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1、汉江医院外一科病例讨论杨杨杨杨 凯凯凯凯典型病例典型病例女，岁，女，岁，腰痛年，腰痛年，伴双下肢麻伴双下肢麻木，无力。木，无力。2004.9.272004.9.27腰痛伴双下肢麻木，无力年腰痛伴双下肢麻木，无力年 患者诉患者诉5 5年前不慎扭伤腰部，年前不慎扭伤腰部，5 5年来反复出现腰部疼痛，年来反复出现腰部疼痛，发作时疼痛为持续性，活动后加重，卧床休息后自觉疼痛减发作时疼痛为持续性，活动后加重，卧床休息后自觉疼痛减轻。曾自行按摩等理疗，效果不明显。轻。曾自行按摩等理疗，效果不明显。1 1年来腰疼逐渐加重年来腰疼逐渐加重并伴有双下肢麻木，无力。可站立，步态蹒跚。不伴有大小并伴有双下肢麻木，无
2、力。可站立，步态蹒跚。不伴有大小便失禁。便失禁。 专科体检：脊柱未见畸形，腰专科体检：脊柱未见畸形，腰3 3腰腰4 4椎体棘突，棘间隙及椎旁椎体棘突，棘间隙及椎旁压痛明显。压痛时无双下肢放射。腰部活动度减低，过伸过压痛明显。压痛时无双下肢放射。腰部活动度减低，过伸过屈时疼痛加剧。双下肢肢体抬高实验屈时疼痛加剧。双下肢肢体抬高实验4545度阳性。双下肢皮肤度阳性。双下肢皮肤感觉减退，股四头肌、胫前后肌肌力感觉减退，股四头肌、胫前后肌肌力4 4级，拇背伸肌肌力级，拇背伸肌肌力4 4级。级。 辅检：血常规，生化，血脂检查基本正常。辅检：血常规，生化，血脂检查基本正常。？ ？ ？下一步要做什么检查？2
3、004.9.212004.9.212004.9.21 ？初步诊断考虑什么？初步诊断：腰4椎体滑脱概概 念念腰椎滑脱是指因腰腰椎滑脱是指因腰椎椎体间骨性连接椎椎体间骨性连接异常而发生的上位异常而发生的上位椎体与下位椎体表椎体与下位椎体表面部分或全部的滑面部分或全部的滑移。移。发病机制发病机制先天性学说：椎弓先天性学说：椎弓发育细长发育细长创伤学说：腰椎峡创伤学说：腰椎峡部疲劳性骨折部疲劳性骨折峡部发育障碍与外峡部发育障碍与外伤混合学说伤混合学说临床表现临床表现腰痛，伴有根性痛腰痛，伴有根性痛腰痛，伴有根性痛腰痛，伴有根性痛椎管狭窄症状椎管狭窄症状椎管狭窄症状椎管狭窄症状马尾受压症状马尾受压症状马
4、尾受压症状马尾受压症状特有蹒跚步态：腘绳肌紧特有蹒跚步态：腘绳肌紧特有蹒跚步态：腘绳肌紧特有蹒跚步态：腘绳肌紧张和畸形所致张和畸形所致张和畸形所致张和畸形所致腰部阶梯样改变腰部阶梯样改变腰部阶梯样改变腰部阶梯样改变腰椎前凸增加，躯干缩短，腰椎前凸增加，躯干缩短，腰椎前凸增加，躯干缩短，腰椎前凸增加，躯干缩短，前腹出现皱褶，髋外旋，前腹出现皱褶，髋外旋，前腹出现皱褶，髋外旋，前腹出现皱褶，髋外旋，心形臀部心形臀部心形臀部心形臀部影像学检查影像学检查常规检查常规检查X X线正侧位，左右斜位，过伸过屈位线正侧位，左右斜位，过伸过屈位片片影像学检查影像学检查CTCTCTCT与与与与MRIMRIMRIM
5、RI：可反映椎间：可反映椎间：可反映椎间：可反映椎间盘退变程度、椎弓根断盘退变程度、椎弓根断盘退变程度、椎弓根断盘退变程度、椎弓根断裂情况，硬脊膜受压程裂情况，硬脊膜受压程裂情况，硬脊膜受压程裂情况，硬脊膜受压程度等。度等。度等。度等。？下一步如何治疗？手术适应证手术适应证有或无症状，滑脱有或无症状，滑脱50%50%，处于生长发育期的，处于生长发育期的青少年青少年进行性滑脱者进行性滑脱者非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者常者非手术治疗不能缓解疼痛者非手术治疗不能缓解疼痛者下肢出现神经症状或马尾压迫综合征下肢出现神经症状或马尾压迫综合征手术的目的手术
6、的目的解除神经压迫解除神经压迫重建脊柱的稳定性重建脊柱的稳定性恢复腰椎正常排列恢复腰椎正常排列手术的主要步骤手术的主要步骤解除神经压迫解除神经压迫。四根神经根压迫都要解除。四根神经根压迫都要解除。注意对峡部增生和小关节增生的切除。注意对峡部增生和小关节增生的切除。椎弓根螺钉的椎弓根螺钉的内固定内固定椎间盘切除，脱位椎间盘切除，脱位复位复位，螺钉连杆固定，螺钉连杆固定植骨融合植骨融合或椎间融合器固定或椎间融合器固定一、内固定一、内固定内固定的目标内固定的目标1.充分满足局部的生物力学要求充分满足局部的生物力学要求2.恢复解剖序列恢复解剖序列3.坚强固定满足尽可能的早期康复坚强固定满足尽可能的早期
