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1、糖尿病基础医学知识糖尿病基础医学知识课程目标v熟练掌握糖尿病诊断标准；掌握空腹血糖、餐后熟练掌握糖尿病诊断标准；掌握空腹血糖、餐后2h血糖、糖尿病前期血糖、糖尿病前期IFG、IGT数值；数值；v了解糖尿病的分型、发病机制、糖尿病急慢性并了解糖尿病的分型、发病机制、糖尿病急慢性并发症；发症；v熟练掌握熟练掌握OGTT、糖化血红蛋白的基本概念、数、糖化血红蛋白的基本概念、数值；掌握血糖与糖化血红蛋白区别。值；掌握血糖与糖化血红蛋白区别。v明确明确2型糖尿病治疗目标。了解常见治疗药物型糖尿病治疗目标。了解常见治疗药物内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机
2、制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查4正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢血糖血糖王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108食物摄取（食物摄取（+ +）肝糖原分解（肝糖原分解（+ +） 其它营养物质转化（其它营养物质转化（+ +）外周组织氧化分解（外周组织氧化分解（- -）肝糖原合成（肝糖原合成（- -） 转化成其它营养物质（转化成其它营养物质（- -）激素调节激素调节来源来源去路去路调节糖代谢的激素调节糖代谢的激素胰岛素胰岛素皮质醇皮质醇肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚
3、胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410。正常血糖调节简图正常血糖调节简图(-)潘长玉主译， Joslin 糖尿病学，2007，149-150。肌肉组织肌肉组织葡萄糖摄取利用葡萄糖摄取利用肝脏肝脏糖原合成糖原合成(+)内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查4什么是糖尿病？什么是糖尿病？v糖尿病是糖尿病是胰岛素分泌的缺陷胰岛素分泌的缺陷或或/ /和和胰岛素作用障碍胰
4、岛素作用障碍，导致，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。v其后果为慢性高血糖带来的组织器官的长期损伤，特别是其后果为慢性高血糖带来的组织器官的长期损伤，特别是眼、肾脏、神经、心脏和血管眼、肾脏、神经、心脏和血管潘长玉主译， Joslin 糖尿病学，2007，338。高血糖的典型症状高血糖的典型症状“三多，一少三多，一少”糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状瘙痒瘙痒糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平/mmol/L*/mmol/L*1 1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性
5、代谢紊乱表现）加随机血糖11.111.1 或2 2）空腹血糖（FPGFPG）7.07.0 或3 3）葡萄糖负荷后2 2小时（2h2h）血糖11.111.1a)除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验b)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;c)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；d)应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖2010版 中国2型糖尿病防治指南糖尿病前期糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008糖调节受损（糖调节受损（Impaired Glu
6、cose Regulation, IGRImpaired Glucose Regulation, IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态空腹葡萄糖调节受损空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose, IFG)(Impaired Fasting Glucose, IFG)空腹血糖介于空腹血糖介于6.17.0mmol/l6.17.0mmol/l之间之间糖耐量低减糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance, IGT)(Impaired Glucose Tolerance, IGT)OGTT2OGTT2小时血糖介于小
7、时血糖介于7.811.1mmol/l7.811.1mmol/l之间之间糖代谢状态（糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/Lmmol/L）空腹血糖空腹血糖（FBGFBG）糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖（2hPBG2hPBG）正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.17.87.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）6.1-7.06.1-7.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）7.07.07.8-11.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFGIFG和IGTIGT统称为糖调节受
8、损（IGRIGR，即糖尿病前期）2010版 中国2型糖尿病防治指南糖尿病分型糖尿病分型临床分型临床分型特特 点点1 1型糖尿病型糖尿病 ( (约占约占5%)5%)细胞数量减少或消失，胰岛素分泌显著下降或细胞数量减少或消失，胰岛素分泌显著下降或缺失缺失2 2型糖尿病型糖尿病 ( (占占90%90%以上以上) )胰岛素分泌减少（或）胰岛素抵抗胰岛素分泌减少（或）胰岛素抵抗妊娠糖尿病妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断在妊娠期间被诊断特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病内分泌病内分泌病药物或化学品所致的糖尿病药物或化学
