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1、血栓与止血常规检测的临床血栓与止血常规检测的临床应用应用单卫民单卫民2015.10.29 长沙长沙 出、凝血检查出、凝血检查到到血栓与止血检查血栓与止血检查v出、凝血出、凝血：强调出血为主，凝血为辅v血栓与止血血栓与止血：强调凝血（血栓形成）v重点关注重点关注：血栓性疾病中国国家心血管病中心发布中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告中国心血管病报告2014指出指出，l 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿亿， 每5个成年人中就有1人患心血管病。l 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的 41%，居各种死因的首位居各种
2、死因的首位。l 我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死亡1人。 u血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。u血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内
3、科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病p静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）p深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）年版）pICU病人深静脉血栓形成预防指南病人深静脉血栓形成预防指南(2009)p内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）p中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)p中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识中国肿瘤
4、相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)p急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010)p下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）p易栓症诊断中国专家共识（易栓症诊断中国专家共识（2012）p创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识（2013）p“ D-二聚体检测二聚体检测” 急诊临床应用专家共识（急诊临床应用专家共识（2013）p医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2015）p血栓性疾病诊疗的专家共识血栓性疾病诊
5、疗的专家共识住院期间需要不断在血栓与出血之间寻找平衡住院期间需要不断在血栓与出血之间寻找平衡选择合适风险评估模型-制定相应预防路径及策略每一位住院患者都存在形成每一位住院患者都存在形成VTEVTE的潜在风险的潜在风险Add Your Title血液高凝状态血液高凝状态凝血激活凝血激活雌激素应用雌激素应用家族史家族史肾病综合征肾病综合征输血输血易栓症易栓症静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞高龄高龄40 years制动制动肿瘤压迫淋巴血管肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭瘫痪卧床瘫痪卧床血管内皮损失血管内皮损失创伤创伤手术手术DVT病史病史中心静脉置管中心静脉置管肿瘤放疗或化疗肿瘤放疗或化疗影
6、响血栓与止血的因素影响血栓与止血的因素u血管内皮系统u血小板系统u凝血系统u 抗凝血系统u纤维蛋白溶解系统u血流动力学系统 常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与止血检测项目v血小板计数、血小板功能检测vPT、APTT、Fbg、TTv各种凝血因子、vWFvAT、PC、PSvFDP、D-D、2-PI、PLGv狼疮抗凝物v推荐常规筛查七项推荐常规筛查七项含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用提示高凝状态提示高凝状态PT
7、 ，APTT ，TT N/ ，FgAT ，FDP ，D-DimerPT，APTT，TT，FgATN/，FDP和D-DimerN/提示低凝状态提示低凝状态 DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、
8、肝硬化）常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） 心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术） 糖尿病并发症的监测糖尿病并发症的监测 脑出血、脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估介入治疗疗效及再堵塞风险评估常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用1 1、弥散性血管内凝血、弥散性血
9、管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的微小血管内血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的启动导致纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗凝-纤溶失调。DICDIC的进程的进程DIC根据基础疾病分为凝血优势凝血优势DIC和纤溶优势纤溶优势DIC凝血优势DIC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状DIC DIC 相关的病因相关的病因
