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1、南华大学南华大学 University of South China 南华大学医学检验教研室南华大学医学检验教研室刘刘刘刘 双双双双 全全全全 脑脑 脊脊 液液 检检 查查 （examination of cerebrospinal fluid ）南华大学南华大学 University of South China 一一一一、概概概概 述述述述 CSF是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。约 70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的; 约120-180ml，人体68h 更换一次，每日更换3 4次.南华大学南华大学 University of South Chin
2、a 脑脊液的产生、循环及吸收示意图脑脊液的产生、循环及吸收示意图 侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三脑室第三脑室中脑导水管中脑导水管第四脑室第四脑室正中孔和外侧孔正中孔和外侧孔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛蛛网膜粒网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉南华大学南华大学 University of South China 脑脊液的功能脑脊液的功能 ：1. 提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤2. 调节颅内压3. 供给脑、神经系统细胞营养物质，并运走其代谢产物4. 调节神经系统碱贮量，保持 PH在7.31-7.34 之间5. 参与神经内分泌调节。南华大学南华大学 University of South China 脑脊液含
3、有一定的化学和细胞成分，各种物质的含量与血脑屏障的通透性有关，病理情况下可能有所改变。 所以检测脑脊液中各种成分的变化可以对临床某些疾病的诊断提供一定的参考价值。南华大学南华大学 University of South China 血脑屏障对血浆各种物质的选择性血脑屏障对血浆各种物质的选择性1.容易通过的物质： 氯、钠、镁离子及乙醇等；2.较易通过的物质： Alb、G、乳酸、Ca2+、aa、尿素；3.极难或不能通过的物质： 大分子如纤维蛋白原、 补体、 抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等。南华大学南华大学 University of South China 二二、脑脊液检查的适应证和标
4、本采集南华大学南华大学 University of South China （一）（一）适应证和禁忌症：适应证和禁忌症：适应证适应证1有脑脊膜刺激症状时2疑有颅内出血时。3有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等 症状和体征而原因不明者。4疑有中枢神经系统肿瘤。5中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、 手术前腰 麻、造影等。南华大学南华大学 University of South China 禁忌证禁忌证 1.疑有颅内压升高，有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者2.病人处于休克、衷竭或濒危状态者。3.穿刺局部皮肤有炎症者4.颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者南华大学南华大学 University of Sout
5、h China （二）标本采集：（二）标本采集：腰椎穿刺，小脑延脑池或侧脑室穿刺第一管：作细菌培养第二管：作化学分析和免疫学检查第三管：作一般性状及显微镜检查。立即送立即送检并检并及时及时检查（常规不应超过检查（常规不应超过4h), 否则否则 1.细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中， 导致细胞数降低、分类不准确等。 2.葡萄糖会分解。 3.细菌自溶或死亡。南华大学南华大学 University of South China （一）理学检查（一般性状检查）（一）理学检查（一般性状检查）三、检查内容检查内容（三）显微镜检查（三）显微镜检查(microscopic examination)（
6、二）（二） 化化 学学 检检 查查 (chemical examination)（四）病原学检查（四）病原学检查南华大学南华大学 University of South China （一）理学检查（一般性状检查）（一）理学检查（一般性状检查）(gross examination or macroscopic examination)南华大学南华大学 University of South China 1 1 颜色颜色 colorcolor（1）正常脑脊液：是无色透明的液体。 在中枢神经系统炎症、肿瘤及出血等情况下可引起颜色的改变。（2）红色：常由各种出血引起 穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血
