医学专题：新一轮医院评审评价方法

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1、新一轮医院评审评价方法与PDCA质量管理运行体系扫盲二级综合医院等级复审领导小组办公室二级综合医院等级复审领导小组办公室 新一轮评审评价培训目录v卫计委医院等级评审（复审）历程卫计委医院等级评审（复审）历程vPDCA质量管理体系原理量管理体系原理简介介 v新一轮等级医院评审评价核心内容新一轮等级医院评审评价核心内容 v新一新一轮等等级医院医院评审评价价执行行标准准v医院等级评审（复审）程序医院等级评审（复审）程序v现场评审（复（复审）程序及方法）程序及方法 v评审（复（复审）存在的主要）存在的主要问题v医院医院评审（复（复审）准）准备要点要点 v医院医院评审（复（复审）其它事）其它事项 Log

2、o 国家等级医院评审复审历程v1989年年11月月29日日卫生部生部发布了关于布了关于实施医院分施医院分级管理的通管理的通知（知（卫医字医字(89)第第25号）。号）。 目的是目的是调整与健全三整与健全三级医医疗预防体系，以增防体系，以增强其整体功其整体功 能，充分合理地利用我国有限的能，充分合理地利用我国有限的卫生生资源，提高医院管理水源，提高医院管理水 平和医平和医疗质量，更好地量，更好地为人民健康服人民健康服务。v1994年年2月国月国务院以第院以第149号令号令发布了布了 1989年年11月月卫生部生部发布的布的卫医字医字(89)第第25号关于号关于实施医院分施医院分级管理的通知。管理

3、的通知。v1996年开始准年开始准备，我院，我院1997年通年通过了了陕西省西省卫生生厅二二级甲等甲等综合医院的合医院的评定。定。 工程空前浩大，要求三年医院所有运行工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病料和数据，改病 历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的，的 确是一次人生的确是一次人生的历练。 Logo 国家等级医院评审复审历程v认定结束后认定结束后卫生部生部认真真总结和和检讨了第一了第一轮医院分医院分级管理管理评审过程：程：v 正面正面评价：价：医院医院评审工作工作历时十年，取得了十年，取得了阶段性成果：促段性成果：促进了医

4、院建了医院建设；培；培训了大批医院管理人了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水，提高了医院的科学管理水平；促平；促进了医了医疗质量的提高；增量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程度上了医院的凝聚力；在一定程度上加加强了医德医了医德医风的建的建设。v 负面面评价：价：由于由于评审结构模式存在构模式存在较多的缺多的缺馅与不足，第一周与不足，第一周期医院期医院评审工作出工作出现了一些了一些问题，主要表，主要表现在：医院方面弄虚作假、在：医院方面弄虚作假、形式主形式主义，有的工作不扎，有的工作不扎实，修改病，修改病历，提供虚假，提供虚假资料，料，评审后滑后滑坡；重坡；重“硬硬”轻“软”、盲目、盲目

5、扩大大规模、争相添模、争相添购设备；评审标准和方准和方法缺乏法缺乏规范化和科学性；政府主范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有缺乏公平性和公正性；没有形成医院形成医院长效效监管机制等。管机制等。传统医院医院评审出出现的另一个突出的另一个突出问题是是评价方法存在缺陷，由于在价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采取听程中主要采取听汇报、资料料审核核和和现场查看等方法，看等方法，评审者不能在者不能在评审期期现场准确判断医院提供准确判断医院提供资料的真料的真实性和有效性，因此性和有效性，因此给被被评医院提供了弄虚作假的机会，最医院提供了弄虚作假的机会，最终导致致评审结果不准确、不公平。其次

6、，采取果不准确、不公平。其次，采取传统的的结构式构式评审忽忽略了以病人略了以病人为中心而是以中心而是以评审者、管理者者、管理者为导向，向，评审难以以发现管管理系理系统与管理流程中的疏失及与管理流程中的疏失及风险。 Logo 国家等级医院评审复审历程v1998年年8月月11日日卫生部生部发出关于医院出关于医院评审工作的通知工作的通知（卫医医发1998第第21号），号），暂停开展第二周期医院停开展第二周期医院评审工作工作，以便以便“实事求是地事求是地认真真总结经验，肯定成，肯定成绩，切，切实纠正正错误”。至至1998年底全国大年底全国大规模的医院模的医院评审工作工作暂时停止。停止。v1999年年3

7、月月卫生部批准开展我国医院生部批准开展我国医院评审工作工作评估估课题研究，中研究，中华医院管理学会医院管理学会组成成课题研究研究组历时一年一年 ，做，做出出了我国医院了我国医院评审工作研究工作研究报告告 ，得到得到卫生部生部领导的的认可可v卫生部于生部于2005年年发起在全国起在全国组织开展了开展了“以病人以病人为中心，以中心，以提高医提高医疗服服务质量量为主主题”的医院管理年活的医院管理年活动，实际上是医上是医院院评审的延的延续或或暂停停阶段的替代方式。段的替代方式。v2011年年9月月卫生部修生部修订了医院了医院评审暂行行办法。法。 Logo 国家等级医院评审复审历程v2012年年3月月1

8、2日日卫计委卫计委办公公厅关于做好医院关于做好医院评审工作工作的通知（的通知（卫办医管函医管函2012196号）号）。v2012年年3月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称（简称“评审评价办评审评价办”），办公室设在卫计委医院管理研究），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。v2013年卫计委逐步建立年卫计委逐步建立“服务监管信息网络直报系统服务监管信息网络直报系统HQMS（医院质量监测系统）（医院质量监测系统）”，探索基于信息化网络平台，探索基于信息化网络平台加强医院日常

9、监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。 Logo PDCA管理循环简介vPDCA循循环作作为全面全面质量管理体系运量管理体系运转的基本方法，它的的基本方法，它的实施施需要搜集大量数据需要搜集大量数据资料，并料，并综合运用各种管理技合运用各种管理技术和方法，完和方法，完成成对全面全面质量管理体系的客量管理体系的客观评价。价。v 一、一、四个四个阶段：段： Plan:

10、 计划：划：发现问题，查找原因，制定改找原因，制定改进计划，提出划，提出 目目标（P） Do： 执行：行：实施改施改进计划（划（D） Check： 检查：督：督导、评估估计划的划的实施效果（施效果（C） Action： 处理：理：总结优化，肯定成化，肯定成绩，再提出改，再提出改进计划划（A） Logo PDCA管理循环简介 Logo促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程计划：计划： PlanPlan分析现状分析现状提出问题提出问题诊断原因诊断原因改进计划改进计划执行执行DoDo：成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：收集资料收集资料满意程度

11、满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进 PDCA管理循环简介管理循环简介 Logo PDCA管理循环简介v二、八个步骤：二、八个步骤： 1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题 2、分析产生问题的原因、分析产生问题的原因 3、要因确认、要因确认 4、拟定措施、制定计划、拟定措施、制定计划 5、执行措施、执行计划、执行措施、执行计划 6、检查验证、评估效果、检查验证、评估效果 7、标准化，固定成绩、标准化，固定成绩 8、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环 Logo P

12、DCA管理循环简介v三、三、PDCA的作用：的作用： 1、PDCA循循环是能使任何一是能使任何一项医医疗活活动有效有效进行的一种合乎行的一种合乎逻 辑的工作程序，特的工作程序，特别是在医是在医疗质量管理中得到了广泛的量管理中得到了广泛的应用。用。 PDCA循循环是开展所有是开展所有质量活量活动的科学方法。如的科学方法。如国际国际ISO质 量管理体系量管理体系认证认证。 2、改改进与解决与解决质量量问题，赶超先，赶超先进水平的各水平的各项工作，都要运工作，都要运 用用PDCA循循环的科学程序。不的科学程序。不论提高医提高医疗质量，量，还是保障是保障 患者安全，都要先提出目患者安全，都要先提出目标

