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1、病例病例患者许某，男，71岁，因发现意识不清5小时急诊收入院。既往史：有长期吸烟史，有慢支肺气肿病史20余年，反复咳喘痰发作，无规则治疗。查体：深昏迷，Bp185/104mmHg，口腔无异味，呼吸深大，双侧瞳孔直径3mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在细湿性啰音，心率125bmp，律不齐，腹软，双下肢无水肿。病理征未引出。入院后辅助检查：血常规：WBC 18.01*109/L，N 80.5%，RBC 4.59*1012/L，Hb 165g/L，PLT 305*109/L。离子生化：CO2-CP 4.2mmol/L；GLU 20.34mmol/L；K 4.41mmol/L，Na 1
2、49mmol/L，CK 534U/L，CKMB 68U/L；TnT 13mmol/L时，其病死率亦高达99%！疾病治疗：疾病治疗：吸氧，必要时气管插管，呼吸机辅助通气；每2h监测血pH值、乳酸和电解质；去除诱因：病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。补钾：防止因纠酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒。疾病治疗：疾病治疗：补液扩容补液扩容 是治疗本症重要手段之一。监测CVP，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆。迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。疾病治疗：疾
3、病治疗：注意事项：避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少。疾病治疗：疾病治疗：补碱纠酸补碱纠酸碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸(DCA)，是一种已知最强大的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。疾病治疗：疾病治疗：补碱纠
4、酸补碱纠酸补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3 100150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。补碱公式：HCO3-（mmol）=HCO3-正常值(mmol/L)-实测值(mmol/L)体重（kg）0.41g NaHCO3=12mmol HCO3-5%NaHCO3 【ml数
5、】=所需HCO3-【mmol数】1.66患者50KG，测得HCO3-：10mmol/LHCO3-（mmol）=（25-10)mmol/L50（kg）0.4=300mmol/L5%NaHCO3 【ml数】=300mmol1.66500ml一般将计算量的一半在24小时内输入，临床上根据酸中毒的严重程度，补给5的NaHCO3溶液首次剂量是100-250ml不等。在用后2-4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果在决定是否继续输给及输给量。疾病治疗：疾病治疗：小剂量小剂量胰岛素胰岛素的的应用应用糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。小剂量胰岛素有利于解
6、除丙酮酸代谢障碍,降低游离脂肪酸及酮体,同时减少周围组织产生乳酸及减轻酸中毒。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。疾病治疗：疾病治疗：血液透析血液透析在生命体征平稳,条件许可时应尽早使用。用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可加速乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。疾病治疗：疾病治疗：血液透析血液透析血液透析(HD ) 、血液透析滤过(HDF)和持续性肾脏替代疗法(CRRT)对乳酸性酸中毒均有明确的疗效。其中CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于
7、血压未达正常范围但相对稳定的患者也可应用,并可持续脱水解决水、钠潴留和高碳酸血症,此法优于HD和HDF，在ICU及有条件地方优先选用。疾病预后：疾病预后：现在认为治疗后乳酸浓度变化对治疗效果是一个很好的评价，治疗后尽管PH值恢复正常，如果乳酸浓度仍处于高水平，则病人100%死亡，若经治疗后乳酸浓度下降，则预后较为之好。由于本症预后危重，又无满意的疗法，其死亡率极高。故对本症必须提高警惕，亦预防为主。疾病预防：疾病预防：对需用双胍类降糖药物治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍。凡糖尿病并有肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，二甲双胍也应忌用。糖尿病控制不佳者可改用
8、胰岛素治疗。 凡休克、缺氧、肝肾功能衰竭时如有酸中毒必须警惕本病的可能性而进行努力防治。糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可能引起LA的药物。 总结：总结：乳酸性酸中毒是由于不同原因引起血液中乳酸浓度持久增高和PH减低(7.35)的异常生化改变所致的临床综合征。其发病急，常无特异的症状和体征，病情进展快、后果严重，因此必须对本病提高警惕, 积极预防, 以便及早发现与诊断, 及早治疗，以降低病死率。文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着苯乙双胍的淘汰，临床LA已相对少见。二甲双胍分子中甲基取代了苯乙双胍分子中的苯基，因此二甲双胍致LA的发生率明显低于苯乙双胍。总结：总结：此外,UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）试验证实二甲双胍可以明显降低糖尿病相关并发症及死亡率。近年来的研究亦显示，如果严格把握双胍类药物的适应证和禁忌证，二甲双胍与其他降糖药物相比并无乳酸性酸中毒危险性的增加或乳酸水平的增高。同时尚需注意LA患者年龄均偏大，这些患者的服药依从性常不佳，常不咨询医生而自行加量，同时无定期检测血糖。因此在年龄大、并发症多、用药依从性不佳、无监测血糖的患者，虽无明显的二甲双胍禁忌证，也应慎用，并进行充分宣教。另需警惕，目前国内许多不明成分的中成药，其中可能混有苯乙双胍，应慎用，避免造成严重的LA。谢谢谢谢！