7、南华大学南华大学 University of South China A.损伤出血： 离心后离心后上清液无色透明RBC沉于管底123B. 蛛网膜下腔或脑室出血： 三管呈均匀一致的红色，离心后上清液显淡红色或黄色。离心后离心后123南华大学南华大学 University of South China （3）黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。 陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血： 由于RBC缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血 4-8 小时即可出现黄色. 椎管梗阻：当CSF蛋白质量超过 1.5g/L 时，颜色变黄 化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎： 脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色
8、或黄色。 重症黄疸： 如核黄疸、新生儿溶血病时脑脊液也呈黄染。南华大学南华大学 University of South China （4）白色或灰白色：多因白细胞增加所致 常见于各种细菌感染所致的化脓性脑膜炎。（5）褐 色 或 黑 色：常见于脑膜黑色素瘤。2 2 透明度透明度 clarityclarity正常：清晰透明。病理性：蛋白质含量或含有大量细胞（白细胞、红细 胞）、细菌、真菌等也可混浊；病毒性脑炎、神经梅毒呈透明外观。结核性脑膜炎毛玻璃样微混；化脓性脑膜炎明显灰白色样混浊。南华大学南华大学 University of South China 正常CSF：不形成薄膜、凝块和沉淀物。病理情
9、况：蛋白质多于 10g/L 可出现凝块或沉淀 化脓性脑膜炎：静置1-2h就会形成薄膜、凝块或沉淀。 结核性脑膜炎：可见表面有纤维的网膜形成，12-24h取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。 蛛网膜下隙梗：由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L ，此时脑脊液呈黄色胶冻状。报告方式：可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”和“胶冻状”3 3 凝块或薄膜凝块或薄膜 clotclot静置静置 12-24 12-24 小时小时南华大学南华大学 University of South China （二）化（二）化 学学 检检 查查 (chemical examination)(chemical e
10、xamination)南华大学南华大学 University of South China 1.1.蛋白质定性蛋白质定性潘迪试验（Pandy test） 原理 CSF中的蛋白苯酚不溶性的白色蛋白盐沉淀。 方法 2ml饱和苯酚溶液，加12滴CSF，立即肉眼观察结果 结果 ：清晰透明 ：少成呈白雾状，黑色背景方可见 ：灰白色云雾状 ：白色薄云状浑浊 ：白色浓絮状沉淀 ：白色凝块蛋白质检测蛋白质检测- -正常有少量的清蛋白正常有少量的清蛋白南华大学南华大学 University of South China 蛋白定量测定蛋白定量测定脑脊液蛋白定量测定可参照尿液蛋白定量，常用的方法为双缩脲法和染料结合
11、法。临床检验多采用磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。正常参考值 腰穿CSF蛋白含量：0.20.4g/L 池穿CSF蛋白含量：0.10.25 g/L 侧脑室穿刺CSF蛋白含量：0.050.15 g/L 南华大学南华大学 University of South China 临床意义临床意义 clinical meaning clinical meaning 脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏的标志 1、血脑屏障通透性增高： 中枢神经系统炎症、出血等（病理性）；早产儿及新生儿（生理性） 2、CSF循环障碍：神经根病变（梗阻性脑积水等，出现蛋白-细胞分离现象）、椎管内梗阻（升高的幅度大）。南华大学南华大
