脑血管疾病的治疗

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1、脑血管疾病的治疗神经内科2014-03-18脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管疾病的总称。它是神经科的多发病、常见病。与癌症、心血管病同为目前人类三个最常见的死亡原因。脑血管病在临床上可分为缺血性和出血性二大类。脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件概述脑血管病的病因2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病先天性血管病-动脉瘤血管畸形血管损伤-外伤颅脑手术药物毒物恶性肿瘤所致3.血液成份

2、&血液流变学改变高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂DIC等)4. 其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛受压外伤等v 病因不明脑血管病的病因脑卒中危险因素不可干预危险因素不可干预危险因素 年龄年龄 性别性别 种族种族 家族遗传性家族遗传性可干预危险因素可干预危险因素 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 其他不良生活方式其他不良生活方式 高血压高血压 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 颈动脉狭窄颈动脉狭窄吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动脑卒中发病率脑卒中发病率不良生活方式增加脑卒中风险第一节短暂性脑缺血发作TIATIA概述治疗1.病因治疗 病

3、因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼2. 药物治疗 阿司匹林肠溶片75150mg/d, 餐前30min口服氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, 多用于高危人群或对阿司匹林不能耐受者(1) 抗血小板聚集药治疗皮下注射低分子肝素、口服华法令(2) 抗凝药物(3) 降纤药物r 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶(4)活血化瘀中药活血化瘀中药3. 手术治疗 丹参、川芎、红花等常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静滴，每日1次。（5）扩溶治疗第二节脑梗

4、死 CI概念 包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死(CI)脑梗死一般临床表现安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻无力等局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍CT示低密度脑梗死病灶CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下

5、起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)脑梗死与脑出血的鉴别要点治疗意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低.病后2448h,收缩压180-230mmHg和舒张压105-140mmHg之间不进行降压治疗。

6、重复测量收缩压220mmHg，舒张压为120-140mmHg时可使用降压药。(1) 一般治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250500ml，12次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素钙4 000IU皮下注射, 12次/d治疗发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L) 过高&过低均加重缺

7、血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 防治上消化道出血：应激性溃疡治疗治疗(2)特殊治疗1) 静脉溶栓疗法尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注2) 动脉溶栓疗法发病时间6h DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶和rt-PA3) 抗血小板治疗 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d5)降纤治疗治疗n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 纤溶酶100U+0.9%NS250ml /ivgtt/天6) 脑保护治疗 自由基清除剂：

8、依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用。7) 其它药物8)外科治疗 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术9）恢复期治疗第三节脑出血 ICH概念1.病因r 高血压和动脉粥样硬化-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 出血部位 CT显示左侧壳核出血高密度病灶n CT检查-首选r 圆形&卵圆形

9、均匀高密度血肿, 边界清楚治疗绝对卧床3-4周重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位(1) 血压处理-合理降压(血压处理原则是：收缩血压处理原则是：收缩血压处理原则是：收缩血压处理原则是：收缩压维持在压维持在压维持在压维持在180 mm Hg180 mm Hg以下，平均动脉压维持以下，平均动脉压维持以下，平均动脉压维持以下，平均动脉压维持在在在在120 mm Hg120 mm Hg以下。）以下。）以下。）以下。）Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗(2)控制血管源性

10、脑水肿n 脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因药物治疗：以下药物联合或单独使用。20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每6868小时小时小时小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。甘油果糖甘油果糖甘油果糖甘油果糖250500ml250500ml静脉滴注，每日静脉滴注，每日静脉滴注，每日静脉滴注，每日1212次。次。次。次。速尿：速尿：速

11、尿：速尿：2040mg2040mg，静脉注射，应用次数根据病情酌，静脉注射，应用次数根据病情酌，静脉注射，应用次数根据病情酌，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。情调整。注意水及电解质平衡。情调整。注意水及电解质平衡。情调整。注意水及电解质平衡。(3)止血药应在出血应在出血6h内采取止血治疗，其中以在内采取止血治疗，其中以在3h内采内采取止血治疗效果最佳。取止血治疗效果最佳。治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸氨甲环酸氨甲环酸等 立止血(4) 维持营养&水电解质平衡 日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入