13、，即医，即医疗质量提高到什么程量提高到什么程 度，患者安全度，患者安全风险降低多少降低多少? 就要有个就要有个计划；划；这个个计划不划不 仅包括目包括目标，而且也包括，而且也包括实现这个目个目标需要采取的措施；需要采取的措施； 计划开始划开始实施后，就要按照施后，就要按照计划划进行行检查，查看是否看是否实现 了了预期效果，是否达到期效果，是否达到预期的目期的目标；通；通过检查找出找出问题和原和原 因；最后就要因；最后就要进行改行改进，将，将经验和教和教训制定成制定成标准、形成准、形成 制度。根据水桶短板理制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能，只有修复最短板，才能发挥水水 桶最大效益。桶

14、最大效益。 Logo 新一轮评审评价核心内容v一、工作方针：一、工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。v二、工作原则：二、工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。v三、重三、重 点：点：新的新的评审方法注重用方法注重用“病人病人为中心中心”的服的服务理理念。从念。从“病人病人”实际感受感受诊疗服服务的的经历，了解与，了解与评价医院整体价医院整体的服的服务品品质。通。通过追踪追踪病人在医院医病人在医院医疗护理系理系统中的中的经历与感与感受，受，评价医院服价医院服务整体的整体的连贯性性，评价病人接

15、受价病人接受诊疗过程中的程中的服服务品品质、环境境设施。注重施。注重病人的安全、病人的安全、权益及益及隐私的保私的保护、医院感染控制医院感染控制；评价医院价医院对医院医院评审标准与要点的遵从程度，准与要点的遵从程度，即即评价医院价医院对规章、制度、流程、章、制度、流程、诊疗常常规与操作与操作规程的程的执行行力。力。 Logo 新一轮评审评价核心内容vv查查看：看：看：看：医院整体医院整体管理管理系统系统 / / 组织组织病人的整个病人的整个医疗医疗过程过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障员、物品、环境安全性的系统保障vv重点：重点

16、：重点：重点：医疗护理品质医疗护理品质病人安全病人安全以病人为中心以病人为中心持续性、整体性、连贯性医疗持续性、整体性、连贯性医疗追踪常态化管理追踪常态化管理鼓励医院发展特色医疗鼓励医院发展特色医疗 Logo 新一轮评审评价核心内容患者安全目标十大要素患者安全目标十大要素v1. 确立查对制度识别患者身份确立查对制度识别患者身份v2. 医务人员之间有效沟通医务人员之间有效沟通v3. 确立手术安全核查制度确立手术安全核查制度v4. 执行手卫生规范执行手卫生规范v5. 规范特殊药物管理规范特殊药物管理v6. 建立建立“危急值危急值”报告制度报告制度v7. 防范患者意外事件发生防范患者意外事件发生v8

17、. 防范患者压疮发生防范患者压疮发生v9. 妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件v10. 患者参与医疗安全患者参与医疗安全 Logo 新一轮评审评价核心内容v四、四、新一新一轮医院医院评审标准和准和评审结果的表达引入果的表达引入PDCA管理理管理理论。 PDCA涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升、达到持续改进的目的。成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升、达到持续改

18、进的目的。 二二级综合医院评审标准实施细则（级综合医院评审标准实施细则（2012012 2年版）年版）“风险”一词在标准中出现 148次“预案”一词在标准中出现 135次“突发”一词在标准中出现 61次“应急”一词在标准中出现 190次 有有灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析，才能做好周密计划。，才能做好周密计划。 Logo 新一轮评审评价核心内容v飞行安全的行安全的“海恩法海恩法则”一起重大飞行安全事故背后一起重大飞行安全事故背后有有2929个事故征兆，每个征兆个事故征兆，每个征兆背后有背后有300300个事故苗头，每个个事故苗头，每个苗头背后有苗头背后有10001000个事故隐患。个事故隐患。=

19、 = Logo 新一轮评审评价核心内容v海恩法则海恩法则是德国是德国飞机机涡轮机的机的发明者德国人明者德国人帕布斯帕布斯海恩海恩提出提出一个在航空界关于一个在航空界关于飞行安全的法行安全的法则，海恩法，海恩法则指出：指出： 每一起每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次次轻微事故和微事故和300起起 未遂先兆以及未遂先兆以及1000起事故起事故隐患。患。 海恩法则精髓：海恩法则精髓：一是事故的一是事故的发生是量的生是量的积累的累的结果；二果；二 是再好的技是再好的技术，再完美的，再完美的规章，在章，在实际操作操作层面，也无法取面，也无法取 代人自身的素代人自身的素质和和责任心任心

20、.v医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！ Logo 新一轮评审评价核心内容v五、追踪检查方法五、追踪检查方法 实施追踪施追踪检查是医院是医院评审评价模式的首次重要价模式的首次重要创新新。 除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方 式，查看是如何取得这个结果的。式，查看是如何取得这个结果的。 一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来 弥补是难以实现的。弥补是难以实现的。 Logo 新一轮评审评价核心内容方法方法追追 踪：踪：个案追踪个案追踪系统追踪系统追

21、踪全面访谈：全面访谈：管理者管理者医务人员医务人员患者患者质量工具应用质量工具应用: :P D C AP D C A戴明环戴明环根本原因分析根本原因分析 Logo 新一轮评审评价核心内容Ask问问See看看Follow up跟进跟进住院病人一览表住院病人一览表选择病人选择病人回顾病历回顾病历访问追踪访问追踪评判评判访问追踪访问追踪 Logo 新一轮评审评价核心内容 “个案追踪个案追踪”体体现“以病人以病人为中心中心”的理念的理念 （一）以病人（一）以病人为线索，从索，从“病人病人”实际感受感受诊疗服服务的体的体验， 了解与了解与评价医院整体的服价医院整体的服务质量。量。 （二）通（二）通过追踪

22、病人，了解其在医追踪病人，了解其在医疗护理服理服务中的中的经历评价价 医院服医院服务的的贯连性。性。 （三）追踪病人接受（三）追踪病人接受诊疗的服的服务过程、察看程、察看环境境设施，病人施，病人 的安全、的安全、权益、益、隐私的保私的保护及医院感染控制及医院感染控制 。 Logo 新一轮评审评价核心内容 “系统追踪系统追踪”体体现系系统管理的思想管理的思想 通通过资料料查阅、现场探探查、员工工访谈、追踪、追踪检查、评价医价医院院对评审标准、准、环节要点的遵从程度。要点的遵从程度。评价医院价医院对规章制度、章制度、管理流程、管理流程、诊疗常常规与操作与操作规范的范的执行力。考察医院的管理系行力。

23、考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。是否健全、配套、周密、有无疏漏。 评价医院各个系价医院各个系统的完整性；系的完整性；系统功能的状功能的状态：正常：正常 、失、失控，弱化、控，弱化、优化化 Logo 新一轮评审评价核心内容v六、持续性改进六、持续性改进 质量质量 管理管理质量量安全、效率、合理费用、患者满意度 医医疗质量量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 Logo 新一轮评审评价核心内容关于关于持续改进持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：，涵盖整个标准条款。其要义为： 在计划、

24、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中： 发现问题+查找原因找原因+解决解决问题+富有成效富有成效+提出新目提出新目标=持持续改改进质量指标质量指标数据数据验证验证改进成效改进成效质量检查质量检查结果结果验证验证改进成效改进成效运用质量管理工具和方法开展运用质量管理工具和方法开展CQICQI（持续质量改进）（持续质量改进）项目项目PDCAPDCA Logo 新一轮评审评价核心内容医疗质量评价体系医疗质量评价体系指标指标基准比较基准比较纵向与横向纵向与横向系统质量缺陷系统质量缺陷个人质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因共同原因与

25、根本原因改进空间改进空间干预评价设计干预评价设计临床路径临床路径节点要素管理节点要素管理指标领导数据指标领导数据数据源与数据路径数据源与数据路径路径授权与路径学习路径授权与路径学习路径依赖路径依赖干预控制干预控制和谐社会与和谐社会与GDPGDP健康健康持续改进简化公式 Logo 新一轮评审评价核心内容v七、评审方法创新七、评审方法创新v 以病人为中心的以病人为中心的“基准比较基准比较”的的追踪检查法追踪检查法，专家以专家以现场探查现场探查的方式观察医院为病人服务的的方式观察医院为病人服务的连贯性连贯性与医院与医院服务的服务的整体整体水平，医院管理的水平，医院管理的科学性科学性。 现场检查现场检

