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1、安安徽徽中中医医药药大大学学第第一一附附属属医医院院安安徽徽中中医医药药大大学学第第一一附附属属医医院院 肾肾 内内 科科肾肾 内内 科科泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论第一章第一章 总总 论论泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、淋巴和神经等组成。人体有两个肾脏，位于腹膜后脊柱的两旁。一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估四、肾脏疾病常见综合征四、肾脏疾病常见综合征四、肾脏疾
2、病常见综合征四、肾脏疾病常见综合征五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则总论内容总论内容一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构肾肾肾肾脏的解剖形态：脏的解剖形态：脏的解剖形态：脏的解剖形态： 成人肾脏平均长成人肾脏平均长成人肾脏平均长成人肾脏平均长10.511.5cm、宽宽宽宽5 5- - 7.2cm ，厚，厚，厚，厚23cm （临床上，（临床上，（临床上，（临床上，如二个径线缩小称肾体积减小，如二个径线缩小称肾体积减小，如二个径线缩小称肾体积减小，如二个径线缩小称肾体积减小
3、，为区别急性或慢性肾衰的重要依为区别急性或慢性肾衰的重要依为区别急性或慢性肾衰的重要依为区别急性或慢性肾衰的重要依据）。据）。据）。据）。肾脏的基本结构及功能单位肾脏的基本结构及功能单位肾区：肾区：肾区：肾区： 腰背部腰背部腰背部腰背部竖脊肌的外侧缘竖脊肌的外侧缘竖脊肌的外侧缘竖脊肌的外侧缘与与与与第第第第1212肋肋肋肋之间的脊肋角称之间的脊肋角称之间的脊肋角称之间的脊肋角称肾区肾区肾区肾区。为肾脏病检查的叩痛反映区。为肾脏病检查的叩痛反映区。为肾脏病检查的叩痛反映区。为肾脏病检查的叩痛反映区。尿液经过尿液经过尿液经过尿液经过肾乳头肾乳头肾乳头肾乳头肾小盏肾小盏肾小盏肾小盏肾大盏肾大盏肾大盏
4、肾大盏肾盂肾盂肾盂肾盂输尿管输尿管输尿管输尿管膀膀膀膀胱胱胱胱尿道尿道尿道尿道，排出体排出体排出体排出体外外外外。肾脏纵切面图肾脏纵切面图肾脏纵切面图肾脏纵切面图 肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经所组成，是生成尿液的器官。肾脏的基本结构及功能单位肾脏的基本结构及功能单位（髓质）（髓质）（髓质）（髓质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（皮质）（髓质）（髓质）（髓质）（髓质）髓袢髓袢髓袢髓袢 肾小体肾小体肾小体肾小体血管球血管球血管球血管球囊腔囊腔囊腔囊腔肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊脏层脏层脏层脏层近端小管近端小管近端小管近端小管髓袢
5、细段髓袢细段髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管远端小管远端小管肾实质肾实质肾实质肾实质 肾单位肾单位肾单位肾单位 集合管集合管集合管集合管肾小管肾小管肾小管肾小管近端肾小管曲部近端肾小管曲部近端肾小管曲部近端肾小管曲部近端肾小管直部近端肾小管直部近端肾小管直部近端肾小管直部远端肾小管直部远端肾小管直部远端肾小管直部远端肾小管直部远端肾小管曲部远端肾小管曲部远端肾小管曲部远端肾小管曲部弓形集合小管弓形集合小管弓形集合小管弓形集合小管直集合小管直集合小管直集合小管直集合小管乳头管乳头管乳头管乳头管（肾小球肾小球肾小球肾小球）肾小球示意图肾小球示意图肾小球示意图肾小球示意图 每个肾脏约有每个肾脏约有每
6、个肾脏约有每个肾脏约有8011080110万个万个万个万个肾单位。肾单位。肾单位。肾单位。肾单位肾单位：肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位集合管集合管集合管集合管近端小管近端小管近端小管近端小管 远端小管远端小管远端小管远端小管集合管集合管集合管集合管 肾小球肾小球肾小球肾小球 入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜上皮细胞（足细胞）上皮细胞（足细胞）上皮细胞（足细胞）上皮细胞（足细胞）系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜基质系膜基质系膜基质系膜基质毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血
7、管内皮细胞 组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑肾小球旁器肾小球旁器（juxtaglomerularapparatus） 功能：功能：功能：功能：肾素的合成、肾素的合成、肾素的合成、肾素的合成、分泌和调节。分泌和调节。分泌和调节。分泌和调节。 作用：作用：作用：作用：调节肾小球调节肾小球调节肾小球调节肾小球小动脉阻力，肾小小动脉阻力，肾小小动脉阻力，肾小小动脉阻力，肾小球滤过。球滤过。球滤过。球滤过。近端小管近端小管近端小管近端小管 入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉 出球小动脉出