10、败血症和严重感染创伤器官的损伤(如胰腺炎)恶性疾患：实体瘤、白血病产科意外：羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫血管异常：大血管瘤、动脉瘤严重肝衰：重症肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫学侵袭：蛇咬伤、娱乐性药物、ABO输血不相配、移植排斥DIC的实验室诊断：的实验室诊断：没有单一的检验可确立或除外没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪。20诊断诊断DIC中应用中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原
11、发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义2 2、手术前后出凝血状态评估、手术前后出凝血状态评估 各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。外科术后：血栓形成的机制外科术后：血栓形成的机制 手术损伤血管内皮损伤凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。 术后制动血流瘀滞加重血管内皮损伤，利于血栓形成。
12、 血液成分改变促凝物质、炎性物质加重高凝状态。各种手术与各种手术与VTE的发生率（的发生率（1）各种手术与各种手术与VTE的发生率（的发生率（2）骨科手术前后骨科手术前后D-二聚体动态监测二聚体动态监测张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义. 中国实用医药2010年12月第5卷第35期结论 :血浆 D-二聚体是 目前预测骨科术后深静脉血栓的发生 比较快速、简便、 敏感的实验室指标 ，可为术后并发 DVT的早期临床预测和诊断提供依据。 创伤创伤患者静脉血栓形成危患者静脉血栓形成危险险度度评评分分（RAPT）RAPT5RAPT5分为低风险，分为低风险，DVTDVT发生率为发生率为3
13、36 6；514514分为中等风险，分为中等风险，DVTDVT发生率为发生率为16161 1；1414分为高风险，分为高风险，DVTDVT发生发生率为率为40407 7。创伤创伤骨科患者骨科患者DVT的的筛查筛查流程流程图图创伤骨科患者D-二聚体检测二聚体检测阳性阴性RAPT评分 5分 5分排除诊断动态监测动态监测D-二聚体二聚体阴性阳性排除诊断下肢超声检查阴性阳性诊断成立诊断成立动态监测动态监测D-二聚体二聚体阴性阳性其他部位影像学检查其他部位影像学检查阴性阳性创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志2013年12月第15卷第12期3 3、内科住院患者静脉栓塞性疾病、
14、内科住院患者静脉栓塞性疾病v病理资料显示，综合医院死于PTE的患者仅25有近 期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。v目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。国外调研显示，仅有40的内科VTE 高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防 性治疗的比率仅为13，远低于国外的报道。内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率（患病率（% %）ICUICU27.027.0脑卒中脑卒中21.721.7心血管疾病心血管疾病4.04.0老年内科住院患者老年内科住院患者9.79.7呼吸衰竭呼吸衰竭16.416.4接受机械通气接受机械通气23.523.5急性脑梗死急性脑梗死
15、15.615.6急性感染性疾病急性感染性疾病14.314.3有有VTEVTE病史病史34.834.8静脉曲张静脉曲张20.520.5中心静脉置管中心静脉置管18.918.9永久起搏器置入永久起搏器置入17.617.6我国的流行病学资料显示我国的流行病学资料显示内科住院患者发生内科住院患者发生VTEVTE的危险因素：的危险因素：u急性入院的短期因素急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒 中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他 导致活动受限3 d的情况等；u基础及慢性疾病，基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心 力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄( 75岁)、慢性肺 部疾病、糖尿病
16、、肥胖、胶原血管病及易栓症等；u能增加能增加VETVET患病危险的治疗措施，患病危险的治疗措施，如机械通气、 中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、 糖皮质激素类药物治疗等。4 4、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估 D-二聚体检测最大的临床价值是二聚体检测最大的临床价值是用于排除用于排除DVT和和PE。循证医学证实其。循证医学证实其VTE和和PE的排除性的排除性诊断价值。诊断价值。 临床结合验前概率（临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，二聚体浓度，
