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1、 胃 癌 (Gastric Cancer) 温州医科大学附属第一医院胃肠外科温州医科大学附属第一医院胃肠外科温州医科大学附属第一医院胃肠外科温州医科大学附属第一医院胃肠外科 程骏程骏程骏程骏 流行病学特征流行病学特征 GCGC是我国是我国最常见最常见的恶性肿瘤之一的恶性肿瘤之一 全国全国50%50%的病例集中分布在江苏、山东、的病例集中分布在江苏、山东、 河南、河南、浙江浙江、四川、河北、安徽七个省、四川、河北、安徽七个省 区区 发病年龄发病年龄 40406060岁多见岁多见 4040岁以下占岁以下占15-20%15-20% 性别性别 男男 ：女大约为：女大约为2 2 ：1 1 近年胃癌发病率
2、有下降趋势近年胃癌发病率有下降趋势 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势一. 病 因 尚未明确，但以下因素与发病尚未明确，但以下因素与发病有关有关 1.环境 饮食因素2.胃幽门螺杆菌感染 3.胃癌前病变4.遗传和基因（一）地域环境 饮食生活因素 饮食 烟熏、盐腌食品在胃内转化为亚硝酸 盐;真菌污染食品等 吸烟 地域差别 （二）胃幽门螺杆菌（二）胃幽门螺杆菌（HP）（1）硝酸盐 亚硝酸盐，亚硝酸胺（2）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（3）感染引起胃黏膜慢性炎症，并刺激上皮细胞过度增殖与畸变1 1 溃疡(Ulcerations) 可恶变2 2 息肉 炎性息肉、增生
3、性息肉一般不恶变， 腺瘤性息肉恶变率为10-20%，D2cm3 3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生， 可发生癌变4 4 胃切除术后的残胃 术后520年可以发生残胃癌(20-25年多见)，以胃空肠吻合后多见。5 5 胃黏膜上皮异型增生轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌（三）胃癌前病变胃癌前病变(Pre-Malignant Lesion)(Pre-Malignant Lesion) （四） 遗传和基因与胃癌患者有与胃癌患者有血缘血缘关系的亲属：关系的亲属： 发病率为对照组的发病率为对照组的4 4倍倍基因基因： 癌基因癌基因 c-met,K-rasc-met,K-ras
4、抑癌基因抑癌基因 P53 APC DCCP53 APC DCC 凋亡相关基因凋亡相关基因 转移相关基因转移相关基因 二. 病 理 （一）一） 大体类型大体类型 1 1、 早期胃癌早期胃癌 2 2、 进展期胃癌进展期胃癌 ( (二二) ) 组织类型组织类型 ( (三）三） 肿瘤部位肿瘤部位 （四）（四） 胃癌的扩散和转移胃癌的扩散和转移 （五）（五） 胃癌的分期胃癌的分期 病理（一） 大体分型 1、 早期胃癌 凡病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病凡病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌早期胃癌 小胃癌小胃癌 癌灶直径癌灶直径0.60.61.0cm1
5、.0cm 微小胃癌微小胃癌 癌灶直径小于癌灶直径小于0.5cm0.5cm 早期胃癌分为三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm 此外还有混合型 国内习惯 （1）块状型 （2）溃疡型 （3）弥漫型 2. 2. 进展期胃癌进展期胃癌 Borrmann分型法 Borrmann型：（结节型）（结节型） BorrmannBorrmann型：（溃疡限局型）型：（溃疡限局型） BorrmannBorrmann型：（溃疡浸润型）型：（溃疡浸润型） BorrmannBorrmann型型: : （弥漫浸润型）（弥漫浸润型） 胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类：（1）乳头状腺癌 （2）管状
6、腺癌 （3）低分化腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒细胞癌 （6）特殊型癌（腺鳞癌 类癌、鳞状细胞癌、未分化癌）芬兰Lauren分类法:肠型 弥漫型 其他型(二二) ) 组织学类型组织学类型 （三）肿瘤部位 可发生在胃的任何部位 以胃窦最为常见（50） 其次是胃底贲门部 胃体较少见 胃癌的转移途径： （1）直接浸润 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）腹腔种植（四）浸润与转移（四）浸润与转移 The ways of infiltration or metastasis 、 直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可
7、沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达5cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm 2、 淋巴转移 胃癌的胃癌的主要转移途径主要转移途径早早期期胃胃癌癌(EGC)(EGC)的的淋淋巴巴转转移移率率可可达达4 45.7% 5.7% ，黏黏膜膜下下层层的的可可达达20%20%，进进展展期期高高达达70 70 % %。 一一般般报报道道胃胃癌癌手手术术时时发发现现淋巴转移率达淋巴转移率达6060左右左右胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为 3 3站站1616组组 胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的
8、局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的胃癌部位与淋巴结分站关系胃癌部位与淋巴结分站关系胃部胃部位位N1N2N3全全 胃胃远侧远侧部部近侧近侧部部 3、 血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。 以肝、肺最多见， 其次为胰、肾上腺和骨等 4、 腹膜转移癌癌细细胞胞穿穿破破浆浆膜膜后后种种植植于于腹腹膜膜和和其其他他脏脏 器的浆膜面器的浆膜面可形成血性腹水可形成血性腹水直直肠肠前前窝窝(Douglas (Douglas fovea)fovea)可可触触及及转转移移性性肿肿块块癌
