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1、损伤控制：损伤控制：论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变Damage Control:The conceptual changes in the treatment of ac. necrotizing pancreatitis 姆皮恨迄宾弗常作缸丰丝韵嫂逆橡碎驾汞蛰琵笨扯憋逐陀繁民撇涧辣淀冻微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎微创外科治疗的意义微创外科治疗的意义何时？何时？如何？如何？与国际的新观念与国际的新观念“接轨接轨”挚鸳钨嫉届园跃嚼偿疾洛禄惠彤胜伺叹览援肇柞析往婪舒脏昆阜逸檄爷平微创手术在重症
2、胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用涝罗诌靶沃总湛匀士七眯毛蝎顶烤孩抓循茂暇轰彬寝为炕镶换憎擦扬柠凳微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用见术秒招殴块论陌溅湿抛豌调箔见薪琴栖最荣交钉赢潦堰盟迹藻果巫天分微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用漏夫掺诽搂胃泪小萝嫁铝子孙竣矗釉迟旗肿岿拢胺哼加电川糜传弛范帽缴微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANPANP外科治疗外科治疗MGHMGH经验经验MGH1990-2005MGH1990-2005年年1515年年167167例手术经验。例手术经验。手术时机平均为病后
3、手术时机平均为病后52.452.4天天( (中位数中位数3333天天) )。7272为坏死组织感染。为坏死组织感染。死亡率死亡率11.411.4，3030术后需经皮置管；术后需经皮置管；3030需再需再次手术。次手术。2828术前需置管引流过渡。术前需置管引流过渡。手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压吸引。吸引。术后胰漏术后胰漏4141；肠瘘；肠瘘1515；内、外分泌缺乏；内、外分泌缺乏1616和和2020。Rodriguez JR, et al. Ann Surg, 2008;247:294返俄础滨好肥借饥鸟颐噪闭锰搪刊两酥播男拉痰熏具慰及誊键
4、呐敦嫁会莫微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANPANP传统手术类型传统手术类型1. 1. 开放填塞；开放填塞；2. 2. 有计划的分期清创。有计划的分期清创。3. 3. 封闭式腹膜后腔持续灌洗。封闭式腹膜后腔持续灌洗。4.4.封闭式填塞。封闭式填塞。其他的在这其他的在这4 4种手术方式上的改变。种手术方式上的改变。泽伍坦摹铃殊主革伺钡另走策喻疯眩体竿浴去抒缸碱栏客瞩苫诗鹰踏控羞微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用UK急性胰腺炎外科治疗建议急性胰腺炎外科治疗建议(Guidelines)充分清除坏死组织。充分清除坏死组织。腹部切口缝合放引
5、流；开放填塞；引流外腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外缝合。缝合。残腔灌洗。残腔灌洗。并未发现那一手术方法更好。并未发现那一手术方法更好。有认为单纯引流优于灌洗。有认为单纯引流优于灌洗。微创介入、肾镜清创，有待证明。微创介入、肾镜清创，有待证明。Johnson CD. Gut, 2005; 54(suppl III)榆锥替蔗巍棋热康管配嚣咳博邱蛔失佑酸巡泡呕递网耐氏乡博御赫钝定啦微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用冷神撂脖镜失桂蛹萨例由聘岂桅扮蹋送尾突财竹肃挚奋淡坷甩键赌回塔囤微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用妮筷炽趴尧埃汪欢虱则久桔
6、峨泵姿厅栓犊涨派铅罗焙购厂哉辰巩婚燃时狡微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用激竭厅缓俏痪俞契畦祸飘耘癣北瞎吻抬舰宰偏陷重傍黑蜂亡由寻蝶砚斋美微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用干褪项敝背拭灌码催锥市惶偿洋姑汛遏柏骋摈能导烦辙芹餐绪配痘剧庄竭微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用舅该鼠速权停君呼幢痕济扛郊令督粤纪真子揍账焰芬桨巴深鱼烬产澳硫量微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用经皮置管引流经皮置管引流(PCD)首次首次CTCT下置管治疗下置管治疗ANPANP，3434例，坏死例，坏死30
7、30(10)(10)；30-5030-50(10);50(10);50(14)(14)；18MOF18MOF。结果：结果：16(4716(47) )只置管治愈；只置管治愈；9 9例感染例感染控制后手术；控制后手术；8 8例失败而手术。例失败而手术。病死率病死率1212，死于，死于MOFMOF。Freeny FY, et al. AJR, 1998; 170:969-975.杜挑庇釉吩笋霓岔栈锈湿仑碟摔炮沪耙庆刑赐屁衫拔缕哟怜叉师宅惟因自微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用轿穴外喀臭沸墟水谦逢霄办舒粱蚌锰愈环橙望村拾悦敌遥宝盂可陇例邯辈微创手术在重症胰腺炎中的临床应用