12、学 University of South China 2.2.葡萄糖测定：葡萄糖测定： 参考值：2.54.4mmol/L（血糖的3/5）临床意义：CSF中葡萄糖含量与下列有关 血糖浓度 血脑屏障的通透性 CSF中葡萄糖酵解程度南华大学南华大学 University of South China 减低减低（脑脊液葡萄糖降低是主要由于微生物对糖的消耗以及细胞对糖进行无氧酵解作用）（1）中枢神经系统细菌真菌性感染（2）中枢神经系统脑瘤（3）脑寄生虫病增高增高：见于血性脑脊液、下丘脑损害、糖尿病等南华大学南华大学 University of South China 3.3.氯化物测定：氯化物测定：
13、参考值：120130mmol/L临床意义：CSF中氯化物含量受下列因素影响： CSF自身理化性质：结脑和化脑 血浆氯化物含量 血液PH值。南华大学南华大学 University of South China 减低：减低：细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期，氯化物含量常降低，结核性脑膜炎时降低尤其明显。升高升高：主要见于尿毒症、脱水和心力衰竭等，这由于血氯升高所致。南华大学南华大学 University of South China 4 4、酶学检查、酶学检查在某些中枢神经系统疾病时CSF中的一些酶活性会升高，其升高的机理为： （1）脑组织被破坏，神经细胞内的酶溢出。 （2）脑脊液中的各种细胞解体破
14、坏；未被破坏的脑细胞酶流出量增加。 （3）与肿瘤代谢相关的酶漏出；CSF的酶清除能力下降。 （4）颅内压增高，酶随CSF的增加而增多。 （5）血脑屏障通透性改变，血内某些酶进入CSF中。 南华大学南华大学 University of South China 1 1、乳酸脱氢酶的测定（、乳酸脱氢酶的测定（LDHLDH） ： 正常参考值范围为832单位。 在中枢神经系统炎症、出血、梗死及肿瘤时等升高。 其中细菌性脑膜炎以LDH1、2、3为主，病毒性脑膜炎以LDH4、5为主 2 2、天门冬氨酸氨基转移酶（、天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST） 增高增高主要见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病、急性颅脑损伤
15、、中枢神经系统转移癌。 南华大学南华大学 University of South China 4 4、肌酸磷酸激酶（、肌酸磷酸激酶（CPKCPK） 5 5、溶菌酶、溶菌酶正常无或微3 3、腺苷脱氨酶（、腺苷脱氨酶（ADAADA） 脑脊液的ADA主要来T淋巴细胞。结核性脑膜炎患者的脑脊液ADA的活性明升高，阳性率可达80 90%。南华大学南华大学 University of South China 五、其他检查五、其他检查 1、乳酸的测定 脑脊液乳酸测定常用乳酸脱氢酶法。与血液中乳酸测定方法相同。 正常参考值 正常CSF中乳酸含量为1.02.8 mmol/L，成人与儿童无区别。南华大学南华大学
16、University of South China 临床意义 乳酸增高： （1）细菌性脑膜炎，由于细菌通过无氧糖酵解获得能量，以及炎症和水肿时造成乳酸在体内大量积聚，超过了它的排泄量，常见于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎； （2）脑组织缺血、缺氧； （3）出血性疾病； （4）过度换气。南华大学南华大学 University of South China 2、淋巴细胞亚群的检查3、抗结核抗体的检查4、神经性梅毒的检查5、脑寄生虫病的检查6、髓鞘碱性蛋白的测定7、谷氨酰胺的测定南华大学南华大学 University of South China （三）显微镜检查（三）显微镜检查(microscopic
17、 examination)南华大学南华大学 University of South China 1.1.细胞计数细胞计数 细胞总数（红细胞+白细胞）：直接计数法和稀释计数法充池，静置3 4min，计数10个大方格细胞数。 细胞总数细胞总数 = N= N10106 6/L/L白细胞计数清亮标本：清亮标本：冰醋酸1 2滴放试管中，摇动后，使管壁附着少量，滴加2 3滴脑脊液，混匀后，红细胞破坏，计数。 浑浊标本：浑浊标本：用白细胞稀释液做 南华大学南华大学 University of South China 直接分类法：WBC计数时高倍镜直接分类 染色分类法：2.2.白细胞分类计数白细胞分类计数 3
18、. 3. 参考值参考值 1）成人：CSF内无RBC；WBC也较少，且主要是单个核细胞。腰池中为（0-10）106/L； 2）儿）儿 童：童：（0-15）106/L，新生儿：新生儿：（0-30）106/L。南华大学南华大学 University of South China 中枢神经系统感染性疾病：中枢神经系统感染性疾病：脑脊液细胞病理学变化分三个不同时期： 急性炎性渗出期：呈粒细胞反应； 亚急性增殖期：呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应； 修复期：呈淋巴细胞反应。4. 4. 显微镜检查的临床意义显微镜检查的临床意义 南华大学南华大学 University of South China A.A.