9、癌 细细 胞胞 种种 植植 或或 血血 行行 转转 移移 至至 卵卵 巢巢 称称 为为KrukenbergKrukenberg瘤。瘤。（五）胃癌的分期 T 强调胃癌浸润深度强调胃癌浸润深度 T T1 1 浸润到黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层浸润到黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T T2 2 浸润到肌层浸润到肌层 T T3 3 浸润浆膜下结缔组织浸润浆膜下结缔组织 T T4 4 4a: 4a:肿瘤侵及浆膜肿瘤侵及浆膜 4b4b：邻近组织或脏器：邻近组织或脏器 UICC UICC （2010年）：PTNMPTNM分期分期N 局部淋巴结转移情况局部淋巴结转移情况 N0 无淋巴结转移（LN至少15个）
10、 N1 1-2个区域淋巴结转移 N2 3-6个区域淋巴结转移 N3 7个以上区域淋巴结转移 M 表示远处转移表示远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 临床表现早 期 无 明明 显显 症症 状状 ， 非非 特特 异异 性性 上上 消消 化化 道道 症症 状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现 病 情 发 展 上上 腹腹 疼疼 痛痛 ， 食食 欲欲 不不 振振 ， 消消 瘦瘦 ， 呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血晚期 腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、 腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结肿大腹水、脐
11、周肿块、左锁骨上淋巴结肿大, ,严重贫严重贫血血 消瘦、消瘦、 恶液质恶液质体征 早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原 病灶的体征和转移的体征病灶的体征和转移的体征 诊诊 断断 早期诊断较困难 住院病人中属期仅占15左右 晚期诊断虽不难，但疗效很差 早发现、早诊断、早治疗是提高 胃癌疗效的关键 对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查。 对有胃癌癌前期病变和胃癌家族史 要定期系统随诊检查。生存率生存率 3 3年年 5 5年年 1010年年早期胃癌早期胃癌 97.8% 90.9% 61.9%97.8% 90.
12、9% 61.9%癌肿侵犯浆膜层癌肿侵犯浆膜层 23.4% 8.0% 2.4%23.4% 8.0% 2.4%（一）X线钡餐检查 钡餐双重对比造影检查钡餐双重对比造影检查 胃癌早期诊断的主要诊断手段之一胃癌早期诊断的主要诊断手段之一 其确诊率可达其确诊率可达86.286.2。（二）纤维胃镜检查纤维胃镜检查 诊断早期胃癌的有效方法与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率（三）超声检查和其他影像学检查（三）超声检查和其他影像学检查、腹部B-US: 胃壁增厚、 癌肿浸润深度和广度、淋巴结转移、超声胃镜 观察胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器
13、的超声图像,直视下穿刺淋巴结有无转移，术前临床分期（CTNM） 其他：如CT, MRI，PET-CT等，对胃癌的诊断也有一定帮 助 治治 疗疗 手术 治疗治疗根治性手术根治性手术姑息性手术姑息性手术 胃癌的根治性手术胃癌的根治性手术 原则：按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。 （1）胃切除范围胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端34cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3-4cm2、胃周淋巴结清除范围 D D (dissection) D0未完全清除N1 D1完全清除N
14、1 D2完全清除N2 D3完全清除N3胃癌手术的根治程度（curability） A 级 必须符合以下必须符合以下2 2个条件（个条件（1 1）DNDN，即清除，即清除 的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站 别；（别；（2 2）胃切除标本的切缘）胃切除标本的切缘1cm1cm内无癌细内无癌细 胞浸润胞浸润 B 级 D=ND=N或切缘或切缘1cm1cm内有癌细胞浸润内有癌细胞浸润 C 级 DND5cm2 多发癌灶 年龄小于40岁进展期胃癌根治术后姑息手术后根治术后复发常用的化疗方法 1. 单药化疗 替加氟（FT207）,优氟定， 氟铁龙，希罗达等 2. 联合化疗
15、 FAM方案 F5-FU, A-ADM, M-MMC MF方案 F5-FU, M-MMC ELF方案 CF(叶酸钙)+VP-16+5-FU 等胃癌的预后 预后与PTNM分期、组织类型、分化程度和有无淋巴结转移及血管和神经周围浸润等有关。 预后与胃壁受侵与胃壁受侵深度深度和转移淋巴结的和转移淋巴结的数目数目关系尤为密切。肿瘤侵犯深达浆膜，转移淋巴关系尤为密切。肿瘤侵犯深达浆膜，转移淋巴结结 77个者预后差。个者预后差。 5 5年生存率：年生存率：期期 82-95%, 82-95%, 期期 55%,55%, 期期 15-30%, 15-30%, 期期 2%2% 思考题胃、十二指肠溃疡的外科手术适应证溃疡病的三大严重并发症的临床表现特点；大出血的手术适应证胃大部切除术治疗溃疡病的机理及基本要求毕I式、毕II式的优缺点及适用哪种溃疡病思考题胃癌的病理分型（早期与进展期）早期胃癌的慨念怎样提高胃癌早期诊断率及诊断方法胃癌的TNM分期胃癌的手术方式有哪些
