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1、宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展 妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌保留生育功能的治疗越来越受到关注保留生育功能的治疗越来越受到关注年轻患者在治疗的同时，应考虑保留功能年轻患者在治疗的同时，应考虑保留功能发病率逐年上升发病率逐年上升 世界范围内世界范围内5050万/ /年新发病例年新发病例发展中国家占发展中国家占80%80% 中国中国13.1513.15万万/ /年新发病例年新发病例 占世界宫颈癌发病率占世界宫颈癌发病率1/31/3年轻化年轻化 从平均从平均6060岁发展为平均岁发
2、展为平均5050岁岁 最年轻的最年轻的14-1714-17岁岁宫颈癌的发病趋势宫颈癌的发病趋势宫颈癌发病的高危因素宫颈癌发病的高危因素1.HPV1.HPV感染感染感染感染（1616、1818型）型）型）型）2. 2.性因素性因素性因素性因素 初次性生活早初次性生活早初次性生活早初次性生活早 性伴侣多性伴侣多性伴侣多性伴侣多 性混乱性混乱性混乱性混乱 性卫生不良性卫生不良性卫生不良性卫生不良 性病史性病史性病史性病史3 3. .早婚早育，多产多孕早婚早育，多产多孕早婚早育，多产多孕早婚早育，多产多孕4 4. .宫颈糜烂、宫颈不典型增生者宫颈糜烂、宫颈不典型增生者宫颈糜烂、宫颈不典型增生者宫颈糜烂
3、、宫颈不典型增生者5.5.丈夫精液（精胺、亚精胺）丈夫精液（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸）阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸）6. 6.其他其他其他其他 吸烟（主动吸烟（主动吸烟（主动吸烟（主动/ /被动）被动）被动）被动） HIVHIV、HSV-2HSV-2感感感感染染染染 免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下 家族患病史家族患病史家族患病史家族患病史个体化个体化 人性化人性化提高生存率的前提下保证生活质量提高生存率的前提下保证生活质量年轻患者年轻患者 保留生育功能保留生育功能中年患者中年患者 保内分泌阴道功能保内分泌阴道功能老年患者老年患者 治疗为主防治并发证治疗为主防治
4、并发证 宫颈癌处理原则设法设法宫颈浸润癌宫颈浸润癌 处理原则处理原则根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定治疗方案，选用适宜措施，重视个体化及首治疗方案，选用适宜措施，重视个体化及首次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助化疗，亦可根据具体情况配合应用化疗，亦可根据具体情况配合应用无技术人员和相应诊治设备条件的无技术人员和相应诊治设备条件的 单位应及时转诊上级或专科医院。单位应及时转诊上级或专科医院。宫颈癌保留功能的治疗宫颈癌保留功能的治疗宫颈癌
5、保留生理功能的治疗宫颈癌保留生理功能的治疗12宫颈癌保留神经功能的治疗宫颈癌保留神经功能的治疗3宫颈癌保留生育功能的手术宫颈癌保留生育功能的手术宫颈癌保留生理功能的治疗宫颈癌保留生理功能的治疗宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护根治性放疗卵巢移位根治性放疗卵巢移位根治性手术卵巢移位根治性手术卵巢移位巨块型宫颈癌巨块型宫颈癌(4Cm)(4Cm)需要术前化疗需要术前化疗腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、 粘液性腺癌粘液性腺癌 组织学分化差、脉管浸润、颈管深肌层、组织学分化差、脉管浸润、颈管深肌层、 宫旁转移、淋巴转移需术后化疗宫旁转移、淋巴转移需术后化疗晚期或
6、复发性宫颈癌需要化疗减轻症状，延长晚期或复发性宫颈癌需要化疗减轻症状，延长生存期生存期宫颈癌化疗对卵巢功能的保护宫颈癌化疗对卵巢功能的保护随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势随着化疗后患者的生存率提高随着化疗后患者的生存率提高,人性化人性化 治疗理念越来越受到重视治疗理念越来越受到重视如何对患者的卵巢功能进行保护如何对患者的卵巢功能进行保护,改善患者的改善患者的生活质量生活质量,已成为妇科肿瘤临床关注的热点。已成为妇科肿瘤临床关注的热点。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护宫颈癌化疗对卵巢功能的保护化疗化疗药物药物对女性患者的卵巢具有对女性患者的卵巢具有细胞细胞毒性毒性作用作
