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1、剖宫产瘢痕部位妊娠cesarean scar pregnancy概述概述瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠(CSP)（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠(GSP)（uterus general scar pregnancy）概述概述o剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕部位妊娠（痕部位妊娠（CSPCSP），），是指受精卵或胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕处。o是一种特殊类型异位妊娠，是剖宫产术远期是一种特殊类型异位妊娠，是剖宫产术远期并发症并发症之一，
2、医源性疾病，医源性疾病 o随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，CSPCSP呈增多趋势，发生呈增多趋势，发生率：率：1:18001:1800 1:22161:2216，占所有异位妊娠的占所有异位妊娠的 6.1%, 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率已超过宫颈妊娠的发生率。剖宫产瘢痕形成o术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。o术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。o术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。剖宫产瘢痕形成o术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。o另有发现，
3、剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。o剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。o术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构病因病因o病因不明病因不明o可能与剖宫产损伤使子宫峡部内膜和子宫可能与剖宫产损伤使子宫峡部内膜和子宫肌层连续中断、术后子宫切口愈合不良、肌层连续中断、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大、局部凹陷有关。瘢痕宽大、局部凹陷有关。o手术方式、切口感染、手术缝合时将内膜手
4、术方式、切口感染、手术缝合时将内膜带入切口内、切口血肿均可导致瘢痕发生带入切口内、切口血肿均可导致瘢痕发生缺陷。缺陷。o择期剖宫产下段形成欠佳，影响术后愈后，择期剖宫产下段形成欠佳，影响术后愈后，发生发生CSPCSP比例增加。比例增加。 。CSPCSP大出血的大出血的发病机制病机制o由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。肌层。o由于由于子宫下段剖宫产切口处子宫下段剖宫产切口处( (即子宫的峡部即子宫的峡部) )在
5、非妊娠状态下长约在非妊娠状态下长约1cm 1cm 缺乏肌纤维，加缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕之有手术瘢痕因此收缩力差因此收缩力差则不能有效止则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。血，从而发生难以控制的大出血。o因此，早期正确诊断因此，早期正确诊断CSPCSP尤为重要尤为重要。临床表床表现o既往剖宫产史o停经后无痛性不规则阴道流血，绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。o妇科检查宫颈形态及长度同正常妊娠，而子宫峡部膨大。o早期常被误诊为宫内早孕而行人工流产或药物流产。出血量多少可能与绒毛滋养叶细胞侵入子宫肌层，造成局部血管破坏有关。诊断断o超声：现今CSP的诊断主要依靠超声影像学检查，诊断率可高达8
6、889。超声检查尤其是阴道超声可早期发现CSP，且检查简单、经济、无创伤性，准确率高，可作为辅助诊断的首选方法。瘢痕子宫再次妊娠时，早孕期应注意孕囊与切口位置关系；中晚孕期应注意胎盘与切口关系及切口处肌层厚度。诊断断o磁共振检查：多在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断，成像为无创伤检查。多个平面成像，可确定孕囊在子宫峡部前壁着床部位，侵入肌层深度，表面有无子宫内膜覆盖，但检查费用高，不利于临床广泛采用。诊断断o宫腔镜检查：可达到临床确诊的目的，可将宫腔内的情况清晰的显示于监视屏幕上，了解妊娠物的形态大小，其与剖宫产切口的关系并可看到切口情况而行定位刮宫，避免了盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开子宫破裂的
7、风险。但对HCG较高者说明绒毛活性较强，血运丰富，宫腔镜检查需慎重。B B超声像超声像图诊断断标准及准及观测内容内容oB超声像图诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷，变薄或连续中断。o观测:妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性；疤痕厚度。分型与分型与结局局o内生型：内生型：I型。妊娠型。妊娠囊种植在既往剖囊种植在既往剖宫产疤痕上，在子疤痕上，在子宫峡部峡部向向宫腔中生腔中生长，此种可，此种可进展展为活活产, 但也增加了但也增加了植入植入部位大出血危部位大出
8、血危险，个，个别形成形成低置或前置胎低置或前置胎盘，加之此加之此处缺缺乏肌乏肌纤维，不能有效止血，从而，不能有效止血，从而发生生难以控制的大出血。以控制的大出血。o外生型：外生型： II型。型。妊娠囊种植在剖妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕切口瘢痕处深肌深肌层，向膀胱、腹腔方向生向膀胱、腹腔方向生长，该类型在型在早期早期即可即可导致子致子宫破裂破裂或大出血。阴道出血的量与妊娠囊入侵的深度相关，当妊或大出血。阴道出血的量与妊娠囊入侵的深度相关，当妊娠囊侵及肌娠囊侵及肌层小血管小血管时，则可能可能导致阴道不致阴道不规则出血；当出血；当妊娠囊侵及肌妊娠囊侵及肌层大血管大血管时，则可能可能导致大出血，危及患
9、者致大出血，危及患者生命。生命。oCSP一旦确一旦确诊，须尽早尽早终止妊娠止妊娠分型分型o华西学者将II 型再次分型oIIa:胎囊直径小于3cm,子宫前壁肌层最薄处=3mm;oIIb: 胎囊直径大于3cm,子宫前壁肌层最薄处3mm;分型分型oI型：囊胚型，妊娠囊位于子宫下段瘢痕部位一，凸向宫腔生长。oII型：不均质团块型，妊娠囊向肌壁生长，瘢痕与妊娠 囊分界不清，形成不均质团块，内可见丰富血流信号。oIII型：混合型，子宫下段瘢痕处变形的妊娠囊与杂回声团同在，多为流产型。鉴别诊断断o宫颈妊娠 宫腔空虚，妊娠组织位于膨大的宫颈管内。o难免流产 胎囊位于宫颈内口水平，但胎囊周围无血流信号。o滋养细
10、胞肿瘤治治疗目的目的o保守治保守治疗：杀死胚胎死胚胎组织、减少出血、保、减少出血、保留生育能力留生育能力为目的。目的。o手手术治治疗：清除病灶、控制出血：清除病灶、控制出血, 合适的合适的清清宫术, 尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。o观察：察：HCG水平；妊娠水平；妊娠组织大小；血流灌大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况注；阴道出血及腹痛情况治治疗方法方法-药物治疗oMTX治疗o孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖）o用量：体表面积50mg/m2或按体重1mg/kg肌内注射。oHCG5000U/L成功率高。手手术治治疗o刮宫术：适用于I型、小于孕7周。术前备血，做好球囊压迫、宫腔填纱止血的准备。B超监测下进行。o子宫动脉栓塞：费用昂贵，不适宜在基层医院进行。o宫腔镜：适用于I型。o腹腔镜o经腹手术o阴式手阴式手术中国妇产科网阴式手阴式手术表演表演o幻灯