26、查 （1 1）必查项目）必查项目 （2 2）考核抽查）考核抽查 （3 3） 访谈法访谈法（院长院长、职工、患者、职工、患者及相关人员访谈及相关人员访谈） （4 4）个案追踪法）个案追踪法（数据分析）（数据分析） （5 5）系统追踪法）系统追踪法（“围评价期围评价期”医院评价医院评价） （6 6）PDCAPDCA法法 （7 7）常规打分法）常规打分法 （8 8）明察暗访）明察暗访 Logo 新一轮评审评价核心内容 体现体现PDCAPDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作情况：理要求、体现岗位职责与职能协调协作情况： 注注 意：意： 凡事都

27、应有：凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标落实、成效、下一个目标 Logo 新一轮评审评价核心内容 凡事都应有：凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料整与规范性记录资料 安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统上找问题上找问题。 Logo 新一轮评审评价核心内容周期性周期性评审评审4

28、4年年/ /周期周期70%70%1.书面评审书面评审2.医疗信息统医疗信息统 计评价计评价3.现场评价现场评价4.社会评价社会评价不定期不定期重点检重点检查查30%30%1.大型医院巡查大型医院巡查2.质量万里行质量万里行3.抗菌药物专项抗菌药物专项 治理治理3.三好一满意三好一满意4.专科质量中心专科质量中心 质控检查质控检查 等等等等 Logo 新一轮评审评价核心内容v八、医院评审的目的及作用八、医院评审的目的及作用v其意义在于：其意义在于：科学处理科学处理硬件硬件建设与建设与软件软件建设、评价建设、评价过程过程与评价与评价结果结果、内涵建设内涵建设与与外延发展外延发展的关系，科学合理地确

29、立医院的发展的关系，科学合理地确立医院的发展规模规模和发和发展展速度速度，引导医院健康发展。引导医院健康发展。 医院评审是一个动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括 （1 1）建立建立评审制度；确定制度；确定评审周期；制周期；制订评审标准准 （2 2）政府主）政府主导，社会参与。社会参与。 （3 3）方式：）方式： 同行同行评审审评价价 （4 4）内容：）内容：（1 1）结构构质量量 （2 2）过程程质量量 （3 3）结果果质量量 Logo 新一轮评审评价核心内容 对医院对医院: : （1 1）判断医院对评审

30、标准的满足程度判断医院对评审标准的满足程度 （2 2）考核医院的整体服务能力与绩效）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府对政府: : （1 1）奠定分级管理基础奠定分级管理基础 （2 2）合理调配医疗资源合理调配医疗资源 （3 3）贯彻各项政策规范）贯彻各项政策规范 对患者对患者: : （1 1）确保确保质量与安全量与安全 （2 2）获得得优质服服务 （3 3）得到尊重和保）得到尊重和保护 对员工对员工: : （1 1）增加培）增加培训机会机会 （2 2）完善）完善诊疗规范范 （3 3）提高）提高专业技能技能 Logo 新一轮评审评价核心内容强迫医迫医疗机构改机构改变医院管理医院管理观念念优质

31、医院医院发展方式展方式管理模式管理模式投投资方向方向服服务效率效率医医疗质量量人人员待遇待遇三个三个转变三个提高三个提高 Logo 新一轮评审评价核心内容v新一新一轮医院医院评审评价方法，是医院价方法，是医院质量质量管理的一次革命、一次管理的一次革命、一次检阅、一次挑一次挑战、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！v 评审理念：理念：强调强调以病人以病人为中心中心 患者患者视角角v 评审体制：建立体制：建立评审评价价专家家库，逐步第三方，逐步第三方评价价 杜杜绝虚假虚假v 评审标准：准：63节321条条583款款（核心（核心33条），全面条），全面 纵横交叉横交

32、叉v 评审方法：科学化，国方法：科学化，国际化化 ，PDCA 还原真原真实v 评审队伍：遴伍：遴选，培，培训，考核，考核 专业同同质v 强调信息化数据信息化数据为支撑的支撑的监管措施管措施 实时干干预 Logo 新一轮评审评价执行标准 执行国家行国家卫计委医政医管局二委医政医管局二级综合医院合医院评审标准（准（2012版）版）实施施细则，指，指标分布如下：分布如下： 名名 称称 节节 条条 款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务 6 27 29 3第二章 医院服务 8 37 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141322 13第五章 护理

33、管理与质量持续改进 5 31 53 1第六章 医院管理 11 60 105 7合 计 63 321 583 Logo 新一轮评审评价执行标准v标准条款的性质结果：标准条款的性质结果： A B C D 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进 成效良好 有监管 有结果 有机制 且能有效执行仅有制度或规章 未执行 PDCA PDC PD 仅仅P或全无或全无 Logo 新一轮评审评价执行标准v评审结果：果：项目项目类别类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 核心条款核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 2

34、0% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0% Logo心肌梗死心力衰竭住院肺炎关节置换单病种质量指标重症监护（ICU）指标 合理使用抗菌药指标肾性高血压脑梗死医院功能与任务病人的服务患者安全目标医疗质量管理与持续改进护理管理医院管理质量安全质量安全评价指标评价指标 2012版医院评价标准框架住院患者医疗质量指标急诊指标 医院感染指标血液透析指标指标 Logo 评审(复审)的内容和程序v申申请：医院在等医院在等级证书有效期有效期满前前3个月可以向有个月可以向有评审权的的卫生行政生行政部部门提出提出评审申申请，提交，提交评审申申请材料：材料： （一）医院（一）医院评审申申请书； （

35、二）医院自（二）医院自评报告；告； （三）（三）评审周期内接受周期内接受卫生行政部生行政部门及其他有关部及其他有关部门检查、指、指导结果及整改情况；果及整改情况； （四）（四）评审周期内各年度出院患者病案首周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；水平等的数据信息； （五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规定提交的其他材料。定提交的其他材料。 医院在提交医院在提交评审申申请材料前，材料前，应当开展不少于当开展不少于6 个月的自个月的自评工作。工作。 Logo 评审(复审)的内容和程序v复审：复审：医院周期性医院周期

36、性评审包括包括对医院的医院的书面面评价、医价、医疗信息信息统计评价、价、现场评价、社会价、社会评价、不定期价、不定期评价等方面的价等方面的综合合评审。v书面面评价的内容和价的内容和项目包括：目包括： （一）（一）评审申申请材料；材料； （二）不定期重点（二）不定期重点评价价结果及整改情况果及整改情况报告；告； （三）接受省（三）接受省级以上以上卫生部生部门组织的的专科科评价、技价、技术评估等的估等的评价价结果；果； （四）接受地市（四）接受地市级以上以上卫生行政部生行政部门设立的医立的医疗质量量评价控制价控制组织检查评价价结果及整改情况；果及整改情况； （五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规

37、定的其他内容和定的其他内容和项目。目。v医医疗信息信息统计评价的内容和价的内容和项目包括：目包括： （一）各年度出院患者病案首（一）各年度出院患者病案首页等等诊疗信息；信息； （二）医院运行、患者安全、医（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用量及合理用药等等监测指指标； （三）利用疾病（三）利用疾病诊断相关分断相关分组（DRGs）等方法）等方法评价医院价医院绩效；效； （四）省（四）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和定的其他内容和项目。目。 Logo 评审(复审)的内容和程序v现场评价的主要内容包括：价的主要内容包括： （一）医院基本（一）医院基本标准符合情况；准符合情况； （二）医