7、用,可引起卵巢功能不全可引起卵巢功能不全,提早出现更年期提早出现更年期综合征和不孕综合征和不孕,严重影响年轻女性患者生活严重影响年轻女性患者生活质量和自信心。质量和自信心。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护宫颈癌化疗对卵巢功能的保护卵巢功能损害和早衰（卵巢功能损害和早衰（ovarian premature failure, POF）是化疗的一个重要长期副作用，）是化疗的一个重要长期副作用，如何减少化疗对卵巢功能的影响尚在研究中。如何减少化疗对卵巢功能的影响尚在研究中。由于原始卵泡的数目在胚胎时期就已经固定而不能再生，由于原始卵泡的数目在胚胎时期就已经固定而不能再生，化疗药物对于卵巢的损伤是有时是不可逆
8、的。具有明显化疗药物对于卵巢的损伤是有时是不可逆的。具有明显性腺毒性的药物主要是烷化剂类。化疗药物对卵巢损伤性腺毒性的药物主要是烷化剂类。化疗药物对卵巢损伤的主要靶细胞为颗粒细胞，进一步使卵泡过早排空和导的主要靶细胞为颗粒细胞，进一步使卵泡过早排空和导致卵巢早衰。致卵巢早衰。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护宫颈癌化疗对卵巢功能的保护动物实验显示动物实验显示GnRHa 能够保护雌鼠的卵巢功能不受能够保护雌鼠的卵巢功能不受化疗药物的损害，化疗药物的损害，当雌鼠注射当雌鼠注射GnRHa之后，之后，GnRHa能够抑制鼠卵巢能够抑制鼠卵巢细胞上的促性腺激素释放激素受体，细胞上的促性腺激素释放激素受体，通过阻断
9、卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。通过阻断卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。 其作用其作用旨在使卵巢处于静止状态旨在使卵巢处于静止状态,抑制卵泡聚集抑制卵泡聚集,使卵巢避开使卵巢避开化疗敏感期化疗敏感期,以保护更多的始基卵泡。另外以保护更多的始基卵泡。另外,GnRHa还可使卵巢处于相对静止状态还可使卵巢处于相对静止状态,减少局部血流减少局部血流,从而减从而减少局部药物浓度少局部药物浓度宫颈癌化疗对卵巢功能的保护宫颈癌化疗对卵巢功能的保护化疗前评估；检测性激素水平，彩超查化疗前评估；检测性激素水平，彩超查卵巢大小卵巢大小GnRHa的使用的使用对于对于GnRHa+化疗的化疗的患者，须于化疗前患者，须于化疗
10、前14日开始使用日开始使用GnRHa，每，每28天应用一次，至化疗结束后停止天应用一次，至化疗结束后停止使用。使用。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护宫颈癌化疗对卵巢功能的保护放疗所致卵巢功能损伤是不可逆的，放疗所致卵巢功能损伤是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性损伤可使卵巢功能永久性损伤适用于年轻晚期宫颈癌患者放疗前先将适用于年轻晚期宫颈癌患者放疗前先将卵巢移位在两侧结肠旁沟，使卵巢避免卵巢移位在两侧结肠旁沟，使卵巢避免放疗损伤放疗损伤手术方法采用腹腔镜下卵巢移位手术方法采用腹腔镜下卵巢移位根治性放疗卵巢移位根治性放疗卵巢移位适用于要求保留卵巢的宫颈癌患者，防适用于要求保留卵巢的宫颈癌患者
11、，防止术后合并预后不良的高危因素止术后合并预后不良的高危因素术中将卵巢移位在两侧结肠旁沟，目的术中将卵巢移位在两侧结肠旁沟，目的是避免术后放疗损伤卵巢功能是避免术后放疗损伤卵巢功能根治性手术卵巢移位根治性手术卵巢移位宫颈癌根治术保留神经功能宫颈癌根治术保留神经功能 宫颈癌保留生育功能 保留生育功能的治疗是一种新的理念保留生育功能的治疗是一种新的理念治疗方法、技术、适应方面存有争论治疗方法、技术、适应方面存有争论预后、生育情况处在临床研究阶段预后、生育情况处在临床研究阶段保留生育功能的利弊有待循征医学证实保留生育功能的利弊有待循征医学证实需要患者、家属、医生三者共同理解和配合需要患者、家属、医生
12、三者共同理解和配合 宫颈癌保留生育功能 宫颈癌保留生育功能的治疗包括：宫颈癌保留生育功能的治疗包括：宫颈锥切：适用于原位癌、宫颈锥切：适用于原位癌、IaIa1 1期期根治性全子宫切除术后行根治性全子宫切除术后行IVFIVF根治性宫颈切除术，适用于根治性宫颈切除术，适用于I Ia2a2-I-Ib1b1期期 宫颈癌保留生育功能 宫颈锥切宫颈锥切 宫颈锥切手术有宫颈锥切手术有180180年的历史年的历史 目前在诊断和治疗上应用越来越广泛目前在诊断和治疗上应用越来越广泛方法：冷刀锥切、方法：冷刀锥切、 LeepLeep锥切、电刀锥切锥切、电刀锥切 宫颈癌保留生育功能 锥切注意事项：锥切注意事项：锥切注
