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1、抗菌药物的临床应用总论抗菌药物的临床应用总论一、常用基本概念一、常用基本概念二、抗菌药物的作用机制二、抗菌药物的作用机制三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性四、抗菌药物的分类四、抗菌药物的分类五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应六、抗菌药物的合理应用六、抗菌药物的合理应用一、常用基本概念一、常用基本概念1、抗微生物药物（、抗微生物药物（anti-microbialgents)是用于治疗病原微生物感染性疾病的药是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药抗真菌药和抗病毒药。2、抗生素（、抗生素（antib
2、iotics)在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。现已不用。或抑制作用的微生物产物。现已不用。3、抗菌药物（、抗菌药物（antibacterialagents)是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。抗生素和人工合成药物。4、抗菌谱、抗菌谱（antibacterialspectrum)抗菌药物的抗菌范围。抗菌药物的抗菌范围。5、抑菌药、抑菌药（bacteriostaticdrugs)抑制细菌生长繁殖的药物。抑制细菌生长繁殖的药物。6、杀菌药、杀菌药（bactericidaldrugs)不仅
3、能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。细菌的药物。7、最小抑菌浓度、最小抑菌浓度MIC（minimuminhibitoryconcentration)在特定环境下孵育在特定环境下孵育24小时，可抑制某种小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。定量测定体外抗菌活性。8、抗菌药物后效应、抗菌药物后效应PAE（postantibioticeffect)撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。9、时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应、时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应（an
4、ti-infectiveagents)时间依赖性杀菌效应时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。即可发挥杀菌作用。-间间隔给药隔给药代表药物代表药物:-内酰胺类内酰胺类剂量依赖性杀菌效应剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。-单次给药单次给药代表药物代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类10、-内酰胺酶内酰胺酶有细菌产生，并能破坏许多有细菌产生，并能破坏许多-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素的酶
5、。的酶。二、抗菌药物的作用机制二、抗菌药物的作用机制抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制 作用部位作用部位作用部位作用部位抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成 内酰胺类：如内酰胺类：如内酰胺类：如内酰胺类：如青霉素青霉素青霉素青霉素、头孢菌素类，碳青霉、头孢菌素类，碳青霉、头孢菌素类，碳青霉、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环 内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷
6、霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成四环素类四环素类四环素类四环素类、氯霉素类氯霉素类氯霉素类氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉
7、素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类替硝唑类替硝唑类替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、利福平利福平利福平利福平、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇三、细菌的耐药性三
8、、细菌的耐药性宿主、药物和病原体三者之间的宿主、药物和病原体三者之间的相互关系相互关系 （一）细菌对抗菌药物的耐药性种类（一）细菌对抗菌药物的耐药性种类（一）细菌对抗菌药物的耐药性种类（一）细菌对抗菌药物的耐药性种类1 1、天然或突变耐药性天然或突变耐药性天然或突变耐药性天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性：即染色体介导的耐药性：即染色体介导的耐药性：即染色体介导的耐药性2 2、获得耐药性或质粒介导的耐药性获得耐药性或质粒介导的耐药性获得耐药性或质粒介导的耐药性获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播：易于传播：易于传播：易于传播转化转化转化转化耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放
