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1、常用的质量管理工具简介质量的定义：相对于数量而言，体现价值和性能的指相对于数量而言，体现价值和性能的指标。标。质量的评价是相对的。质量的评价是相对的。性能性能/价格比价格比不同时期，不同环境对质量的要求不同。不同时期，不同环境对质量的要求不同。高质量：高性价比，优于平均价格水平高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。的性能。护士长是管理者质量管理的实质 执行标准 持续 制定标准 创新质量管理的工具 创新改进的方法人员对象目标方法品管圈 六西格马项目PDCT DMAIC 现有控制能力的改善现有控制能力的改善定义定义D测量现状测量现状M分析分析A改善改善I控制控制C现有流程总的来说相当不错现有流
2、程总的来说相当不错现有流程总的来说相当不错现有流程总的来说相当不错 - - 目前的问题源自于个体间的差异目前的问题源自于个体间的差异目前的问题源自于个体间的差异目前的问题源自于个体间的差异 方法方法 定义项目定义项目现状测量现状测量统计分析统计分析改进方案改进方案质量控制质量控制 步骤步骤1 1 步骤步骤2 2 步骤步骤3 3 步骤步骤4 4 步骤步骤5 5分分 五五 个个 步步 骤骤 开开 展展 项项 目目项项 目目 过程过程在原有在原有基础上基础上进行改进行改进。进。考察方案考察方案实施后是实施后是否真正改否真正改进了，并进了，并进行质量进行质量控制。控制。用相应用相应统计工统计工具分析具
3、分析主要原主要原因，找因，找出关键出关键确定确定Y，看现状。看现状。找出所有找出所有可能可能X，即原因，即原因，收集数据收集数据确定所确定所要解决要解决的问题的问题以及小以及小组成员组成员分析问题的基本统计工具分析问题的基本统计工具 统计工具统计工具Scatter PlotRun ChartPareto ChartFishboneProcess Map流程图流程图鱼骨图鱼骨图柏柏拉图拉图散布图散布图运行运行图图柏拉图柏拉图问题人环法物机鱼骨图鱼骨图51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber of runs about med
4、ian:Expected number of runs:Longest run about median:Approx P-Value for Clustering:Approx P-Value for Mixtures:Number of runs up or dow n:Expected number of runs:Longest run up or dow n:Approx P-Value for Trends:Approx P-Value for Oscillation:28.000027.4906 9.0000 0.5562 0.443838.000035.0000 3.0000
5、0.8400 0.1600Run Chart for Y运行图运行图203040506070809010050150250y1C4散布图散布图验证是否真的改进？验证是否真的改进？统计学差异分析工具统计学差异分析工具 统计工具统计工具 F-test (variance)T-test (means) CorrelationMulti-mean (ANOVA) Chi SquareT检验检验F检验检验ANOVA检验检验相关性检验相关性检验开方检验开方检验连续数据连续数据离散数据离散数据因果分析图因果分析图因果分析图（简称因果图），又称为鱼因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（骨图（Fishbone
6、）。）。因果图是为了寻找产生某种质量问题的因果图是为了寻找产生某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。意见反映在因果图上。探讨一个问题产生的原因要从主要原因探讨一个问题产生的原因要从主要原因到次要原因，从大到小，从粗到细，寻到次要原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。根究底，直至能具体采取措施为止。绘制因果分析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1、影响质量问题的主要原因，通常有、影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：个方面：即人员、仪器设备、材料、方法和环境。即人员、仪器设备、材料、方法和环境。2、要充分发
