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1、第十五章第十五章 传传 染染 病病(Infectious Disease) 第一临床医学院病理学教研室第一临床医学院病理学教研室第一临床医学院病理学教研室第一临床医学院病理学教研室(765958; )(765958; )平轶芳平轶芳2011-11-222011-11-22 传染病染病是由是由病原微生物病原微生物通通过一定的一定的传播途径播途径进入入易感人群易感人群的个体所引起的一的个体所引起的一组疾病，并能在人疾病，并能在人群中引起群中引起流行流行。传染病染病三个基本三个基本环节传染源染源传播途径播途径易感人群易感人群 传 染染 源：源： 受感染的人和受感染的人和动物。物。 传播途径：播途径：
2、消化道：水源、食物。消化道：水源、食物。 呼吸道：空气中的呼吸道：空气中的飞沫沫 虫虫 媒：昆虫叮咬等媒：昆虫叮咬等 接接 触：直接、触：直接、间接通接通过皮肤皮肤 易感人群：易感人群：群体群体对某种某种传染病的免疫水平低染病的免疫水平低 下，易下，易发生流行。生流行。隔离隔离切断切断保保护病原体致病机理病原体致病机理直接细胞损伤直接细胞损伤释放内、外毒素或酶类，损伤细胞释放内、外毒素或酶类，损伤细胞引起机体免疫反应引起机体免疫反应传染病发生发展相关因素传染病发生发展相关因素病原体致病力病原体致病力侵袭力侵袭力毒力毒力数量数量变异变异机体反应性机体反应性免疫力免疫力 特异性特异性 非特异性非特
3、异性超敏反应超敏反应药物干预药物干预v已已已已经经消消消消灭灭的的的的传传染病染病染病染病天花天花天花天花v接近消接近消接近消接近消灭灭的的的的传传染病染病染病染病麻麻麻麻风风、脊髓灰、脊髓灰、脊髓灰、脊髓灰质质炎等炎等炎等炎等v死灰复燃的死灰复燃的死灰复燃的死灰复燃的传传染病染病染病染病结结核病、梅毒、淋病等核病、梅毒、淋病等核病、梅毒、淋病等核病、梅毒、淋病等v新出新出新出新出现现的的的的传传染病染病染病染病AIDSAIDS、SARSSARS、禽流感、手、禽流感、手、禽流感、手、禽流感、手足口病等足口病等足口病等足口病等我国我国传染病流行染病流行趋势20062006年年年年卫卫生部生部生部
4、生部统计资统计资料：料：料：料：发发病数居前五位的病种病数居前五位的病种病数居前五位的病种病数居前五位的病种为为：肺肺肺肺结结核核核核、乙型肝炎、乙型肝炎、乙型肝炎、乙型肝炎、细细菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒，占，占，占，占报报告告告告发发病病病病总总数的数的数的数的87.80%87.80%； 死亡数居前五位的病种死亡数居前五位的病种死亡数居前五位的病种死亡数居前五位的病种为为：肺肺肺肺结结核核核核、狂犬病、狂犬病、狂犬病、狂犬病、乙型肝炎、艾滋病、新生儿破乙型肝炎、艾滋病、新生儿破乙型肝炎、艾滋病、新
5、生儿破乙型肝炎、艾滋病、新生儿破伤风伤风，占，占，占，占报报告死告死告死告死亡亡亡亡总总数的数的数的数的88.3188.31。 第一节第一节 结结 核核 病病（tuberculosis）1973年，湖南年，湖南长沙沙马王堆王堆汉墓出土的墓出土的2100年年前的女尸身上前的女尸身上发现左上肺左上肺门有有结核病灶核病灶。1965年，法国学者年，法国学者Sylvius根据解剖死于所根据解剖死于所谓“消耗病消耗病”或或“痨病病”人的尸体，人的尸体，发现肺肺脏及其它及其它器官有器官有颗粒状的病粒状的病变，根据其形，根据其形态特征称之特征称之为“结核核”。因而，。因而，结核的名称就此而被核的名称就此而被应
