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1、昏迷的诊断与治疗Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望一、有关的概念一、有关的概念意识的定义意识的定义意识意识： 大脑的大脑的觉醒程度觉醒程度，是中枢神经系统，是中枢神经系统对对自身与周围环境的感知和理解的功能；自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍
2、，严重或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。的称昏迷。意识可分为两部分：1 意识内容：定向力、思维、情感。2 意识“开关”系统：觉醒程度意识障碍的类型意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）昏迷：昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 ( (广义广义 、狭义、狭义) )意识障碍常见分类意识障碍常见分类 嗜睡嗜睡: : 大部分时间陷入睡眠，但唤醒大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向
3、力基本完整，回答问题基本正确，后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题喊的醒，回答问题正确正确 昏睡昏睡: :较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题喊的醒，回答问题不正确不正确 昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。浅昏迷浅昏迷: :喊不醒，疼痛刺激有反应，生命喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常体征正常 深昏迷深昏迷: : 刺激无反应，生命征不稳定刺激无反应，生命征不稳定体体 ，各种，各种反射消失反射消失意识障碍常见分类意识障碍常见分类 意识朦胧
4、意识朦胧: : 有的称意识模糊有的称意识模糊, ,主要主要意识范围缩小、意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。以错觉及阴性症状为主。 谵妄谵妄: : 意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉幻觉、错觉错觉、妄想。妄想。意识障碍常见分级意识障碍常见分级Glasgow量表：8分为昏迷1 睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应2 语言 ：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应3 遵命动作 ：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。特
5、殊情况特殊情况去皮质综合征去皮质综合征( (植物状态植物状态) )：患者无：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无反射存在，对外界刺激无意识意识反应，反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于由于 大脑皮质广泛性损害大脑皮质广泛性损害( (意识内意识内容丧失容丧失);ARAS);ARAS功能存在功能存在( (醒状醒状) )特殊情况特殊情况无动性缄默无动性缄默：患者对外界刺激无：患者对外界刺激无意意识识反应，四肢不能动，出现不典型反应，四肢不能动，出现不典型去
6、脑强直，肌肉松弛，无椎体征，去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。主神经功能紊乱。 中脑与丘脑中脑与丘脑之间损害之间损害, ,导致导致ARASARAS功能部分损害功能部分损害, ,使大脑皮质兴奋不足使大脑皮质兴奋不足. .意识内容丧失意识内容丧失, ,觉醒程度下降觉醒程度下降二、意识障碍的病理二、意识障碍的病理生理学机制生理学机制（一）解剖学基础（一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统。非特异性上行投射系统 （网状结构）（网状结构） （二）大脑半球生化代谢异常：（二）大脑半球生化
7、代谢异常： 缺氧：脑的重量只占全身缺氧：脑的重量只占全身23%，血流量约占，血流量约占20%。 能量：葡萄糖能量：葡萄糖 内环境：电解质、毒素、电生理内环境：电解质、毒素、电生理 三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅内高压体征2.代谢方面1脑部病变是弥漫性2无颅内高压3常有脑部以外疾病四、昏迷的诊疗步骤四、昏迷的诊疗步骤 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要是否需要 血压、脉搏异常（有无休克）血压、脉搏异常（有无休克）急救处理急救处理 外伤外伤 问问 诊诊 家属或接近者家属或接近者 一般状态的观察一般状态的观察临床检查临床检查 神经系