12、量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 (5)并发症防治感染r 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素r 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理r 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗应激性溃疡: 应用制酸剂v 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注v 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.ov 洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射治疗上消化道出血去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml,p.o,46次/d云南白药0.5g,p.o,4次/d胃镜直视下止血稀释性低钠血症+ 10%的脑出血患者发生+ 抗利尿激素分泌减少尿排钠+ 血钠

13、降低加重脑水肿 应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症治疗脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠 痫性发作E 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例)中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 缓解后100mg, 2次/d222下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防)

14、 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素钙4 000 u i.H, 2次/d 2. 外科治疗 挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病624h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 保持肢体功能位置，预防肢体挛缩。A、上肢：手关节保持轻微背屈，手中可握一手帕；肘关节微屈曲，上肘高于肩部水平，避免关节内收、下垂，可采用夹板或三角巾托起。B、下肢：足底垫起，使足背与小腿呈90角，防止足下垂。预防膝关节伸展性挛缩，将膝关节下放一小枕垫起，使腿微屈，外侧放枕头垫好，以防止下肢外旋。C、功能锻炼：鼓励病人做力所能及的活动，培训病人日常生活基本

15、技能，如穿脱衣服、系扭扣、洗脸、漱口，自己动手吃饭，会使用各种餐具。恢复期治疗鼓励病人调动健侧肢体能动性，辅助瘫侧进行运动。A被动运动可促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉韧带挛缩，增强健侧肢体灵活性，为今后生活自理做好准备，被动运动包括肢体各个关节，先大关节后小关节，活动幡度由小变大。注意对痉挛性瘫痪动作宜缓慢，逐渐而且均匀，勿用力过猛，导致肌肉关节损伤；对弛缓性瘫痪切勿过度牵伸松弛的肌肉，可嘱病人配合用力，发出神经冲动、使瘫痪肌肉收缩，促进周围神经功能恢复。B预防肢体挛缩，进行按摩训练：(a)抚摩：顺淋巴回流方向，由末梢向心地轻轻抚摩，帮助静脉、淋巴回流；(b)揉捏：根据部位不同，用手指或

16、手掌旋转进行，使肌肉韧带营养改善。按摩前工作人员洗手、剪指甲，用滑石粉涂抹病人按摩处。对痉挛性瘫痪手法轻，以降低中枢神经系统的兴奋性，对弛缓性瘫痪手法可适当、重，以刺激神经活动过程的兴奋。时间约每个肢体5-10分钟。每日1次。第四节蛛网膜下腔出血 SAH自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念病因粟粒样动脉瘤:约占75%,90%位于前循环，多位于颅底，多见于中年人动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致，多见于老年人其他:

17、霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%各年龄均可发病。情绪激动、用力、排便、咳嗽等可成诱因。突然剧烈头痛、呕吐、一过性意识丧失，可有癫痫，老人精神症状突出，少数项背或腰腿痛。脑膜刺激征明显。一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉破裂。出现局灶体征，早期血块压迫，3天后血管痉挛引起。发热，低时常为吸收热，高时常下丘脑受累。临床表现治疗1)一般处理住院监护,绝对安静卧床46w避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl

18、或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗2)脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖等。3)防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、氨甲环酸等。4)防治脑血管痉挛Ca拮抗剂：尼莫地平、尼群地平等。5)其他疗法腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。6)手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后2472小时进行。治疗手术治疗早期(出血后2日)手术, 可缩短再出血风险可用扩容&升压药治疗血管痉挛p血管内介入治疗-超选择导管术可脱性球 囊&铂金微弹簧圈栓塞术动静脉畸形采用u AVM整块切除术u 供血动脉结扎术u 血管内介入栓塞u g -刀治疗健康指导健康指导告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性告知病人饮食与疾病的关系告知病人保持大便通畅的重要性告知病人应避免剧烈运动谢谢！