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1、严重感染诊疗新进展严重感染诊疗新进展1SepsisSepsis：from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.0from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.02Sepsis 1.0Sepsis 1.019911991年芝加哥共识会议提出，年芝加哥共识会议提出，19921992年制定年制定指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）的）的2 2条及条及以上标准以上标准Sepsis=Sepsis=感染感染+SIRS+SIRSSIRSSIRS体温体温3838或或369090次次/ /分分呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCO
2、232mmHgPaCO212X109/L12X109/L或或4X109/L10%10%3Sepsis 1.0Sepsis 1.0该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入入SepsisSepsis没有反映没有反映SepsisSepsis的严重性和威胁性的严重性和威胁性有悖于对有悖于对SepsisSepsis问题关注的初衷问题关注的初衷造成临床和研究评价混乱的局面造成临床和研究评价混乱的局面4Sepsis 2.0Sepsis 2.020012001年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，2002200
3、2年制定年制定定义不变，在定义不变，在Sepsis 1.0Sepsis 1.0基础上又加上了基础上又加上了2121条诊断指标条诊断指标罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性一般参数一般参数炎症参数炎症参数血流动力学参数血流动力学参数器官功能障碍参数器官功能障碍参数组织灌注参数组织灌注参数5Sepsis 2.0Sepsis 2.0华盛顿共识提出新华盛顿共识提出新SepsisSepsis诊断标准，诊断标准，SepsisSepsis问题向回归本质问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题没有修正没有修正Se
4、psisSepsis定义定义过于宽泛，敏感性过高，特异性差过于宽泛，敏感性过高，特异性差许多轻微感染即符合许多轻微感染即符合SepsisSepsis，但无需强力干预，但无需强力干预有可能导致过度诊断有可能导致过度诊断过于复杂，临床很少用过于复杂，临床很少用6Sepsis 3.0Sepsis 3.07Sepsis 3.0Sepsis 3.0定义：针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障定义：针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍碍SepsisSepsis是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、
5、并存疾病和环境等）性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动态发展特征影像，具有动态发展特征SepsisSepsis与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应及器官与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应及器官功能障碍功能障碍器官功能障碍：因感染导致总器官功能障碍：因感染导致总SOFASOFA评分急性改变评分急性改变2 28Sepsis 3.0Sepsis 3.0简而言之，简而言之，SepsisSepsis是一种危及生命的状态，起因是针对感染是一种危及生命的状态，起因是针对感染的机体反应损害了自身组织和器官的机体反应损害了自身组织和器官Sepsis=Sepsis=感染感染
6、+SOFA+SOFA2 2Septic shockSeptic shock定义：在定义：在SepsisSepsis基础上出现补液无法纠正的低基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平血压以及血乳酸水平2mmol/L2mmol/LSeptic shock Septic shock 被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。险，是根本的循环、细胞和代谢异常。9Sepsis 3.0Sepsis 3.0新定义凸显新定义凸显SepsisSepsis是感染所致危及生命的器官功能障碍是感染所致危及生命的器官功能
7、障碍以器官功能障碍为核心以器官功能障碍为核心器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果反映了当前对反映了当前对SepsisSepsis病理生理学机制的认识，有助于从炎症病理生理学机制的认识，有助于从炎症/ /免疫，以及非炎症免疫，以及非炎症/ /免疫层面探讨对免疫层面探讨对SepsisSepsis发生发展的干预发生发展的干预10SepsisSepsis治疗新进展治疗新进展11SepsisSepsis in ICUin ICU感染是感染是ICUICU永恒的主题永恒的主题因因SepsisSepsis入住入住ICUICUICUICU获得性感染获得性感
8、染耐药菌感染耐药菌感染12BMJ. 2016 Feb 8;352:h6420 13抗生素抗生素- -双刃剑双刃剑抗生素的使用减少了术后感染的发生抗生素的使用减少了术后感染的发生抗生素的使用降低了抗生素的使用降低了SepsisSepsis的病死率的病死率抗生素的使用提高了人们的预期寿命抗生素的使用提高了人们的预期寿命抗生素的广泛使用起到了选择作用，加速并抗生素的广泛使用起到了选择作用，加速并增加了耐药菌的出现和数量增加了耐药菌的出现和数量1420132013年年CHINETCHINET监测网临床分离菌监测网临床分离菌20132013年年1 11212月收集各医院临床分离菌共月收集各医院临床分离菌
9、共8457284572株株G-:73%G+:27%15 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌167941679427.2127.21其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌1771770.290.29克雷伯菌属克雷伯菌属121211212119.6419.64拉乌尔菌属拉乌尔菌属1141140.180.18不动杆菌属不动杆菌属101201012016.4016.40多源菌属多源菌属75750.120.12铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8257825713.3813.38志贺菌属志贺菌属77770.120.12肠杆菌属肠杆菌属381638166.186.18产碱杆菌产碱杆菌52520.080.08嗜
10、麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌244424443.963.96奈瑟菌属奈瑟菌属30300.050.05变形杆菌属变形杆菌属183518352.972.97罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属28280.050.05沙雷菌属沙雷菌属105910591.711.71丛毛单胞菌丛毛单胞菌25250.040.04流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌9689681.571.57普罗威登菌属普罗威登菌属21210.030.03沙门菌属沙门菌属8778771.421.42气单胞菌属气单胞菌属21210.030.03柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属7897891.281.28黄杆菌属黄杆菌属15150.020.02伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌
11、属7707701.251.25金杆菌属金杆菌属15150.020.02其他假单胞菌其他假单胞菌5235230.850.85博特菌属博特菌属6 60.010.01摩根菌属摩根菌属2982980.480.48其他其他91910.150.15莫拉菌属莫拉菌属2912910.470.47合计合计6170961709100.0100.0CHINETCHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布16 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌8127812735.5535.55 肠球菌属肠球菌属7058705830.8730.87 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌4354435419.0419.