8、统检查神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征）（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查实验室检查( (至此可初步明确昏迷是至此可初步明确昏迷是何科疾病所致何科疾病所致） 治治 疗疗五 、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。中毒中毒 ：药物药物、煤气、酒精、有机磷、煤气、酒精、有机磷农药、农药、吸毒吸毒外伤外伤 ：脑震荡、脑挫伤。要注意向：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢
9、性硬膜下血肿前追溯：慢性硬膜下血肿突然发病突然发病 ：急性脑血管病、心肌梗：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病塞。缓慢起病 一般为全身疾病造成一般为全身疾病造成昏迷昏迷发热发热 先有发烧：先有发烧： 脑膜炎、脑炎、脑脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。脓肿、脑型疟疾。 昏迷后发热昏迷后发热 蛛网蛛网膜下腔出血膜下腔出血 伴有抽搐：伴有抽搐： 癫痫。癫痫。偏瘫偏瘫：脑血管病、：脑血管病、脑瘤。脑瘤。剧烈头痛剧烈头痛 ： 蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎脑出血、高血压脑病、脑膜炎伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、怕冷怕冷昏迷病人的问诊既往史 1
10、 1、外伤史外伤史 - -外伤后有中间清醒期外伤后有中间清醒期: : 硬膜外血肿硬膜外血肿 数日至数月后出现数日至数月后出现: : 硬膜下血肿硬膜下血肿2 2、高血压史高血压史 高血压脑病高血压脑病 脑出血脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3 3、糖尿病史、糖尿病史 糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷, , 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4 4、肾脏病史、肾脏病史 尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时）低盐综合征（用利尿药时）5 5、心脏病史、心脏病史 心脑综合征心脑综合征 脑拴塞脑拴塞 心源性脑缺氧综合征心源性脑缺氧综合征6 6、肝脏疾
11、病史、肝脏疾病史 肝性脑病肝性脑病7 7、慢性肺部疾病史、慢性肺部疾病史 肺性脑病肺性脑病 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉: : 吸氧、使用镇静剂吸氧、使用镇静剂8 8、癌症病史癌症病史 脑转移（脑膜转移）脑转移（脑膜转移） 癌性神经病癌性神经病9 9、中耳、鼻感染史中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象肾上腺功能不全危象1010、内分泌病史、内分泌病史 甲亢危象甲亢危象 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷垂体性昏迷六 、昏迷病人的体格检查生命体征不稳！生命体征不稳！判断昏迷病人判断昏迷病人 有无偏瘫！有无偏瘫！判断昏迷病人判断昏迷病人 有无脑膜刺激征！有无脑膜刺
12、激征！判断昏迷病人有无判断昏迷病人有无脑干损害体征脑干损害体征 生生命命体体征征不不稳稳：体体温温，脉脉搏搏、呼呼吸、血压吸、血压 潮式潮式 过度过度 叹息样叹息样 共济共济 呼吸呼吸 换气换气 抽泣样抽泣样 失调性失调性 （大脑）（中、桥上）（大脑）（中、桥上） （桥下）（桥下） （延脑）（延脑）鼓帆征鼓帆征 ：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征落鞭征 仰卧时肢体外旋仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶双眼凝视病灶对痛觉的反应对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射瘫肢肌张力及腱反射或或病理征（病理征（+ +）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射瘫侧角膜、腹壁、提睾反射或消失或消失脑膜刺激征脑膜刺激征：
13、颈项强直、克氏征、布颈项强直、克氏征、布氏征氏征脑膜刺激征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝：脑部感染、脑出血、脑疝判断昏迷病人有无判断昏迷病人有无脑干损害体征脑干损害体征 眼球位置不正眼球位置不正 交叉性损害体征交叉性损害体征 玩偶眼玩偶眼 去大脑强直（四肢伸）去大脑强直（四肢伸） 霍纳征霍纳征眼心反射眼心反射在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征眼底眼底：视盘水肿：视盘水肿- - 颅内高压颅内高压 渗出物渗出物-尿毒症、糖尿病尿毒症、糖尿病 玻璃体出血玻璃体出血-SAH-SAH瞳孔：瞳孔：不等大不等大-脑疝、中脑损害脑疝、中脑损害 缩小缩小-脑干出血早期、中毒脑干出血早期、中毒 扩大扩大-阿托