38、院（二）医院评审标准符合情况；准符合情况； （三）医院（三）医院围绕以病人以病人为中心开展各中心开展各项工作的情况；工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容。定的其他内容。v社会社会评价的主要内容和价的主要内容和项目包括：目包括： （一）地方政府开展的医（一）地方政府开展的医疗机构行机构行风评议结果；果； （二）（二）卫生行政部生行政部门开展或者委托第三方社会开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者机构开展的患者满意度意度调查结果；果； （三）省（三）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和

39、定的其他内容和项目。目。v不定期不定期评价：价： 评审周期内，周期内，卫生行政部生行政部门应当当组织对医院的管理、医院的管理、专科技科技术水平等水平等进行行不定期重点不定期重点评价，分价，分值应当不低于下次周期性当不低于下次周期性评审总分的分的30%。 Logo 评审(复审)的内容和程序v监督管理：督管理：v医院在医院在评审过程中有下列情形之一的，程中有下列情形之一的，应中止中止评审： （一）有群众来信、来（一）有群众来信、来访反映医院重大反映医院重大违法、法、违规、违纪行行为，并提供明，并提供明确确线索，索，评审期期间无法无法调查核核实的；的； （二）（二）违反反评审纪律，采取不律，采取不规

40、范行范行为，影响，影响评审专家的公正公平性，干家的公正公平性，干扰评审专家工作的；家工作的； （三）省（三）省级卫生行政部生行政部门规定的其他情形。定的其他情形。 （四（四) 医院在医院在评审过程中有下列情形之一的，程中有下列情形之一的，应终止止评审，并直接判定，并直接判定评审结论为不合格：不合格： 1、提供虚假、提供虚假评审资料，有料，有伪造、涂改病造、涂改病历及有关档案及有关档案资料等弄虚作假行料等弄虚作假行为的；的； 2、有群众来信、来、有群众来信、来访反映医院重大反映医院重大违法、法、违规、违纪行行为，并提供明确，并提供明确线索，已索，已经查实的；的； 3、借、借评审盲目盲目扩大大规模

41、，模，滥购设备，浪，浪费资源的；源的； 4、存在医院、存在医院评审标准中准中规定的定的“一票否决一票否决”情况的；情况的； 5、省、省级卫生行政部生行政部门规定的其他情形。定的其他情形。 Logo 评审(复审)的内容和程序v时间安排：时间安排：v1、实施过程：（、实施过程：（2015年年7月月1日至日至2016年年6月月30日）日）v新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。 各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇编乾县人民医院突发性

42、公共卫生事件应急预案管理手册，定后汇编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。 建立良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内建立良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。职责、规章制度、继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。 2、自我评审：（、自我评审：（2015年年7月月1日至日至20

43、16年年4月月30日）日） 等级复审工作程序启动后，至少经历等级复审工作程序启动后，至少经历10个月的运行，采用日常督导个月的运行，采用日常督导与评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成与评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。 Logo 评审(复审)的内容和程序v时间安排时间安排：v3、 复审申报：（复审申报：（2016年年4月月15日至日至4月月30日）日） 经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，经过自我评审，医院各项管理工作已

44、经达到标准的要求，医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院或科理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于室运行数据及资料，连同其它申报材料于2016年年4月月30日以前向咸日以前向咸阳市卫生局申报。阳市卫生局申报。 4、迎接复审：（、迎接复审：（2016年年5月月1日至日至2016年年7月月31日）日） 根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评

45、工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要医院召开迎评工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的精神求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态一次通过面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态一次通过现场复审。现场复审。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 专家专家分组分组v综合管理组综合管理组 2 2名专家名专家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续改进危险品、质量与安全管理持续改进v医

46、疗药事组医疗药事组 2 2名专家名专家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、 不良事件、高危药品、抗生素、临床路径不良事件、高危药品、抗生素、临床路径v院感护理组院感护理组 2 2名专家名专家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 必必须准准备好的重点材料好的重点材料v医院医院评审申申请书v医院自医院自评报告告v评审前三年医院病案首前三年医院病案首页电子版子版v医院制度医院制度汇编v

47、重点重点检查指指标如重症医学（如重症医学（ICU）质量量监测指指标v合理用合理用药监测指指标v感染感染监测指指标等等 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 访谈与追踪内容访谈与追踪内容 院院长访谈：1、医、医疗质量和患者安全管理持量和患者安全管理持续改改进 2、管理与、管理与绩效效 个案追踪：个案追踪：1、住院患者、住院患者 2、特定病种、特定病种 管理系管理系统追踪：追踪：1、医院感染管理、医院感染管理 2、药事和事和药物物临床床应用用 3、危重症管理、危重症管理 4、病理管理、病理管理 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 对持续改进成效的判断对持续改进成效的判断u监控数据量化监控数据

48、量化原始数据原始数据u半年整改期持续改进数据半年整改期持续改进数据u主要质量缺陷主要质量缺陷 医疗不良事件医疗不良事件 手术并发症发生率（非计划再次手术发生率）手术并发症发生率（非计划再次手术发生率） 死亡率死亡率 跌倒、压疮发生率跌倒、压疮发生率 多重耐药菌感染发生率多重耐药菌感染发生率u质量工具应用（质量工具应用（PDCAPDCA） Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 1 1、一是组与组之间的协调与沟通、一是组与组之间的协调与沟通 检查范围和分工；检查范围和分工； 重要项目和问题；重要项目和问题； 共同条款；共同条款； 评分为评分为A A和和D D

49、的条款；的条款； 每天晨会。每天晨会。 2 2、二是追踪检查、二是追踪检查 通过追踪检查将诸多条款串在一起；通过追踪检查将诸多条款串在一起； 由点及面，逐步追踪；由点及面，逐步追踪； 注重环节和细节管理；注重环节和细节管理； 重点是找出系统的缺陷重点是找出系统的缺陷。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 3 3、三是采用听、问、看、三是采用听、问、看 A.A.听听-听汇报、听反映、听议论、听投诉听汇报、听反映、听议论、听投诉 B.B.以问为主以问为主-访谈访谈 护理院感组集中访谈了职能部门负责人、护理院感组集中访谈了职能部门负责人、相相 关科室的负责人

50、（医务和护理）、分管院长对关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对 院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整 体护理；体护理； 访谈病人及家属对合法权益的知晓率；访谈病人及家属对合法权益的知晓率； 访谈分诊护士对发热病人的分诊流程；访谈分诊护士对发热病人的分诊流程； 询问岗位职责机器履职情况。询问岗位职责机器履职情况。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 C.C.看看-现场检查现场检查 看流程：看流程：输血科标本的传送；静脉配置中输血科标本的传送；静脉配置中 心的心的药物传药物传 送流程（避光药物）；送流程（避光

51、药物）； 看现场：看现场：物品的摆放（导管室急救箱摆放的位物品的摆放（导管室急救箱摆放的位 置、拖置、拖 把的摆放，病区库房物品的存放、把的摆放，病区库房物品的存放、设备的位置设备的位置 等）；等）； 看资料：应备资料看资料：应备资料（文件、记录、排班表、授权（文件、记录、排班表、授权证书、证书、 工作人员资质证明等）；工作人员资质证明等）； 看病历、看操作看病历、看操作（心肺复苏、有创操作等）（心肺复苏、有创操作等）。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 4 4、四是关注职能部门功能发挥、四是关注职能部门功能发挥 注意该医院职能部门的分工和职能界定注

52、意该医院职能部门的分工和职能界定 可以由访谈入手，从如何履行主要职能入手，可以由访谈入手，从如何履行主要职能入手，再寻找再寻找 依据和相应的支撑材料；依据和相应的支撑材料； 记住标准对该部门的要求；记住标准对该部门的要求； 注意公共条款（要求注意公共条款（要求100%100%知晓率）的随机检查：知晓率）的随机检查：行行 风管理、应急预案、传染病防治。风管理、应急预案、传染病防治。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 5 5、五是注重质量和安全、五是注重质量和安全-院科两级院科两级 血液透析秤的准确性；血液透析秤的准确性； 铅衣的编号与防辐射监测铅衣的编