6、用用至今。至今。 1882年年结核菌被核菌被发现前：前：称之称之为”白色瘟疫白色瘟疫”。1882年年1945年：年：即德国科学家即德国科学家Robert Koch发现结核核杆菌到特效杆菌到特效药链霉素霉素问世。世。1945年开始：年开始：现代化学代化学疗法的法的阶段段结核病的流行状况核病的流行状况发生了生了显著的著的变化，化，结核病的流行核病的流行呈加速下降呈加速下降趋势。 结核病的流行核病的流行历史分史分为三个三个时期：期：20世世纪90年代，全球年代，全球结核病疫情回升核病疫情回升对结核病的忽核病的忽视人人类免疫缺陷病毒免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病的流行感染和艾滋病的流行耐耐药结核病
7、例增加核病例增加据世界据世界卫生生组织报道，目前全球有道，目前全球有近近1/3的人已的人已感染感染结核杆菌，也就是核杆菌，也就是20亿人口感染了人口感染了结核菌。核菌。全球有活全球有活动性肺性肺结核病人核病人约2000万万，每年新，每年新发结核病人核病人约800-1000万万，每年，每年约有有300万万人死于人死于结核核病。病。 中国中国结核病患者数量核病患者数量居世界第二位居世界第二位; 现有有传染性染性肺肺结核病人核病人约150万万(其中其中70%为15-49岁);每每年因年因结核病死亡者达核病死亡者达13万万重重庆高于全国平均水平：高于全国平均水平：现有活有活动性肺性肺结核病人核病人约2
8、4万万;传染性肺染性肺结核病人核病人约6万万;每年因每年因结核病核病死亡者达死亡者达1万万3月月24日日世界防治世界防治结核病日核病日教学目标教学目标掌握：掌握：1. 结核病的核病的病因、病因、发病机制、病机制、基本病基本病变及及转化化规律律;2. 原原发性肺性肺结核病、核病、继发性肺性肺结核的核的概念及概念及区区别;3. 肺肺结核病的核病的类型及型及病病变、 肺外器官肺外器官结核的病核的病变特点特点。理解：理解： 1. 结核病流行病学。核病流行病学。2. 继发性肺性肺结核、肺外核、肺外结核病感染的来源核病感染的来源 了解了解:传染病概况染病概况一、一、结核病概述核病概述定定义：由由结核杆菌核
9、杆菌引起的一种引起的一种慢性肉芽慢性肉芽肿病病。全身各器官均可全身各器官均可发生，但以肺生，但以肺结核最核最为多多见。病病变特征：特征：结核核结节形成并伴有不同程度的形成并伴有不同程度的干酪干酪样坏死坏死。结核分枝杆菌核分枝杆菌，对人致病的主要人致病的主要类型型为人型和牛型。人型和牛型。抗酸染色抗酸染色二、病因和二、病因和发病机制病机制病原体病原体 扫描描电镜传染源染源 传播途径播途径n n呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道传传播播播播是最常是最常是最常是最常见见和最重要的途径。和最重要的途径。和最重要的途径。和最重要的途径。n n其他：其他：其他：其他：消化道感染消化道感染消化道感染消化道感染、经经皮
