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1、系统性红斑狼疮的护理系统性红斑狼疮的护理查房查房风湿免疫科病史汇报病史汇报辅助检查辅助检查知识链接知识链接 护理诊断护理诊断健康宣教健康宣教目录目录病史汇报病史汇报1818床床 陈陈修兰修兰 诊断诊断 系统性系统性红斑狼疮红斑狼疮 狼疮性肾病狼疮性肾病 胰腺炎胰腺炎 肾功能异常肾功能异常 高血压（三级，极高危）高血压（三级，极高危） 病史汇报病史汇报入院主诉入院主诉患者患者 ，女，女，5555岁岁 因反复腹胀因反复腹胀2020余日于余日于20172017年年9 9月月1515号入住号入住消化科。消化科。入院生命体征T:37.7P：91次次/分分 R 20次次/分分BP：159/95mmHg入院
2、查体入院查体患者神志清楚，精患者神志清楚，精神可，双下肢轻度神可，双下肢轻度水肿，检查合作。水肿，检查合作。皮肤粘膜正常，全皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未触身浅表淋巴结未触及肿大。及肿大。病史汇报病史汇报 患者系反复腹胀患者系反复腹胀2020余日入住消化科，腹部余日入住消化科，腹部CT:CT:胰胰腺轮廓毛糙伴胰周脂肪密度增高，胰腺炎待排，腺轮廓毛糙伴胰周脂肪密度增高，胰腺炎待排，AMY+LPS:AMY+LPS:淀粉酶淀粉酶127u/l127u/l、脂肪酶、脂肪酶369u/l369u/l、血常规、血常规+CRP+CRP 、WBCWBC，予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、，予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、抗
3、感染等对症处理，患者抗核抗体阳性，有肾功能抗感染等对症处理，患者抗核抗体阳性，有肾功能损害，胃肠道症状，考虑系统性红斑狼疮，损害，胃肠道症状，考虑系统性红斑狼疮，9 9月月2525日日由消化科转入我科进一步治疗。由消化科转入我科进一步治疗。辅助检查v肝肾功能电解质肝肾功能电解质日期日期项目项目结果结果参考值参考值9.25总蛋白42.965-85g/L9.25白蛋白20.740-55g/L9.25肌酐20544-97umol/L9.25肾小球率过滤28.5890ml/min9.25血钾3.3mmol/L辅助检查v血常规日期日期项目项目结果结果参考值参考值9.25白细胞5.253.5-9.5X10
4、/L9.25红细胞2.533.8-5.1X1012/L9.25血红蛋白84115-150X10/L9.25血小板57125-350X10/L日期/项目肌酐(44-97）umol/L白蛋白(40-55）g/l白细胞(3.5-9.5）*109/lPT(9-13)s血红蛋白(115-150)g/l9.2634020.710.147510.145432.4651.56410.43025.9123.46410.1115533.713.7429.363治疗经过9.25患者转入我科，胸部CT：双肺散在炎症，双侧胸腔积液；痰培养示：白色念珠菌感染，淀粉酶、脂肪酶增高，医嘱予病重护理、禁食、氟康唑+左氧抗真菌、
5、激素治疗原发病等对症处理。10.1患者高热伴发胸闷气喘，血氧85%，BNP危急值：829ng/ml，肌酐：454umol/l，血红蛋白:64g/l,急查胸部CT:感染较前加重，胸腔积液增多，医嘱予病危护理，急诊行床边CRRT，脱水1500ml，自解小便1000ml托拉塞米持续静脉泵入，后胸闷腹胀症状缓解。10.5抽腹水1000ml送检结果未见异常，AMS:96u/l、LPS：265u/l，医嘱停禁食，嘱流质饮食。10.9复查胸闷CT:双肺散在炎症，较前好转；双侧胸腔积液较前减少。肌酐：198umol/l；尿素氮：9.12umol/l；白蛋白：67g/l医嘱停白蛋白静脉滴注。10.11患者一般情
6、况较前好转，肺部感染得到控制，医嘱停病危改病重，治疗上继续予抗感染补液透析对症处理。血液透析血液透析知识链接血液透析血液透析：v1.1.定义：是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。定义：是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液( (透析透析液液) )在一根根空心纤维内外，通过弥散在一根根空心纤维内外，通过弥散/ /对流进行物质交换，对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡清
7、除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡; ;同时清除体同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。液透析。v2.2.适应症：适应症：（1 1）急、慢性肾功能衰竭：）急、慢性肾功能衰竭：（2 2）急性药物或毒物中毒：应争取在服毒后）急性药物或毒物中毒：应争取在服毒后8 81616小时以内进小时以内进行，行，（3 3）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿 的急救；的急救；（4 4）肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水）肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水 、完全性、完全性梗阻性黄疸患