7、康复二、融合术二、融合术PLFPLF（posterolateral fusion)posterolateral fusion)：后外侧融合：后外侧融合TLIF (trans-foramina lumbar interbody TLIF (trans-foramina lumbar interbody fusion)fusion)：经椎间孔椎间融合：经椎间孔椎间融合AF(anterior fusion)AF(anterior fusion)：前方融合：前方融合PLIF(posterior lumbar interbody fusion)PLIF(posterior lumbar interbod
8、y fusion)：后方入路的椎间融合：后方入路的椎间融合推荐使用推荐使用PLIFPLIF（后方入路椎间融（后方入路椎间融合）合）理由理由1.1.后路减压术是中国患者经常需要的基本后路减压术是中国患者经常需要的基本术式，熟悉术式，熟悉2.2.可以一次，在一个切口完成可以一次，在一个切口完成3.3.具有相关的技术，比较安全具有相关的技术，比较安全4.4.收费标准不鼓励同时进行两个手术收费标准不鼓励同时进行两个手术PLIFPLIF的优点的优点1.1.由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳2.2.椎体间
9、接触面积大，提供了较为理想的植骨椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床床3.3.可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压。经根减压。 椎间融合的方法椎间融合的方法椎间植骨椎间植骨 1. 自体髂骨自体髂骨 2. 咬除之咬除之“碎骨碎骨”椎间融合器椎间融合器椎间植骨与融合器椎间植骨与融合器椎间髂骨植骨的不足：椎间髂骨植骨的不足：1.1.增加手术时间和创伤，取骨区疼痛增加手术时间和创伤，取骨区疼痛2.2.自体骨块支撑力量小于融合器，有学者自体骨块支撑力量小于融合器，有学者 认为会造成椎间隙高度的术后丢失认为会造成椎间隙高度的术后丢失 但是但是, “, “
10、碎骨碎骨”植骨可以克服上述不足植骨可以克服上述不足 ( (无需取骨无需取骨, , 且皮质骨量较多且皮质骨量较多) )植入椎间融合器时需要破坏一部分椎体终板植入椎间融合器时需要破坏一部分椎体终板以利于骨融合，同时椎体终板的破坏使部分以利于骨融合，同时椎体终板的破坏使部分骨质发生一定程度的骨吸收，同样会导致椎骨质发生一定程度的骨吸收，同样会导致椎间隙高度的丢失。间隙高度的丢失。HoshijimaHoshijima等比较了使用钛网融合器和髂骨块等比较了使用钛网融合器和髂骨块行后路腰椎融合术的效果，并测量植入物正行后路腰椎融合术的效果，并测量植入物正常工作、最大承受力和强度，发现两者之间常工作、最大承
11、受力和强度，发现两者之间无显著差异无显著差异 椎间植骨与融合器椎间植骨与融合器椎间融合器脱出椎间融合器脱出2004.9.272004.9.272004.9.272004.9.272004.10.152005.7.192005.7.192005.7.19典型病例典型病例2 2女，女，女，女，56565656岁，腰痛十余年，加重岁，腰痛十余年，加重岁，腰痛十余年，加重岁，腰痛十余年，加重2 2 2 2年。年。年。年。2004.4.102004.4.102004.10.102004.10.102005.4.14典型病例典型病例3 3男，男，男，男，41414141岁岁岁岁2003.4.102003.4.102003.4.162003.6.18典型病例典型病例4女，女，71岁。腰腿痛岁。腰腿痛13年，年，明显骨质疏松，术后症状基本消失明显骨质疏松，术后症状基本消失 ，但一侧肢体麻木缓解不明显但一侧肢体麻木缓解不明显典型病例典型病例5 自体髂骨椎间植骨融合自体髂骨椎间植骨融合典型病例典型病例6 椎间融合器椎间融合器