19、化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，中性粒细胞为主。B. . 病毒性脑炎：病毒性脑炎：细胞数可轻度增多、淋巴细胞为主C. C. 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 在发病初期以NC为主，但很快下降。 由于患者多在发病数天后才诊治，因此首次腰穿时， CSF中性粒细胞已下降而LC开始增多。 NC、LC及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。 D. D. 新型隐球菌性脑膜炎：新型隐球菌性脑膜炎： 细胞数轻度增多、淋巴细胞为主。 用印度墨汁染色，可见有不着色厚荚膜的新型隐球菌。南华大学南华大学 University of South China 中枢神经系统肿瘤：中枢神经系统肿瘤： CSF细胞正常或稍
20、高，LC为主。 找到白血病细胞是脑膜白血病的证据。南华大学南华大学 University of South China 脑血管病：脑血管病： 脑出血： 病后数小时,可见大量RBC和明显NC增多， 2-3天内达高峰，还可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有RBC的吞噬细胞， 5天后可见含铁血黄素吞噬细胞. 腰穿损伤性出血：穿刺损伤性出血则无。脑寄生虫病脑寄生虫病：白细胞分类嗜酸性粒细胞及浆细胞数可增高， 离心镜检可找到相应的寄生虫。红斑狼疮：红斑狼疮：有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。南华大学南华大学 University of South China （四）（四） 病原学检查病原学检查
21、南华大学南华大学 University of South China （1 1）微生物学检查）微生物学检查 临床怀疑流行性脑脊髓膜炎或化脓性脑脊髓膜炎时，应临床怀疑流行性脑脊髓膜炎或化脓性脑脊髓膜炎时，应做细菌学检查来确定致病因子及选择合适的治疗药物。做细菌学检查来确定致病因子及选择合适的治疗药物。 涂片检查涂片检查: :离心后去上清液，作常规染色检查。 细菌培养细菌培养: :临床怀疑流中枢神经系统感染疾病时，应做脑脊液的细菌培养。 常见分离病原菌:葡萄球菌，链球菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌脑膜炎等。南华大学南华大学 University of South China 新新 型型
22、 隐隐 球球 菌菌（10101010）南华大学南华大学 University of South China 新新 型型 隐隐 球球 菌菌（10401040）南华大学南华大学 University of South China （2 2）寄生虫检查）寄生虫检查 血吸虫卵、肺吸虫卵、弓形体、阿米巴等。南华大学南华大学 University of South China （3 3）细菌培养）细菌培养 临床怀疑流中枢神经系统感染疾病时，应做脑脊液的细菌培养。 常见分离病原菌:葡萄球菌，链球菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌脑膜炎等。南华大学南华大学 University of South Ch
23、ina 四、临四、临 床床 应应 用用南华大学南华大学 University of South China 压力力（kPa）外外观蛋白蛋白质葡萄糖葡萄糖（mmol/L）氯化物化物（mmol/L）细胞数胞数（ 106/L ）细菌菌正常人正常人0.781.76无色无色0.2 0.42.5 4.4120130（0 10）无无化化脑显著增高著增高混、混、凝凝块2+以上以上显著增加著增加明明显减少减少稍低稍低中性粒中性粒有有结脑增高增高毛玻毛玻璃，璃，凝凝块+ 2+增加增加 减少减少 明明显减少减少，先，先粒后淋粒后淋TB病病脑稍增高稍增高清清or微混微混+ 2+增加增加正常正常正常正常，淋巴，淋巴细胞
24、胞无无珠网膜下珠网膜下腔出血腔出血增高增高血性血性+ 2+增加增加轻度增加度增加正常正常，红细胞胞无无一、常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点一、常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点南华大学南华大学 University of South China 二、临床应用二、临床应用 1、中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断 2、脑血管疾病的诊断和鉴别诊断 出血性脑病和缺血性脑病的鉴别诊断 3、脑肿瘤的诊断 4、中枢神经系统疾病的疗效观察 化脑LD治疗效果不好其不降甚至进一步升高； 珠网膜下腔出血乳酸明显升高，若发现5-7天继续升高提示病情严重，好转后2W恢复正常。南华大学南华大学 University of South China
