危重病人护理

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1、简谈简谈ICUICU监护监护重症监护治疗病房重症监护治疗病房(intensive car unit (intensive car unit ICU)ICU)在医院中占有十分重要的地位在医院中占有十分重要的地位, ,它对它对危重患者的监护治疗起到了至关重要的作危重患者的监护治疗起到了至关重要的作用用, ,体现了一个医院的综合水平，是体现了一个医院的综合水平，是作为作为检验三级医院水平的重要标志，也是建立检验三级医院水平的重要标志，也是建立新医院的必需构建之一。新医院的必需构建之一。ICUICU是集中了一批训练有素，精干的医护是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，人

2、员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所。及精心护理的场所。ICUICU组成组成训练有素的医生和护理人员，能熟练应对危重训练有素的医生和护理人员，能熟练应对危重患者的抢救，监测和护理，可患者的抢救，监测和护理，可2424小时随时到诊。小时随时到诊。先进的监测系统和技术，能动态定量观察瞬息先进的监测系统和技术，能动态定量观察瞬息的病情变化，并及时反馈治疗效果。的病情变化，并及时反馈治疗效果。应用高新技术的治疗手段，能对重要器官功能应用高新技术

3、的治疗手段，能对重要器官功能进行长时间的有效支持，为治疗原发病赢得时进行长时间的有效支持，为治疗原发病赢得时间。间。ICUICU主要工作内容主要工作内容利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。解除与控制原发病。解除与控制原发病。使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。加强营养支持。加强营养支持。预防感染，提供免疫功能支持预防感染，提供免疫功能支持。ICUICU的护理的护理基础护理基础护理专科护理专科护理病房管理病房管理ICUIC

4、U感染控制感染控制人员培训人员培训物质管理物质管理接收新病人接收新病人床单位准备床单位准备仪器的准备仪器的准备 根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、负压吸引装置、除颤仪等。负压吸引装置、除颤仪等。护理用品准备护理用品准备 如吸痰、吸氧、约束带、电极片、如吸痰、吸氧、约束带、电极片、无菌手套、引流袋、引流固定用物等无菌手套、引流袋、引流固定用物等药物准备药物准备 根据病情准备各种抢救及治疗药物，根据病情准备各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体，止血药物等，注意药物的如血管活性药物、液体，止血药物等，注意药物的剂量，确保药物在有效期内，药液无变质剂量，确保药物在

5、有效期内，药液无变质文书文书病人登记、手腕带、家属宣教病人登记、手腕带、家属宣教ICU床床ICUICU每张床的占地面积比普通病室每张床的占地面积比普通病室的要大，一般宜在的要大，一般宜在15m15m2 2左右。左右。相邻床位，可根据需要使用玻璃间相邻床位，可根据需要使用玻璃间隔，以便于临床观察和不影响操作隔，以便于临床观察和不影响操作为原则为原则可控制高低的床头、床尾及两侧床可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床体并有床档保护的病床 ICUICU气垫床气垫床ICU心电监护心电监护ICUICU应有先进的监护设备，以便早期诊断应有先进的监护设备，以便早期诊断和及时治疗重危病人，有条件的

6、医院可设和及时治疗重危病人，有条件的医院可设中心监护系统，最高级的可用电子计算机中心监护系统，最高级的可用电子计算机联网。联网。监护内容：监护内容： 基本的监测基本的监测：T T、P P、R R、BP/ ABP BP/ ABP 、SPO2SPO2、 CVPCVP、心律。、心律。 特殊监测：特殊监测：肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP）、肺动脉）、肺动脉契压（契压（PAWPPAWP）、心排出量（）、心排出量（COCO）、右心室）、右心室压（压（RVPRVP）、心排血指数（）、心排血指数（CICI）、颅内压）、颅内压监测监测呼吸机准备呼吸机准备步骤步骤 1 1、呼吸机管道安装、呼吸机管道安装 2 2

7、、氧气和电源连接。、氧气和电源连接。 3 3、开机顺序：空气压缩机、开机顺序：空气压缩机- -湿化器湿化器- -主机。并主机。并进行机器自检。（关机顺序：先关主机湿化进行机器自检。（关机顺序：先关主机湿化器器- -空气压缩机，再关闭气源。）空气压缩机，再关闭气源。） 4 4、选择呼吸模式、选择呼吸模式 如如IPPV IPPV 、ACV ACV 、SIMV SIMV 、PSV PSV 、CPAP CPAP 、BIPAP BIPAP 等等 5 5、接人工肺、接人工肺standbystandby药物准备药物准备ICUICU内常见的血管活性药物：内常见的血管活性药物： 多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油、

8、硝多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、阿拉明等普钠、阿拉明等ICUICU内常见的高危药物内常见的高危药物 如高浓度补钾、高渗液体等如高浓度补钾、高渗液体等使用血管活性药物时注射器、输液袋及延使用血管活性药物时注射器、输液袋及延长管要有高危标识长管要有高危标识硝酸甘油、硝普钠需注意避光，应用避光硝酸甘油、硝普钠需注意避光，应用避光管延长管管延长管微量泵、输液泵使用微量泵、输液泵使用目的：目的： 保证小剂量药物匀速、持续、准确的静脉给药保证小剂量药物匀速、持续、准确的静脉给药注意事项：注意事项： A A 无菌操作、管路无菌操作、管路24h24h更换更换 B B 注射器上标明配置药名、浓度、剂量