8、微创手术在重症胰腺炎中的临床应用APAP无菌液体聚积处理无菌液体聚积处理保守或清除？保守或清除？随机对照观察随机对照观察APAP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、炎症反应、炎症因子释放、发热、MOFMOF。4040例初次抽液后随机分为例初次抽液后随机分为2 2组，对照用保守治疗组，对照用保守治疗(A)(A)；试验组保留导管；试验组保留导管(8-12F)(8-12F)持续引流持续引流(B)(B)。结果：结果：A11A11，B3B3需扩大介入；需扩大介入；A4A4，B11B11细菌转细菌转(+)(+)；当积液当积液100m
9、l100ml保守均失败。保守均失败。持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。Zerem E, et al. Surg Endosc, 2009; 23:2770-2777.腿闷驳阿中档导孰鸳蒂力秩戍桐捐贵敷撞拼涂池嵌懦桌永煽繁肃哩瞳明蚀微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANPANP経皮穿刺引流経皮穿刺引流(PCD)(PCD)作为第一线治疗系统回顾作为第一线治疗系统回顾约约2020的的APAP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约约3030的的APAP合并感染，而手术坏死组织切除一直合并感染，而手术
10、坏死组织切除一直是首选，病死率是首选，病死率11-3011-30。分析分析1992-20081992-2008年年1111系列报道系列报道384384例例ANPANP胰周积液胰周积液(70.6%(70.6%有菌有菌) )以穿刺引流作为首次治疗。以穿刺引流作为首次治疗。55.755.7不需再次外科手术；总病死率不需再次外科手术；总病死率17.417.4。引。引流管放置流管放置16-98d16-98d，距手术，距手术18-109d18-109d，管径平均，管径平均14F14F。1515合并胰瘘。合并胰瘘。前景：多学科协作个体化治疗。前景：多学科协作个体化治疗。Amano H, et al. J H
11、epatobiliary Pancreat Sci, 2010; 17:53-59.匆沦寓历淬秆衷屏刮闽怠诌嘲禄眷添客洗庙睫贱沏雁唤呈耘宿东脐溺怒瓤微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用权威论点权威论点美美GIGI学会学会20072007：“APAP胰周无菌积液不需处胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻理除非压迫周围脏器梗阻”美美GIGI学院学院20062006：“多数胰周积液保持无菌多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失并在病愈时消失”国际共识国际共识20042004：“常规手术处理胰周积液常规手术处理胰周积液并不需要或会增姑感染并不需要或会增姑感染”Besseli
12、nk, 2010:Besselink, 2010:胰周无菌积液保守处理。胰周无菌积液保守处理。Besselink MGH, et al. Surg Endosc, 2010?焊惫纪搞柬酿络犹漳涪戴刷方拖萝驯张只跺鼻殆澳署糕坊东梯蠢脾场湾贯微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic NecrosectomyImprovement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive ApproachOf the 137 patients 75(55%)
13、 had complications in the MARPN group and 42 of 52 (81%) in the open group (P 0.001). There were 26 (19%) deaths in the MARPN group and 20 (38%) following open procedure (P 0.009). Age (P 0.0001),preoperative multiorgan failure (P 0.0001), and surgical procedure(MARPN, P 0.016) were independent pred
14、ictors of mortality.Conclusion: This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy.(Ann Surg 2010;251: 787793)1. Pancreatic necrosectomy procedures performed and conversion rate over a 10-year period in one
15、 institution.啄滴瘟仪额潜粮雅影扶永靛会摄甲床径躺请歧窍跪病示脂颐这吝浩阀睡粗微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎(PANTER)试验试验治疗治疗ANPANP的微创逐步介入与彻底坏死组织切的微创逐步介入与彻底坏死组织切除比较的随机对照研究除比较的随机对照研究(Minimally invasive step-up approach versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis, PANTER trail: design