10、肤皮肤皮肤皮肤伤伤口感染口感染口感染口感染。n n结结核病患者（空洞型）核病患者（空洞型）核病患者（空洞型）核病患者（空洞型）n细胞免疫反胞免疫反应n迟发性超敏反性超敏反应（） 结核杆菌不同的抗原成分激活不同的核杆菌不同的抗原成分激活不同的T细胞胞产生不同的生不同的细胞因子，故可同胞因子，故可同时引起免疫引起免疫反反应和超敏反和超敏反应，贯穿病程始穿病程始终发病机制病机制结核核杆杆菌菌脂脂脂脂质质多糖多糖多糖多糖蛋白蛋白蛋白蛋白质质磷脂磷脂磷脂磷脂糖脂糖脂糖脂糖脂索状因子索状因子索状因子索状因子蜡蜡蜡蜡质质D D慢性肉芽慢性肉芽慢性肉芽慢性肉芽肿肿强强强强烈烈烈烈IVIV型超敏反型超敏反型超敏
11、反型超敏反应应刺激刺激刺激刺激单单核核核核细细胞增生胞增生胞增生胞增生(G(G+ +) )调节调节巨噬巨噬巨噬巨噬细细胞胞胞胞活性活性活性活性补补体体体体热热休克蛋白休克蛋白休克蛋白休克蛋白结结核菌素核菌素核菌素核菌素调调理素化作用理素化作用理素化作用理素化作用激活自身免疫反激活自身免疫反激活自身免疫反激活自身免疫反应应超敏反超敏反超敏反超敏反应应人型和牛型人型和牛型(PPD Test定性及定量定性及定量检测的意的意义)PPD试验试验48-72h观察结果观察结果结核杆菌引起的核杆菌引起的 免疫与免疫与变态反反应 结结核病的核病的核病的核病的发发生、生、生、生、发发展取决于：展取决于：展取决于：
12、展取决于： 感染的菌量及其感染的菌量及其毒力的大小毒力的大小;机体机体的免疫状的免疫状态。 1. 以坏死以坏死为主的病主的病变(1) 病病变特点特点：caseous necrosis(2) 条件：菌量多、毒力条件：菌量多、毒力强强，机体免疫力低或，机体免疫力低或变态反反应强强。 干酪干酪样坏死坏死对结核病病理核病病理诊断具有一定的意断具有一定的意义。干酪。干酪样坏死物中大多数会有一定量的坏死物中大多数会有一定量的结核杆菌，可成核杆菌，可成为结核病核病恶化化进展的原因。展的原因。三、三、结核病的基本病理核病的基本病理变化化变质重点重点大体：大体：结核坏死核坏死灶呈淡黄色、均灶呈淡黄色、均匀匀细腻
13、。干酪干酪样坏死坏死镜下下:细胞坏死、崩解，胞坏死、崩解，为红染无染无结构的构的颗粒状物。粒状物。2以渗出以渗出为主的病主的病变： (1) 条件：早期或机体抵抗力低下，菌量多，条件：早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力毒力强强或或变态反反应较强强时。(2) 病病变特点：特点：浆液性或液性或浆液液纤维素性炎素性炎。渗出渗出3. 以增生以增生为主的病主的病变(2)病病变特点特点:形成形成Tubercle, 具具诊断价断价值。(1)条件条件:菌量少、毒力菌量少、毒力较低或人体免疫反低或人体免疫反应较强强时。增生增生大体：大体：单个个结节不易看到。三、四个不易看到。三、四个结节融合起融合起来才能看到。境
14、界分明，来才能看到。境界分明，约粟粒大小，呈灰白色粟粒大小，呈灰白色半透明状，有干酪半透明状，有干酪样坏死坏死时略呈微黄色，可隆起略呈微黄色，可隆起于器官表面。于器官表面。典型典型结核核结节:镜下下:结核核结节中央常中央常见干酪干酪样坏死坏死，周，周围绕以呈放射状排列的以呈放射状排列的上皮上皮样细胞胞和一些和一些Langhans巨巨细胞胞、淋巴淋巴细胞、成胞、成纤维细胞胞。fibroblast结核核结节Langhans巨巨细胞胞干酪干酪样坏死坏死4. 三种基本病三种基本病变可以互相可以互相转化化 渗出、坏死和增生往往同渗出、坏死和增生往往同时存在而以某一种存在而以某一种改改变为主，并可以互相主