9、、病人床号、姓注射器上标明配置药名、浓度、剂量、病人床号、姓名、时间及核对者名、时间及核对者 C C 遵医嘱调节注射速度、机器准确度遵医嘱调节注射速度、机器准确度5%5% D D 注射部位有无外渗、红肿、疼痛。注射部位有无外渗、红肿、疼痛。 E E 突然停电检查注射泵工作是否正常、速度是否准确突然停电检查注射泵工作是否正常、速度是否准确预防药液外渗预防药液外渗使用血管活性药物时，床边应挂使用血管活性药物时，床边应挂“防防外渗安全警示外渗安全警示”标识，护士能安全使标识，护士能安全使用这些药物用这些药物有药物外渗的预防措施，出现药物外有药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单

10、渗时使用药物外渗专科护理记录单血管活性药物使用独立的输液通道血管活性药物使用独立的输液通道文书文书使用监护表格进行护理记录。使用监护表格进行护理记录。护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。不能再写小综述。护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。映患者的病情变化及观察要点。病人处理病人处理病人交接病人交接深静脉穿刺深静脉穿刺气道护理气道护理胃管、尿管护理胃管、尿管护理接班后病人评估接班后病人评估A A、B B、C C、D D、E E、F F交接班完毕，检查： （首

11、2030分钟） 评估病人及检查清醒水平A 气道（气管插管、气管切开）气道（气管插管、气管切开） 确认 位置，绑带安全 气囊压力 吸痰是否有自主呼吸，呼吸困难，气促 使用呼吸机，检查： 呼吸音听诊 胸部移动对称 呼吸机参数B 呼吸生命体征、CVP、肢体皮肤颜色 所有的输液等管道固定 位置良好固定 连接紧密 管道通畅 输注的液体和速度正确C 循环和外周循环 胃管，尿管，伤口引流管，ICP，胸腔引流等，固定连接良好，没有曲折，没有漏气D 引流设置报警参数及在安全限制范围内 （确定报警打开） 检查吸痰装置，吸氧装置， 人工呼吸器功能 跟进床边车物品 （检查过期药品和毒麻醉药品， 确保良好）E机器确保所

12、有治疗和处方药被执行更进 没有电线电缆在地上（确保用电安全和感染控制） 合理放置输液架，锁柜，床边车，必要时确保床单位空间及不干扰旁边床单位（便于护理操作与感染控制）F 资料与记录深静脉穿刺护理深静脉穿刺护理严格无菌操作和手卫生严格无菌操作和手卫生掌握置管和局部换药时的皮肤掌握置管和局部换药时的皮肤消毒剂选用消毒剂选用敷料选择及更换敷料选择及更换预防预防VAP洗手是预防是预防VAP VAP 发生的最基本、有效的措施发生的最基本、有效的措施, ,能能减少交叉感染。护士严格执行手卫生。减少交叉感染。护士严格执行手卫生。预防预防VAP提高提高ICUICU护士对于抬高床头的依从性。机械通气患者如果护士

13、对于抬高床头的依从性。机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应予抬高床头没有体位改变的禁忌症，应予抬高床头30-4530-45，避免镇，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生呼吸机相关肺炎的发生。预防预防VAP人工气道球囊压力人工气道球囊压力25cmH25cmH2 2O-30cmHO-30cmH2 2O O呼吸机管路三日更换呼吸机管路三日更换呼吸机管路低于气管插管，悬挂固定呼吸机管路低于气管插管，悬挂固定气道温湿效果，湿度气道温湿效果，湿度100%100%，温度，温度3737积水杯垂直地面并及时倾倒积水积水杯垂

14、直地面并及时倾倒积水使用密闭式吸痰管使用密闭式吸痰管胸部物理治疗胸部物理治疗口腔护理指引口腔护理指引刷牙刷牙评估评估 口腔护理的频率口腔护理的频率 物品物品 软毛的儿童牙刷、牙膏、饮用水、甲硝软毛的儿童牙刷、牙膏、饮用水、甲硝唑漱口液、唑漱口液、50ml50ml注射器（鼻饲注射器）、吸痰注射器（鼻饲注射器）、吸痰管、石腊油、纸巾管、石腊油、纸巾护士准备护士准备 病人准备病人准备 操作步骤操作步骤假牙护理假牙护理刷牙的禁忌症刷牙的禁忌症 危重病人管理危重病人管理基础管理床上擦浴、洗头、会阴冲洗口腔护理眼部护理压疮预防防足下垂心理护理压疮预防压疮预防使用使用压疮风险评估表压疮风险评估表正确评正确评

15、估压疮风险估压疮风险预防措施：预防措施： 体位改变体位改变 减少局部的摩擦力和剪切力减少局部的摩擦力和剪切力 局部减压局部减压 皮肤的及时清洁皮肤的及时清洁危重病人管理危重病人管理专科护理专科护理病情观察病情观察 护理查房、个案分析、护理查房、个案分析、专科会诊专科会诊 疑难病例讨论疑难病例讨论院内感染控制院内感染控制病人安全病人安全特殊用药安全特殊用药安全专科护理单使用专科护理单使用预防预防VAPVAP预防预防DVTDVTICU基础护理质量管理原则基础护理质量管理原则（1）制度化：明确基础护理质量标准；（2）针对性：评估临床体征,采取个体化的基础护理措施；（3）延续性：落实护嘱制度,保持高质量护理效果；（4）持续质量改进：不断评估基础护理效果，纠正错误，制定预防措施等。