17、来排除来排除DVT和和PE。当。当PTP评估为低、中风险，评估为低、中风险，D-二聚体检测二聚体检测 cutoff值为值为阴性（阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除即可排除DVT和和PE，无需再做进一步的影像学，无需再做进一步的影像学检查。检查。VTEVTE诊断的三基石诊断的三基石 33DVTDVT的临床评估（验前概率）的临床评估（验前概率）临床表现临床表现分值分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲
18、张)1曾有DVT病史1评价：1.积分1：DVT可能性小，发病率5%；2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率 20%；3.积分2：DVT可能性高，发病率60% DVT DVT排除诊断流程图排除诊断流程图3435 PE PE 的临床评估的临床评估临床表现临床表现分值分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：6分 PEPE诊断流程图诊断流程图深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较龙伟清等. 探讨深静脉栓塞患者
19、凝血纤溶指标的变化及临床应用. 国际医药卫生导报，2005年第11卷第16期抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症的比较抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症的比较 根据ROC曲线分析,DD对VTE早期诊断价值最大,其次为PAI-1和2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac诊断意义有待研究候丽虹等，抗凝和纤溶指标在静脉血栓栓塞症的诊断价值探讨。临床医药实验，2010年10月第19卷第10期5 5、妇产科疾病、妇产科疾病杨丽梅等，妊娠期高血压疾病凝血指标变化的临床意义.中国妇幼保健，2009年第24卷妊娠期高血压患者凝血指标变化正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建
20、立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。孕产妇孕产妇D-二聚体水平二聚体水平建议建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断对于孕妇的排除诊断DVT的的cutoff值为值为1.5mg/L FEU。The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后出血的预测价
21、值出血的预测价值刘小华，程蔚蔚 检验医学年月第卷第期项项 目目应应 用用 范范 围围口服避孕药口服避孕药特征：特征：D-Dimer随用药显著增高。随用药显著增高。年龄：年龄：35 y的妇女尤为明显。的妇女尤为明显。禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。、高血压、癌症。抗磷脂综合症抗磷脂综合症早期流产：早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：凝血试验： D-Dimer 增高、增高、 APTT延长、延长、F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。围产期围产期D-Dimer：持续增高提示持续增高提示DVT风险。风险。 位置：位
22、置：左下肢发病显著多于右下肢。左下肢发病显著多于右下肢。人群：人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期重度子痫前期病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。血管内皮广泛损伤。实验室检查：实验室检查： D-Dimer 、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险妇产科患者的血栓风险6 6、肝脏疾病、肝脏疾病肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物的重要场所。当肝功能受到严重损害时，一方面一方面肝脏合成功能障碍，维生素K吸收减少，多种凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT减少）；另一方面另一方面肝脏灭活功能障碍，灭活组织型
23、纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D-二聚体明显升高），表现为非常复杂的出凝血功能障碍。v有研究认为，肝硬化患者，如果D-二聚体持续升高而无其他原因可解释时，应考虑并发癌变的可能。鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国现代医生，2012年10月第50卷肝病患者凝血指标比较肝病患者凝血指标比较抗凝血酶在肝脏疾病的诊断意义抗凝血酶在肝脏疾病的诊断意义 血浆活性可以反映肝功能受损的程度,在一定程度上肝细胞坏死越严重,则AT活性越低。提示AT活性测定可作为判断肝脏病变严重程度的较敏感的监测指标。 AT活性低于50%时有利于血栓形成, 可以作为肝病的早期
24、预防和诊断血栓性疾病的依据。 董存岩，肝病患者血浆AT-活性检测及意义，实用预防医学，2004年4月，第11卷，第2 期7 7、肿瘤、肿瘤恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联系。一般认为肿瘤患者PT、APTT、TT的变化不甚明显（有并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP、D-二聚体升高，AT下降。这种高凝状态对肿瘤的生长和转移起着非常重要的作用。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。近几年统计，约90%的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤导致血栓形成的机制肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），
