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1、流行性出血热流行性出血热Epidemic hemorrhagic fever ，EHFv由汉坦病毒引起的一种急性传染病由汉坦病毒引起的一种急性传染病v鼠为其主要传染源、自然疫源性疾病鼠为其主要传染源、自然疫源性疾病v三大主症：发热、出血、肾损害三大主症：发热、出血、肾损害v五期典型临床经过：发热期、低血压休五期典型临床经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期克期、少尿期、多尿期、恢复期v我国是高疫区我国是高疫区1 1、病原学病原学汉坦病毒、布尼亚病毒科汉坦病毒属汉坦病毒、布尼亚病毒科汉坦病毒属1.1 形态与结构形态与结构v负性单链负性单链RNA病毒病毒v圆形、卵圆形圆形、卵圆形v直径
2、直径80120nmv双层包膜双层包膜1.2 基因结构及其编码蛋白质基因结构及其编码蛋白质基因基因RNA分为大、中、小三个片段分为大、中、小三个片段vL 病毒聚合酶病毒聚合酶vM膜蛋白膜蛋白vS 核衣壳蛋白核衣壳蛋白v中和中和Ag：诱生中和诱生中和Ab 有保护作用有保护作用v血凝血凝Ag：引起低引起低PH依赖性细胞融合依赖性细胞融合病毒黏附宿主细胞表面病毒黏附宿主细胞表面脱衣壳进入胞脱衣壳进入胞浆浆M膜蛋白膜蛋白v很强的抗原性、诱发宿主产生强的免疫很强的抗原性、诱发宿主产生强的免疫反应反应v其抗体出现早、可用于早期诊断其抗体出现早、可用于早期诊断S核衣壳蛋白核衣壳蛋白1.3 病毒分型病毒分型至少
3、有至少有16个血清型、公认的有个血清型、公认的有5型型v第第1型型汉滩病毒型汉滩病毒型v第第2型型汉城病毒型汉城病毒型v第第3型型普马拉病毒型普马拉病毒型v第第4型型希望山病毒型希望山病毒型v第第5型型辛诺柏病毒型辛诺柏病毒型携带动物携带动物分布分布临床临床第第1 1型型黑线姬鼠黑线姬鼠亚洲、东欧亚洲、东欧重型重型第第2 2型型家鼠、大白鼠家鼠、大白鼠全球全球轻、中型轻、中型第第3 3型型欧洲棕背鼠欧洲棕背鼠欧洲欧洲轻型轻型第第4 4型型美国田鼠美国田鼠尚未见病人尚未见病人第第5 5型型鹿鼠鹿鼠美洲美洲ARDSARDS1.4 抵抗力抵抗力v抵抗力弱抵抗力弱v不耐热：不耐热：56 3056 30
4、minmin、100100 1 1minmin可灭可灭活活v不耐酸：不耐酸：PH5.0PH5.0以下易灭活以下易灭活v紫外线、一般消毒剂紫外线、一般消毒剂（乙醚、氯仿、丙酮、乙醚、氯仿、丙酮、碘酒、酒精碘酒、酒精）均敏感均敏感2 2、流行病学、流行病学v全世界广泛流行全世界广泛流行v我国发病率高、占亚洲发病数的我国发病率高、占亚洲发病数的9898v除青海、新疆外、其他地区均有发病除青海、新疆外、其他地区均有发病2.1 传染源传染源v广泛的动物宿主，广泛的动物宿主，170170多种多种v主要的传染源是感染汉坦病毒的鼠类，主要的传染源是感染汉坦病毒的鼠类，其中以其中以黑线姬鼠、褐家鼠黑线姬鼠、褐家
5、鼠、大林姬鼠最、大林姬鼠最多见多见v猫、狗、家兔等亦可携带病毒猫、狗、家兔等亦可携带病毒v带毒动物经粪、尿、唾液排毒，尿排毒带毒动物经粪、尿、唾液排毒，尿排毒时间可长达一年时间可长达一年黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠2.2 传播途径传播途径v动物传播：主要传播途径动物传播：主要传播途径v母婴垂直传播：胎盘、分娩母婴垂直传播：胎盘、分娩v虫媒传播：革螨虫媒传播：革螨接触传播：鼠咬伤、皮肤粘膜接触接触传播：鼠咬伤、皮肤粘膜接触消化道传播：口腔、胃肠道粘膜消化道传播：口腔、胃肠道粘膜呼吸道传播：气溶胶呼吸道传播：气溶胶2.3 人群易感性人群易感性v普遍易感普遍易感v隐性感染率低隐性感染率低v感染后大多