53、号与防辐射监测 核医学科的放射防护与环境评估核医学科的放射防护与环境评估 传染病疫情的上报；传染病疫情的上报； 生物安全柜的管理生物安全柜的管理 病人转运过程的安全病人转运过程的安全 Logo 现场评审(复审)的要领和程序现场评审检查共同要领现场评审检查共同要领 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点评审员现场检查要点 1 1、根据条款需要、问题聚焦点和医院病区分布设计检查路、根据条款需要、问题聚焦点和医院病区分布设计检查路 线，共同讨论确定，减少重叠重复。线，共同讨论确定，减少重叠重复。 2 2、注意记录点，至少应包括：、注意记录点，至少应包括： 科室或部门名称、地点；科

54、室或部门名称、地点； 接受检查的医务人员姓名接受检查的医务人员姓名/ /工作年限工作年限/ /职称、及内容；职称、及内容； 接受访谈患者姓名、床号、内容；接受访谈患者姓名、床号、内容； 检查的病历号、问题点；检查的病历号、问题点； 文档名、问题点；文档名、问题点； 实地访视所查看到的环境、设备、药品、试制等问题。实地访视所查看到的环境、设备、药品、试制等问题。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点评审员现场检查要点 3 3、访谈员工时关注：、访谈员工时关注： 资质与授权管理情况；资质与授权管理情况； 规章制度、规程与患者安全目标知晓情况；规章制度、规程与患者安全目标知晓情

55、况； 三基三严掌握情况；三基三严掌握情况； 应急内容和角色等；应急内容和角色等； 执业满意度等。执业满意度等。 4 4、访谈患者时关注、访谈患者时关注权益保护权益保护 接受健康宣教；接受健康宣教； 知情同意理解；知情同意理解； 参与诊治和风险防范等。参与诊治和风险防范等。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点评审员现场检查要点 5、查阅资料料时关注：关注： 工作工作记录（质量管理活量管理活动、检查、培、培训等）等） 相关相关规范文件；范文件； 授授权准入管理；准入管理； 质量量监测指指标和数据和数据应用；用； 支持支持质量改量改进成效数据和相关文字成效数据和相关文字资料。

56、料。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 门诊区巡视门诊区巡视布局、流程、标识天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 门诊医生工作站门诊医生工作站 门诊信息系统功能门诊信息系统功能 门诊病历、开单、开药门诊病历、开单、开药 门诊收费系统门诊收费系统 门诊医保系统门诊医保系统 医生电子病历应用情况医生电子病历应用情况 信息系统停机应急预案信息系统停机应急预案 Logo 现

57、场评审(复审)的要领和程序 急诊区巡视急诊区巡视 流程流程、布局布局、标识 整整洁度度 值班医班医护人人员数量（排班表若干）数量（排班表若干） 医医护人人员资质 查看看资料料 提提问、访谈 抢救室救室:面面积、设备数量、功能状数量、功能状态、维护；抢救流程、重要救流程、重要规章章 制度制度 考核（技考核（技术操作）操作） Logo 现场评审(复审)的要领和程序 临床科室现场检查方法临床科室现场检查方法与中层或以上管理者座谈，管理科学性与中层或以上管理者座谈，管理科学性文字资料（文件、制度、病历、工作记录文字资料（文件、制度、病历、工作记录）布局、物品、医疗行为规范性布局、物品、医疗行为规范性查

58、阅查阅访谈访谈观察观察提问提问知识、制度、职责、规定知晓度知识、制度、职责、规定知晓度 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 员工访谈要点员工访谈要点 1、资质与工作一致性资质与工作一致性 2、心肺复苏技能心肺复苏技能 3、患者安全目标知晓率患者安全目标知晓率 4、科室授权管理科室授权管理 5、资源或人员调配能力资源或人员调配能力 6、应急内容和角色应急内容和角色 7、同工同酬情况同工同酬情况 8、信息化对技术和管理支持信息化对技术和管理支持 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 患者访谈要点患者访谈要点 1、对实施现场缺失的补充、对实施现场缺失的补充 2、知情同意理解、实施步骤、知情同意

59、理解、实施步骤 3、接受健康教育与否、接受健康教育与否 4、诊治风险防护知晓、诊治风险防护知晓 6、出院康复知晓、出院康复知晓 7、出院后注意事项、询医联系方式等、出院后注意事项、询医联系方式等 Logo 现场评审(复审)的要领和程序检验危急危急值放射放射危急危急结果果超声超声危急危急结果果电生理生理危急危急结果果核医学核医学危急危急结果果电话报告危急告危急值（危急（危急结果）果）临床科室、病区床科室、病区门诊医生医生门诊（采血室）（采血室）护士士电话记录医生医生护士士电话记录复复检医技科室医医技科室医师、检验师治治疗处置置分析判定分析判定治治疗抢救救接接电话人人护士站士站 值班手机班手机报告

60、告临床危急床危急值报告流程告流程 Logo 现场评审(复审)的要领和程序医院管理医院管理质量管理部量管理部门人事管理部人事管理部门信息管理部信息管理部门后勤部后勤部门病病 区区 评价要点：价要点：质量管理制度量管理制度质量改量改进活活动记录(PDCA、QCC）不良事件不良事件报告流程（告流程（RCA）单病种病种质量控制量控制临床路径管理床路径管理质量管理能力量管理能力评估估 评价要点：价要点：人人员配置配置计划划人力人力资源配置的有效性源配置的有效性人力人力资源管理信息系源管理信息系统职工的工的质量意量意识岗位位职责职工工继续教育教育计划与划与资料料职工能力工能力评估方法估方法职工工执行力与行

61、力与团队合作状况合作状况评价要点：价要点：管理管理计划划信息安全信息安全病病历管理管理 评价要点：价要点：医院宗旨、愿景与目医院宗旨、愿景与目标组织结构构岗位描述位描述预算与算与资源分配源分配医院医院战略性略性计划划信息管理信息管理计划划质量管理量管理计划划其他其他规章制度章制度 访谈人人员： 部部门主管主管 科主任科主任 护士士长 质控控员 访谈人人员： 部部门主管主管 部分部分职工工 访谈人人员： 部部门主管主管 相关人相关人员 访谈人人员： 院院长 主管副院主管副院长 医医务主管主管 护理主管理主管 质量主管量主管 其他部其他部门主管主管 访谈人人员： 部部门主管主管 员工工 病人或家属

62、病人或家属 访谈人人员： 护士士长 护士士 相关科室相关科室护理理 人人员 评价要点：价要点：供供电室室配配电房房供水、供供水、供电、供氧、供氧膳食科膳食科洗衣房洗衣房维修科修科设备安全安全服服务及及时性性清清洁消毒消毒 评价要点：价要点： 医医疗安全安全 病病历质量量 三三级查房房 环境安全境安全 设施安全施安全 消防安全消防安全 感染控制感染控制 医患沟通医患沟通 医医护沟通沟通 管理沟通管理沟通评价者价者管理组管理组追踪地图追踪地图 Logo 现场评审(复审)的要领和程序医技科室医技科室检验科科放射科放射科超声科超声科病理科病理科污物物间导管室（可管室（可选）麻醉科麻醉科手手术室室IC

63、U、CCU 访谈人人员： 患者和家属患者和家属 医医师 护士士 评价要点：价要点：患者身份患者身份识别患者患者评估估宣教宣教医医疗安全安全三三级套房套房病病历质量量医嘱医嘱交接班交接班抗生素抗生素应用用疼痛疼痛评估估患者患者转运运约束束应急管理急管理 评价要点：价要点：危急危急值患者身份患者身份识别患者患者评估估部部门沟通沟通医医疗文文书报告告发送送急救急救应急准急准备 评价要点：价要点：管理流程管理流程高危高危药品管理品管理冰箱温度冰箱温度检测药物不良反物不良反应报告告用用药指引指引 评价要点：价要点：救救护车急救流程急救流程多多发群体外群体外伤处置置应急流程急流程患者患者评估估人人员急救急