8、球小动脉出球小动脉出球小动脉 远端小管远端小管远端小管远端小管 肾小囊上皮肾小囊上皮肾小囊上皮肾小囊上皮 致密斑致密斑致密斑致密斑 球旁细胞球旁细胞球旁细胞球旁细胞 球外系膜细胞球外系膜细胞球外系膜细胞球外系膜细胞 血管极血管极血管极血管极尿极尿极尿极尿极肾脏的解剖学特点肾脏的解剖学特点 两肾大约两肾大约200200万万个肾单位个肾单位 血流供应丰富，约占全身血量血流供应丰富，约占全身血量25%25% 有丰富的毛细血管网有丰富的毛细血管网 肾小管的肾小管的逆流倍增逆流倍增结构结构肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能 肾小球肾小球滤过功能滤过功能 肾小管肾小管重吸收及分泌功能
9、重吸收及分泌功能 肾脏肾脏内分泌功能内分泌功能二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能肾小球滤过功能 含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出 肾小球滤过示意图肾小球有效滤过压= （肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+囊内压）肾脏的生理功能肾脏的生理功能滤滤滤滤过功能：过功能：过功能：过功能：排除代谢废物和水。排除代谢废物和水。排除代谢废物和水。排除代谢废物和水。 1. 1. 滤过屏障：滤过屏障：滤过屏障：滤过屏障：分子屏障分子屏障分子屏障分子屏障（足突间隙裂孔膜）和（足突间隙裂孔膜）和（足突间隙裂孔膜）和（足突间隙裂孔膜）和电
10、荷屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障（基底膜（基底膜（基底膜（基底膜含有的阴离子硫酸肝素、足细胞和内皮细胞表面的涎蛋白）。含有的阴离子硫酸肝素、足细胞和内皮细胞表面的涎蛋白）。含有的阴离子硫酸肝素、足细胞和内皮细胞表面的涎蛋白）。含有的阴离子硫酸肝素、足细胞和内皮细胞表面的涎蛋白）。 2. 2. 原尿形成：原尿形成：原尿形成：原尿形成：循环血液循环血液循环血液循环血液肾小球滤过膜肾小球滤过膜肾小球滤过膜肾小球滤过膜肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊( ( ( (BowmansBowmans囊囊囊囊) ) ) )原尿。原尿。原尿。原尿。 3. 3. 肾血浆流量与肾血浆流量与肾血浆流量与肾血浆流量与GGFRFR。
11、肾血流量和肾血流量和GFR具有自身调节的功能，在机体具有自身调节的功能，在机体血压血压80-160mmHg范围波动时，保持相对恒定。范围波动时，保持相对恒定。一方面保证了机体在血流动力学变化时，肾小一方面保证了机体在血流动力学变化时，肾小球滤过仍能稳定进行，废物仍能排出，另一方球滤过仍能稳定进行，废物仍能排出，另一方面又保证了体液的平衡。面又保证了体液的平衡。肾小球每日滤过的原尿可达肾小球每日滤过的原尿可达180L，但正常人每，但正常人每日排出尿量仅日排出尿量仅1500ml左右，原尿中左右，原尿中99以上的以上的水和很多物质被肾小管重吸收。水和很多物质被肾小管重吸收。重吸收及分泌功能：重吸收及
12、分泌功能：调节水、电解质、酸碱平衡。调节水、电解质、酸碱平衡。肾脏的生理功能肾脏的生理功能1. 1. 近端小管近端小管近端小管近端小管2. 2. 髓袢细段髓袢细段髓袢细段髓袢细段3. 3. 远端小管和集合管远端小管和集合管远端小管和集合管远端小管和集合管内分泌功能内分泌功能1. 血管活性激素：血管活性激素：肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素 、前列腺素、前列腺素族、激肽类族、激肽类维持血压和水盐代谢平衡。维持血压和水盐代谢平衡。 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RAAS）系统）系统 PGE2、PGA2 缓激肽缓激肽2. 非血管活性激素：非血管活性激素：1-羟化酶羟化酶和和促红细胞
13、生成素促红细胞生成素（EPO）全身新陈代谢。全身新陈代谢。肾脏的生理功能肾脏的生理功能三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估评估内容病程：病程：病史、发病时间等尿液检查：尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、细菌尿等肾功能：肾功能：肌酐、GFR等肾脏病理肾脏病理（一）估计疾病病程（一）估计疾病病程确定病变为确定病变为确定病变为确定病变为急性急性急性急性、慢性慢性慢性慢性或或或或慢性急剧加重慢性急剧加重慢性急剧加重慢性急剧加重, , 对诊断、治疗和对诊断、治疗和对诊断、治疗和对诊断、治疗和判断预后非常重要：判断预后非常重要：判断预后非常重要：判断预后非常重要：1. 1. 病史：病史：病史：病史