7、扬民主，集思广益。、要充分发扬民主，集思广益。3、原因分析应当细到能采取措施为止。、原因分析应当细到能采取措施为止。4、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。主要原因可用画层层深入，找到具体关键环节。主要原因可用画排列图可其人方法来确定。排列图可其人方法来确定。5、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。措施去解决。6、措施采用后，再用排列图检查其效果。、措施采用后，再用排列图检查其效果。后勤供应后勤供应辅助科室辅助科室病患关爱病患关爱OrthoImplantMDI/Nebul
8、izerPacemakers&心脏起博器）心脏起博器）ICDImplants（埴入）（埴入）Stents（支架）（支架）HeartValves（心容量）（心容量）Guidewires气囊导尿管气囊导尿管其它其它医师医师运作运作临床临床ED(急救室）急救室）实验室实验室&血液中心血液中心Cathlab（导管室）（导管室）/SpecProcRadiology/HeartCenterPharmacy（药房）（药房）OperatingRoom（手术室）（手术室）Perfusion（灌注）（灌注）Respiratory（呼吸科）（呼吸科）等待时间等待时间ICU急救中心急救中心/CCU重症监护室重症监护室
9、IntermediaryCareTelemetry（遥测）（遥测）GeographicLocation（地理位置）（地理位置）PatientManagement（病患管理）（病患管理）RoundingPatternsBedAvailabilityDiagnosticresultturnaroundComorbiditiesComplications（并发症）（并发症）Readmissions（复诊）（复诊）SecondaryDXInfectionRate（感染率）（感染率）成本成本质量质量Variation（变更）（变更）Availability（可用性）（可用性）PatientFlow（病人
10、流量）（病人流量）Scheduling（排期）（排期）Patientfamily（病患家属）（病患家属）Academic（教育）（教育）Transportation（运输）（运输）从各方面考虑是否有改进机会从各方面考虑是否有改进机会从各方面考虑是否有改进机会从各方面考虑是否有改进机会 一切为用户一切为用户 Analyze测量测量方法方法设备设备 环境环境流失率流失率人人材料材料收费划价地点分离收费划价地点分离 X隔天取药隔天取药 C手工处方手工处方 X排队等候长排队等候长 X5等候环境嘈杂等候环境嘈杂 N病人秩序病人秩序 N标识不清标识不清 X6药品缺货药品缺货 X18高峰时间段高峰时间段 X
11、7沟通沟通 X电脑故障电脑故障 C软件软件 C特殊检查特殊检查 C检验材料检验材料按批购买按批购买 C病人不需用药病人不需用药 C 病人诊断不明病人诊断不明 CX 变量变量C 常量常量N 噪音噪音药价高药价高 C鱼骨图鱼骨图初诊初诊/复诊病人复诊病人 X1 员工态度员工态度 X3医生处方医生处方 X4病人知识病人知识 X2病人没时间病人没时间 CDMACI鱼骨图鱼骨图鱼骨图鱼骨图扫描剂量图像质量人员技术水平情绪波动CT机方法机型探测器病人体重环境温度门诊医生湿度NNcNNccc球管DASccDMACI噪声N气压N性别N扫描参数设定图像重建方式KvmA层厚pitch进床速度XXXXXXDMACI
12、关键因素关键因素关键因素关键因素 通过鱼骨图和流程图我们可以得到影响通过鱼骨图和流程图我们可以得到影响CT图像质量的图像质量的如下变量因素：如下变量因素： Kv mA 进床速度进床速度 螺矩螺矩 层厚层厚 部位部位DMACIDMACIDMACI罗列出所有影响罗列出所有影响Y的因素的因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描的速度扫描的速度 图像处理的速度图像处理的速度 图像重建及后处理图像重建及后处理 病人的类型病人的类型 病人到达的时间病人到达的时间 病人的自我准备情况病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映 医师的在岗
13、人数医师的在岗人数 医师的操作水平医师的操作水平 医师的读片出报告的速度医师的读片出报告的速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记的方法预约登记的方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检查相关科室的分布检查相关科室的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关科室的分布情况检查相关科室的分布情况介绍介绍 CT CT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备 l根据贡献的大小选择头两位的关键因子根据贡献的大小选择头两位的关键因子GLM GLM 分析造成分析造成检查所花费的总的时间有差异的原因检查所花费的总的时间有差异的原因检查所