64、救资质多部多部门协作作计划划术前准前准备隔离隔离绿色通道色通道 访谈人人员： 医医师 患者和家属患者和家属 访谈人人员： 医医师 患者和家属患者和家属 访谈人人员： 医医师 患者和家属患者和家属 访谈人人员： 患者和家属患者和家属 医医师 护士士 访谈人人员： 麻醉麻醉师 患者家属患者家属 访谈人人员： 手手术医医师 麻醉麻醉师 护士士 患者家属患者家属 访谈人人员： 医医师 护士士 患者家属患者家属 评价要点：价要点： 苏醒醒 评价要点：价要点：身份身份识别手手术部位确部位确认术前准前准备麻醉麻醉麻醉麻醉风险评估估麻醉知情同意麻醉知情同意Timc-out程序程序抗生素使用抗生素使用感控感控术

65、中管理中管理术后后监护 评价要点：价要点：患者患者评估估门禁禁监护仪等等设备管理管理应急急处置置部部门沟通沟通用用药安全安全医医疗文文书感染控制感染控制医医疗组追踪地追踪地图病病 区区门急急诊评价者价者 Logo 现场评审(复审)的要领和程序药品管理品管理包含急救包含急救药品，特殊品，特殊药品，抗菌品，抗菌药品，高品，高风险药品品药品品种品品种选择药品采品采购药品品贮存存药品召回品召回医院制医院制剂配制配制药师审核核处方方药师调配配药品品药师核核发药品品医生开具医生开具处方或医嘱方或医嘱药学部学部门药事管理与事管理与药物治物治疗学委学委员会会静脉静脉药物集中配制物集中配制门诊发药执行住院医嘱行

66、住院医嘱临床床药学服学服务处方点方点评用用药咨咨询监测药物安全物安全患者教育患者教育临床床药学学监护药物管理系物管理系统追踪流程追踪流程图 Logo 现场评审(复审)的要领和程序病病 区区门急急诊治治疗区区污物物间护士站及走廊士站及走廊手手术室室供供应室室ICU 访谈人人员： 患者和家属患者和家属 护士士 评价要点：价要点：患者身份患者身份识别宣教宣教患者患者转运运约束束管道管道应急管理急管理呼叫呼叫铃环境境隐私保私保护 评价要点：价要点：药品管理品管理冰箱冰箱化化疗感染控制感染控制 评价要点：价要点：废弃物分弃物分类与与处理理针头处理理清清洁工具管理工具管理 评价要点：价要点：感染控制感染控

67、制氧气等危氧气等危险品管理品管理护理病理病历医嘱医嘱处理理危危险值抢救救车消防安全消防安全防防护人人员资格管理格管理科室科室质量管理量管理护士培士培训口口头医嘱医嘱 评价要点：价要点：急救流程急救流程多多发群体外群体外伤处置流程置流程患者患者评估估人人员急救急救资质多部多部门协作作计划划术前准前准备物品管理物品管理隔离隔离绿色通道色通道 访谈人人员： 护士士 访谈人人员： 护士士 清清洁工工 访谈人人员： 医医师 护士士长 护士士 访谈人人员： 患者和家属患者和家属 护士士 医医师 访谈人人员： 患者和家属患者和家属 护士士 医医师 手手术医医师 麻醉麻醉师 访谈人人员： 护士士长 护士士 相

68、关科室相关科室护理理 人人员 访谈人人员： 护理人理人员 医医师 患者家属患者家属 评价要点：价要点：身份身份识别手手术部位确部位确认术前准前准备麻醉麻醉护理理抗生素使用抗生素使用感控感控术中管理中管理术后后监护 评价要点：价要点：感染控制感染控制内部工作流程内部工作流程发送与接收区域送与接收区域通道通道召回召回应急管理急管理 评价要点：价要点：患者患者评估估门禁禁监护仪等等设备管理管理应急急处置置评价者价者护理理组追追踪踪地地图 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 追踪追踪实例例：急性心肌梗死急性心肌梗死重点重点访查访查方法方法病病历查阅历查阅病人病人访谈访谈人人员访谈员访谈现场查看看

69、病人病人评估估(优先先级)与其它部与其它部门(ICU)沟通沟通医医护人人员训练及及资格格急救急救药品及品及设备配置配置访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈全院感控全院感控制度制度康复康复评估与估与计划划全院急救全院急救流程流程急急诊诊放射防放射防护制度制度放射安全委放射安全委员会会患者安全目患者安全目标质量委量委员会会全院高危全院高危用用药系系统康复康复科科检验科危科危险值通通报检验检验科科重点重点高危高危药药物物管理管理感染控制感染控制医嘱开立医嘱开立疼痛管理疼痛管理知情同意知情同意病人辨识病人辨识放

70、射防放射防护院感委院感委员会会访查方法访查方法现场查看看人员访谈人员访谈重点重点处方方审核核药物物储存存调剂制制剂发药流程流程不良事件分不良事件分析析心心导管室管室重点重点用药管理用药管理感染控制感染控制疼痛管理疼痛管理医嘱开立医嘱开立危危险值报告告ICU准入指征准入指征病人交接病人交接康复治康复治疗CCU药剂科科 Logo 评审（复审）存在的主要问题评审（复审）存在的主要问题 存在的主要问题存在的主要问题 1、对部颁标准的权威与严肃性认识与执行不到位，传统意识，对部颁标准的权威与严肃性认识与执行不到位，传统意识，经验观念，重视不够，过于大意：经验观念，重视不够，过于大意： （1 1）领导不到

71、位）领导不到位; ; （2 2）专职机构不到位；）专职机构不到位； （3 3）人员不到位）人员不到位; ; （4 4）理念不到位；）理念不到位； （5 5）职责不到位；）职责不到位； （6 6）措施不到位；）措施不到位； （7 7）工作不到位）工作不到位; ; （8 8）质量不到位；）质量不到位； （9）效果不理想效果不理想 2、全面学习、深刻领会、准确掌握标准的内容、实质与内全面学习、深刻领会、准确掌握标准的内容、实质与内涵及其相关法规不到位：涵及其相关法规不到位： （1 1）知晓率低；）知晓率低； （2 2）概念不清；）概念不清； （3 3）内容不熟悉；）内容不熟悉； （4 4）不懂准备资

72、料；）不懂准备资料； （5 5）现场回答的应对技能差）现场回答的应对技能差; ; （6 6）提取材料不精练；）提取材料不精练； Logo 评审（复审）存在的主要问题评审（复审）存在的主要问题 存在的主要问题存在的主要问题 5 5、材料不完整或不会准备资料：材料不完整或不会准备资料： 如灾害脆弱性分析、各种潜在如灾害脆弱性分析、各种潜在危害的识别、进行风险评估和分类排序等内容无资料；不懂如何准备危害的识别、进行风险评估和分类排序等内容无资料；不懂如何准备资料；资料； 6 6、资料文本格式不规范：医院行政文书大多没能按行政公文格式资料文本格式不规范：医院行政文书大多没能按行政公文格式来书写行文和进

73、行规范的文档管理来书写行文和进行规范的文档管理; ; 7 7、材料内容不详实：材料内容不详实： 很多材料内容空洞，流于形势，很多材料内容空洞，流于形势， 不能体现不能体现文本或题（项）目的真实内涵要求；文本或题（项）目的真实内涵要求； 8 8、数据不精确：提供的相关数据不精准；常有笔误现象；数据不精确：提供的相关数据不精准；常有笔误现象； 9 9、条块不统一：各部门的口径、数据有出入、不统一；条块不统一：各部门的口径、数据有出入、不统一； 10 10、对评审结果有异议时，医院不敢依法维权：复议、听证、行政对评审结果有异议时，医院不敢依法维权：复议、听证、行政诉讼诉讼 11 11、上下不联动：医