12、04 （血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液） 肺炎链球菌肺炎链球菌142914296.256.25 - -溶血性链球菌溶血性链球菌128912895.645.64 草绿色链球菌草绿色链球菌（血液及无菌体液）（血液及无菌体液）5155152.252.25 其他其他91910.400.40 合计合计2286322863100.0100.0CHINETCHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布1720132013年革兰氏阳性球菌构成比年革兰氏阳性球菌构成比山东省山东省3434家医院家医院ICUICU耐药菌监测耐药菌监测1820132013年革兰氏阴性年革兰氏阴性杆杆菌
13、构成比菌构成比山东省山东省3434家医院家医院ICUICU耐药菌监测耐药菌监测19全国细菌耐药监测网全国细菌耐药监测网20112011非非ICUICU病原菌%病原菌%大肠埃希菌19.4鲍氏不动杆菌20.7肺炎克雷伯菌11.9铜绿假单胞菌 13.3铜绿假单胞菌 11.8肺炎克雷伯菌11.2金黄色葡萄球菌9.7金黄色葡萄球菌9.8鲍氏不动杆菌8.8大肠埃希菌7.8阴沟肠杆菌3.6嗜麦芽寡养单胞菌5表皮葡萄球菌3.3屎肠球菌4屎肠球菌3.1表皮葡萄球菌3粪肠球菌2.8洋葱伯克霍尔德菌2.8嗜麦芽寡养单胞菌2.4阴沟肠杆菌2.220中国中国1616家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调
14、查(599(599例分离到例分离到694694株菌株菌) )病原菌病原菌菌株数菌株数% %病例数病例数SortSort鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌17517529.22 29.22 1 1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12512520.87 20.87 2 2金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌777712.85 12.85 3 3肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌58589.68 9.68 4 4白色念珠菌白色念珠菌35355.84 5.84 5 5嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌27274.51 4.51 6 6大肠埃希菌大肠埃希菌20203.34 3.34 7 7阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌13132.17 2.17
15、8 8醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌4 40.67 0.67 2020其他不动杆菌属其他不动杆菌属8 81.34 1.34 121221鲍氏不动杆菌感染传播途径鲍氏不动杆菌感染传播途径人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表
16、套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等2220112011年全国细菌耐药监测网年全国细菌耐药监测网鲍氏不动杆菌药敏鲍氏不动杆菌药敏全国细菌耐药监测网全国细菌耐药监测网201120112320112011年山东省年山东省ICUICU鲍氏不动杆菌耐药监测鲍氏不动杆菌耐药监测24细菌耐药，我们必须关注！细菌耐药，我们必须关注！No action today, no cure tomorrow！25细菌耐药，我们必须关注！细菌耐药，我们必须关注！鲍氏不动杆菌耐药机制鲍氏不动杆菌耐药机制基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件基因组较
17、大，可容纳多种耐药基因移动元件青霉素集合蛋白改变青霉素集合蛋白改变产生多种药物的灭活酶或修饰酶产生多种药物的灭活酶或修饰酶药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变特异性外膜蛋白的缺失特异性外膜蛋白的缺失外排泵的过度表达外排泵的过度表达26ICUICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略感染？感染？病原菌病原菌 G+ or G- or 真菌真菌G+G-肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌非发酵菌耐药评估、危险因素评估耐药评估、危险因素评估严重程度严重程度感染部位？感染部位？真菌真菌念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌球菌27ICUICU泛耐
18、药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略28中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药，特别是对于联合用药，特别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需联合用药感染常需联合用药通常需用较大剂量通常需用较大剂量疗程常需较长疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物根据不同感染部位选择组织浓度高的药物根据根据PK/PDPK/PD理论制定合适的给药方案理论制定合适的给药方案常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理ICUICU泛耐药鲍
19、氏不动杆菌感染治疗原则泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则29ICUICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或 MP 1g q8h或或q6hCNS中中 MP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）
20、 联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外） 0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后首剂，以后50mg q12h30中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识常采用常采用2-32-3药联合方案药联合方案 以舒巴坦为基础，联合以下一种以舒巴坦为基础，联合以下一种米诺环素（或多西环素）米诺环素（或多西环素）多黏菌素多黏菌素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗
21、生素 以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础，联合以下一种以替加环素为基础，联合以下一种舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素多黏菌素多黏菌素喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 ICUICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略31优化抗生素治疗：优化抗生素治疗： 正确选择药物还远远不够正确选择药物还远远不够细菌细菌细菌细菌药物效应动力学药物效应动力学毒性毒性耐药性耐药性药物代谢动力学药物代谢动力学感染感染免疫力免疫力药物药物宿主宿主正确药物正确药物+ +正确剂量正
22、确剂量+ +正确方案正确方案32泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植oror感染？感染？Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此曼不动杆菌易感人群也如此33泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植oror感染？感染？呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常
23、人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植34泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植oror感染？感染？l鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率
24、高于对照组照组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据35应对耐药菌感染，我们还应该干什么？应对耐药菌感染，我们还应该干什么？加强教育加强教育医护人员、护工、家属医护人员、护工、家属手卫生手卫生加强环境清洁、消毒加强环境清洁、消毒实施接触隔离实施接触隔离严格无菌操作、熟练操作严格无菌操作、熟练操作导管的每日评估导管的每日评估抗生素合理使用抗生素合理使用非抗生素治疗非抗生素治疗引流、清创、体位、制酸剂、液体引流、清创、体位、制酸剂、液体营养支持、免疫支持等营养支持、免疫支持等36应对耐药菌，让我们共同努力！应对耐药菌，让我们共同努力！37Thank you ！38
