迷走迷走N.N.兴奋增强兴奋增强吸烟吸烟H.pyloriH.pylori感染感染 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素屏障作屏障作用降低用降低 精神紧张精神紧张 吸烟吸烟 Aspirin 激素激素 饮酒饮酒胆汁胆汁反反流流H-pylori51胃肠疾病胃肠疾病n胃炎胃炎 (gastritis)
16、n消化性溃疡消化性溃疡 (peptic ulcer)n消化道癌消化道癌 (carcinoma of the alimentary tract)n炎症性肠病炎症性肠病 (inflammatory bowel disease, IBD)n阑尾炎阑尾炎 (appendicitis)52胃癌胃癌 carcinoma of stomachn起源于胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞起源于胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞n大多大多30岁以后发生，发病高峰岁以后发生，发病高峰4060岁岁n男女之比男女之比 3:2n发生部位发生部位n胃窦：胃窦：60%n胃体胃底胃体胃底2030%n贲门贲门520%53早期胃癌早期胃癌病理
17、变化病理变化n早期胃癌早期胃癌（early gastric carcinoma）n定义：癌组织浸润仅限于定义：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层粘膜层及粘膜下层者，无论者，无论其面积大小和是否有淋巴结转移其面积大小和是否有淋巴结转移n几个概念几个概念n微小癌微小癌（microcarcinoma）：癌灶直径在：癌灶直径在0.5cm以下者以下者 n小胃癌小胃癌(small gastric carcinoma)：癌灶直径在：癌灶直径在0.61.0cm者者n一点癌一点癌(“one-point cancer”)：内镜检查时粘膜疑癌病变：内镜检查时粘膜疑癌病变处钳取活检，病理确诊为癌，而手术切除标本经节段处
18、钳取活检，病理确诊为癌，而手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌性连续切片均未发现癌54肉眼分型肉眼分型隆起型隆起型表浅型表浅型凹陷型凹陷型55隆起型隆起型56表浅平坦型表浅平坦型57表浅凹陷型表浅凹陷型58凹陷型凹陷型59早期胃癌早期胃癌病理变化病理变化n组织学分型组织学分型n管状腺癌最多见管状腺癌最多见n次为乳头状腺癌次为乳头状腺癌n未分化型癌最少未分化型癌最少 60进展期胃癌进展期胃癌病理变化病理变化n进展期胃癌进展期胃癌n定义：癌组织浸润到粘膜下层以下者，或称中定义：癌组织浸润到粘膜下层以下者，或称中晚期胃癌晚期胃癌n肉眼分型肉眼分型n息肉型或蕈伞型：癌组织向粘膜表面生长，呈息肉型或蕈
19、伞型：癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内息肉状或蕈状，突入胃腔内n溃疡型：癌组织坏死脱落溃疡型：癌组织坏死脱落溃疡，呈皿状，边溃疡，呈皿状，边缘隆起，如火山口缘隆起，如火山口n浸润型：癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润浸润型：癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润革囊胃革囊胃61进展期胃癌各型比较进展期胃癌各型比较 息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型溃疡型溃疡型浸润型浸润型发生率发生率常见常见 最常见最常见 少见少见 出血出血有有有有 一般无一般无预后预后好好 中中 差差侵及范围侵及范围 局部局部 局部局部 弥漫弥漫62恶性溃疡恶性溃疡良性溃疡良性溃疡6364良性溃疡（溃疡病）良性溃疡（溃疡病）
20、恶性溃疡（溃疡型胃癌）恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外外 形形 圆形或椭圆形圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状不整形、皿状或火山口状大大 小小 溃疡直径一般溃疡直径一般2cm 2cm 2cm 边边 缘缘 整齐、不隆起整齐、不隆起 不整齐、隆起不整齐、隆起 底底 部部 较平坦较平坦 凹凸不平，有坏死出血凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜周围粘膜 皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚皱襞中断，呈结节状肥厚* * 良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 65linitis plastica66进展期胃癌进展期胃癌病理变化病理变化n组织学类型组织学类型n乳头状腺癌乳头状腺癌n管状