13、意事项：锥切注意事项：切除宽度切除宽度切除宽度切除宽度 病灶外病灶外病灶外病灶外0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm，锥高，锥高，锥高，锥高2 2 2 22.5cm2.5cm2.5cm2.5cm切除鳞柱交界（因年龄而宜）切除鳞柱交界（因年龄而宜）切除鳞柱交界（因年龄而宜）切除鳞柱交界（因年龄而宜）锥体大小依病灶范围而定锥体大小依病灶范围而定锥体大小依病灶范围而定锥体大小依病灶范围而定注意手术后出血、术后感染注意手术后出血、术后感染注意手术后出血、术后感染注意手术后出血、术后感染 子宫穿孔，宫颈狭窄子宫穿孔，宫颈狭窄子宫穿孔，宫颈狭窄子宫穿孔，宫颈狭窄22.5cm 宫颈癌保留生育功能 子宫
14、颈广泛切除术（子宫颈广泛切除术（TrachelectomyTrachelectomy） 19941994年法国年法国DragentDragent介绍对早期癌介绍对早期癌IaIa，I Ib1b1行子宫颈行子宫颈 广泛切除术（广泛切除术（TrachelectomyTrachelectomy）加淋巴清扫手术。）加淋巴清扫手术。部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。骶韧带，主韧带和阴道各骶韧带，主韧带和阴道各2cm2cm切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道 残端吻合缝合残端吻合缝合保留子宫及输卵管，卵巢。保留子宫及输卵管，卵巢。手术后手术后12
15、12个月内妊娠分娩率个月内妊娠分娩率37%37%。LVRTLVRT手术指征：手术指征： 1 1、渴望生育的年轻患者、渴望生育的年轻患者 2 2、FIG0FIG0分期分期I Ia2a2、I Ib1b1期期 3 3、宫颈病灶、宫颈病灶2cm2cm 4 4、鳞癌或腺癌、鳞癌或腺癌 5 5、患者无不育因素、患者无不育因素 6 6、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润 7 7、未发现区域淋巴结有转移、未发现区域淋巴结有转移 子宫颈广泛切除术（子宫颈广泛切除术（TrachelectomyTrachelectomy） 术前评估：术前评估： 1 1、临床分期确切病理诊断准
16、确、临床分期确切病理诊断准确 2 2、术前诊断性刮宫或颈管搔刮、术前诊断性刮宫或颈管搔刮 如腺癌要排除内膜癌如腺癌要排除内膜癌 3 3、CTCT、MRIMRI测量宫颈病灶大小测量宫颈病灶大小 评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系 有报道准确率有报道准确率96%96% 4 4、 肾、输尿、肾、输尿、B B超或静脉肾管造影超或静脉肾管造影 子宫颈广泛切除术（子宫颈广泛切除术（TrachelectomyTrachelectomy）根治性宫颈切除手术有两种方法根治性宫颈切除手术有两种方法 1 1、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫
17、 2 2、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 子宫颈广泛切除术（子宫颈广泛切除术（TrachelectomyTrachelectomy） 手术步骤：手术步骤： 先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫 腔镜下探查腹盆腔腔镜下探查腹盆腔 在盆腔侧壁剪开后腹膜在盆腔侧壁剪开后腹膜 暴露髂血管区暴露髂血管区 依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫切除所有淋巴结送冰冻切片切除所有淋巴结送冰冻切片病检证实盆腔淋巴结无转移后病检证实盆腔淋巴结无转移后行阴式宫颈广泛切除术行阴
18、式宫颈广泛切除术阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫经腹的宫颈广泛切除术经腹的宫颈广泛切除术经腹特点：经腹特点：l全部手术步骤都经腹完成全部手术步骤都经腹完成l保留子宫动脉上行支保留子宫动脉上行支l应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连l应用补片预防宫颈内口松弛应用补片预防宫颈内口松弛l应用补片维持子宫的正常位置应用补片维持子宫的正常位置值得探讨的几个问题值得探讨的几个问题l子宫体血的保留子宫体血的保留l宫颈成型的方法宫颈成型的方法l宫颈外口粘连的预防宫颈外口粘连的预防l宫颈内松弛的预防宫颈内松弛的预防l子宫正常位置的维持子宫正常位置的维持Shep