9、耐药菌溶解使释放DNADNA进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌 转导转导转导转导 通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因 接合接合接合接合 菌间直接传递菌间直接传递菌间直接传递菌间直接传递易位或转座易位或转座易位或转座易位或转座（二）细菌对抗菌药物的耐药机制（二）细菌对抗菌药物的耐药机制（二）细菌对抗菌药物的耐药机制（二）细菌对抗菌药物的耐药机制1 1、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶2 2、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作
10、用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变3 3、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性4 4、主动外排作用、主动外排作用、主动外排作用、主动外排作用5 5、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜什么是超广谱什么是超广谱什么是超广谱什么是超广谱内酰胺酶？内酰胺酶？内酰胺酶？内酰胺酶？Extended Spectrum Extended Spectrum Lactamases Lactamases （ESBLsESBLs）ll第三代头孢称为超广谱第三代头孢称为超广谱第三代头孢称为超广谱第三代头孢称为超广谱内酰胺类抗生素
11、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素19831983年在英、法、德发现能水解其的酶年在英、法、德发现能水解其的酶年在英、法、德发现能水解其的酶年在英、法、德发现能水解其的酶ll产产产产ESBLsESBLs菌：肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯SHVSHV类类类类大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌TEMTEM类类类类 AmpCAmpC类类类类此外，产气肠杆菌、粘质沙雷菌、此外，产气肠杆菌、粘质沙雷菌、此外，产气肠杆菌、粘质沙雷菌、此外，产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等关于
12、关于关于关于ESBLsESBLs的临床要点的临床要点的临床要点的临床要点ll克雷白菌属，大肠杆菌多见克雷白菌属，大肠杆菌多见克雷白菌属，大肠杆菌多见克雷白菌属，大肠杆菌多见ll能水解青霉毒素及能水解青霉毒素及能水解青霉毒素及能水解青霉毒素及、IVIVIVIV代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松、头孢（头孢他啶、头孢曲松、头孢（头孢他啶、头孢曲松、头孢（头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）噻肟、头孢吡肟）噻肟、头孢吡肟）噻肟、头孢吡肟）并氨曲南并氨曲南并氨曲南并氨曲南-(2001-(2001，NCCLS)NCCLS)。20022002年新观点：年新观点：年新观点：年新
13、观点： IVIVIVIV代头孢菌素对部分代头孢菌素对部分代头孢菌素对部分代头孢菌素对部分ESBLsESBLsESBLsESBLs有效，可依据药敏试有效，可依据药敏试有效，可依据药敏试有效，可依据药敏试验。验。验。验。ll上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLsESBLs时亦不要使用。时亦不要使用。时亦不要使用。时亦不要使用。ll头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响llESBLsESBLs多数
14、可被克拉维酸抑制。多数可被克拉维酸抑制。多数可被克拉维酸抑制。多数可被克拉维酸抑制。什么是什么是什么是什么是AmpCAmpC酶？酶？酶？酶？ll属属属属BushBush 组，由组，由组，由组，由AmpCAmpC基因编码的、主要由基因编码的、主要由基因编码的、主要由基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶染色体介导的诱导酶染色体介导的诱导酶染色体介导的诱导酶ll存于肠杆菌属存于肠杆菌属存于肠杆菌属存于肠杆菌属( (阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等) )，弗劳地枸橼，弗劳地枸橼，弗劳地枸橼，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假酸杆菌、粘质沙
15、雷菌、莫根菌属、铜绿假酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属单孢菌属单孢菌属单孢菌属ll耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂类和酶抑制剂类和酶抑制剂类和酶抑制剂ll其控制基因其控制基因其控制基因其控制基因(AmpD(AmpD基因基因基因基因) )可突变为持续过量可突变为持续过量可突变为持续过量可突变为持续过量产酶株产酶株产酶株产酶株ll近年质粒介导的产近年质粒介导的产近年质粒介导的产近年质粒介导的产AmpCAmpC酶株酶株酶株酶株四、抗菌药物的分类四、抗菌药物的分类抗感
16、染药物分类抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西
17、林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林替卡西林替卡西林广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林阿洛西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林青霉素类 1代代头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等2代代头孢呋辛头孢呋辛3代代头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松头孢曲松4代代头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 头头孢孢菌菌素素类类碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他