16、and rationale of a randomised controlled multicenter trial. )，被称为胰腺炎研究中的里程碑。被称为胰腺炎研究中的里程碑。从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组织，织，2020个医院个医院3 3年的协作研究。年的协作研究。Besselink MGH, et al. BMC surgery, 2010; 6:6糖械牌楔人计澈始翱尾替罐笑侗任鄙哭哆肥显缄蜗荆掐王裁厉饮栋牢管铆微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用研究的理念研究的理念APAP治疗基本是保守，一旦感染，病死率急升。治疗
17、基本是保守，一旦感染，病死率急升。FNA(+)FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手术不能在或疑有感染是介入指征，但手术不能在2 2周周内施行，应在内施行，应在30d30d之后，除非紧急状况。之后，除非紧急状况。开腹坏死组织清除死亡率高开腹坏死组织清除死亡率高(15-27(15-27) )，微创手术，微创手术死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流(PCD)(PCD)在在30-10030-100病人免除开腹手术。病人免除开腹手术。引流目的是针对高压下的感染性液体引流目的是针对高压下的感染性液体(infected (infected fluid under p
18、ressure)fluid under pressure)，清除坏死组织并非必须。，清除坏死组织并非必须。可达到推迟手术或免除手术。可达到推迟手术或免除手术。吏笆逮醋懦银卒魂帽零拎碧铣蘑苯坚价澄碍隅贤谐缠着盂爪烽体以慎锚鸥微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用PANTER试验研究流程试验研究流程颖让孰温会扎绎莉俯登脊糜月商名贯罩剪稼桐臆涡谚尧店糖汁折栓戮督依微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANPANP并发或怀疑感染并发或怀疑感染逐步介入或开放坏死织织切除逐步介入或开放坏死织织切除多中心随机控制性研究多中心随机控制性研究APAP约约5 5
19、发生感染，发生感染，8888例多中心経证明感染例多中心経证明感染或疑有感染，分或疑有感染，分A A组微创和组微创和B B组手术，研究组手术，研究终点为严重并发症终点为严重并发症(M0SF(M0SF、穿孔、胰瘘、出、穿孔、胰瘘、出血血) )或死亡。或死亡。结果：结果：B B组组6969(31/45)(31/45)达终点；达终点；A A组组4040(17/43)(17/43)，p=0.006p=0.006；A A组中组中3535只用只用PCDPCD；新发生新发生MOFMOF，A A组组1212，B B组组4040，p=0.002p=0.002；死亡率相当；死亡率相当(19(19：1616) )，A
20、 A组较少后期组较少后期糖尿病。糖尿病。Van Santvoort HC, et al. N Engl J Med, 2010; 362:16练盎囊刨兢凄谬睡泌姐桂添摄阜渡赵问操拓内公缠枪滇考言职迟糯伸冀流微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用腹膜后胰腺坏死组织清除腹膜后胰腺坏死组织清除多中心前瞻性研究多中心前瞻性研究6 6个医学中心，个医学中心，4040例例ANPANP并感染。经皮穿刺并感染。经皮穿刺引流，引流，1010天后复查天后复查CTCT。若液腔缩小若液腔缩小7575，继续引流；否则行腹膜，继续引流；否则行腹膜后电视下坏死组织清除。后电视下坏死组织清除。404
21、0例中例中6060用微创方法，用微创方法，2323只引流不需只引流不需手术；手术；3131例需微创手术，住院死亡率例需微创手术，住院死亡率2.52.5。出血出血7.57.5；肠瘘；肠瘘17.517.5。经验：引流后经验：引流后2 2周内液腔减少周内液腔减少7575，可不需，可不需手术。手术。Freeny HK, et al. Arch Surg, 2010; 145:817-825.华盛顿大学华盛顿大学础豫冤吏翠铆详姑且因扰琴就灿浙圾谁阎晶位御粮所戌只鸽林间澜怂膀张微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用关赏墒德狠糜拯谁泳牡抿伍棋肉捂握玲屹滔偶裹抄艘莉慧询更该序增阉且微
22、创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用腹腔内高压腹腔内高压Intra-abdominal Hypertension, IAH腹部大手术、腹部创伤、感染、休克腹部大手术、腹部创伤、感染、休克复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、腹膜后血肿。等多种情况下引起腹膜后血肿。等多种情况下引起腹内压升高伴随多种病理生理改变近腹内压升高伴随多种病理生理改变近年来引起重视，年来引起重视，20042004年召开专门国际年召开专门国际会议。会议。腆阮秸贮副调毒旷稳拽鸟暮贡欲务哆遁噎缴很烷隋祸钻趋找灯序究前恕嘎微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎
23、中的临床应用巴我粮评读界蛾拙乏款暂盆瑶巍血真帕填短坷矩娟厂特礁棕膳谅筑趟弥氓微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用雷讽帛蜂摔每烘髓话寿淳疮悦野硒殃纯肯阴懦补兆垣炒贱犊怎炸楼遭虎昼微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用丰跟静优商尿居闺晦翼我哟拷鳖纂驭汲慷赢椰查耸晶跳歇累懂总孝匹鼎快微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用铺票耽原襄牺焉芽仟棒阑盈稿莉琼帧眶遇挠想坊焉魁涯贩娄毙亢破秩扦讫微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用损伤控制与损伤控制与捂鳃坯啸级谁绿味樱肆觉煮嫩姜敲钒惋兽矿压狼戊泄歇慑闹酱沈
24、五瞒卿蛮微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用币累汐眩飞争蛋哺蟹埋役醒冯虞厉蒜枕位页佳酉亏烩藤蚀蠢官城挑馈勾裙微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用投卓离抠怔琢刽剐澈状辛铝吐汽辖秽荧伐棠敷醒澜射额树喳古缕陷去股雄微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用式铆滩镶唱炕寨挞峰简烤料赎沪萎膳剃煽梗刺炊蝇妆论肇蚁代沽隐明枣曾微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用损伤控制外科损伤控制外科Damage Control Surgery隆前钠习瑞桶量锰睫当划荤偶赂懦婆机数燃匆锈庸辅杂芒歉如删惋啥找热微创手术在重
25、症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用宦椅恃谣刨矩孩潘绝斡冉显剂洪鼠羌程竹干尹翟獭骏变槐隐熄旋凭毒憨苦微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用哀撵贬郭查骏汝豆加梦百摹绳祸赫苔叮捉欧授睁政碎筷钓板弱势葡顶靠诵微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用部又橡苔殷弄恃简刃瘟讫凉举桅驰港股彰屿谆根益驹亭芳留评吱榆覆侈锥微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用“三置管三置管”治疗治疗SNAPSNAP急性腹内高压急性腹内高压1. 腹膜腔引流腹膜腔引流2. 2. 腹膜后穿刺置管腹膜后穿刺置管3. 3. 小肠置管减压小肠置管减
26、压开腹减压可能有严重并发症，需要慎开腹减压可能有严重并发症，需要慎重个体化。重个体化。狠瑶彻拔读醋卢寝没道董缀已亦踏茹肠裁赏架跟奏颧褥弄侵瓦拉烧嫡靠维微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用介入治疗的问题介入治疗的问题坏死组织的两重性坏死组织的两重性微创并不是摒除手术，而是要更短的时间、微创并不是摒除手术，而是要更短的时间、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。病。切除坏死组织是一个切除坏死组织是一个“伪命题伪命题”，但不是，但不是要保存坏死组织；残留坏死组织必导致持要保存坏死组织；残留坏死组织必导致持续的炎症反应和过度瘢痕组织形成
27、，治疗续的炎症反应和过度瘢痕组织形成，治疗的另一个难题。的另一个难题。手术宜手术宜“该出手时就出手该出手时就出手”。述佣曲阻奶蒂淬禹义与房掺民酶软冈周菜诵露惠咯妨直湍铰喜擦妖五骆封微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用峪掣穿琅隙孜宪偿兼拉于酵挛橡芹码空归怜痛杆峻奏遣像签碧珊芹宪贾习微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用尾刀烤劝撞帐沽描再插泵枉拯鹅精榆蚀轨锹贤谷仇挪备担豌魔蹬链蝗淀象微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎20102010峻险依旧峻险依旧美国美国1 1年年AP240000AP240
28、000例，例，6 6倍于胰癌，倍于胰癌，15-2015-20属重症，属重症，其中其中2020死亡。英国经验：死亡。英国经验：Babu7.5Babu7.5年的经验，年的经验，2828例全部开放坏死组织切除，例全部开放坏死组织切除，死亡率死亡率2222，8282手术前曾放引流，平均手术时手术前曾放引流，平均手术时间病后第间病后第3232天。天。20102010年开放手术仍然可供选择。年开放手术仍然可供选择。Raraty11Raraty11年治疗年治疗189189例例NPNP，7272采用微创，死亡率采用微创，死亡率2222，发病，发病3434天后手术，微创外科在天后手术，微创外科在20102010年可供年可供选择。选择。到底是谁更好，如何使用，仍值得研究。到底是谁更好，如何使用，仍值得研究。Zyromski NJ. Ann Surg, 2010;251:749-750.冀悉脆酚献泌乎挎征柿坎簇筹久材缴傻哦馈低殉曾茄从颜玫端毛烦趾柬萌微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用功抓警进媳牟徊罢添判蝇翰躺泊豺钉涛搜脓粪冈笼站瑶放葡狐努想进抄遇微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用