74、院、市（县）卫生行政部门和政府、上下不联动：医院、市（县）卫生行政部门和政府、 省卫生不省卫生不统一联动统一联动; ; 部厅在评审启动之初工作指令不明确部厅在评审启动之初工作指令不明确, ,协调不到位协调不到位: :急功冒进、急功冒进、失控失控 12 12、其他因素：主观、客观其他因素：主观、客观 Logo 医院评审(复审)准备要点v一一、动员： 1、强调医院等级复审工作对我院生存与发展的重要性和迫切、强调医院等级复审工作对我院生存与发展的重要性和迫切性，是与医院等级、收费标准、国家资金投入，医院声誉、医性，是与医院等级、收费标准、国家资金投入，医院声誉、医院生存质量息息相关的头等大事。院生存

75、质量息息相关的头等大事。 2、向全体领导及职工阐明本次医院等级复审的政策、方针、向全体领导及职工阐明本次医院等级复审的政策、方针、原则、目的、重点、规定、流程、程序、数据资料的真实性要原则、目的、重点、规定、流程、程序、数据资料的真实性要求等内容。求等内容。 3、向全院发出号召：加强宣传、造成声势；明确目标、全员、向全院发出号召：加强宣传、造成声势；明确目标、全员行动；调整思路，树立信心；复审没有捷径、打消侥幸心里。行动；调整思路，树立信心；复审没有捷径、打消侥幸心里。以饱满的热情和强烈的责任心，投入到医院等级复审工作当中。以饱满的热情和强烈的责任心，投入到医院等级复审工作当中。 4、形成、形

76、成“人人都是复审对象，事事都是复审重点人人都是复审对象，事事都是复审重点”的意识氛的意识氛围，医院等级复审无小事。围，医院等级复审无小事。 5、过去医院等级复审的补记资料、修改病历等做法对于新一、过去医院等级复审的补记资料、修改病历等做法对于新一轮医院评审评价的追踪评审模式已无任何意义。轮医院评审评价的追踪评审模式已无任何意义。 Logo 医院评审(复审)准备要点v二、二、领导重重视： 1、医院组织各分管领导、各质量管理委员会主任、各科室、医院组织各分管领导、各质量管理委员会主任、各科室和各部门科长或主任积极行动起来、负起行政领导责任，做好和各部门科长或主任积极行动起来、负起行政领导责任，做好

77、分管科室、各自部门的医院评审评价的组织、协调、督导、随分管科室、各自部门的医院评审评价的组织、协调、督导、随时评价、持续改进工作。时评价、持续改进工作。 2、号召、动员全体员工参与，做好日常、号召、动员全体员工参与，做好日常PDCA管理的具体管理的具体细节、实施计划、完成改进措施、记录积累资料。细节、实施计划、完成改进措施、记录积累资料。 3、各级领导深入其中，身临其境督促，才有可能完成医院、各级领导深入其中，身临其境督促，才有可能完成医院评审评价复核准备。评审评价复核准备。 4、 建立医院评审工作会议制度。建立医院评审工作会议制度。 Logo 医院评审(复审)准备要点v三、培训：三、培训：

78、 1、首先做好医院评审复审办公室工作人员培训。、首先做好医院评审复审办公室工作人员培训。 2、做到全体人员熟悉医院评审评价政策、每项条款怎么实施和要求达、做到全体人员熟悉医院评审评价政策、每项条款怎么实施和要求达到的目标、到的目标、PDCA管理的精髓内涵及实施步骤，熟知管理的精髓内涵及实施步骤，熟知PDCA管理运行程序管理运行程序和过程。和过程。 3、采取派出去观摩或请进来讲座的方式，与卫生行政部门和兄弟医院、采取派出去观摩或请进来讲座的方式，与卫生行政部门和兄弟医院充分沟通和交流，取长补短，获得经验捷径。充分沟通和交流，取长补短，获得经验捷径。 4、包括院领导在内全院所有员工，必须在医院评审

79、评价启动前，熟练、包括院领导在内全院所有员工，必须在医院评审评价启动前，熟练掌握医院评审的所有条款、尤其是与本专业、本科室、本部门相关的条款掌握医院评审的所有条款、尤其是与本专业、本科室、本部门相关的条款内容。内容。 5、正确把握自己在医院评审评价工作中的位置、角色和职责，建立责、正确把握自己在医院评审评价工作中的位置、角色和职责，建立责任心和自信心。任心和自信心。 6、学会案例设计的原理、格式与方法，计划的可操作性是成功的关键。、学会案例设计的原理、格式与方法，计划的可操作性是成功的关键。 7、把标准的每一条款分解落实到各自科室或部门每月、每周、每、把标准的每一条款分解落实到各自科室或部门每

80、月、每周、每天的日常工作中去，就会在院、科两级管理中形成一种全新的工作标准和天的日常工作中去，就会在院、科两级管理中形成一种全新的工作标准和模式，完成对全面医疗质量管理体系的持续提升。模式，完成对全面医疗质量管理体系的持续提升。 Logo 医院评审(复审)准备要点v四、医院等级复审领导小组办公室职责：四、医院等级复审领导小组办公室职责： 1、负责医院评审评价办公室工作人员、全院院、科两级领、负责医院评审评价办公室工作人员、全院院、科两级领导、全体员工的培训；导、全体员工的培训； 2、各科、各部门评审标准条款的分解、发放；、各科、各部门评审标准条款的分解、发放； 3、各科各部门逐条、逐款制定计划

81、（、各科各部门逐条、逐款制定计划（P）的设计、审核和）的设计、审核和完善指导；协助领导、科室负责人、医院各质量管理委员会督完善指导；协助领导、科室负责人、医院各质量管理委员会督促计划的实施（促计划的实施（D）；）； 4、协助领导、科室负责人、医院各质量管理委员会检查计、协助领导、科室负责人、医院各质量管理委员会检查计划执行结果，找出存在问题，反馈检查结果（划执行结果，找出存在问题，反馈检查结果（C），总结、优），总结、优化、再计划，固定成绩，制定项目标准（化、再计划，固定成绩，制定项目标准（A）；不断安排自评）；不断安排自评审和模拟检查，收集医院自评资料，完成自评报告；审和模拟检查，收集医院自

82、评资料，完成自评报告； 5、收集、完善各科各部门经典案例（任何项目、收集、完善各科各部门经典案例（任何项目PDCA循环循环计划、有效实施并取得较好效果的记录统称案例），以标杆形计划、有效实施并取得较好效果的记录统称案例），以标杆形式不断向全院推广，推动医院评审评价工作；式不断向全院推广，推动医院评审评价工作； 6、提出医院评审评价申请并填写医院评审申请书、提出医院评审评价申请并填写医院评审申请书、医院自查报告。医院自查报告。 Logo 医院评审(复审)准备要点v五、数据信息化建设：五、数据信息化建设： 信息化水平是医院管理的基础，是精细化管理的支撑，数据信息化水平是医院管理的基础，是精细化管理

83、的支撑，数据决定决策，数据来自信息统计，数据统计更是决定决策，数据来自信息统计，数据统计更是PDCA的依据和的依据和灵魂。医疗信息数据统计高度依赖灵魂。医疗信息数据统计高度依赖HIS系统的自动化程度，国家系统的自动化程度，国家政策性扶持的县级医院政策性扶持的县级医院HIS系统，只是搭建了一个医院信息化平系统，只是搭建了一个医院信息化平台，其中的自主必需模块需要医院不断地投入和完善才能发挥台，其中的自主必需模块需要医院不断地投入和完善才能发挥其应有信息化作用。不要让信息统计成为医院评审评价的瓶颈！其应有信息化作用。不要让信息统计成为医院评审评价的瓶颈！ Logo 医院评审(复审)准备要点v六、质

84、量管理委员会各执其责：六、质量管理委员会各执其责： 质量管理委员会深入科室，随时对相关科室的管理、工作流程、制度落实、质质量管理委员会深入科室，随时对相关科室的管理、工作流程、制度落实、质量与安全、水平与绩效、学习与培训、医疗服务等方面进行监督和评价，发布评量与安全、水平与绩效、学习与培训、医疗服务等方面进行监督和评价，发布评估报告，召开联席会议，发现存在问题，提出改进措施。估报告，召开联席会议，发现存在问题，提出改进措施。 各质量管理委员会日常工作内容要求：各质量管理委员会日常工作内容要求： 1、健全组织结构。、健全组织结构。 2、组织内工作制度和人员职责。、组织内工作制度和人员职责。 3、