6、发病，并获得稳定的免疫力感染后大多发病，并获得稳定的免疫力黑线姬鼠：冬春季为高峰、黑线姬鼠：冬春季为高峰、57月为月为小高峰小高峰家鼠：家鼠：35月月野鼠传播者：有周期性，间隔数年一野鼠传播者：有周期性，间隔数年一次大流行次大流行家鼠传播者：周期性不明显家鼠传播者：周期性不明显周周期期性性v季节性、周期性季节性、周期性2.4 流行特点流行特点季季节节性性亚洲欧洲、非洲美洲亚洲欧洲、非洲美洲我国俄罗斯韩国、芬兰我国俄罗斯韩国、芬兰新疫区老疫区新疫区老疫区v地区性地区性与接触传染源的机会多少有关与接触传染源的机会多少有关男性青壮年农民和工人男性青壮年农民和工人v人群分布人群分布传播鼠传播鼠分布分布
7、姬鼠型疫区姬鼠型疫区黑线姬鼠黑线姬鼠大林姬鼠大林姬鼠农村、林区农村、林区家鼠型疫区家鼠型疫区家鼠家鼠近郊农村近郊农村城市城市混合型疫区混合型疫区鼠型疫区鼠型疫区欧洲棕背鼠欧洲棕背鼠我国无我国无v疫区流行类型疫区流行类型3 3、发病机制、发病机制复杂、尚未完全清楚复杂、尚未完全清楚通过多方面（通过多方面（病毒的直接作用、免疫应答的病毒的直接作用、免疫应答的作用、细胞因子和介质的作用作用、细胞因子和介质的作用）导致全身小）导致全身小血管、多数脏器的损伤血管、多数脏器的损伤全身小血管、多数脏器的损伤全身小血管、多数脏器的损伤血管通透性增加血管通透性增加皮肤充血、出血、血皮肤充血、出血、血浆外渗浆外渗
8、水肿、低血容量血症水肿、低血容量血症低血容量休克低血容量休克心肺脑肾损害心肺脑肾损害急性肾衰急性肾衰小血管的广泛损伤小血管的广泛损伤释放的凝血因子激活释放的凝血因子激活内外凝血系统内外凝血系统DIC、激发性纤溶激发性纤溶加重休克、出血、肾加重休克、出血、肾损害损害3.1 病毒直接致病作用（依据）病毒直接致病作用（依据）v病毒血症期，相应的中毒症状病毒血症期，相应的中毒症状v不同血清型，症状体征轻重不同不同血清型，症状体征轻重不同v病变部位、程度与病毒病变部位、程度与病毒Ag分布一致分布一致v体外细胞培养体外细胞培养3.2 免疫应答的作用免疫应答的作用v型变态反应：免疫复合物引起损害型变态反应：
9、免疫复合物引起损害v其他免疫反应（尚有待研究）其他免疫反应（尚有待研究）型变态反应：特异性型变态反应：特异性IgE-Ab型变态反应：基底膜线状型变态反应：基底膜线状IgG沉积沉积型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞皮细胞3.3 各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用vIL1（白介素白介素1）：发热）：发热vTNF（肿瘤坏死因子）：发热、休克、器肿瘤坏死因子）：发热、休克、器官衰竭官衰竭v血浆内皮素、血栓素血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素血管紧张素：减少肾血流量，促进肾衰减少肾血流量，促进肾衰4 4、病理解剖、病理解剖v基本病变：全身小血管的广泛损伤
10、、并伴基本病变：全身小血管的广泛损伤、并伴有多数脏器病变有多数脏器病变v血管内皮细胞变性、坏死、肿胀，血管不血管内皮细胞变性、坏死、肿胀，血管不规则收缩和舒张，管腔内微血栓形成，伴规则收缩和舒张，管腔内微血栓形成，伴多数脏器损伤多数脏器损伤v肾脏：肿大、水肿、充血、出血肾脏：肿大、水肿、充血、出血v心脏：右心房内膜下广泛出血心脏：右心房内膜下广泛出血v脑垂体：前叶肿大、充血、出血、凝固性脑垂体：前叶肿大、充血、出血、凝固性坏死，少侵犯后叶坏死，少侵犯后叶v后腹膜、纵隔：胶冻样水肿后腹膜、纵隔：胶冻样水肿5 5、临床表现、临床表现v潜伏期潜伏期714天，天，2周多见周多见v五期经过，有越期、重叠
