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1、危重病医学:围术期水电解质平衡失常的诊治 Diagnosis and therapy of perioperative disorders of fluids, electrolytes 复习和掌握体液和电解质基础知识; 了解麻醉手术对其影响; 掌握手术必要的输液量; 熟悉输液制剂种类; 掌握低钠血症及低钾血症的诊治; 熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。 体液是以水为溶剂,以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液,为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成功,病人的康复产生影响。
2、麻醉医师应掌握体液的基础知识,失衡的机制,诊断的要点,治疗的原则,从而在手术创伤等应激条件下,有效地纠正体液紊乱,维护内环境稳定,为病人生命安全提供相应的保障。 第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治第一节第一节 体液和电解质基础知识体液和电解质基础知识 第三间隙的概念:第一间隙:指组织间液,第二间隙指血浆,两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙,功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。一、体液的总量、分布和组成新生儿占体重80%老年人占体重45%50%体 液 的 分 布体液的组成见表1表1 体液的阴、阳离子浓度表电解
3、质血浆(mmol/L)细胞内液(mmol/L)阳离子Na+K+Ca2+Mg2+总数阴离子Cl-HCO-3HPO2-4SO2-2有机酸蛋白总数14245215310424216161531515022719411010020-63194二、水、电解质的出入(见表)(小儿见表)径路水(ml)Na(mmol)K(mmol)摄入饮水固体食物内生水总计130080030024000150250050100排出隐性排水尿中排出粪中排出总计50030015001002400001502500050100表2 成人水、Na、K的日出入量300300每日排尿1500ml每日排粪含水100ml每日呼吸300ml每
4、日皮肤500ml水电解质平衡失常的调节1、正常的水电解质平衡 水代谢的调节:口渴机制:血浆渗透克分子浓度刺激渗透压感受器,产生口喝增加饮水;ADH分泌增多,减少水从肾脏的排出。 钠代谢的调节:主要由肾调节:钠摄入增加可从肾每日排出几十克钠,缺钠仅排出1mmol(23mg)。尿量随血容量及尿钠浓度而变化,若钠吸取或血容量,肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。调控钠排出的主要机制肾小球-肾小管平衡;肾内及肾外容量感受器;肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。水钠代谢的调节水电解质平衡失常的调节2、缺水水电解质平衡失常的调节3、缺水的治疗水电解质平衡失常的调节4、缺水治疗后 四、高钾血
5、症 血清钾5.5mmol/L,为高钾血症 1病因及病理生理:钾分布异常导致的高钾血症:酸中毒、胰岛素缺乏,蛋白质分解代谢增加、严重创伤和烧伤病人细胞内钾离子逸出。截瘫病人麻醉中使用琥珀胆碱,使血钾急剧升高致心跳骤停;总体钾过多摄入过多及(或)排钾减少如慢性肾炎。 2临床表现:心电图:T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。神经肌肉系统:乏力,反应迟钝甚至软瘫。 3治疗:去除病因,停止钾摄入。 血钾6mmol/L或心电有改变时,紧急处理拮抗钾的生理作用:用钙剂:用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml静注,几分钟内起作用,持续30分钟;对代谢性酸中毒合并高钾血者:用5%NaHC
6、O3静滴100200ml,30分起效,持续数小时;促进钾向细胞内转移:用25%50%Glucose液50100ml加胰岛素10u静滴可迅速(10分钟)降低血钾,约30分钟输完,作用可持续24小时。对伴有低钠性脱水的高血钾病人用高渗盐水可使ECF增加而降低钾浓度。 一、麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉较手术对其影响小 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大; 椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大; 呼吸管理:CO2蓄积使ECF容积增大,反应减少,IPPV、CPAP使血浆容积减少。 第二节第二节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响麻醉手术对水、电解质平衡的影响 二、手术创伤对细胞外液的影响 创伤恢复期ECF