21、腺癌管状腺癌n粘液腺癌粘液腺癌n印戒细胞癌印戒细胞癌n特殊：腺鳞癌特殊：腺鳞癌/ /鳞状细胞癌鳞状细胞癌/ /未分化癌未分化癌67乳头状腺癌乳头状腺癌68管状腺癌管状腺癌69粘液腺癌粘液腺癌70印戒细胞癌印戒细胞癌7172胃癌胃癌扩散扩散n直接蔓延直接蔓延n至邻近器官和组织，如肝、胰腺及大网膜等至邻近器官和组织，如肝、胰腺及大网膜等n转移转移n淋巴道转移：主要途径，晚期淋巴道转移：主要途径，晚期 左锁骨上淋巴左锁骨上淋巴结结n血道转移（晚期）：经门静脉转移到肝，其次血道转移（晚期）：经门静脉转移到肝，其次是肺、骨及脑是肺、骨及脑n种植性转移：癌细胞脱落到腹腔，种植在腹壁种植性转移：癌细胞脱落到
22、腹腔，种植在腹壁及盆腔器官上，粘液癌细胞及盆腔器官上，粘液癌细胞Krukenberg瘤瘤73Krukenberg瘤瘤74临床表现临床表现n梗阻梗阻n出血出血n包块包块n恶病质恶病质75胃癌胃癌病因病因n饮食和环境因素饮食和环境因素n富含亚硝酸盐的食物富含亚硝酸盐的食物( (如咸鱼、酸菜、咸菜等如咸鱼、酸菜、咸菜等) )n食用含黄曲霉素的食物食用含黄曲霉素的食物n地理环境、遗传因素和机体免疫状态等地理环境、遗传因素和机体免疫状态等nHP感染感染76胃癌胃癌n癌前病变癌前病变n胃腺瘤、胃溃疡、胃腺瘤、胃溃疡、B B型慢性萎缩性胃炎型慢性萎缩性胃炎n胃粘膜不典型增生、肠上皮化生胃粘膜不典型增生、肠上
23、皮化生77消化道肿瘤消化道肿瘤食管癌食管癌胃癌胃癌结、直肠癌结、直肠癌大体大体 突入管腔突入管腔蕈伞型蕈伞型蕈伞型蕈伞型息肉型息肉型隆起型隆起型溃疡形成溃疡形成溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型沿壁生长沿壁生长髓质型髓质型 缩窄型缩窄型浸润型浸润型浸润型浸润型胶样型胶样型镜下镜下鳞癌鳞癌腺癌腺癌腺癌腺癌78病例分析病例分析患者，男性，患者，男性，38岁，医生。岁，医生。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴反酸、暖气，多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴反酸、暖气，有时大便潜血试验（有时大便潜血试验（）。）。5年前疾病发作时解柏油样大便，乏力，夜间上腹痛加剧，年前疾病发作时解柏油样大便
24、，乏力，夜间上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。入院前入院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓，急诊入院。大汗淋漓，急诊入院。体格检查：脉搏体格检查：脉搏110次次min，血压，血压13.38kPa。腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛、反跳痛。腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛、反跳痛。腹部透视：双侧隔下积气。急诊手术，行胃大部切除术。腹部透视：双侧隔下积气。急诊手术，行胃大部切除术。 79该患者患何种疾病，临床与病理有何联系该患者患何种疾病，临床与病理有何联系1.慢性溃疡病慢性溃疡病十
25、二指肠溃疡十二指肠溃疡支持：患者为青壮年；上腹部疼痛支持：患者为青壮年；上腹部疼痛20年，饥饿时明显，伴反年，饥饿时明显，伴反酸、暖气，时有大便潜血试验（酸、暖气，时有大便潜血试验（）。）。2.十二指肠溃疡并发出血、幽门梗阻十二指肠溃疡并发出血、幽门梗阻支持：支持：5年前发作时解柏油样大便，乏力，伴呕吐，呕吐物为年前发作时解柏油样大便，乏力，伴呕吐，呕吐物为食物。食物。3.十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔急性腹膜炎急性腹膜炎失血性休克失血性休克支持：支持：3小时前突然上腹部剧痛，放射到右肩部，腹部透视：小时前突然上腹部剧痛，放射到右肩部，腹部透视：双侧隔下积气。双侧隔下积气。 腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛、反跳痛。腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛、反跳痛。 面色苍白，大汗淋漓；脉搏面色苍白，大汗淋漓；脉搏110次次min，血压，血压13.38kPa。80