85、起草、制定相应的管理文件。、起草、制定相应的管理文件。 4、年度工作计划。、年度工作计划。 5、日常工作会议及联席会议并记录。、日常工作会议及联席会议并记录。 6、质量检查、督促、评价及发布评估报告。、质量检查、督促、评价及发布评估报告。 7、提出质量改进意见及措施。、提出质量改进意见及措施。 8、年度工作总结。、年度工作总结。 每科室、每部门应成立科室质量与安全管理小组，合理分工，至少安排一名熟每科室、每部门应成立科室质量与安全管理小组，合理分工，至少安排一名熟悉医院评审和悉医院评审和PDCA程序，熟悉本科室管理，认真负责、责任心强的人员负责本科程序，熟悉本科室管理，认真负责、责任心强的人员

86、负责本科室医院评审相关的工作、设计项目计划、计划实施和督导记录、资料的保存等。室医院评审相关的工作、设计项目计划、计划实施和督导记录、资料的保存等。 Logo 医院评审(复审)准备要点v七、资料收集和积累：七、资料收集和积累： 本次复审标准要求的内容涉及医院管理的方方面面，要求各质量管理本次复审标准要求的内容涉及医院管理的方方面面，要求各质量管理组织、各部门和科室负责人应仔细阅读每项条款，熟悉模式、掌握特点、理组织、各部门和科室负责人应仔细阅读每项条款，熟悉模式、掌握特点、理解内涵，尽快进入工作状态。及时组织科内所有人员，认真学习标准涉解内涵，尽快进入工作状态。及时组织科内所有人员，认真学习标

87、准涉及本科的内容，传达医院等级复审的实施方案、复审的流程、培训内容、对及本科的内容，传达医院等级复审的实施方案、复审的流程、培训内容、对资料数据的真实性要求等，教育职工调整思路、改变作风。推倒以往旧的管资料数据的真实性要求等，教育职工调整思路、改变作风。推倒以往旧的管理观念、管理方法、管理模式，一切从零开始，轻装上阵，全面按照评审标理观念、管理方法、管理模式，一切从零开始，轻装上阵，全面按照评审标准项目逐条回顾、梳理各自日常工作内容中管理、目标、细节、结果等环节准项目逐条回顾、梳理各自日常工作内容中管理、目标、细节、结果等环节的缺项、瑕疵、不足，做法正确的继续保持并做好记录；不足项目应遵循的缺

88、项、瑕疵、不足，做法正确的继续保持并做好记录；不足项目应遵循PDCA管理要求作出计划、实施计划、并督导、检查计划的实施和改进计划，管理要求作出计划、实施计划、并督导、检查计划的实施和改进计划，最终达到计划的目标。日常工作中，要不断发现问题，不断提出改进意见，最终达到计划的目标。日常工作中，要不断发现问题，不断提出改进意见，准确、详细记录，积累资料。凡事有制度、有流程、有计划、有培训、有执准确、详细记录，积累资料。凡事有制度、有流程、有计划、有培训、有执行、有监督、有反馈、有整改、有持续改进结果。必须做到痕迹管理，一片行、有监督、有反馈、有整改、有持续改进结果。必须做到痕迹管理，一片纸、一句话都

89、要有记录，有据可查。注意收集相关法律、规范、常规、制度、纸、一句话都要有记录，有据可查。注意收集相关法律、规范、常规、制度、职责、方案、办法等，建立记录习惯，起草相关文件。从启动医院评审之日职责、方案、办法等，建立记录习惯，起草相关文件。从启动医院评审之日起，积累不少于一年的自我评审资料，才能满足上级卫生行政部门评审评价起，积累不少于一年的自我评审资料，才能满足上级卫生行政部门评审评价的基本要求。的基本要求。 Logo 医院评审(复审)准备要点1、树立持立持续改改进的理念的理念 医医疗技技术讲高端高端 制度系制度系统找缺陷找缺陷 管理安全找短板管理安全找短板（木桶原理）（木桶原理）2、复复审审

90、成功：成功：资料体系资料体系、文件质量建立与健全文件质量建立与健全是是关键关键 写自己所做的写自己所做的 做自己所写的做自己所写的 （ IS9000名言）名言） 检查自己做过的检查自己做过的 纠正自己做错的纠正自己做错的3 3、成立专门评审机构，培养合格内审员成立专门评审机构，培养合格内审员 机构到位、人员到位、设施到位、机构到位、人员到位、设施到位、 能力到位、权力到位、工作到位。能力到位、权力到位、工作到位。 Logo 医院评审(复审)准备要点4、3333项一票否决的核心条款必须确保达到项一票否决的核心条款必须确保达到C C级或级或C C级级以上以上 1）材料要完整）材料要完整 2）格式要

91、规范）格式要规范 3）内容要详实）内容要详实 4）数据要精确）数据要精确 5）条块要统一）条块要统一 6）加强院内对评审方法的演练）加强院内对评审方法的演练 7）掌握应答（沟通）技巧）掌握应答（沟通）技巧 8）加强对评审方法的演练加强对评审方法的演练 9）熟练掌握标准条款熟练掌握标准条款 Logo 医院评审(复审)准备要点重点部重点部门的准的准备工作工作-评审办 Logo 医院评审(复审)准备要点科室科室质量与安全管理小量与安全管理小组 Logo 医院评审(复审)准备要点医医务人人员应知知应会与会与执行重点行重点 Logo 医院评审(复审)其它事项 一、与一、与2008年年陕西省等西省等级复复

92、审标准相比，准相比，2011版等版等级医院复医院复审标准新增加准新增加项目：目：v1、临床路径管理床路径管理v2、城、城乡医院医院对口支援管理口支援管理v3、抗菌、抗菌药物管理物管理v4、住院医、住院医师、全科医、全科医师培培训v5、专科服科服务能力及服能力及服务水平水平v6、预约门诊v7、中医科建、中医科建设v8、患者安全、患者安全v9、感染性疾病科建、感染性疾病科建设v10、“三重一大三重一大”集体决策制度集体决策制度v11、医学装、医学装备管理管理v12、建筑管理、建筑管理v13、临床床“危机危机值”管理制度管理制度v14、每医、每医师承担承担门、急、急诊人数人数v15、每医、每医师承担

93、住院床日数承担住院床日数 Logo 医院评审(复审)其它事项v二、丙级病历一项否决项目目录：（二、丙级病历一项否决项目目录：（45项）项）v三、临床科室日常工作程序：（提纲）三、临床科室日常工作程序：（提纲）v四、医技科室日常工作程序：（提纲）四、医技科室日常工作程序：（提纲）v五、临床护理日常工作程序：（提纲）五、临床护理日常工作程序：（提纲）v六、医院评审复审准备项目要点：六、医院评审复审准备项目要点： 均为医院评审的重点条款、必需项目，希望大家对号入座，找出本均为医院评审的重点条款、必需项目，希望大家对号入座，找出本科室、本专业、本部门未开展、开展不完善、完成难度较大、需要资科室、本专业

94、、本部门未开展、开展不完善、完成难度较大、需要资金投入的事项，尽快拿出解决方案与实施步骤，与医院沟通协商；尤金投入的事项，尽快拿出解决方案与实施步骤，与医院沟通协商；尤其是需要较长周期才能完成的项目，更要提早着手。其是需要较长周期才能完成的项目，更要提早着手。 1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准；、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准； 2、二级综合医院医技科室基本技术项目；、二级综合医院医技科室基本技术项目； 3、医院评审评价缺项及完成难度较大项目；、医院评审评价缺项及完成难度较大项目； 4、医院评审评价核心指标（单项否决）。、医院评审评价核心指标（单项否决）。 Logo谢谢观赏！谢谢观赏！