7、增加;创伤使细胞膜通透性增加,其离子交换特性发生改变,不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加;创伤时输入较多含Na液体,创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高,功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响:疼痛、血压下降,使水钠潴留;血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少,组织间液增加,出现水肿。 一、术中输液的目的及种类 术中输液的目的: 由输液的目的来区分输液的种类 1维持性输液:Maintenance type fluid 禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化(第三间隙)的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。 2保持稳定的循环:Replacement type fluid维
8、持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。 第三节 手术中输液 二、手术中必要的输液量: 1维持量:为了维持机体的生存,最低的输液量,常用ml/h表示,计算方法:用4-2-1法。 410+210+1(体重-20),例如70kg体重 40+20+50=110ml/hr,或kg2ml/hr,用维持液补充或1/31/4浓度的生理盐水液补充。 2欠缺量deficit:由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时时间维持量:用维持液。 3丧失量loss:指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液,腹泻等总量:(用LR或代血浆补充)。 4非功能细胞外液(第三间隙)的丧失Third space lo
9、ss:子宫切除术2ml/kg/hr,肠切除术5ml/kg/hr,上腹部手术1015ml/kg/hr:补充用乳酸林格液(LR)。 5麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿,CVE(compensatory intravascular volume expansion)量,57ml/kg,用LR补偿。 举例:体重60kg,禁食禁水12小时,手术4小时,麻醉5小时的手术中输液量的计算。 1 维 持 量 : 用 4-2-1法 410+210+1( 60-20)=100ml/hr 麻醉中维持量 1005=500ml 2术前欠缺量 10012=1200ml 3手术野蒸发量(24ml/kg/hr) 2604
10、=480ml 4第三间隙的补充 4604=960ml 5血管床增大的补充 660=360ml 上述总量 500+1200+480+960+360=3500ml 其中维持液为 500+1200+4800=2180ml LR为 960+360=1320ml 6如有600ml的出血可用6%HES补充600ml 三、小儿术中输液 1术前生理丧失量=禁食时间(小时)每小时需要量小儿一日需要量 10kg 100ml/kgd=4ml/kg/hr 1020kg 500ml/kgd=2ml/kg/hr 21kg以上 1500ml+20ml/kgd(超过20kg部分)术中维持输液量 6小时 最好能在体内被代谢和利
11、用无蓄积作用 无抗原性 对各系统器官无损害(不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用) 价格合理、原料来源广泛 1) 人 白 蛋 白 ( 6%或5%)与血浆渗透压相等,t1/2()6小时,分子量6900D,在体内代谢和被利用,无蓄积作用,对各器官无损害,但有1/1000发生率的低血压,适用于血管间隙的大量蛋白丧失,如腹膜炎、广泛烧伤等。 2)明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成,分子量30,00035,000D,t1/2()23小时,故持续作用时间短,对输入量无限制,又不影响交叉配血,在体内无蓄积,抗原性弱,过敏反应低,0.61.15/1000 佳乐施,(血
12、定安),IL中 还 含 Na+154mmol, Cl- 120mmol/L, pH7.40.3, 最大量可输15L,但Ht应30。 3)羟乙基淀粉(Hydroxyethyl starch HES) 是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成,含有羟乙基化糖元。 低分子羟乙基淀粉(Low molecular HES) 分子量2500045000D,706代血浆是1970年6月在我国合成的,为低渗性扩容剂,分子量20000,t1/2()4小时在体内不被代谢,不被血浆淀粉酶水解,因属于糖原结构过敏很低,有人报告0.85/1000,长期使用在体内有蓄积作用,可造成肝肾功能等重要脏器的损害,有影响凝血作用。来源广、价格低,有良好的扩容作用,但维持时间短。 中分子羟乙基淀粉(Middle molecular HES) 平均分子量200,000,为6%溶液,含NaCl 9g/L,扩容增量效力=100%,维持4小时平台期,8小时后仍有72%,明胶为70%,706代血浆60%,扩容时间2hr,因结构和糖原相似无免疫原性,类过敏反应仅是0.058%,是明胶液的1/6,右旋糖酐的1/4.7。 用量一般不超过20ml/kg,一日最大 量 为 33ml/kg, 最 大 输 液 速 度20ml/kg/hr,一般使用血球容积应不低于30%。