14、：33个月个月个月个月2. 2. 客观指标：客观指标：客观指标：客观指标：双肾体积大小。双肾体积大小。双肾体积大小。双肾体积大小。3. 3. 并发症：并发症：并发症：并发症：肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症等。肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症等。肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症等。肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症等。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（二）尿液检查（二）尿液检查为诊断有无肾损伤的主要依据。为诊断有无肾损伤的主要依据。包括包括尿量尿量异常和异常和尿中成分尿中成分异常异常, , 如如蛋白尿蛋白尿、血尿血尿、白细胞尿白细胞尿、菌尿菌尿和和管型尿管型尿等。等。肾脏病情的评估肾脏病情的
15、评估尿量异常尿量异常正常：正常：24h尿量1000ml2000ml；多尿多尿 ：24h尿量超过2500ml；少尿：少尿：24h尿量少于400ml，或者尿量少于17ml/h；无尿：无尿：24h尿量少于100ml，或者12h完全无尿。1. 蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）定义：尿蛋白定义：尿蛋白定义：尿蛋白定义：尿蛋白150mg/24h150mg/24h，或尿蛋白肌酐比率，或尿蛋白肌酐比率，或尿蛋白肌酐比率，或尿蛋白肌酐比率200mg/g200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。，或尿蛋白定性试验阳性。，或尿蛋白定性试验阳性。，或尿蛋白定性试验阳性。大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿3.
16、5g3.5g24h24h。微量白蛋白尿的定义：微量白蛋白尿的定义：微量白蛋白尿的定义：微量白蛋白尿的定义： 24h24h尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量 3030300mg/d300mg/d； 或尿白蛋白肌酐比率或尿白蛋白肌酐比率或尿白蛋白肌酐比率或尿白蛋白肌酐比率 男性：男性：男性：男性：17 17 250mg/g;250mg/g; 女性：女性：女性：女性：25 25 355mg/g355mg/g。蛋白尿的分类：蛋白尿的分类：蛋白尿的分类：蛋白尿的分类：生理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿：无器质性病变 功能性蛋白尿：见于发热、剧烈运动、急性疾病如急性功能
17、性蛋白尿：见于发热、剧烈运动、急性疾病如急性功能性蛋白尿：见于发热、剧烈运动、急性疾病如急性功能性蛋白尿：见于发热、剧烈运动、急性疾病如急性胰腺炎等应激状态下，多呈胰腺炎等应激状态下，多呈胰腺炎等应激状态下，多呈胰腺炎等应激状态下，多呈一过性一过性一过性一过性，尿蛋白不超过，尿蛋白不超过，尿蛋白不超过，尿蛋白不超过。 体位性蛋白尿：见于体位性蛋白尿：见于体位性蛋白尿：见于体位性蛋白尿：见于胡桃夹现象胡桃夹现象胡桃夹现象胡桃夹现象，蛋白定量小于，蛋白定量小于，蛋白定量小于，蛋白定量小于1g1g，需要长期随访。需要长期随访。需要长期随访。需要长期随访。病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：病理
18、性蛋白尿：持续存在。持续存在。持续存在。持续存在。病理性蛋白尿病理性蛋白尿种类种类种类种类发生机制发生机制发生机制发生机制主要特点主要特点主要特点主要特点肾小球性肾小球性肾小球性肾小球性电荷屏障或分子屏障受损电荷屏障或分子屏障受损电荷屏障或分子屏障受损电荷屏障或分子屏障受损选择性或非选择性蛋白尿选择性或非选择性蛋白尿选择性或非选择性蛋白尿选择性或非选择性蛋白尿肾小管性肾小管性肾小管性肾小管性重吸收重吸收重吸收重吸收 小分子蛋白如小分子蛋白如小分子蛋白如小分子蛋白如 2 2-MG-MG ；尿；尿；尿；尿蛋白定量蛋白定量蛋白定量蛋白定量2g/24h2g/24h溢出性溢出性溢出性溢出性血中异常蛋白（
19、血中异常蛋白（血中异常蛋白（血中异常蛋白（MMMM轻链蛋白、轻链蛋白、轻链蛋白、轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白）血红蛋白、肌红蛋白）血红蛋白、肌红蛋白）血红蛋白、肌红蛋白） ，超，超，超，超过肾小管重吸收过肾小管重吸收过肾小管重吸收过肾小管重吸收阈值阈值阈值阈值原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现分泌性分泌性分泌性分泌性药物或炎症刺激肾小管药物或炎症刺激肾小管药物或炎症刺激肾小管药物或炎症刺激肾小管IgAIgA、TammTammHorsfallHorsfall蛋蛋蛋蛋白等白等白等白等组织性组织性组织性组织性组织破坏组织破坏组织破坏组织破坏炎症、创伤等炎症、创伤
20、等炎症、创伤等炎症、创伤等2. 血尿血尿（proteinuria）肉眼血尿肉眼血尿：外观呈洗肉水样、血样、酱油样或：外观呈洗肉水样、血样、酱油样或伴血凝块。伴血凝块。1L尿液中含尿液中含1ml血即可见肉眼血尿。血即可见肉眼血尿。镜下血尿镜下血尿：新鲜尿离心沉渣：新鲜尿离心沉渣RBC3个个/HP。血血 尿尿 是否一定来源于肾脏是否一定来源于肾脏 ?血尿原因：血尿原因： 泌尿系统疾病：急、慢性肾小球肾炎，泌尿系统疾病：急、慢性肾小球肾炎，泌尿系统疾病：急、慢性肾小球肾炎，泌尿系统疾病：急、慢性肾小球肾炎，IgAIgAIgAIgA肾病，多囊肾，泌尿系肾病，多囊肾，泌尿系肾病，多囊肾，泌尿系肾病，多囊