9、品所致的糖尿病感染感染不常见的免疫介导性糖尿病不常见的免疫介导性糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征2010版 中国2型糖尿病防治指南1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-14381 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征v起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒v典型病例见于小儿及青少年，典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病但任何年龄均可发病v血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低v必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素
10、治疗v自身抗体多为阳性自身抗体多为阳性遗传遗传（ 细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等）2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-14462型糖尿病的特征型糖尿病的特征多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）（腹型肥胖） 常有家族史，但遗传
11、因素复杂常有家族史，但遗传因素复杂 1型与型与2型糖尿病的比较型糖尿病的比较特点特点1 1型型2 2型型患病率患病率(DM%)(DM%)约约0.5 %(0.5 %( 1010）2-5%(2-5%(90)90)发病年龄发病年龄多多3030岁岁, ,高峰高峰12-1412-14岁岁多多 4040岁岁, ,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%80%60%80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酸酮症倾向大，易发生
12、酮症酸中毒中毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发岁以上易发生高糖高渗综合征生高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+ +运动运动+OAD+OAD胰岛素胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查4高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒糖尿病
13、急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。是血糖达标的主要障碍。 低血糖诊断标准低血糖诊断标准非糖尿病患者非糖尿病患者2.8mmol/L2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者接受药物治疗糖尿病患者3.9mmol/L3.9mmol/L2010版 中国2型糖尿病防治指南糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症v糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症糖尿病心脑血管病变(发病率及死亡率较高)v糖
14、尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN）糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR）v糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy）v糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变v糖尿病足（糖尿病足（Diabetic FootDiabetic Foot） 糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫生营养卫生体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相关高血糖及相关临床表现临床表现 并发症及并发症及相关表现相关表现视网膜
15、病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死卒中卒中截肢截肢（死亡）（死亡）致残致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病期糖尿病期 糖尿病并发症期糖尿病并发症期 糖尿病糖尿病致死或致残期致死或致残期内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查4糖尿病常用临床检验糖尿病常用临床检验1
16、 1、血糖、血糖了解血糖水平了解血糖水平 2 2、OGTTOGTT诊断糖尿病或诊断糖尿病或IGR3 3、尿糖测定、尿糖测定 可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平 4 4、HbAHbA1c1c反映反映2-3个月前体内血糖的平均水平个月前体内血糖的平均水平 5 5、糖化血清蛋白、糖化血清蛋白GSPGSP（果糖（果糖胺）胺）反映反映1-2周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平6 6、血尿酮体测定、血尿酮体测定 诊断诊断DKA和酮症和酮症 7 7、血乳酸测定、血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治用于双胍类药物的治疗监测疗监测 8 8、血浆胰岛素浓度测定、血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛
17、判断胰岛细胞功能细胞功能9 9、血、血C C肽测定肽测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能1 10 0、胰岛自身抗体、胰岛自身抗体辅助判断分型辅助判断分型1111、血生化等、血生化等1212、尿白蛋白定量、尿白蛋白定量综合评价综合评价判断糖尿病肾病判断糖尿病肾病廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434血糖监测血糖监测评价长期控制血糖的“金标准“，评价治疗方案有效性，每2-3个月检测一次。HbA1c与糖尿病并发症明显、直接的相关性用于糖尿病高危人群筛查、辅助诊断、疗效监测；鉴别诊断。用于2型糖尿病制定起始治疗及调整治疗方案重要参考指标。反映某一检测时间点血糖水平了解血糖的控制水平和波了解