8、者的术前准备；梗阻性黄疸患者的术前准备；（4 4）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；v3.禁忌症禁忌症（1）老年高危，不合作的婴幼儿；）老年高危，不合作的婴幼儿；（2）由严重心肌病变导致的严重心衰或肺水肿；）由严重心肌病变导致的严重心衰或肺水肿；（3）、大手术后三天内，胃肠道严重活动性出血；）、大手术后三天内，胃肠道严重活动性出血；（4）恶性）恶性肿瘤肿瘤晚期导致肾功能衰竭；晚期导致肾功能衰竭；（5）肾病患者存在低血压或严重感染性休克；）肾病患者存在低血压或严重感染性休克；（6）非容量依赖性高血压；）非容量依赖性高血压；（7）
9、颅内出血或颅高压；）颅内出血或颅高压；（8）肾病患者同时并发有心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环。）肾病患者同时并发有心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环。（9）患者本身存有未经控制的严重）患者本身存有未经控制的严重糖尿病糖尿病。（10）脑血管意外。）脑血管意外。知识链接知识链接v3.3.透析患者护理措施透析患者护理措施: :v透析前：透析前：v透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，以及取得家人衡，应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，以及取得家人密切配合。密切配合。v每次透析
10、前要测体重、生命体征。抽血查每次透析前要测体重、生命体征。抽血查K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、血、血尿素氮、尿素氮、血肌酐血肌酐，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白患者血红蛋白50g/L50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透。酐或输血，纠正低血压后，再行血透。v透析中：透析中：v患者应每隔患者应每隔30306060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，分钟记录体温、呼
11、吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔危重病人应每隔15153030分钟记录一次，以便及时发现透析时分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。一切准备工作。v透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝
12、血，提示肝素用量不足，一般透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。停透并更换装置。v透析后：透析后：v记录生命体征、体重。抽血查肌酐、尿素氮、记录生命体征、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、必要时查、必要时查Ca2+Ca2+、P3-P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。v在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其
13、重要的，据在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。而发生充血性心力衰竭。v予低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。予低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。v中心静脉插管护理：中心静脉插管护理：v 1.留置导管期间应做好个人卫生，保持导管干燥、清洁，留置导管期间应做好个人卫生，保持导管干燥、清洁，避免弄湿、弄脏。如果穿刺处出现红、肿、热、痛，应及时避免弄湿、弄脏。如果穿刺处出现红、肿、热、痛，应及时处理，以防感染扩散。处理，以防感染扩散。v2.股静脉穿
14、刺者患测下肢不得弯曲股静脉穿刺者患测下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活度，也不宜过多起床活动。要保持会阴部的清洁。动。要保持会阴部的清洁。v3.颈部静脉留置导管者头部不宜剧烈转动，以防留置导管滑颈部静脉留置导管者头部不宜剧烈转动，以防留置导管滑脱。颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿开襟上衣，并且脱。颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿开襟上衣，并且动作幅度不要太大，不要过猛，以免脱衣服时将留置导管拔动作幅度不要太大，不要过猛，以免脱衣服时将留置导管拔出。一旦滑脱，应立即压迫止血并及时妥善处理。出。一旦滑脱，应立即压迫止血并及时妥善处理。v4.中心静脉留置导管是血透专用，一般不宜抽血、输液等。中
15、心静脉留置导管是血透专用，一般不宜抽血、输液等。v内瘘日常护理：内瘘日常护理：1.1.血透前、血透结束血透前、血透结束2424小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2 23 3次次. .v2.2.如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。v3.3.使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。