21、肾，泌尿系统结石、血管异常，尿路感染等。统结石、血管异常，尿路感染等。统结石、血管异常，尿路感染等。统结石、血管异常，尿路感染等。 全身性疾病：如流行性出血热、全身性疾病：如流行性出血热、全身性疾病：如流行性出血热、全身性疾病：如流行性出血热、SLESLESLESLE等。等。等。等。 尿路临近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性阑尾炎，急性盆腔尿路临近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性阑尾炎，急性盆腔尿路临近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性阑尾炎，急性盆腔尿路临近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性阑尾炎，急性盆腔炎等。炎等。炎等。炎等。 化学品或药品对尿路的损害：环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、抗
22、生化学品或药品对尿路的损害：环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、抗生化学品或药品对尿路的损害：环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、抗生化学品或药品对尿路的损害：环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、抗生素引起的间质性肾炎等素引起的间质性肾炎等素引起的间质性肾炎等素引起的间质性肾炎等 功能性血尿功能性血尿功能性血尿功能性血尿肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点肾小球源性肾小球源性肾小球源性肾小球源性非肾小球源性非肾小球源性非肾小球源性非肾小球源性尿尿尿尿RBCRBC形态形态形态形态非均一性非
23、均一性非均一性非均一性（面包圈样、面包圈样、面包圈样、面包圈样、穿孔样、芽孢样）穿孔样、芽孢样）穿孔样、芽孢样）穿孔样、芽孢样）均一性均一性均一性均一性尿尿尿尿RBCRBC容积容积容积容积分布曲线分布曲线分布曲线分布曲线非对称曲线非对称曲线非对称曲线非对称曲线对称曲线对称曲线对称曲线对称曲线伴随情况伴随情况伴随情况伴随情况蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等脓尿、盐类结晶、恶脓尿、盐类结晶、恶脓尿、盐类结晶、恶脓尿、盐类结晶、恶性细胞等性细胞等性细胞等性细胞等临床上如何分析血尿：临床上如何分析血尿：定性：定性：定性：定性：首先鉴别是否真性血尿。首先鉴别是否真性血尿。
24、首先鉴别是否真性血尿。首先鉴别是否真性血尿。定位：定位：定位：定位：肾小球来源与否。肾小球来源与否。肾小球来源与否。肾小球来源与否。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。3. 管型尿管型尿定义：定义： 12小时尿沉渣计数管型小时尿沉渣计数管型5000个个; 或镜检或镜检发现大量除透明管型以外的其它种类管型。发现大量除透明管型以外的其它种类管型。影响因素：尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度影响因素：尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及及尿量。尿量。管型尿的临床意义管型尿的临床意义管型种类管型种类管型
25、种类管型种类临床意义临床意义临床意义临床意义红细胞管型红细胞管型红细胞管型红细胞管型与血尿相似与血尿相似与血尿相似与血尿相似白细胞管型白细胞管型白细胞管型白细胞管型活动性肾盂肾炎或间质性肾炎活动性肾盂肾炎或间质性肾炎活动性肾盂肾炎或间质性肾炎活动性肾盂肾炎或间质性肾炎脂肪管型脂肪管型脂肪管型脂肪管型肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作等肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作等肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作等肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作等上皮细胞管型上皮细胞管型上皮细胞管型上皮细胞管型急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾小管坏死, , , ,活动性肾小球肾炎活动性肾小球肾炎活动性
26、肾小球肾炎活动性肾小球肾炎颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型肾实质损伤肾实质损伤肾实质损伤肾实质损伤, , , ,各种肾小球疾病和肾小管损伤各种肾小球疾病和肾小管损伤各种肾小球疾病和肾小管损伤各种肾小球疾病和肾小管损伤蜡样管型蜡样管型蜡样管型蜡样管型慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎, , , , 慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭3. 白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿：新鲜尿离心沉渣白细胞尿：新鲜尿离心沉渣白细胞尿：新鲜尿离心沉渣白细胞尿：新鲜尿离心沉渣WBCWBC5 5个个个个/HP/HP脓尿：蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称脓尿。脓尿：