25、通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤的血栓标志物变化恶性肿瘤的血栓标志物变化系系 统统监监 测测 指指 标标血管内皮系统血管内皮系统 血管性血友病因子抗原（vWF:Ag） 凝血系统凝血系统 纤维蛋白原 、F 、F 抗凝血系统抗凝
26、血系统 抗凝血酶（AT）、蛋白C、蛋白S纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 FDP和D-二聚体 、PI 、PLG 血小板系统血小板系统 血小板聚集试验 、 血小板数量 结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析陈君等.结肠癌患者凝血、抗凝、纤溶指标检测及其临床意义.天津医药，2006年9月第34卷第9期肺癌肺癌凝血指标D-二聚体、AT-可以作为肺癌的诊断、治疗监测和预后指标，评估病情发展趋向王会芳等，凝血指标与肺癌患者病情相关性研究，标记免疫分析与临床，2012年10月，第19卷，第5期妇科肿瘤凝血指标的变化妇科肿瘤凝血指标的变化妇科恶性肿瘤患者是发生血栓性疾病的高位人
27、群,对其进行经常的凝血功能检测有助于减少血栓性疾病的发生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情的发展,对妇科恶性肿瘤患者的诊断和预后有很大的帮助。郝栩婷, 白玉柱,妇科肿瘤患者凝血功能变化及其临床意义中国实验诊断学2006 年 5 月第 10 卷第 5 期乳腺癌乳腺癌D-D-二聚体的变化特征二聚体的变化特征 健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的D二聚体均有显二聚体均有显著性差异，结论：著性差异，结论：D二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。Batschauer 。D-dimer as a poss
28、ible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer. Annals of Oncology 21:1267-1272 20108 8、心脑血管疾病、心脑血管疾病 血栓与止血七项作为常规检测，为心脑血管疾病的预防、诊断、治疗、病程监测、预后评估等提供血栓与止血的基础信息，是十分必要的。心血管疾病及高血压患者心血管疾病及高血压患者D-二聚体的变化二聚体的变化牛大力等，心血管疾病及高血压患者D-二聚体检测的临床意义. 现代医学 2011年11月第17卷第31期急性心梗血栓前状态标志物急性心梗血栓前状态标
29、志物血栓前状态分子标志物的检测，不仅对心肌梗死，而且对预测和预防其他的血栓栓塞性疾病的发生也具有非常重要的临床意义。常玉荣，急性心肌梗死患者血栓前状态特异性综合诊断指标的临床意义.临床荟萃 2007年3月5日第22卷第5期建议vWF、AT、D-二聚体作为血栓前状态标志分子物急性心梗急性心梗D-D-二聚体检测价值二聚体检测价值 D- D-二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子立风险因子脑梗塞患者凝血指标比较脑梗塞患者凝血指标比较脑梗死患者体内呈高凝状态，凝血酶生成增多，纤溶活性增强，抗凝系统活化不足，同时内皮细胞损伤在脑梗死患者
30、的凝血系统激活和发病过程中起主要作用，F1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子标志物可以作为脑梗死的诊断指标霍梅等，脑梗死患者血浆中血栓标志物及凝血指标联合检测的临床意义. 国际检验医学杂志, 2006年10月第27卷第10期急性大脑出血神经损伤风险评估急性大脑出血神经损伤风险评估 急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有二聚体有显著性差异。显著性差异。D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。Plasma D-
31、dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. DelgadoPCIPCI术后术后D-D-二聚体水平变化的规律二聚体水平变化的规律 恢复灌注减轻心肌和血管损伤。 PCI术后D-dimer降低。 缺血组织持续恢复灌注的标志。 循环重建的标志。 连续监测以评估预后。 未实现血管再通，D-dimer显著增高。9 9、糖尿病患者的血栓风险、糖尿病患者的血栓风险 F、F、F、F及FIB等升高。 FIB浓度增高与心血管事件相关。 F浓度增高与视网膜病变和肾脏损害相关。 F浓度增高与静脉血栓相关。 F浓度增高使血栓形成更
32、为致密。糖尿病对抗凝血酶的影响糖尿病对抗凝血酶的影响 凝血活化，消耗AntithombinAntithombin。 血管内皮损伤引发AntithombinAntithombin活化障碍。 肾脏损伤，导致AntithombinAntithombin从尿中大量丢失。 酶活性中心被糖基化，AntithombinAntithombin活性降低。1010、抗凝、溶栓治疗的监测及疗效评估、抗凝、溶栓治疗的监测及疗效评估 在临床上，无论是预防血栓形成的抗凝治疗，还是对已形成血栓的溶栓处理，都需要对凝血指标（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）进行监测，以防过度治疗导致的出血；同时通过对这些指标的变