16、每隔2020分钟放松一下绷带，分钟放松一下绷带，2 2小时后小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。将绷带完全放松（时间长短因人而异）。v4.4.使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，2424小时以后可热敷内瘘处如有硬结，小时以后可热敷内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2 2次次/ /天，每次天，每次1515分钟。分钟。v5.5.养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天养成自我检查动静
17、脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3 3次，至少早、晚各次，至少早、晚各1 1次，次，具体方法：将具体方法：将2 23 3个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。应尽快与主管医生联系。护理诊断护理诊断v体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关v有体液失衡的危险：与肾功能不全有关有体液失衡的危险：与肾功能不全有关v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量
18、v口腔黏膜受损：与感染有关口腔黏膜受损：与感染有关v有出血的危险：与血小板减少有关有出血的危险：与血小板减少有关v自理能力缺陷自理能力缺陷 ：与医源性限制有关：与医源性限制有关 v有皮肤完整性受损的危险：与疾病需长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与疾病需长期卧床有关v焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关v知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理问题v9.259.25体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关v护理目标：肺部感染得到控制，体温正常护理目标：肺部感染得到控制，体温正常v护理措施：护理措施： 1. 1.高热时卧床休息，加强口腔护理，预防口腔感染高热
19、时卧床休息，加强口腔护理，预防口腔感染 2.2.病情观察：准确测量体温及降温后体温；观察摄入量、尿病情观察：准确测量体温及降温后体温；观察摄入量、尿量及体重变化；积极治疗、观察疗效；量及体重变化；积极治疗、观察疗效； 3. 3.室温适宜，环境安静、空气流通。室温适宜，环境安静、空气流通。 4. 4.保持皮肤清洁干燥、防止压疮保持皮肤清洁干燥、防止压疮 护理评价：护理评价： v9.259.25有体液失衡的危险：与肾功能不全有关有体液失衡的危险：与肾功能不全有关v护理目标：患者体液能维持平衡护理目标：患者体液能维持平衡v护理措施：护理措施： 1. 1.遵医嘱配合治疗，积极处理原发病，禁食期间加强口
20、腔护遵医嘱配合治疗，积极处理原发病，禁食期间加强口腔护理。理。 2. 2.准确记录患者准确记录患者2424小时出入量小时出入量 3.3.透析期间适当增加补液量。透析期间适当增加补液量。 4.4.定期复查电解质，及时纠正电解质紊乱。定期复查电解质，及时纠正电解质紊乱。护理评价护理评价：v9.259.25营养失调，低于机体需要量：与禁食、高热及肾功能不营养失调，低于机体需要量：与禁食、高热及肾功能不全有关全有关v护理目标：获得充足营养，满足基体需要护理目标：获得充足营养，满足基体需要v护理措施：护理措施： 1. 1.禁食期间予白蛋白禁食期间予白蛋白10g10g静滴静滴qdqd、恢复饮食予高、恢复饮
21、食予高 蛋白清淡蛋白清淡易消化饮食。易消化饮食。 2. 2.定期监测血红蛋白及红细胞的变化。定期监测血红蛋白及红细胞的变化。 3. 3. 提供安静舒适的进餐环境。提供安静舒适的进餐环境。 4.4. 经口营养摄入不足的，遵医嘱静脉输注营养，保证机体经口营养摄入不足的，遵医嘱静脉输注营养，保证机体需要量的供给。需要量的供给。护理评价：护理评价：日期白蛋白（40-55）g/l血红蛋白（115-150）g/l红细胞（3.8-5.1）X1012/l9.25 20.7 84 2.5310.4 27.9 66 2.11 10.9 67 67 2.13v9.259.25口腔黏膜受损：与感染有关口腔黏膜受损：与
22、感染有关v护理目标：口腔黏膜完整护理目标：口腔黏膜完整v护理措施：护理措施： 1. 1.禁食期间予口腔护理禁食期间予口腔护理BIDBID； 2. 2.禁食解除，予博尔爽餐前餐后涑口；禁食解除，予博尔爽餐前餐后涑口； 3. 3.予蒙脱石散湿敷，促进渗液吸收；予蒙脱石散湿敷，促进渗液吸收； 4. 4.饮食宜清淡，避免进食辛辣刺激食物。饮食宜清淡，避免进食辛辣刺激食物。v护理评价：护理评价：9.25-10.19.25-10.1患者口腔黏膜有出血患者口腔黏膜有出血 10.1-10.8 10.1-10.8患者口腔黏膜散在出血点患者口腔黏膜散在出血点v9.259.25有出血的危险：与血小板减少有关有出血的