18、丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非非典典型型 -内内酰酰胺胺类类五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应（一）毒性反应（一）毒性反应抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，抗菌药物各种不
19、良反应中最常见的一种，严重程度随剂量和疗程延长而增加。严重程度随剂量和疗程延长而增加。主要表现在主要表现在肾、神经系统、肝、血液、肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部胃肠道、给药局部等方面。等方面。肾毒性肾毒性大多数经肾脏排泄，大多数经肾脏排泄， 肾小管中药物浓度较血中更高。肾小管中药物浓度较血中更高。 严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。 氨基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中氨基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-205-20倍；倍； SMSM庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星 磺
20、胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病；磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病； RFPRFP：间质性肾炎；：间质性肾炎； 万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。神经精神系统神经精神系统青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。用药后用药后20-72h，最快，最快8h，迟则，迟则9天。天。细胞外浓度细胞外浓度8-10u/ml，可诱发癫痫。，可诱发癫痫。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，氧氟沙星、环丙沙星：
21、老年人慎用，因为易通过血脑屏障，出现多动、自言自语、幻视、幻听等。出现多动、自言自语、幻视、幻听等。甲硝唑：共济失调。甲硝唑：共济失调。SIM、INH、EMB：周围神经病变。：周围神经病变。万古霉素：有一定耳毒性。万古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。亚胺培南：每日亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。，可出现惊厥。肝毒性肝毒性对肝脏直接毒性刺激对肝脏直接毒性刺激或过敏反应或过敏反应或影响酶的代谢或影响酶的代谢无味红霉素无味红霉素肝毒性强肝毒性强PEA、INH、RFP肝毒性药物肝毒性药物血液系统血液系统阿莫西林阿莫西林RFP白细胞白细胞氨苄西林氨苄西
22、林喹诺酮类喹诺酮类减少减少SM两性霉素两性霉素B血小板血小板妥布霉素妥布霉素氯霉素氯霉素再生障碍性贫血再生障碍性贫血 胃肠道胃肠道四环素类四环素类、大环内酯类引起恶心、呕吐、腹泻等。、大环内酯类引起恶心、呕吐、腹泻等。局部局部青霉素：肌注部位硬结形成。青霉素：肌注部位硬结形成。红霉素：血栓性静脉炎。红霉素：血栓性静脉炎。其他其他1、对牙齿的影响：四环素类。、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素、不纯制剂的发热反应：两性霉素B
23、。5、心脏的损害：两性霉素、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。和万古霉素、青霉素。6、赫氏反应：治疗梅毒。、赫氏反应：治疗梅毒。7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，表现表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。上升，心率加快，颜面潮红。（二）变态反应（二）变态反应1.1.过敏休克：青霉素最常见，主要为过敏休克：青霉素最常见，主要为I I型变态反应，也可有型变态反应，也可有IIIIII型型 血清样反应。血清样反应。IVIV型接触性皮炎。型接触性皮炎。2.2.药物热：用药后一般药物热：用药后一般7-127-12天，短者天，短者1 1天，表现驰张或稽留热。天，表现驰张或稽留
24、热。 表现：应用抗菌药物后感染控制，体温下降后再上升；表现：应用抗菌药物后感染控制，体温下降后再上升； 原感染的的发热未控制，应用抗菌药物后体温较前更高；原感染的的发热未控制，应用抗菌药物后体温较前更高； 发热不能用原感染解释，又无继发感染，一般状况良好；发热不能用原感染解释，又无继发感染，一般状况良好； 皮疹、嗜酸细胞增多等，停药后体温下降或迅速消退。皮疹、嗜酸细胞增多等，停药后体温下降或迅速消退。3.3.感光反应：表现为日光照射后灼伤感，暴露处红、肿、热、痛、水泡。感光反应：表现为日光照射后灼伤感，暴露处红、肿、热、痛、水泡。 常见：氟喹诺酮类、头孢菌素常见：氟喹诺酮类、头孢菌素4.4.皮
25、疹皮疹（三）二重感染（三）二重感染又称又称菌群交替症菌群交替症。因长期应用广谱抗菌药物后敏感细菌受到抵制，因长期应用广谱抗菌药物后敏感细菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其对免疫功能低下患者。而未被抑制者大量繁殖，尤其对免疫功能低下患者。因被抑制细菌及外来细菌导致二重感染也可称菌群因被抑制细菌及外来细菌导致二重感染也可称菌群交替。交替。常见致病菌为常见致病菌为G-杆菌杆菌、真菌真菌、葡萄球菌属。葡萄球菌属。抗生素相关肠炎抗生素相关肠炎六、抗菌药物的合理应用六、抗菌药物的合理应用合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物系指在系指在明确指征明确指征下下选用选用适宜的适宜的抗菌药物，并采用抗菌药物，并采用