27、蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称脓尿。脓尿：蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称脓尿。脓尿：蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称脓尿。菌尿：每高倍视野均可见细菌或尿培养菌落计数菌尿：每高倍视野均可见细菌或尿培养菌落计数菌尿：每高倍视野均可见细菌或尿培养菌落计数菌尿：每高倍视野均可见细菌或尿培养菌落计数10105 5个个个个mlml时，称为菌尿。时，称为菌尿。时，称为菌尿。时，称为菌尿。是诊断尿路感染的重要证据。是诊断尿路感染的重要证据。是诊断尿路感染的重要证据。是诊断尿路感染的重要证据。白细胞尿的临床意义白细胞尿的临床意义尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎；尿路感染、肾结核、急性肾小球
28、肾炎；活动性狼疮；活动性狼疮；邻近脏器感染性疾病。邻近脏器感染性疾病。（三）肾小球滤过率（三）肾小球滤过率（三）肾小球滤过率（三）肾小球滤过率（GFRGFR）测定）测定）测定）测定定义：定义：定义：定义： 单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CCrCCr）：正常平均值）：正常平均值）：正常平均值）：正常平均值10010ml/min10010ml/min，女，女，女，女性较男性略低。性较男性略低。性较男性略低。
29、性较男性略低。公式法：肾脏病生存质量指导（公式法：肾脏病生存质量指导（公式法：肾脏病生存质量指导（公式法：肾脏病生存质量指导（K/DOQIK/DOQI）推荐两种公式）推荐两种公式）推荐两种公式）推荐两种公式（Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式和公式和公式和公式和MDRDMDRD系列公式），简便，不需系列公式），简便，不需系列公式），简便，不需系列公式），简便，不需留尿，但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响。留尿，但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响。留尿，但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响。留尿，但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响。ECTECT：用：用
30、：用：用99m99mTc-DTPATc-DTPA直接测定直接测定直接测定直接测定GFRGFR，可反映左、右肾的，可反映左、右肾的，可反映左、右肾的，可反映左、右肾的GFRGFR。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查（四）影像学检查1. 超声显像：超声显像：可显示肾脏可显示肾脏的位置、大小、形态和内的位置、大小、形态和内部结构。部结构。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查（四）影像学检查2. 静脉尿路造影：静脉尿路造影：肾、输尿管、膀胱病变。肾、输尿管、膀胱病变。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查（四）影像学检查3. CT：对肾实质性（如肿瘤）或囊性损害以及腹膜：对肾实
31、质性（如肿瘤）或囊性损害以及腹膜后病变特别有用。后病变特别有用。 肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查（四）影像学检查4. MRI：不需要使用造影剂。对肾实质性病变，：不需要使用造影剂。对肾实质性病变，MRI优于优于CT。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查（四）影像学检查5. 肾血管造影：肾血管造影：肾血管性肾血管性高血压（如肾动脉狭窄）、高血压（如肾动脉狭窄）、肾血管性病变（如肾静脉肾血管性病变（如肾静脉血栓或肾动脉血栓）诊断。血栓或肾动脉血栓）诊断。 肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查（四）影像学检查6. 放射性核素检查：放射性核素检查：经肾小球自由滤过而不被肾
32、小经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收）用于测定管重吸收）用于测定GFR。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（五）肾活检（五）肾活检 明确诊断，指导治疗明确诊断，指导治疗, , 判断预后判断预后。肾脏病情的评估肾脏病情的评估四、肾脏疾病常见综合征四、肾脏疾病常见综合征（一）（一）（一）（一）肾病综合征：肾病综合征：肾病综合征：肾病综合征：“三高一低”。（二）肾炎综合征：（二）肾炎综合征：（二）肾炎综合征：（二）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿及高血压。按起病急缓分为急性、急进性（肾功能急剧恶化）和慢性。（三）无症状性尿检异常：（三）无症状性尿检异常：（三）无症状性尿检异常：（三）无症状性尿检异常：尿检有