15、，并可以互相转化化ProliferationExudationNecrosis致病力致病力 抵抗力抵抗力机体超敏反机体超敏反应增生增生渗出、坏死渗出、坏死四、四、结核病的核病的转归 机体抵抗力机体抵抗力机体抵抗力机体抵抗力 结结核杆菌致病力核杆菌致病力核杆菌致病力核杆菌致病力 1转向愈合向愈合 （1）吸收、消散）吸收、消散 （2）纤维化、化、纤维包裹及包裹及钙化化 2转向向恶化化 （1）浸）浸润进展展 （2）溶解播散）溶解播散 自然管道、血道、淋巴道自然管道、血道、淋巴道重点重点肺结核病肺结核病结核核杆杆菌菌大大多多数数通通过呼呼吸吸道道感感染染，故故肺肺结核病最核病最为常常见。分分类:原原发
16、性性和和继发性性肺肺结核病核病（一）原（一）原发性肺性肺结核病核病概念：概念：指机体初次感染指机体初次感染结核杆菌而核杆菌而发生的肺生的肺结核病。核病。多多见于儿童，也称儿童型肺于儿童，也称儿童型肺结核病。核病。多位于通气多位于通气较好的肺上叶下部或下叶上部好的肺上叶下部或下叶上部病理特征：病理特征：原原发综合征合征(primary complex)原发灶原发灶原发灶原发灶淋巴管炎淋巴管炎+ +原发灶原发灶+ +淋巴管炎淋巴管炎+ +肺门淋巴结肺门淋巴结结核结核= =原发综合征原发综合征原原发综合合征征哑铃征哑铃征 临床特点临床特点n症状和体征多不明显症状和体征多不明显nPPD试验为阳性试验为
17、阳性n转归：转归：95%95%愈合愈合 发展和展和结局局原原发性肺性肺结核核95%继发性肺性肺结核核5% 愈合愈合 浸浸润进展展病灶病灶扩大大支气管播散支气管播散淋巴道播散淋巴道播散血道播散血道播散 病菌活化、再感染病菌活化、再感染局灶局灶扩散散（二）（二）继发性肺性肺结核病核病 概念概念：机体再次感染：机体再次感染结核杆菌后所核杆菌后所发生的肺生的肺结核病。多核病。多见于成年人，又称成人型肺于成年人，又称成人型肺结核。核。 发生机制生机制 外源性再感染外源性再感染:结核菌由外界再次侵入机体核菌由外界再次侵入机体 内源性再感染内源性再感染:原原发性肺性肺结核病灶活化而成核病灶活化而成v内源性再
18、感染的可能性内源性再感染的可能性较大，因此大，因此预防和防和彻底底治治疗原原发性肺性肺结核病具有重要意核病具有重要意义。病病变特点特点n特点：特点：病病变部位多开始于部位多开始于肺尖部肺尖部n变态反反应：迅速，易：迅速，易发生干酪生干酪样坏死坏死n免疫力免疫力较强强坏死周坏死周围形成形成结核核结节，病，病变局限化。局限化。n病程病程较长，病，病变轻重新旧不一，复重新旧不一，复杂多多样。病病变类型型局灶型肺局灶型肺结核核浸浸润型肺型肺结核核慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核干酪干酪样肺炎肺炎结核球（核球（结核瘤）核瘤）结核性胸膜炎核性胸膜炎 继发性肺性肺结核病的早期病核病的早期病变 临床：床：非