11、现象五期经过，有越期、重叠现象v发热期发热期v低血压休克期低血压休克期v少尿期少尿期v多尿期多尿期v恢复期恢复期5.1 发热期发热期v发热：体温越高热程越长发热：体温越高热程越长病情越重病情越重v全身中毒症状：全身中毒症状：三痛三痛，胃肠道症状，胃肠道症状v毛细血管损害：充血（毛细血管损害：充血（三红三红：颜面、：颜面、颈部、眼结膜）、出血（条索状、搔抓样）、颈部、眼结膜）、出血（条索状、搔抓样）、渗出水肿征（渗出水肿征（三浮征三浮征：眼睑、颜面、金：眼睑、颜面、金鱼眼睛）鱼眼睛）v肾损害：蛋白尿、血尿肾损害：蛋白尿、血尿软腭出血斑软腭出血斑球结膜水肿出血球结膜水肿出血搔抓样出血搔抓样出血口腔
12、出血口腔出血口鼻结膜皮肤出血口鼻结膜皮肤出血v血管壁的损伤血管壁的损伤vPLT的损伤和功能障碍的损伤和功能障碍v肝素类物质的增加肝素类物质的增加vDIC所致的凝血机制异常所致的凝血机制异常出血的机制：出血的机制：v病程病程46日日v发热末期或热退同时出现血压下降，发热末期或热退同时出现血压下降，热退后热退后病情加重病情加重v持续时间与病情轻重、治疗措施是否及时正确持续时间与病情轻重、治疗措施是否及时正确有关有关v分三个阶段：低血压倾向、低血压、休克，分三个阶段：低血压倾向、低血压、休克，注注意患者的基础血压意患者的基础血压5.2 低血压休克期低血压休克期v血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织血管
13、通透性增加，血浆外渗于疏松组织血容量下降血容量下降v血浆外渗血浆外渗血液浓缩、粘稠血液浓缩、粘稠血液淤血液淤滞滞进一步导致血容量下降进一步导致血容量下降休克的机制（原发性休克）休克的机制（原发性休克）5.3 少尿期少尿期v常继低血压休克期出现，可与其重叠出现、常继低血压休克期出现，可与其重叠出现、亦可越过其直接进入此期亦可越过其直接进入此期v病程病程58日日v持续时间持续时间25天天v多数患者表现为少尿无尿，少数表现为无多数患者表现为少尿无尿，少数表现为无少尿型肾功能不全少尿型肾功能不全少尿期的临床表现少尿期的临床表现v尿毒症：尿素氮和氨类的刺激症状、多数尿毒症：尿素氮和氨类的刺激症状、多数患
14、者此期出血加重患者此期出血加重v酸中毒：酸中毒：Kussmaul呼吸呼吸v水、电解质紊乱：水钠贮留、电解质紊乱水、电解质紊乱：水钠贮留、电解质紊乱（高钾、稀释性低钠低钙）（高钾、稀释性低钠低钙）v高血容量综合征：高血容量综合征：皮肤瘀斑皮肤瘀斑颅内出血颅内出血v本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行症的高低相平行v有尿有尿 有生的希望有生的希望5.4 多尿期多尿期v病程病程914日日v分为三期：分为三期：移行期：尿量增加，但血移行期：尿量增加，但血BUN、Cr反反而升高而升高多尿早期：氮质血症未见改善多尿早期：氮质血症未见改善多尿后期：注意继发性休克
15、多尿后期：注意继发性休克v少尿期以后发生的休克少尿期以后发生的休克v多尿期水、电解质补充不足，大出血，感多尿期水、电解质补充不足，大出血，感染染有效血容量不足有效血容量不足继发性休克：继发性休克：5.5 恢复期恢复期v一般一般13月体力才能完全恢复月体力才能完全恢复体温体温中毒中毒症状症状出血出血休克休克肾损害肾损害轻型轻型 39 轻轻出血点出血点无无无少尿无少尿中型中型3940 较重较重 有明显有明显出血出血收缩压收缩压 12 kPa、脉压脉压差差3.46kPa有少尿期、有少尿期、甚至无尿甚至无尿重型重型 40 严重严重 皮肤瘀皮肤瘀斑、腔斑、腔道出血道出血严重严重严重、少严重、少尿尿5d、
