病历书写规范2018ppt.ppt

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1、嘉禾县红十字广济医院嘉禾县红十字广济医院 胡少雄胡少雄20182018年年5 5月月1515日日20182018病历书写基本规范讲座病历书写基本规范讲座为什么要写病历？病历的医为什么要写病历？病历的医学价值是什么学价值是什么?一）、一）、医学资料的收集和保存医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的。需要收集保持的资料是法定的。二、二、医学资料的传递和共享医学资料的传递和共享 病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全

2、。三）三）医学思维的训练与养成医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值这是最高端的病历价值, ,病历体现思维逻辑病历体现思维逻辑, ,病历为教学科研服务病历为教学科研服务 病历法律价值病历法律价值: 一）病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价病历中隐私泄露要付出法律代价时限要求时限要求病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成首次病程：首次病程：8 8小时小时住院记录：住院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时出院

3、记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周 病历书写 概概 念念 病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括过。包括门诊病历门诊病历和

4、和住院病历住院病历。用蓝黑、碳素。用蓝黑、碳素墨水。墨水。病历书写：病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。病历书写的种类：病历书写的种类： 第一节第一节 门诊病历门诊病历门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）1 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。龄、工作单位或住址、食物

5、、药物过敏史等项目。2 2、包括初诊和复诊记录。、包括初诊和复诊记录。3 3、急诊病历、急诊病历 第二节 住院病历一、住院病历内容：一、住院病历内容： 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等

6、。记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。1 1、入院记录：、入院记录：1 1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院2424内完成）、内完成）、2424小时内入出院记录（出院后小时内入出院记录（出院后2424小时内完成）、小时内完成）、2424小时内入小时内入院死亡记录（死亡后院死亡记录（死亡后2424小时内完成）。小时内完成）。2）、要求与内容：）、要求与内容：入院记录的格式入院记录的格式（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入

7、院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度入院病历的格式入院病历的格式 主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统查询系统查询个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史 入院病历的格式入院病历的格式体格检查体格检查 专科情况专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果） 初步诊断初步诊断: : 补充诊断：补充诊断： 1. 1. 1 1、 2. 2. 2 2、 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉（一） 定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+ +持持续续的的时时间间（起起病病 到就诊的时

8、间）。到就诊的时间）。内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不不用用诊诊断断用用语语，不

9、不能能用用病病名名代代症症状状“高高压压血血3 3年年，”为错误写法为错误写法 4. 4. 能能反应疾病是急起、缓起反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿 （ 发发现现心心脏脏杂杂音音2020年年，气气促促、浮浮肿肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后周，要求

10、化疗入院左乳腺癌，术后第第3 3次化疗次化疗（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。 “检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。主诉举例主诉举例 ：1.发热伴头痛、呕吐发热伴头痛、呕吐3天，抽搐天，抽搐3小时。小时。2.间断上腹痛间断上腹痛8年，呕血、黑便年，呕血、黑便1天。天。3.右足底外伤右足底外伤5天，张口困难天，张口困难1天。天。4.体检发现肝功能异常体检发现肝功能异常1天。天。5.发现盆腔肿物发现盆腔肿物1周。周。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病史

11、中的主体部分。是是病病人人本本次次患患病病的的全全过过程程：即即疾疾病病发发生生、发发展展、衍衍变变及及诊诊疗疗的的经经过过。发发病病情情况况，主主要要症症状状特特点点及及其其发发展展变变化化情情况况，伴伴随随症症状状，发发病病后后诊诊疗疗经经过过及及结结果果、睡睡眠眠和和饮饮食食等等一一般般情情况况的的变变化化，以以及及与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阳阳性或阴性资料等。性或阴性资料等。 注意事项：注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史

12、； 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；次分明； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。的，可在现病史另起一段予以记录。现病史现病史例例：主诉：劳累后心悸、气促主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧年，不能平卧1周周。患患者者于于6 6年年前前无无明明显显诱诱因因而而感感体体力力下下降降，每每于于重重体体力力劳劳动

13、动后后即即出出现现心心悸悸、气气促促，但但短短时时休休息息后后可可缓缓解解。当当时时曾曾去去县县医医院院就就诊诊，发发现现“心心尖尖部部有有杂杂音音”，诊诊断断为为“风风湿湿性性心心脏脏病病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄”，未未予予特特殊殊处处理理。此此后后除除不不能能负负担担重重体体力力劳劳动动外外，仍仍能能坚坚持持日日常常工工作作。于于2 2年年前前常常因因一一般般的的体体力力劳劳动动如如上上楼楼、洗洗衣衣服服等等，即即诱诱发发上上述述症症状状，并并伴伴有有咳咳嗽嗽、下下肢肢轻轻度度水水肿肿。经经用用“强强心心药药”、“双双氢氢克克尿尿塞塞”、“消消心心痛痛”等等治治疗疗（具具体体药药量量不不详详）

14、，症症状状好好转转，水水肿肿消消退退，但但不不能能坚坚持持日日常常工工作作。于于1 1周周前前因因受受凉凉后后流流清清涕涕、咽咽痛痛、心心慌慌气气短短，不不能能平平卧卧及及双双下下肢肢水水肿肿加加重重，并并伴伴有有尿尿少少、咳咳嗽嗽，咳咳痰痰带带血血丝丝，上上腹腹部部饱饱满满与与食食欲欲减减退退。来来我我院院门门诊诊胸胸透透见见心心脏脏扩扩大大伴伴肺肺淤淤血征象，心电图有二尖瓣型血征象，心电图有二尖瓣型P P波，遂收入院治疗。波，遂收入院治疗。患患者者自自发发病病以以来来无无发发热热、关关节节肿肿痛痛、多多汗汗、大大口口咯咯血血、胸胸痛痛、皮皮肤肤黄黄染染、一一侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍等等