14、花费的总的时间有差异的原因检查所花费的总的时间有差异的原因发现少数最关键的影响因子发现少数最关键的影响因子Xs分析分析直观地用图形表示直观地用图形表示参照孔参照孔 人物料其它操作方法工作日工作日(x )病人流病人流量量上级领导上级领导 (x) 熟人熟人 (x)职工家属职工家属(x) 医院职工医院职工(x) 住院病人住院病人漏记（漏记（x) 过期试剂过期试剂（N）集体检查集体检查折扣折扣(x)手工操作误操作误操作 (x)现状测量 5方面 找出可能原因-鱼骨图 （因果分析图）漏漏 收收 费费 指常量，即不因系统的差异而发生变化的因素；指常量，即不因系统的差异而发生变化的因素；（N）指噪音，即在系统
15、中无法改变的因素；）指噪音，即在系统中无法改变的因素；（X）指可能影响）指可能影响Y的因素。的因素。影响影响Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-鱼骨图分析鱼骨图分析现状测量 数据收集表我们收集了100位病人的信息, 进行统计分析.收收 集集 数数 据据P0.561，我们可以知道虽然不同工作日的漏收费比率有所不同，但却无，我们可以知道虽然不同工作日的漏收费比率有所不同，但却无统计学上的显著差异，即我们无法判断哪天收费情况更好。工作日不是统计学上的显著差异，即我们无法判断哪天收费情况更好。工作日不是影响影响Y的主要因素。的主要因素。 统计分析 对大Y进行拆分不同工作日的漏收费比率是否有显著差异不同
16、工作日的漏收费比率是否有显著差异One-wayAnalysisofVarianceAnalysis of Variance for rate Source DF SS MS F Pworkday 4 0.0407 0.0102 0.76 0.561Error 25 0.3346 0.0134Total 29 0.3753 Individual 95% CIs For Mean Based on Pooled StDevLevel N Mean StDev -+-+-+-1 6 0.1909 0.0866 (-*-) 2 6 0.2794 0.1289 (-*-) 3 5 0.2236 0.07
17、23 (-*-) 4 6 0.1818 0.0880 (-*-) 5 7 0.2512 0.1604 (-*-) -+-+-+-Pooled StDev = 0.1157 0.160 0.240 0.320流程图流程图流程图是通过图示的方法针医院各项工流程图是通过图示的方法针医院各项工作程序攻医疗服务的完整过程表示出来。作程序攻医疗服务的完整过程表示出来。建立医院工作和医疗服务流程图可以有建立医院工作和医疗服务流程图可以有效地帮助医院质量管理人员优化服务过效地帮助医院质量管理人员优化服务过程，提高医院服务质量。程，提高医院服务质量。流程图是由其有特定的标识及其意义的流程图是由其有特定的标识及其
18、意义的图标组成。图标组成。标识标识 含义含义 定义定义 执行节点执行节点 某一工作或服务在某地完成某一工作或服务在某地完成 方向方向/传递传递 提案动向提案动向 延误节点延误节点 在预先计划好的工作中在预先计划好的工作中 出现暂停或干扰现象出现暂停或干扰现象 审查节点审查节点 决议接受某一提案决议接受某一提案 贮藏量贮藏量 在服务过程开始、在服务过程开始、 进行中或完成的预计贮藏量进行中或完成的预计贮藏量 数据库数据库 存储数据存储数据 终止节点终止节点 流程终止是流程终止是在绘制和分析流程图时必须考虑以下问题：在绘制和分析流程图时必须考虑以下问题：某些操作过程能否被省略或合并？某些操作过程能
19、否被省略或合并？某些操作能否由其他人员执行（在有适当的某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培训前提下）？培训前提下）？操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？能否变动？流程能否省略或简化？流程能否省略或简化？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？或消除？工作或服务中的重复操作或核查能否省工作或服务中的重复操作或核查能否省略？略？目前流程中的目前流程中的“瓶颈瓶颈”有哪些？它们是如有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点。何发生的？发生的时间和地点。完成各项服务营运程序所花费的平均时完成各项服务营运程