33、血尿或蛋白尿，但无水肿、高血压等症状，见于多种原发性肾小球疾病和肾小管间质疾病。（四）急性肾衰竭综合征：（四）急性肾衰竭综合征：（四）急性肾衰竭综合征：（四）急性肾衰竭综合征：见AKI章节，有少尿、无尿、氮质废物潴留等表现。（五）慢性肾衰竭综合征：（五）慢性肾衰竭综合征：（五）慢性肾衰竭综合征：（五）慢性肾衰竭综合征：时间3个月，有肾性贫血、甲旁亢、代谢性酸中毒等症状。肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断病因诊断病因诊断 病理诊断病理诊断功能诊断功能诊断并发症诊断并发症诊断五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断病因诊断：病因诊断：区分原发与继发病理诊断：病理诊
34、断：明确病理类型功能诊断：功能诊断：肾功能分期并发症诊断并发症诊断 ：有无相关并发症如尿毒症脑病、肾性贫血、继发性甲旁亢等 去除诱因、一般治疗、针对病因和发去除诱因、一般治疗、针对病因和发病机制的治疗、合并症及并发症的治疗、病机制的治疗、合并症及并发症的治疗、肾脏替代治疗。肾脏替代治疗。六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则免疫抑制治疗免疫抑制治疗大部分肾脏疾病的发病主要是异常的免疫反应异常的免疫反应糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙。免疫抑制剂如环磷酰胺、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司、硫唑嘌呤。血浆置换等清除抗原-抗体复合物如重症狼疮等非免疫抑制治疗非免疫抑制治疗针对导致肾损害发生发展的
35、因素：针对导致肾损害发生发展的因素：高血压；高血压； 感染；感染；血容量不足；血容量不足；尿路梗阻；尿路梗阻；心力衰竭和严重心律失心力衰竭和严重心律失常；常；肾毒性药物；肾毒性药物；急性应激状态；急性应激状态；低钙和高磷血低钙和高磷血症等。症等。生活方式改变：生活方式改变：健康生活方式及合理的饮食治疗。健康生活方式及合理的饮食治疗。防治并发症：防治并发症：肾性高血压、贫血、电解质紊乱、酸中毒、肾性高血压、贫血、电解质紊乱、酸中毒、心功能不全、肾性骨病等。心功能不全、肾性骨病等。延缓肾脏疾病进展：延缓肾脏疾病进展：中医综合治疗。中医综合治疗。药物治疗：药物治疗：ACEI、ARB类药物即可降压，又
36、可消减尿蛋白类药物即可降压，又可消减尿蛋白对症治疗：对症治疗：降低尿蛋白、调脂、改善高凝状态等。降低尿蛋白、调脂、改善高凝状态等。其他：其他：红细胞生成素、骨化三醇、中医综合治疗。红细胞生成素、骨化三醇、中医综合治疗。肾脏疾病的防治原则肾脏疾病的防治原则肾脏替代治疗：肾脏替代治疗：终末期肾病（终末期肾病（ESRD）。）。腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾脏移植：肾脏移植：成功的肾移植可使患者恢复正常的肾成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功能，功能， 但肾源匮乏，且费用昂贵。但肾源匮乏，且费用昂贵。目前目前ESRDESRD患者主要的治疗方式患者主要的治疗方式腹膜透析腹膜透析男性：男性： 膀胱直肠凹
37、膀胱直肠凹女性：女性： 子宫直肠凹子宫直肠凹血液透析复习思考题复习思考题n肾脏的结构与功能；肾脏的结构与功能；n肾小球滤过屏障；肾小球滤过屏障；n蛋白尿的分类；蛋白尿的分类；n肾脏疾病常见的临床综合征；肾脏疾病常见的临床综合征；n肾脏疾病的诊断要求。肾脏疾病的诊断要求。第二章第二章 肾小球疾病概述肾小球疾病概述一、原发性肾小球疾病分类一、原发性肾小球疾病分类概念：概念：肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，
38、病变主要累及机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。双肾肾小球的疾病。双肾肾小球的疾病。双肾肾小球的疾病。分类：分类：原发性：病因不明原发性：病因不明原发性：病因不明原发性：病因不明如：慢性肾小球肾炎。如：慢性肾小球肾炎。如：慢性肾小球肾炎。如：慢性肾小球肾炎。继发性：继发于全身性疾病继发性：继发于全身性疾病继发性：继发于全身性疾病继发性：继发于全身性疾病如如如如SLESLE、糖尿病等。、糖尿病等。、糖尿病等。、糖尿病等。遗传性：遗传变异基因遗传性：遗传变异基因遗传性：遗传