14、品中毒、深昏迷阿托品中毒、深昏迷非神经系统体征1 体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒2 呼吸：节律、气味 3 血压：高：中风、低：休克、心肌梗塞、安眠药中毒4 脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢5 皮肤粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、点非神经系统体征6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘七、昏迷的病因诊断根根 据据 有有 无无 神神 经经定定 位位 体体 征征 对对 昏昏 迷迷病人进行鉴别诊断病人进行鉴别诊断（一）脑膜刺激征（一）脑膜刺激征（+ +） 局限性脑症状（局限性脑症状（- -）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状突然起病，以剧烈
15、头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎脑膜炎，脑炎其他其他 神经梅毒神经梅毒 （二）脑膜刺激征（二）脑膜刺激征（+ +）或（）或（- -） 局限性脑症状（局限性脑症状（+ +）与外伤有关与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿脑瘤，慢性
16、硬膜下血肿（三）脑膜刺激征（三）脑膜刺激征（- -） 局限性脑症状（局限性脑症状（- -）尿有异常尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤一氧化碳、煤气、蛇咬伤具有黄疸具有黄疸 肝性昏迷肝性昏迷具有紫绀具有紫绀 肺性脑病肺性脑病有高热时有高热时 重症感染、中暑、重症感染、中暑、 甲亢危象甲亢危象体温过低体温过低 酒精中毒、甲低酒精中毒、甲低头部外伤头部外伤 脑震荡脑震荡
17、 、脑外伤、脑外伤癫痫癫痫原因不明时原因不明时1.中毒2. 内分泌疾病3.慢性硬膜下血肿4.脑肿瘤5.呼吸系统疾病七、昏迷的鉴别诊断七、昏迷的鉴别诊断闭锁综合征闭锁综合征： 桥脑腹侧损害桥脑腹侧损害( (双皮脊束与双皮脊束与以以下皮延束下皮延束),),除除外的一切感觉、外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失动功能丧失; ARAS; ARAS完整完整( (意识清醒意识清醒) )昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断木僵木僵：见于精神分裂症等重型精神分：见于精神分裂症等重型精神分裂病人，裂病人， 精神异常精神异常, ,不语、不动、不食。但不语、不动、不食。但多有
18、违拗征，蜡样屈曲，病史也有多有违拗征，蜡样屈曲，病史也有帮助鉴别。帮助鉴别。昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实则清楚。发病有精神刺激因素，无定位体征，生命体征正常，眼球游动，下诊断时要谨慎！昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断失语昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症是持久的情绪低落 ；2.认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣 ；3.意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作 ；4.躯体症状：约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断发作性睡病：四联征：睡眠发作、猝倒发作、睡
19、眠幻觉、睡眠麻痹。既往史！八、昏迷病人的八、昏迷病人的 治治 疗疗（一）（一）稳定心血管功能：保持呼吸稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动），必要时行血压、颈动脉搏动），必要时行心肺复苏心肺复苏（二）治疗代谢紊乱1.维持酸碱平衡2.纠正电解质紊乱3.控制体温（三）（三）急性期支持用药：急性期支持用药：葡萄糖：葡萄糖：50葡萄糖葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。毫升或更大量静脉推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查如有可能应先查指血血糖指血血糖.除非确定血糖正常除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄否则均应
20、给予葡萄糖。糖。纳洛酮：麻醉剂过量时使用，纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（支（0.4mg）静脉）静脉推注推注.氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量,开始开始0.2mg静脉推注，推注时间大于静脉推注，推注时间大于30秒；秒；30秒后每间隔秒后每间隔1分钟给予分钟给予0.3mg，每次推注时间大于，每次推注时间大于30秒，直至秒，直至用量达用量达3mg或病人苏醒或病人苏醒维生素维生素B1：50100mg静脉推注（静脉推注（3的的Wernickes综合征表现为昏迷）综合征表现为昏迷）（四）（四）抽血检查：抽血检查：常规检查：常规检查：血常规血常规+分类、动脉血气、电解质分类、动脉血气、电解质(血血钠，血糖，钠，血糖，BUN)、内分泌、内分泌、其他检查：其他检查：毒理学检查（血清和尿），血钙、血毒理学检查（血清和尿），血钙、血氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服药史）磁共振药史）磁共振 CT 脑脊液脑脊液（五）病情平稳后详细询问病史，确诊病因后给予相应特殊治疗。Thank you