19、herdShepherd报道报道 LVRTLVRT有效情况有效情况 3030例早期宫颈癌，对例早期宫颈癌，对1818例（例（60%60%）所切除的宫颈）所切除的宫颈 上没有残留病灶患者，术后平均随访上没有残留病灶患者，术后平均随访2323个月个月 无无1 1例复发，例复发，1313例要求妊娠例要求妊娠 8 8例（例（61%61%）获得妊娠，共）获得妊娠，共1414次，次，9 9例活娩例活娩 其中其中7 7例早产（例早产（25253636周）周） 1 1例例3535周出现胎盘早剥周出现胎盘早剥,1,1例例1818周晚期流产周晚期流产Shepherd J Br J obstet Gynaecol
20、1998,105: 912-916Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 912-916有效情况有效情况阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 Covens Covens报道报道 LVRTLVRT 32 32例例I Ia aI Ib b期期2cm2cm病灶宫颈癌病灶宫颈癌 1313例平均例平均1313月内怀孕月内怀孕 一年内的妊娠率一年内的妊娠率37%37% 2 2年的复发率年的复发率5%5% Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279
21、有效情况有效情况 上海肿瘤医院报道2004.04-2011、09期间62例宫颈癌IA1-IB1经腹行宫颈广泛切除术保留生育的情况 IB1=36IB1=36. (5 (5例局部肿块例局部肿块例局部肿块例局部肿块 2 cm) 2 cm) IA2=7 IA2=7 IA1 =16 IA1 =16（其中淋巴血管侵犯（其中淋巴血管侵犯（其中淋巴血管侵犯（其中淋巴血管侵犯1 1例例例例 既往锥切切缘阳性者既往锥切切缘阳性者既往锥切切缘阳性者既往锥切切缘阳性者1515例例例例 ） 中位年龄：中位年龄： 29.5 29.5 岁岁 (11(114141岁岁) ) 8 8例例 (12.9%)(12.9%)腺癌腺癌
22、5050例例(80.65%)(80.65%)鳞癌鳞癌 1 1 例例(1.61%)(1.61%)腺鳞癌腺鳞癌 3 3例例 (4.84%)(4.84%)葡萄状肉瘤葡萄状肉瘤 术后术后术后术后1010患者愿意受孕，患者愿意受孕，患者愿意受孕，患者愿意受孕，2 2例已例已例已例已经成功怀孕（其中经成功怀孕（其中经成功怀孕（其中经成功怀孕（其中1 1例已分娩，例已分娩，例已分娩，例已分娩，1 1例怀孕中）例怀孕中）例怀孕中）例怀孕中）中位随访时间：中位随访时间：中位随访时间：中位随访时间：22.8 22.8 22.8 22.8 月月月月 影响受孕主要因素影响受孕主要因素宫颈狭窄宫颈狭窄术后性生活和妇科疾
23、病术后性生活和妇科疾病社会和家庭因素社会和家庭因素 湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院 20042004年年5 5月月20112011年年5 5月月3030例例 随访至今随访至今4 4例怀孕，行人工流产例怀孕，行人工流产 2 2例，剖宫产例，剖宫产1 1例，孕例，孕1010周一例，周一例， 复发死亡复发死亡2 2例例 21 21岁岁I Ib2b2期患者治疗后期患者治疗后7 7个月复发个月复发有效情况有效情况小结小结 宫颈原位癌、宫颈原位癌、Ia1期宫颈锥切期宫颈锥切 Ia2Ib1期宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫期宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 术前进行认真准确评估术前进行认真准确评估 MRI了解有无颈管肌层浸润及宫颈关系了解有无颈管肌层浸润及宫颈关系 术中快速准确率要高，确认无淋巴结转移术中快速准确率要高，确认无淋巴结转移 术后术后6个月后可怀孕个月后可怀孕宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫早产流产发生率高，建议孕早产流产发生率高，建议孕1828周检查一次周检查一次/2w必要时再次宫颈环扎，选择剖宫产必要时再次宫颈环扎，选择剖宫产自然受孕失败，采用助孕技术自然受孕失败，采用助孕技术宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