20、序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多间是多少？其变异程度（标准差）有多大？大？是否存在时间、材料或步骤的浪费？是否存在时间、材料或步骤的浪费？Define框架流程图框架流程图 门诊看病门诊看病检查化验检查化验开处方开处方付费付费取药取药到达医院到达医院挂号挂号离院离院取药取药挂号挂号/收费收费需要检查需要检查化验化验?侯诊侯诊开处方开处方医生诊疗医生诊疗或转科或转科划价划价/付费付费检查检查/化验化验等待化验单等待化验单划价划价/付费付费排队排队排队排队病人离院病人离院病人病人到达医院到达医院YNAnalyze门诊病人就诊细节流程图门诊病人就诊细节流程图 DMACI门诊检查病人到
21、CT室登记、缴费三名医生判断图像质量影像诊断报告治疗结束申请CT扫描选择Protocol进行扫描医生选择治疗方案胸科医生诊断手术或病理学印证流程图流程图流程图流程图框架型流程图框架型流程图流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间病人到达病人到达登记室登记室检查结束检查结束病人离开病人离开病人进入病人进入扫描室扫描室CTCT检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间准备时间准备时间登记时间登记时间真正扫描时间真正扫描时间扫描开始扫描开始定义定义细节完整的流程控制图
22、流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间测量测量门诊/住院 病人需做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费是否当天做检查?CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达病人的自我准备情况?注射造影剂急诊病人做CT检查病人需做增强扫描?扫描准备CT室扫描病人拿到CT检查报告,离开是是好好是是否否不好不好否否现状测量 找出可能原因-流程图影响影响Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-通过流程图分析通过流程图分析开检验单开检验单 划划 价价付付 款款
23、 采血样采血样分离血清分离血清将血清注入检验孔将血清注入检验孔温箱放置温箱放置30分钟分钟放置半小时放置半小时添加显色剂添加显色剂温箱放置温箱放置20分钟分钟和参照孔对比观察和参照孔对比观察判定阴阳性判定阴阳性Design专题讲座专题讲座调查客户需求调查客户需求定义每期讲座内容定义每期讲座内容编辑讲座材料编辑讲座材料选择嘉宾选择嘉宾商定讲座日期商定讲座日期审核学员资格审核学员资格准备会场准备会场通知课程安排通知课程安排知识小测验知识小测验专题讲座专题讲座/讨论讨论庆祝结束庆祝结束郑宁陈海啸梁军波陈海啸郑宁曹洁曹洁林毅明陈海啸曹洁陈海啸陈海啸陈海啸郑宁梁军波郑宁梁军波吴晓燕曹洁特邀嘉宾曹洁特邀嘉
24、宾陈海啸所有员工所有员工都有机会！都有机会！排列图排列图排列图也叫巴雷特图，即主次排列图。它是找排列图也叫巴雷特图，即主次排列图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。许多因素中，找出影响服务质量的主要素。排列图左边的纵轴表示事件发生的频数或发生排列图左边的纵轴表示事件发生的频数或发生频数所占的百分比，横轴表示影响质量的各个频数所占的百分比，横轴表示影响质量的各个因素，按影响程度的大小从左至右排列。直方因素，按影响程度的大小从左至
25、右排列。直方图的高度表示某个因素影响的在小。曲线表示图的高度表示某个因素影响的在小。曲线表示各影响因素大小的累计百分数，这样的曲线称各影响因素大小的累计百分数，这样的曲线称为巴雷特曲线，也称之为排列曲线。为巴雷特曲线，也称之为排列曲线。巴雷特图通常把累计百分数分为三类：巴雷特图通常把累计百分数分为三类：080%为为A类，是累计百分数在类，是累计百分数在80%发内发内的因素，是主要因素，即关键因素：累的因素，是主要因素，即关键因素：累计百分数在计百分数在80%90%的为的为B类，是次要类，是次要因素；累计百分数在因素；累计百分数在90%100%的为的为C类，类，为一般因素。为一般因素。表表7-2
26、医疗纠纷原因汇总表医疗纠纷原因汇总表原因原因 频频 数数 占总纠纷百分比占总纠纷百分比 累计百分比累计百分比医护人员医护人员 36 54.5 54.5 态度态度医疗技术医疗技术 12 18.2 72.7工作工作 10 15.2 87.9责任心责任心 其他其他 8 12.1 100.0从表中可以明显看出，在发生的医疗纠纷中，由于医从表中可以明显看出，在发生的医疗纠纷中，由于医护人员态度不适当千百万的纠纷占总纠纷数量的护人员态度不适当千百万的纠纷占总纠纷数量的54.5%，医疗技术原因占，医疗技术原因占18.2%，工作责任心不强占，工作责任心不强占15.2%，上述三项原因所造成的纠纷占所有纠纷的上述