18、血糖的控制水平和波动情况情况是是调整血糖达整血糖达标的重要措施，也是减少的重要措施，也是减少低血糖低血糖风险的重要手段的重要手段糖化血红蛋白（HbA1C）点血糖血糖自我监测时间点血糖自我监测时间点适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者餐前/空腹血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者餐后2小时血糖监测用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时睡前血糖监测夜间血糖监测HbA1cv糖化血糖化血红蛋白蛋白血液中葡萄糖和血红蛋白相结合的产物。合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细
19、胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性正常人HbA1c： 4-6.0%vHbA1c HbA1c 的达的达标值CDS/ADA达标值： 7.0% ADA:American Diabetes Association 关于糖化血清蛋白（果糖胺）关于糖化血清蛋白（果糖胺）v除血红蛋白以外，血清中的蛋白也可以与葡萄糖除血红蛋白以外，血清中的蛋白也可以与葡萄糖发生糖化反应发生糖化反应v反映反映1-21-2周内周内的血糖平均水平的血糖平均水平 v在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病
20、合并妊娠、降糖药物调整疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化平均血糖变化 v不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标廖二元等廖二元等.内分泌学内分泌学,2004,1421口服葡萄糖耐量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75g OGTT：方法：一般在上午7-9时进行，禁食10小时，试验前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标馒头餐馒头餐OG
21、TT：在15分钟内进食100g面粉制作的馒头取代葡萄糖粉，测量血糖方法相同。但不能作为诊断标准2010版 中国2型糖尿病防治指南糖尿病治疗五架马车糖尿病治疗五架马车糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标2010版 中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010年版项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.97.2 3.97.2 （4.4-7.04.4-7.0）非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（% %） 7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 1.0 1.0 女女
22、 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2) )24 24 *毛细血管血糖2010版 中国2型糖尿病防治指南HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-CLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇TGTG：甘油三酯：甘油三酯口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v促泌剂促泌剂磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列
23、奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗目前市场上的目前市场上的降糖药降糖药口服降糖药分口服降糖药分类类品类双胍类二甲双胍（格华止）施贵宝促泌剂促泌剂磺脲类促泌磺脲类促泌剂剂格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）施维雅格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁辉瑞）格列喹酮（糖适平）-北京万辉双鹤格列美脲（亚莫利赛诺菲安万特、万苏平江苏万邦）非磺脲类促泌剂-格列奈类瑞格列奈（诺和龙诺和诺德；孚来迪）；那格列奈（唐力诺华）-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹拜耳、卡博平杭州中美华东）伏格列波糖（倍欣）日本武田；米格列醇噻唑烷二酮类 罗格列酮 （文迪雅）葛
24、兰素史克、吡格列酮 （艾可拓日本武田、艾汀）基于肠促胰素的治疗GLP-1受体激动剂受体激动剂DPPIV抑制剂GLP-1受体激动剂受体激动剂v Liraglutide利拉鲁肽（诺和力利拉鲁肽（诺和力）v Exenatide艾塞那肽艾塞那肽 （百（百泌泌达）达）DPPIV抑制剂抑制剂常见的肠促胰素类药物常见的肠促胰素类药物商品名商品名(英文英文)通用名通用名生产厂家生产厂家SFDA批准批准审批时间审批时间捷诺维捷诺维(JANUVIA)磷酸西格列汀片默沙东2009年安立泽安立泽(Onglyza)沙格列汀片百时美施贵宝2011年佳维乐佳维乐(Galvus)维格列汀片诺华2011年捷诺达捷诺达(JANU
25、MET)西格列汀二甲双胍片默沙东2012年欧唐宁欧唐宁(Trajenta)利格列汀勃林格殷格翰2013年尼欣那尼欣那 (Nesina)阿格列汀 武田2013年胰岛素分类胰岛素分类按物种分类按物种分类动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类速效胰岛素类似物 短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）目前市场上的胰岛素目前市场上的胰岛素公司公司胰岛素种类胰岛素种类拜拜耳耳人胰岛素人胰岛素 重和林重和林 R R、 重和林重和林 M 30 M 30 重和林重和林 N N诺和诺德公司诺和诺德公司人胰岛素人胰岛素诺和灵诺和灵 R R、N N、30R30R、50R50R胰岛素类似物胰岛素类似物诺和锐诺和锐 、诺和锐、诺和锐 3030诺和平诺和平 礼来公司礼来公司人胰岛素人胰岛素优泌林优泌林R R、N N、70/3070/30胰岛素类似物胰岛素类似物优泌乐、优泌乐优泌乐、优泌乐25/7525/75、优泌乐、优泌乐5050通化东宝通化东宝人胰岛素人胰岛素 甘舒霖甘舒霖R R、N N、30R30R赛诺菲赛诺菲- -安万特安万特胰岛素类似物胰岛素类似物 来得时来得时甘李公司甘李公司胰岛素类似物胰岛素类似物 长秀霖、速秀霖长秀霖、速秀霖