33、化分析评估治疗效果，调整治疗方案vPTPT反映反映4 4种维生素种维生素K K依赖因子中的三种：依赖因子中的三种： F（凝血酶原） F Fv华法林的作用华法林的作用 抗凝效果：减少抗凝效果：减少FF，效果相对较弱，起效需，效果相对较弱，起效需2d2d。 抗栓效果：减少抗栓效果：减少F和和FF，作用重要，起效需，作用重要，起效需6d6d。PTPT对华法林的监测对华法林的监测 适应症适应症 INR防止静脉血栓形成（高风险手术）防止静脉血栓形成（高风险手术）2.0-3.0，目标2.5治疗静脉血栓形成治疗静脉血栓形成治疗肺栓塞治疗肺栓塞预防体循环栓塞预防体循环栓塞生物瓣换瓣生物瓣换瓣急性心肌梗死（预防
34、体循环栓塞）急性心肌梗死（预防体循环栓塞）瓣膜症瓣膜症房颤房颤机械瓣换瓣（高风险）机械瓣换瓣（高风险）2.5-3.5，目标值3.0急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）某些血栓病人和抗磷脂抗体综合征某些血栓病人和抗磷脂抗体综合征主动脉内双叶性机械性瓣膜，窦性心率主动脉内双叶性机械性瓣膜，窦性心率2.0-3.0,目标值2.5美国胸科医美国胸科医师学会（学会（ACCP）推荐的口服抗凝）推荐的口服抗凝药治治疗范范围APTTAPTT对肝素治疗的监测对肝素治疗的监测 肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。 不同设备与试剂APTT参考值略有
35、不同。 即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。 ATATATAT活性活性活性活性70%70%70%70%，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低 AT AT AT AT活性活性活性活性50%50%50%50%，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降 AT AT AT AT活性活性活性活性30%30%30%30%，肝素抗凝无
36、效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1)UFHUFH与与LMWHLMWH抗凝机制抗凝机制ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Phar
37、maceutical Design.2008;14: 1152-1175D-D-二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,2006 是否会见效指标：是否会见效指标： n2 2 PI3PI30 0 （正常值：（正常值：80-120%,80-120%,低于低于60%60%开始起效）开始起效） 血栓是否溶解指标：血栓是否溶解指标：nD-dimer, FDP D-dimer, FDP 明显增高明显增高 出血监测指标：出血监测指标：nFbgFbg（1.2-1.5g
38、/l)1.2-1.5g/l)、TTTT（大于正常对照的（大于正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍）倍） 停药指标：停药指标：nTAT(TAT(凝血酶凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物) )或或F1+2F1+2正常；（停抗凝正常；（停抗凝药）药）nD-dimerD-dimer恢复正常（停抗溶栓药）恢复正常（停抗溶栓药）溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测我国溶栓治疗的现状我国溶栓治疗的现状v静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。 但是由于各种原因使很少患者能够接受溶栓治疗v未溶栓治疗的原因
39、1、发病超过治疗时间窗 2、时间窗内入院而未溶栓的原因 a. 溶栓前症状显著好转（轻型卒中） b. 院内延误v中国脑卒中医疗质评协作组于2006 年在62 家医院，对4783 例缺血性脑卒中患者进行调查，其中发病3h 到达医院的1019 例（21.3%）中，只有91 例（1.9%）得到溶栓治疗，发病3h 内入院的患者中溶栓率为8.9%。v中国十一五期间中国国家卒中登记数据库（CNSR）的研究数据显，2007 年9 月2008 年8 月，我国132 个城市14702 例患者因急性缺血性脑卒中入院，其中181 例行rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.23%。我国患者溶栓前平均院内等待时间116
40、min，发病3h 内到达医院的溶栓率仅为11.3%。v2009 年美国大型临床研究，跟着指南走研究显示，发病在2h 到达医院的7441 例缺血性脑卒中患者，5328例（71.6%）接受溶栓治疗。傅志新,尹明达,赵春水等. 不同用法尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床与血栓实验室指标的动态观不同用法尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床与血栓实验室指标的动态观察察J ，河南医学研究,2001,10(1):48-52.急性脑梗塞溶栓治疗急性脑梗塞溶栓治疗D-D-二聚体二聚体 、FDPFDP动态监测动态监测急性心梗溶栓治疗前后凝血指标变化急性心梗溶栓治疗前后凝血指标变化裘春宁等，急性心肌梗死患者溶栓治疗前后凝血与纤溶系统的变化。检验医学2004年第19卷第3期提示会发生出血副作用的指标提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原1.0 g/L血小板计数50109/LAPTT 正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。小结小结 血栓与止血常规七项检测，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。