27、三项原因所造成的纠纷占所有纠纷的87.9%，这三，这三个原因是造成医院医疗纠纷的主要影响因素。个原因是造成医院医疗纠纷的主要影响因素。3612108绘制排列图应该注意以下事项：绘制排列图应该注意以下事项：1、一般来说，主要因素最好是一至两个，最、一般来说，主要因素最好是一至两个，最多不超过三个。否则，就失去了多不超过三个。否则，就失去了“找主要矛盾找主要矛盾”的意义，需要重新考虑因素的分类。的意义，需要重新考虑因素的分类。2、纵坐标可以用事件发生的频数来表示，以、纵坐标可以用事件发生的频数来表示，以更好地找到主要因素。更好地找到主要因素。3、一般性的项目很多时，通常都把它们列入、一般性的项目很
28、多时，通常都把它们列入“其他其他”栏内，以免框图轴变得很长。因此，栏内，以免框图轴变得很长。因此，“其其他他”栏总是在横轴的最右端。栏总是在横轴的最右端。4、根据不同情况，可以绘制几个不同分类的、根据不同情况，可以绘制几个不同分类的排列图，以便比较，使提供的情况更加充分，排列图，以便比较，使提供的情况更加充分，Analyze 先看第一组数据中，为什么有先看第一组数据中，为什么有10个病人没买药个病人没买药 需要继续分析需要继续分析 X2 病人知识病人知识, X1 初诊初诊/复诊病人和复诊病人和 X3 员工态度员工态度Analyze继续跟踪继续跟踪60个没买药的病人个没买药的病人 出现频率最高的
29、是出现频率最高的是 X5排队等候长排队等候长, X2 病人不了解药价和病人不了解药价和 C药价高药价高. X5 X2 C X3 X4 统计分析对多个可能原因，即X进行分析。柏拉图柏拉图分析主要原因分析主要原因通过具体数据统计，我们发现漏收费现象并非如猜想的主要流失在通过具体数据统计，我们发现漏收费现象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于阴阳性对照的就占去送人情上，用于阴阳性对照的就占去69%。此外，整体折扣所占比。此外，整体折扣所占比例也较大，例也较大， 大约占大约占11%左右。其它包括上级领导、职工及家属等所左右。其它包括上级领导、职工及家属等所占比例也高达占比例也高达20%。控制图控制图控
30、制图又称管理图。控制图又称管理图。利用这种画有控制界限的图形来反映医利用这种画有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制。进行控制。控制图的基本格式控制图的基本格式横坐标表示发生的事件，纵坐标表示质量要求横坐标表示发生的事件，纵坐标表示质量要求值。值。与横坐标并行的有三条线，与横坐标并行的有三条线，中间一条实线叫中心线（中间一条实线叫中心线（CL）或均线）或均线（Average Line），），中心线上
31、面的一条虚线叫上控制线（中心线上面的一条虚线叫上控制线（UCL），），下面的一条虚线叫下控制线（下面的一条虚线叫下控制线（LCL），分别由），分别由均数的均数的3倍标准差或标准误确定。倍标准差或标准误确定。Analyze排队长很重要，让我们来看看全程等待时间排队长很重要，让我们来看看全程等待时间四个四个P值均值均0.05，数据为自然、稳定的数据，数据为自然、稳定的数据AnalyzeP值值0.05，变正态了！，变正态了！全程等待时间水平分析全程等待时间水平分析 等候时间的控制图等候时间的控制图急诊9:3011:00, 9:3011:00, 扫描的高峰时段对等候时间有重大影响扫描的高峰时段对等候时
32、间有重大影响分析分析CTCT检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间按不同时段将等候时间分类按不同时段将等候时间分类正常时段的等候时间正常时段的等候时间正常时段的等候时间正常时段的等候时间繁忙时段的等候时间繁忙时段的等候时间繁忙时段的等候时间繁忙时段的等候时间除去急诊的繁忙时段的等候时间除去急诊的繁忙时段的等候时间除去急诊的繁忙时段的等候时间除去急诊的繁忙时段的等候时间急诊急诊P0.05正态分布正态分布按不同时段将等候时间分类，两组数据都变成正态分布，按不同时段将等候时间分类，两组数据都变成正态分布，高峰时段确实是关键因子高峰时段确实是关键因子分析分析现象：冰山的一角现象：冰山的一角问题的原因问题的原因在水平线下在水平线下的隐蔽部分的隐蔽部分解解决决问问题题的的关关键键消消除除现现象象？还还是是纠纠正正问问题题的的原原因因？小组讨论，列出所有的原因对原因进行编号所有的原因依次俩俩对比因果关系。“因”加一分，“果”减一分，无关的不增不减。3421765取最大的正值和最大的负值各自的1/2划线，将原因分为三类：直接的原因，中间的原因以及深层的原因。5716324结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！63