39、变异基因遗传性：遗传变异基因如：如：如：如：AlportAlport综合征。综合征。综合征。综合征。（一）原发性肾小球疾病的（一）原发性肾小球疾病的临床临床分型分型1.1.急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（AGNAGN）2.2.急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPFNRPFN）3.3.慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（CGNCGN）4.4.无症状性血尿或蛋白尿（无症状性血尿或蛋白尿（隐匿型小球肾炎）5.5.肾病综合征（肾病综合征（NSNS）原发性肾小球疾病分类原发性肾小球疾病分类（二）（二）原发性肾小球疾病的原发性肾小球疾病的病理病理分型分型1.1.轻微性肾小球病变轻微性肾小球病变 2.2.局
40、灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎3.3.弥漫性肾小球肾炎：弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病；增生性肾炎：如系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、毛细血管内增生性肾小球肾炎(EPGN)、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）、新月体性和坏死性肾小球肾炎等；硬化性肾小球肾炎4.4.未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎原发性肾小球疾病分类原发性肾小球疾病分类毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜足细胞足细胞足细胞足细胞系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜基质系膜基质系膜基质系膜基质肾肾肾肾小小
41、小小球球球球超超超超微微微微结结结结构构构构示示示示意意意意图图图图二、发病机制二、发病机制（一）、免疫反应（一）、免疫反应多数是多数是免疫免疫介导性介导性炎症炎症疾病；疾病；非免疫、非炎症机制共同参与。非免疫、非炎症机制共同参与。发病机制发病机制炎症反应炎症反应肾小球损伤肾小球损伤始发的免疫反应始发的免疫反应体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质遗遗传传因因素素非免疫、非炎症机制非免疫、非炎症机制体液免疫体液免疫循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成自身抗体自身抗体细胞免疫细胞免疫 致敏致敏T淋巴细胞淋巴细胞 细胞因子细胞因子发病机
42、制发病机制l 循环循环免疫复合物（免疫复合物（CIC）沉积）沉积毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞( ( ( (足突足突足突足突) ) ) )l 原位原位免疫复合物（免疫复合物（IC）沉积）沉积毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞( ( ( (足突足突足突足突) ) ) )l 肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积上皮下上皮下上皮下上皮下 基
43、底膜内基底膜内基底膜内基底膜内 内皮下内皮下内皮下内皮下 系膜区系膜区系膜区系膜区 （二）炎症反应（二）炎症反应炎症细胞：炎症细胞：单核单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板、粒细胞、血小板、肾小球固有细胞肾小球固有细胞等。等。炎症介质：炎症介质：补体、细胞因子、凝血及纤溶系统因补体、细胞因子、凝血及纤溶系统因子、活性氧（子、活性氧（NO）等。）等。发病机制发病机制三、临床表现三、临床表现蛋白尿蛋白尿血尿血尿水肿水肿高血压高血压肾功能损害肾功能损害临床表现临床表现（一）蛋白尿（一）蛋白尿正常肾小球滤过膜允许分子量正常肾小球滤过膜允许分子量2万万4万的蛋白通
44、过。万的蛋白通过。（白蛋白白蛋白分子量分子量 6.9万万道尔顿）道尔顿）正常人终尿中蛋白含量正常人终尿中蛋白含量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。正常尿蛋白组成：正常尿蛋白组成：临床表现临床表现白蛋白：白蛋白：白蛋白：白蛋白：4040免疫球蛋白片段：免疫球蛋白片段：免疫球蛋白片段：免疫球蛋白片段：1515其他血浆蛋白：其他血浆蛋白：其他血浆蛋白：其他血浆蛋白：5 5远端小管分泌蛋白和尿道组织蛋白：远端小管分泌蛋白和尿道组织蛋白：远端小管分泌蛋白和尿道组织蛋白：远端小管分泌蛋白和尿道组织蛋白：4040蛋白尿形成原理蛋白尿形成原理肾小球滤过膜：肾小球滤过膜：
45、毛细血管内皮细胞、基底膜、上皮细毛细血管内皮细胞、基底膜、上皮细胞胞。肾小球滤过膜屏障：肾小球滤过膜屏障：临床表现临床表现分子屏障分子屏障分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障（二）血尿（二）血尿离心后尿沉渣镜检离心后尿沉渣镜检RBC3个个/Hp，为，为血尿血尿。1L尿液含尿液含1mL血液，即呈现血液，即呈现肉眼血尿肉眼血尿。区分血尿来源：区分血尿来源：相差显微镜相差显微镜、尿红细胞容积分布曲线、尿红细胞容积分布曲线肾小球源性血尿的特征：肾小球源性血尿的特征： 血尿常为无痛性、全程血尿；血尿常为无痛性、全程血尿；血尿常为无痛性、全程血尿；血尿常为无痛性、全程血尿； 可伴大量蛋白尿和（