16、无尿无尿2d非典非典型型5d，无尿无尿2d，血血BUN42.84mmol/Lv出血心衰、肺水肿出血心衰、肺水肿v出现脑水肿、脑出血、脑疝等中枢神经并发出现脑水肿、脑出血、脑疝等中枢神经并发症症v严重继发感染严重继发感染危重型：在重型基础上出现以下之一者危重型：在重型基础上出现以下之一者6 6、实验室检查、实验室检查vWBC计数：第计数：第23病日，病日，(1530）10*9/LvWBC分类：早期中性粒细胞升高，第分类：早期中性粒细胞升高，第45病日，病日，淋巴细胞增多并有较多的淋巴细胞增多并有较多的异型淋巴细胞异型淋巴细胞vHb、RBC：可达可达150g/L , 5.010*12/L以上以上v
17、PLT：(5080)10*9/L6.1 血常规血常规血中异型淋巴细胞血中异型淋巴细胞v尿外观可见小片状尿外观可见小片状膜样物膜样物v尿蛋白：尿蛋白： v镜检：管型、红细胞、巨大融合细胞镜检：管型、红细胞、巨大融合细胞6.2 尿检查尿检查尿中膜状物尿中膜状物v肾肾功能：功能：BUN、Cr 移行期末达高峰移行期末达高峰v肝功能：肝功能：ALT升高、升高、TBil 可可升高升高v酸碱度：呼碱、代酸酸碱度：呼碱、代酸v电解质：低钠、低氯、低钙、高磷、低钾或高电解质：低钠、低氯、低钙、高磷、低钾或高钾钾6.3 血生化检查血生化检查vPLT减少、减少、PT延长、纤维蛋白延长、纤维蛋白201414输液后尿量
18、输液后尿量增加增加不增加不增加v稳定内环境：注意与休克所致的肾前性少尿相稳定内环境：注意与休克所致的肾前性少尿相鉴别；控制液体量、补充高糖鉴别；控制液体量、补充高糖v促进利尿：甘露醇、速尿、血管扩张剂促进利尿：甘露醇、速尿、血管扩张剂v导泻疗法：甘露醇、大黄、导泻疗法：甘露醇、大黄、50硫酸镁硫酸镁 口服口服v透析治疗：注意透析治疗：注意透析指征透析指征v防治并发症防治并发症10.3 少尿期治疗少尿期治疗v少尿少尿5日或无尿日或无尿2日日v明显的氮质血症：明显的氮质血症：BUN32 mmol/L或每日上升或每日上升7.15 mmol/Lv血血肌酐肌酐530umol/L，有严重酸中毒症状，补液有
19、严重酸中毒症状，补液治疗难以纠正治疗难以纠正v高血容量综合征治疗无效，有明显肺水肿或脑高血容量综合征治疗无效，有明显肺水肿或脑水肿水肿v高钾：高钾： 6.5 mmol/L 或或每日上升每日上升1 mmol/L，ECG检查出现高钾征象检查出现高钾征象透析指征透析指征v尿量达到尿量达到2000ml以上以上vBUN下降下降v高血容量综合征或脑水肿好转后高血容量综合征或脑水肿好转后透析终止时间透析终止时间v维持水电解质平衡维持水电解质平衡v防治继发感染防治继发感染10.4 多尿期治疗多尿期治疗v补充营养补充营养v逐步恢复工作，出院后休息逐步恢复工作，出院后休息12个月，定个月，定期复查期复查10.5
20、恢复期治疗恢复期治疗原则：移行期和多尿早期同少尿期、多尿后期维持水电平衡防原则：移行期和多尿早期同少尿期、多尿后期维持水电平衡防治感染治感染原则：补充营养、逐步恢复工作原则：补充营养、逐步恢复工作v消化道大出血：病因治疗消化道大出血：病因治疗v继发感染：无肾毒药物或低毒药物继发感染：无肾毒药物或低毒药物vCNS并发症：甘露醇、安定并发症：甘露醇、安定v心力衰竭肺水肿：停止或控制输液、镇静、强心力衰竭肺水肿：停止或控制输液、镇静、强心、扩管、利尿心、扩管、利尿vARDS：激素、高频通气激素、高频通气v自发性肾破裂：手术自发性肾破裂：手术10.6 防治并发症防治并发症退热注意防休克退热注意防休克休