19、活非活动性性TB，常无自，常无自觉症状症状 X 线：肺尖部有肺尖部有单个或多个个或多个结节状病灶。状病灶。多位于肺尖下多位于肺尖下2-4cm处， 局灶型肺局灶型肺结核核 大体：大体：大体：大体：结节结节直径直径直径直径0.5-1cm0.5-1cm大小。大小。大小。大小。病灶境界清楚，病灶境界清楚，病灶境界清楚，病灶境界清楚，有有有有纤维纤维包裹包裹包裹包裹镜镜下：下：下：下：病病病病变变以增生以增生以增生以增生为为主，主，主，主，中央中央中央中央为为干酪干酪干酪干酪样样坏死坏死坏死坏死 结结局：局：局：局： 愈合愈合 发展展为浸浸润型肺型肺结核核临床：床：病人常有低病人常有低热、疲乏、盗汗、咳
20、嗽和、疲乏、盗汗、咳嗽和 咯血咯血等症状等症状-活活动性肺性肺TB。X 线：锁骨下可骨下可见边缘模糊的云絮状阴影模糊的云絮状阴影浸浸润型肺型肺结核核临床最常床最常见 病病变：渗出渗出为主，中央有主，中央有干酪干酪样坏死，坏死，周周围炎症炎症带。X光：肺尖边缘模糊云絮状阴影光：肺尖边缘模糊云絮状阴影浸浸润型肺型肺结核核症状？痰症状？痰检？ 结局：局：纤维化、包裹和化、包裹和钙化化急性空洞急性空洞干酪性肺炎干酪性肺炎愈合愈合慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核浸润性肺结核浸润性肺结核（急性空洞形成）（急性空洞形成） 慢性慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核核临床表床表现：结核中毒症状明核中毒症状明显伴咯血、
21、呼伴咯血、呼吸困吸困难、气短。、气短。X 线：见一一侧或两或两侧上、中肺一个或多个厚上、中肺一个或多个厚壁空洞。壁空洞。属开放性肺属开放性肺结核核病病变特点：特点： 一一一一个或多个个或多个个或多个个或多个厚厚厚厚壁空洞壁空洞壁空洞壁空洞，多位，多位，多位，多位于肺上叶。于肺上叶。于肺上叶。于肺上叶。 病灶病灶病灶病灶新旧不一、新旧不一、新旧不一、新旧不一、大小不等、愈大小不等、愈大小不等、愈大小不等、愈往下愈新往下愈新往下愈新往下愈新鲜鲜。 后期后期后期后期肺肺肺肺组织组织广广广广泛泛泛泛纤维纤维化、化、化、化、变变形形形形洞壁分三洞壁分三洞壁分三洞壁分三层层：内：干酪内：干酪内：干酪内：干
22、酪样样坏死物坏死物坏死物坏死物中：中：中：中：结结核性肉芽核性肉芽核性肉芽核性肉芽组织组织外：外：外：外：纤维结缔组织纤维结缔组织慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型肺结核肺结核大咯血、窒息死亡大咯血、窒息死亡气胸或气胸或脓气胸气胸喉喉结核核肠结核核肺源性心肺源性心脏病病并并发症：症：较小的空洞：机化，收小的空洞：机化，收缩而而闭塞。塞。较大的空洞：开放性愈合。大的空洞：开放性愈合。结局局4. 干酪干酪样肺炎肺炎 发病：病：由浸由浸润型肺型肺结核核恶化化进展而来，也展而来，也可由急、慢性空洞内的可由急、慢性空洞内的细菌菌经支气管播散所支气管播散所致。致。 临床表床表现：起病急，病情危重，中毒症状起病急
23、，病情危重，中毒症状明明显。“百日百日痨”或或“奔奔马痨”大体：大体：大体：大体：肺叶肺叶肿大大实变，切面黄色干酪切面黄色干酪样镜镜下：下：下：下：大片干酪大片干酪样坏死灶；肺泡腔内坏死灶；肺泡腔内有大量有大量浆液液纤维素素性渗出物。性渗出物。小叶性小叶性大叶性大叶性干酪性肺炎（大叶性）与大叶性肺炎的干酪性肺炎（大叶性）与大叶性肺炎的鉴别 干酪性肺炎干酪性肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎发病病诱因因身心身心过度度劳累，精神累，精神压抑等抑等淋雨、受凉、醉酒、疲淋雨、受凉、醉酒、疲劳等等发病急病急缓急、急、亚急、急、缓急急骤结核中毒症状核中毒症状有有无无消耗性体消耗性体质可有可有无无铁锈色痰色痰无无有