46、或）管型尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿； 变形红细胞血尿；变形红细胞血尿；变形红细胞血尿；变形红细胞血尿； 尿红细胞容积分布曲线呈非对称性。尿红细胞容积分布曲线呈非对称性。尿红细胞容积分布曲线呈非对称性。尿红细胞容积分布曲线呈非对称性。临床表现临床表现尿尿正形正形红细胞红细胞尿尿畸形畸形红细胞红细胞（面包圈样、穿孔样、芽孢样）（面包圈样、穿孔样、芽孢样）尿红细胞尿红细胞管形管形临床上如何分析血尿：临床上如何分析血尿：定性：首先鉴别是否真性血尿。定性：首先鉴别是否真性血尿。定性：首先鉴别是否真性血尿。定性：首先鉴别是否真性血尿。真性血
47、尿的患者首先除真性血尿的患者首先除真性血尿的患者首先除真性血尿的患者首先除外全身性疾病或邻近泌尿系统的器官损害（如血管内溶外全身性疾病或邻近泌尿系统的器官损害（如血管内溶外全身性疾病或邻近泌尿系统的器官损害（如血管内溶外全身性疾病或邻近泌尿系统的器官损害（如血管内溶血、肌细胞损伤等）。此外：药物利福平、大仑丁、血、肌细胞损伤等）。此外：药物利福平、大仑丁、血、肌细胞损伤等）。此外：药物利福平、大仑丁、血、肌细胞损伤等）。此外：药物利福平、大仑丁、吩噻嗪等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。吩噻嗪等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。吩噻嗪等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。吩噻嗪等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。定位：
48、定位：定位：定位：排除了其他系统疾病导致的血尿后，对血尿的来排除了其他系统疾病导致的血尿后，对血尿的来排除了其他系统疾病导致的血尿后，对血尿的来排除了其他系统疾病导致的血尿后，对血尿的来源进行定位（源进行定位（源进行定位（源进行定位（肾小球来源与否肾小球来源与否肾小球来源与否肾小球来源与否）。）。）。）。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。（三）水肿（三）水肿肾性水肿的基本病理生理改变：肾性水肿的基本病理生理改变：水钠潴留水钠潴留临床表现临床表现肾肾肾肾性性性性水水水水肿肿肿肿肾病性水肿
49、肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 有效血容量有效血容量有效血容量有效血容量 RAAS RAAS 、AVPAVP肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿GFRGFR肾小管功能正常肾小管功能正常肾小管功能正常肾小管功能正常球管失衡球管失衡球管失衡球管失衡 水肿的特点水肿的特点临床表现临床表现水肿起始水肿起始水肿起始水肿起始部位部位部位部位组织间隙组织间隙组织间隙组织间隙蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量RASRAS活性活性活性活性肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿双下肢双下肢双下肢双下肢低低低低( ( ( () )
50、 ) )，有效血容量，有效血容量，有效血容量，有效血容量肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿眼睑、颜面眼睑、颜面眼睑、颜面眼睑、颜面高高高高( ( ( () ) ) )，血容量扩张，血容量扩张，血容量扩张，血容量扩张（四）高血压（四）高血压肾小球病常伴高血压；肾小球病常伴高血压；慢性肾衰竭患者慢性肾衰竭患者90有高血压；有高血压；持续高血压可加速肾功能的恶化。持续高血压可加速肾功能的恶化。临床表现临床表现高血压高血压是慢性肾脏病病情进展的是慢性肾脏病病情进展的独立危险因素独立危险因素。 NKF-K/DOQI工作组工作组发生机制：发生机制：临床表现临床表现 钠水潴留：钠水潴留：钠水潴留：钠水
51、潴留：容量依赖性容量依赖性容量依赖性容量依赖性高血压高血压高血压高血压 肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌 ：肾素依赖性肾素依赖性肾素依赖性肾素依赖性高血压高血压高血压高血压 肾内降压物质肾内降压物质肾内降压物质肾内降压物质 ：激肽释放酶激肽激肽释放酶激肽激肽释放酶激肽激肽释放酶激肽 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素占多数占多数占多数占多数（五）肾功能损害（五）肾功能损害临床表现临床表现急性急性急性急性肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭慢性慢性慢性慢性肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭急进性急进性急进性急进性肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎部分部分部分部分急性急性急性急性肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾功能损害肾功能损害慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征 谢谢！