26、适当的适当的剂量剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，尤其条件致病菌不断增多，合理应用抗感尤其条件致病菌不断增多，合理应用抗感染药物十分重要。染药物十分重要。（一）抗菌药物应用的基本原则（一）抗菌药物应用的基本原则1、应尽早确立病原学诊断、应尽早确立病原学诊断2、根据抗菌药的作用特点合理用药、根据抗菌药的作用特点合理用药3、根据患者的生理、病理
27、、免疫等状态合理用药、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药4、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免5、常用抗菌药物的合理使用、常用抗菌药物的合理使用6、选用适当的给药方案、剂量和疗程、选用适当的给药方案、剂量和疗程7、强调综合性治疗措施的重要性、强调综合性治疗措施的重要性8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物。用抗菌药物。（二）抗菌药物的联合治疗（二）抗菌药物的联合治疗用两种或多种抗菌药物联合治疗。用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果四种结果：协同协同：两种抗菌药使用的
28、效果较两药相加时更强：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加累加：两药效果之和：两药效果之和无关无关：不超过其中较强者：不超过其中较强者拮抗拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差：较其中较强者单独应用的效果还差（二）抗菌药物的联合治疗（二）抗菌药物的联合治疗抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢
29、效抑制剂）慢效抑制剂：磺胺类：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果各类抗菌药合用的可能效果：（1）（）（2）协同；协同；（1）（）（3）拮抗拮抗（3）（）（4）累加；累加；（1）（）（4）无关或累加无关或累加（二）抗菌药物的联合治疗（二）抗菌药物的联合治疗联合疗法的适应征：联合疗法的适应征：1、病因未明的严重感染、病因未明的严重感染2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染、单一抗菌药不能有效控制的混合感染3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染4、较长时期用药易产生耐药性者、较长时期用药易产生耐药性者（三）抗菌药物在肝、肾功能减（三）抗菌药物在肝、肾功能减退患者中的
30、应用退患者中的应用抗菌药物在肝功能减退患者中的应用抗菌药物在肝功能减退患者中的应用：1、按正常剂量应用、按正常剂量应用2、必要时应减量应用、必要时应减量应用3、减量慎用、减量慎用4、应尽量避免应用、应尽量避免应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用：抗菌药物在肾功能减退患者中的应用：1、按正常剂量应用、按正常剂量应用2、剂量要适当减少、剂量要适当减少3、剂量需明显减少、剂量需明显减少4、不宜应用、不宜应用指导原则指导原则特点特点强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支真菌、分枝杆菌、支真菌、分枝杆菌、支真菌、分枝杆菌、支原体
31、、衣原体、螺旋原体、衣原体、螺旋原体、衣原体、螺旋原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫体、立克次体、原虫体、立克次体、原虫体、立克次体、原虫感染感染感染感染预防性应用指征预防性应用指征内、儿科内、儿科特定菌特定菌 霍乱、鼠疫、脑流、结霍乱、鼠疫、脑流、结霍乱、鼠疫、脑流、结霍乱、鼠疫、脑流、结核、核、核、核、 风湿热风湿热风湿热风湿热 孕妇菌尿症孕妇菌尿症孕妇菌尿症孕妇菌尿症 不宜常规预防用药不宜常规预防用药不宜常规预防用药不宜常规预防用药病毒感染昏迷、休克、病毒感染昏迷、休克、病毒感染昏迷、休克、病毒感染昏迷、休克、穿刺穿刺穿刺穿刺外科预防用药外科预防用药清洁手术清洁手术清洁手术清洁手术一般
32、不用药特定情况可一般不用药特定情况可一般不用药特定情况可一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重用药（污染机会多、重用药（污染机会多、重用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、要脏器或异物植入术、要脏器或异物植入术、要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷） 清洁清洁污染手术污染手术污染手术污染手术针对性规范用药针对性规范用药 针对切口感染针对切口感染针对切口感染针对切口感染手术部位感染手术部位感染或术后全身感染或术后全身感染强调尽早查明致病原针对用药强调尽早查明致病原针对用药n危重感染先经验用药危重感染先经验用药n规范培养，测药敏，结合临床评价规范培
33、养，测药敏，结合临床评价 n根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类强调有效的行政管理强调有效的行政管理抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用 微生物检测微生物检测微生物检测微生物检测 二级、三级医院不同要求二级、三级医院不同要求二级、三级医院不同要求二级、三级医院不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则强调个体化给药强调个体化给药特殊生理状态特殊生理
34、状态老年人新生儿老年人新生儿儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注