24、有病灶密度病灶密度不匀不匀均匀均匀空洞空洞有有无无播散病灶播散病灶有有无无痰痰结核菌核菌阳性阳性阴性阴性血白血白细胞胞可正常可正常增高增高青霉素治青霉素治疗无效无效有效有效结素素试验阳性阳性阴性阴性大体：大体：大体：大体：直径直径直径直径2-5cm2-5cm，有，有，有，有纤维纤维包裹包裹包裹包裹的境界分明的的境界分明的的境界分明的的境界分明的干干干干酪酪酪酪样样坏死灶坏死灶坏死灶坏死灶。常位于。常位于。常位于。常位于肺上叶。肺上叶。肺上叶。肺上叶。5. 结核球（核球（结核瘤核瘤,Tuberculoma）抗抗痨药不易不易发挥作作用，且有用，且有恶化化进展展的可能，因此的可能，因此临床床上多采取
25、上多采取手手术切除切除。 需与肺癌需与肺癌鉴别：肺肺结核球与周核球与周围型肺癌型肺癌鉴别要点要点 肺结核球肺结核球 周围型肺癌周围型肺癌发病年龄发病年龄 40岁者多岁者多40岁者多岁者多咳嗽咳嗽可有，轻可有，轻刺激性剧烈，进行性加重刺激性剧烈，进行性加重痰中带血痰中带血 少有少有多有多有胸疼胸疼少有少有多有，进行性加重多有，进行性加重杵状指趾杵状指趾 无无可有可有胸腔积液胸腔积液 无无晚期多有晚期多有 6.结核性胸膜炎核性胸膜炎(1)渗出性渗出性结核性胸膜炎核性胸膜炎：又称湿性胸膜炎：又称湿性胸膜炎(2)增生性增生性结核性胸膜炎：核性胸膜炎：又称干性胸膜炎又称干性胸膜炎病病变特点：特点：主要主
26、要为浆液液纤维素性炎素性炎临床表床表现：胸腔胸腔积液液压迫肺迫肺组织呼吸困呼吸困难 渗出物中渗出物中纤维素素较多多机化机化胸膜增厚粘胸膜增厚粘连。胸腔积液胸腔积液纤维粘连纤维粘连原原发性和性和继发性肺性肺结核病比核病比较 原原发性肺性肺结核病核病 继发性肺性肺结核病核病结核杆菌感染核杆菌感染初染初染再染再染发病人群病人群儿童儿童成人成人特异性免疫力特异性免疫力和和变态反反应先无，病程中先无，病程中发生生有有病程特征病程特征原原发综合征合征病病变多多样，新旧病灶并存，新旧病灶并存，较局限局限起始病灶起始病灶上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部肺尖部肺尖部播散方式播散方式多多为淋巴道或血道淋巴道或血道多多为支气管支气管,趋于肺内演于肺内演变病程病程短，大多自愈短，大多自愈长、波、波动性，需治性，需治疗重点重点小小 结 由由结核杆菌核杆菌引起的一种引起的一种慢性肉芽慢性肉芽肿病病。结核病定核病定义：基本病理基本病理变化化以渗出以渗出为主的病主的病变：浆液性或液性或浆液液纤维素性炎素性炎以增生以增生为主的病主的病变：结核核结节以坏死以坏死为主的病主的病变：干酪干酪样坏死坏死局灶型肺局灶型肺结核核浸浸润型肺型肺结核核慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核干酪干酪样肺炎肺炎结核球（核球（结核瘤）核瘤）结核性胸膜炎核性胸膜炎肺肺结核核病病原原发性肺性肺结核病核病继发性肺性肺结核病核病小小 结