21、克少尿防出血休克少尿防出血少尿期间防少尿期间防三高三高多尿注意补水电多尿注意补水电整个病程防感染整个病程防感染三早一就三早一就莫延迟莫延迟1.发热期间禁用发汗类退热药发热期间禁用发汗类退热药2.低血压休克期勿用全血低血压休克期勿用全血3.严格记录出入量严格记录出入量4.各期加强消毒隔离，预防继发感染各期加强消毒隔离，预防继发感染5.在防治在防治DIC使用肝素期间，避免肌肉注射和深使用肝素期间，避免肌肉注射和深部穿刺，避免引起深部血肿部穿刺，避免引起深部血肿6.出现局部出血，应以局部压迫为主，慎用止出现局部出血，应以局部压迫为主，慎用止血针（止血敏、止血芳酸）血针（止血敏、止血芳酸）7.禁用肾毒
22、性药物（氨基糖甙类）禁用肾毒性药物（氨基糖甙类）1111、预防、预防v管理传染源：灭鼠管理传染源：灭鼠v切断传播途径：个人、饮食卫生切断传播途径：个人、饮食卫生v提高人群特异性免疫力：双价沙鼠肾细胞疫苗提高人群特异性免疫力：双价沙鼠肾细胞疫苗（0、7日、日、28日、日、1年）年）v做好鼠密度、鼠带毒率及人群流行情况的监测做好鼠密度、鼠带毒率及人群流行情况的监测典型病例典型病例v患者，男性，患者，男性，40岁，因一天多来发热，半天来岁，因一天多来发热，半天来症状加重于症状加重于4月月28日入院。入院前日入院。入院前1日发热，体温日发热，体温39.2 ，伴全身不适、腹泻，稀便，伴全身不适、腹泻，稀
23、便1次，自己服次，自己服用消炎药，入院当日晨感症状加重，头晕及全身用消炎药，入院当日晨感症状加重，头晕及全身不适而来诊。不适而来诊。v体检：体检： 35，P124次次/分，分，R24次次/分，分，BP 50/30 mmHg,神志清楚，精神萎靡，面部、颈部神志清楚，精神萎靡，面部、颈部皮肤充血，双腋窝下皮肤散在出血点及条状出血皮肤充血，双腋窝下皮肤散在出血点及条状出血斑。心率快，心律整，无病理性杂音，二肺呼吸斑。心率快，心律整，无病理性杂音，二肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，腹平软、无压痛，音清晰，未闻及干湿性啰音，腹平软、无压痛，肝脾未触及，四肢末端冰凉紫绀。肝脾未触及，四肢末端冰凉紫绀。v一
24、周前由沈阳出差来京，沈阳家中有老鼠。一周前由沈阳出差来京，沈阳家中有老鼠。v化验化验:血血WBC 2410*9/L，中性粒细胞中性粒细胞85，淋巴细胞淋巴细胞2%,单核细胞单核细胞3，异型淋巴细胞，异型淋巴细胞10。导尿。导尿80ml，尿蛋白（），尿蛋白（），WBC25/HP，RBC38/HP，尿表面有碎屑状膜。尿表面有碎屑状膜。v提问：此病人应诊断什么病？诊断依据是什提问：此病人应诊断什么病？诊断依据是什么？如何进一步确诊？主要治疗措施是什么？么？如何进一步确诊？主要治疗措施是什么？思考题思考题vHFRS的病原是什么？主要有哪几型？我国的病原是什么？主要有哪几型？我国目前有哪几型？目前有哪几
25、型？vHFRS的主要传染源是什么？其传播途径是的主要传染源是什么？其传播途径是什么？疫区分型有哪几型？其预防措施是什么什么？疫区分型有哪几型？其预防措施是什么？vHFRS的发病机制是什么？其特征性病理变的发病机制是什么？其特征性病理变化是是什么？化是是什么？vHFRS的三大主症是什么？临床分几期？各的三大主症是什么？临床分几期？各期的临床表现是什么？期的临床表现是什么？vHFRS如何诊断？其确诊依据是什么？应与如何诊断？其确诊依据是什么？应与哪些病及如何做鉴别诊断？哪些病及如何做鉴别诊断？vHFRS的治疗原则是什么？各期应如何治疗的治疗原则是什么？各期应如何治疗？透析指征是什么？透析指征是什么？