15、情情况况。近近2 2年年来来已已不不能能从从事事任任何何劳劳动动，食食欲欲减减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史: : 病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变现病史现病史现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急. .时间、地点、缓急、时间、地点、缓急、 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要

16、要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛

17、缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考

18、虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）（饮食不洁或误食等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按

19、规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结结果诊断如何？果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有有无无不不良良反反应应。对对患患者者提提供供的的药药名名、诊诊断断

20、和和手手术术名名称，需加称，需加“”。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体体力、体重的变化。力、体重的变化。 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的

21、疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 既往史中注意既往史中注意“否认否认”和和“无无”的用法的用法个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。有无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）周期（天） 经经量量、经经痛痛；白白

22、带带（量量、气气味味）孕孕次次、产产次次、人人流流状状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。 个人史：个人史：个人史：个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其

23、是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。明接触时间和程度等。 注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支支/天天* 年。年。婚育史：婚育史：是否

24、结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。月经生育史：月经生育史：月经生育史：月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经

25、日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数经期天数初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间间隔时间 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48岁岁 或或 13 - 2011-7-1613 - 2011-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮

26、哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤瘤等。等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女按器官系统分项记录，严格按顺序写。按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：顺序： 生命体征：生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查体格检查 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈

27、部有无强直和颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部：胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音体格检查体格检查心脏及血管检查：心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无

28、震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征无异常脉搏、有无周围血管征体格检查体格检查腹部：腹围（有腹水时测量）。腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、

29、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。肠指诊情况，男、女外生殖器情况。体格检查体格检查脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静静脉脉曲曲张张、水水肿肿、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌张力等。肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必要时作其他特殊检查。必要时作其他特殊检查。体格检查体格检查 应应记记录录与

30、与诊诊断断有有关关的的实实验验室室及及其其他他检检查查结结果果，包包括括病病人人入入院院后后24小小时时内内应应完完成成的的三三大大常常规规及及其其他他检检查查结结果果。如如系系入入院院前前包包括括门门急急诊诊所所做做的的检检查查，应应注注明明检检查地点及日期。查地点及日期。 血液血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其其他他检检查查 根根

31、据据病病情情需需要要，进进行行x线线及及其其他他有有关关检检查查(如如心心电电图图、超超声声波波、内内镜镜、CT、特特殊殊的的实实验验室室检检查查如如血血糖糖、肝肾功能等肝肾功能等)实验室及其他检查结果实验室及其他检查结果病历摘要病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。本的病情。初步诊断初步诊断诊断合理、全面诊断合理

32、、全面诊断名称规范诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上名称后加上“？”医生签名医生签名手写签名手写签名字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨注意医师资质注意医师资质内容：内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊诊断断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按按疾疾病病的的主主次次列列出出，与与入入院院主主诉诉有有关

33、关或或对对生生命命有威胁的疾病排列在前。有威胁的疾病排列在前。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。初步诊断初步诊断诊断示例诊断示例 初步诊断：初步诊断： 1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能III级级 2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 3.沙眼沙眼 4.龋齿龋齿 临床诊断的种类

34、、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能病理生理诊断（功能诊断）：心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症： 房颤房颤伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫首次病程记录：首次病程记录：记录病人姓名、性别、记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，查结果；并对上述资料作初步

35、分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。治疗措施和诊疗计划。一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。诊意见；医患交流情况；签名。危重病人一日一记，较轻病人危重病人一日一记，较轻病人2 23

36、3日一记，日一记，慢性病人一周一记。慢性病人一周一记。知情同意书：知情同意书： 1 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；疗项目、自费药品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。上级医师查房记录：上级医师查房记录：交（接

37、）班、转出（入）记录：交（接）班、转出（入）记录：会诊、出院、死亡记录：会诊、出院、死亡记录：其它：术前小结、术后记录、手术记录等。其它：术前小结、术后记录、手术记录等。3 3、再次住院病历、再次住院病历4 4、表格式病历、表格式病历2017年6月修订的内容：1、再次或多次入院记录，非同一疾病住院，应写入院记录。2、24小时内入出院记录，出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。3、24小时内入院死亡记录:诊疗经过要写向亲属告之情况。4、儿科病历中，入院记录5岁以上要求测血压，3岁以上叩心界，7岁以上按成人方法检查。5、手术麻醉病历：麻醉前访视记录，麻醉记录，麻醉后访视记录，手术安全核查表，麻醉同

38、意书。6、病程记录：各种诊疗操作选择，治疗效果及反应，医嘱更改理由，各科会诊意见，领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改说明和依据，各种谈话内容及家属、有关人员意见等。7、抢救记录：抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果，履行告知程序，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，8、出院记录：出院医嘱包括，出院带药名称、数量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目9、首诊负责制：主治医师12H内完成记录，D型病例上级医师主治每周至少2次，主任医师一周至少一次。门诊病历门诊病历一、要求：一、要求： 一般项目。一般项目。就诊日期和时间；就诊日期和时间；内容简明扼要，突出重点。内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊断，难以确诊初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。者暂作症状待诊。其它各种文书1、再次或多次入院记录2、24小时入出院记录3、24小时内入院死亡记录4、病程记录（首次，病志，上级查房，疑难病例讨论，交班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，有创操作记录，会诊记录，术前小结，术前讨论，麻醉术前记录，麻醉记录，手术记录，手术核查记录，手术清点记录，术后首次病程，出院记录，死亡记录，死亡讨论，病重护理记录，）5、手术同意书6、麻醉同意书7、输血治疗同意书8、特殊检查特殊治疗同意书9、病危通知书10、医嘱（长时，临时）11、辅助检查报告12、体温单