23、危险：与血小板减少有关v护理目标：及时发现，及时处理护理目标：及时发现，及时处理v护理措施：护理措施： 1. 1.定期监测血小板及定期监测血小板及PTPT指标。指标。 2. 2.穿刺结束延长按压时间。穿刺结束延长按压时间。 3. 3.卧床休息，勿随意下床。卧床休息，勿随意下床。 4. 4.使用低分子抗凝期间观察口腔、牙龈有无出血。使用低分子抗凝期间观察口腔、牙龈有无出血。 5. 5.严格遵医嘱用药。严格遵医嘱用药。护理评价：护理评价：日期血小板(125-350)X109/LPT(9-13)S9.255756.9（9.30）10.114551.510.99611.3v9.259.25自理能力缺陷
24、：与医源性限制有关自理能力缺陷：与医源性限制有关v护理目标：住院期间生活需要得到满足，无护理并发症发生护理目标：住院期间生活需要得到满足，无护理并发症发生v护理措施：护理措施： 1. 1.加强巡视，关系体贴病人，尽量满足病人需求。加强巡视，关系体贴病人，尽量满足病人需求。 2. 2.协助患者床上使用便器，满足生活所需。协助患者床上使用便器，满足生活所需。 3.3.做好口腔护理、皮肤清洁、保持床单元整洁。做好口腔护理、皮肤清洁、保持床单元整洁。 4.4.保持病室空气流通，安静舒适保持病室空气流通，安静舒适护理评价：护理评价：2017.9.252017.9.25自理能力自理能力4545分分 201
25、7.10.112017.10.11自理能力自理能力6060分分v9.259.25有皮肤完整性受损的危险：予疾病需长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：予疾病需长期卧床有关v护理目标：患者住院期间皮肤完好护理目标：患者住院期间皮肤完好v护理措施：护理措施： 1. 1.保持床单元整洁，无褶皱保持床单元整洁，无褶皱 2.Q2h2.Q2h翻身，翻身，R R垫于身体着力空隙处，增加身体着力面积垫于身体着力空隙处，增加身体着力面积 3. 3. 加强全身营养支持。加强全身营养支持。 4. 4.及时更换潮湿的衣物、被褥，保持皮肤清洁干燥，用温毛巾擦身，促及时更换潮湿的衣物、被褥，保持皮肤清洁干燥，用温毛巾擦身，
26、促进血液循环。进血液循环。 5. 5.认真做好六勤。认真做好六勤。 护理评价：患者住院期间未发生压疮。护理评价：患者住院期间未发生压疮。v10.110.1焦虑：与病程长，担心疾病预后有关焦虑：与病程长，担心疾病预后有关v护理目标：焦虑减轻，积极配合治疗护理护理目标：焦虑减轻，积极配合治疗护理v护理措施：护理措施：v1.1.关心安慰患者，给患者讲解疾病相关知识关心安慰患者，给患者讲解疾病相关知识 2.2.加强与患者的沟通，建立良好的护患关系加强与患者的沟通，建立良好的护患关系 3.3.尊重关心患者，理解患者因卧床所带来的不适，及时把病情、治疗及尊重关心患者，理解患者因卧床所带来的不适，及时把病情
27、、治疗及护理信息反馈给患者及家属，增强他们对医护人员的信任感护理信息反馈给患者及家属，增强他们对医护人员的信任感 4.4.保持病房内安静、清洁、适宜的温度，使病人感到舒适保持病房内安静、清洁、适宜的温度，使病人感到舒适 护理评价：护理评价：10.110.1患者焦虑明显患者焦虑明显 10.5 10.5患者焦虑较前减轻，积极配合治疗和护理患者焦虑较前减轻，积极配合治疗和护理 10.9 10.9患者焦虑明显减轻患者焦虑明显减轻9.259.25知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关护理目标护理目标: : 患者及家属了解本病相关知识，积极配合治疗患者及家属了解本病相关知识，积极配
28、合治疗护理措施护理措施: : 1.1.告知患者及家属卧床休息的重要告知患者及家属卧床休息的重要 2.2.与患者讲解该病的与患者讲解该病的相关相关知识知识 3.3.用药指导：坚持按时按量服药用药指导：坚持按时按量服药 讲解药物的作用与副作讲解药物的作用与副作 用用 4.4.告知患者及家属血液透析相关知识，消除顾虑，积极配合治疗。告知患者及家属血液透析相关知识，消除顾虑，积极配合治疗。效果评价效果评价: : 10.1 10.1患者及家属了解疾病相关知识患者及家属了解疾病相关知识 , ,积极配合治疗积极配合治疗 10.910.9患者及家属熟悉本病相关知识患者及家属熟悉本病相关知识, ,积极配合治疗积
29、极配合治疗健康宣教1.急性期卧床休息，缓解期可适当增加活动量急性期卧床休息，缓解期可适当增加活动量。健康宣教v2.按时按量服药。按时按量服药。健康宣教v3.指导患者低盐、低脂肪、低糖，优质蛋白指导患者低盐、低脂肪、低糖，优质蛋白富含维生素食物富含维生素食物健康宣教v4. .自我护理：自我护理：v学会自我病情监测，病情变化是及时就医；学会自我病情监测，病情变化是及时就医；v外出时避免日光直射皮肤；外出时避免日光直射皮肤；v不接触化学物品（厨房清洁剂、去污剂染发剂等），不接触化学物品（厨房清洁剂、去污剂染发剂等），必要时戴手套，正确选择护肤品。必要时戴手套，正确选择护肤品。健康宣教v5.心理护理：
30、心理护理：v指导家庭成员与患者多交流，参加一些社交活动，指导家庭成员与患者多交流，参加一些社交活动，保持心情愉悦，建立对抗疾病的信心，以最佳的心保持心情愉悦，建立对抗疾病的信心，以最佳的心理状态配合治疗。理状态配合治疗。J以休息为主，避免劳累，根据病人自身条件，进行适当的以休息为主，避免劳累，根据病人自身条件，进行适当的舒缓运动。舒缓运动。J合理膳食，均衡营养，防止过饱，戒烟限酒，保持理想体合理膳食，均衡营养，防止过饱，戒烟限酒，保持理想体重，根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。重，根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。J自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动情绪激动J按医嘱坚持服药按医嘱坚持服药健康指导健康指导
