法医临床二外周神经文档资料

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1、周围神经损伤周围神经损伤 周围神经系统包括脊脊神神经经、脑脑神神经经和内内脏脏神神经经3部分，其主要功能是传递感觉与运动感觉与运动信息。 在法医学鉴定中,最常见的是脊神经损伤。C58T1（一）（一） 概概 述述 1 1数目数目 脊神经共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。 2 2成份成份 为混合神经，含有感觉和运动纤维。 3组成组成 由前根和后根组成。前根为运动性，后根为感觉性。 4分支分支 脊神经出椎间孔后分为前支和后支。后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤。前支多组成神经丛神经丛，计有颈颈丛、臂丛、腰丛、骶丛丛、臂丛、腰丛、骶丛。 （二）神经

2、分布及损伤表现（二）神经分布及损伤表现 1颈丛颈丛(cervicalplexus) 由第14颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深面。主要分支有：(1)(1)浅浅支支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。(2)(2)膈神经：膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。 2臂丛臂丛（brachialplexus) 由第5-8颈神经前支和第1胸神经大部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。支支配配整整个上肢的运动和绝大部分感觉个上肢的运动和绝大部分感

3、觉。（二）神经分布及损伤表现（二）神经分布及损伤表现(1)腋神经腋神经axillarynerve 由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩方肩”。腋神经腋神经 腋神经，真奇妙腋神经，真奇妙 外科颈下向后绕外科颈下向后绕 三角肌瘫三角肌瘫呈方肩呈方肩 不能戴帽叫人恼不能戴帽叫人恼 (2)肌皮神经肌皮神经musculocutaneousnerve 由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外侧半皮肤。肌皮神经肌皮神经 臂丛外侧发肌皮臂丛外侧发肌皮 行于肱二头肌里行于肱二头肌里 支配前臂前群肌支配前臂前群肌 肩肘关节都

4、能屈肩肘关节都能屈 正中神经正中神经桡神经桡神经尺神经尺神经（3）正中神经）正中神经mediannerve 由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群肌深浅两层之间下降，经腕腕管管入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手猿手”。正中神经正中神经尺神经尺神经正中神经损伤是正中神经损伤是法医学鉴定法医学鉴定中常见的一种损伤中常见的一种损伤李李某某，男男，2323岁岁，20062006年年3 3月月1515日日因因与与邻邻居居发发生生纠纠纷纷而而被被人人用用刀刀砍砍伤伤左左上上肢肢。伤伤后后到到某某市市人人民民医医院

5、诊治，诊断为院诊治，诊断为“ “左正中神经损伤左正中神经损伤” ”。20062006年年7 7月月2 2日日，受受某某中中级级人人民民法法院院委委托托，我我鉴鉴定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。法法医医检检查查所所见见：伤伤者者神神清清，自自行行步步入入诊诊室室，一一般般情情况况好好。左左前前臂臂前前内内侧侧近近腕腕关关节节处处见见8cm8cm长长斜斜行行疤疤痕痕。左左手手呈呈“ “猿猿手手” ”畸畸形形。左左手手拇拇指指外外展展、屈屈曲曲、对对掌掌功功能能障障碍碍。左左手手掌掌部部桡桡侧侧三三个个半半指指感感觉觉减减退退。余无特殊。余无特殊。案例：案

6、例： 牵拉伤：牵拉伤： 最常见，预后差。 挤压伤挤压伤: : 骨筋膜室综合征 腕管综合征损伤原因与机制损伤原因与机制 摩擦伤：摩擦伤： 肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。 锐器伤：锐器伤： 前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时误伤），尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。枪弹伤：枪弹伤： 可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。正中神经损伤后临床表现正中神经损伤后临床表现运动：运动：感觉：感觉： 手掌桡侧三个半手指感觉缺失。高位：高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。低位：低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。

7、“猿手猿手”畸形。正中神经损伤后表现为“猿手”畸形。正中神经损伤检查：正中神经损伤检查：1 捏指试验：2 拇短展肌触笔试验：用于腕以下正中神经功能检查。3 拇指对掌试验：4 双手互握试验（Ochsners sign）: 用于肘及肘以上正中神经损伤检查。 明确的外伤史，案情材料，病历记载 局部检查：局部检查：损伤部位、大小；瘢痕 神经检查：神经检查：1）运动 2）感觉 3）畸形 4）肌肉萎缩 辅助检查辅助检查 ：肌电图检查肌电图检查（electromyography, EMG） 正中神经损伤的法医学鉴定正中神经损伤的法医学鉴定一、损伤的认定一、损伤的认定损伤与疾病的鉴别胸廓上口综合征：是是指指因

8、因骨骨性性和和纤纤维维性性增增生生及及第第7 7颈颈椎椎增增长长或或锁锁骨骨骨骨折折愈愈合合等等，使使臂臂丛丛神神经经、锁锁骨骨下下动动脉脉通通过过胸胸廓廓上上口口时时受受到到压压迫迫，从从而而引引起起一一系系列列的的神神经经受受压压或或神神经经、血血管管受受压压的的症症状状和体征。和体征。正中神经受压综合征：可可见见于于腱腱鞘鞘炎炎、腱腱鞘囊肿及全身结缔组织病。鞘囊肿及全身结缔组织病。二、鉴别诊断二、鉴别诊断过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后是可以再生的，再生速度1.01.5毫米/天。一般在损伤后36月神经纤维完全再生后行功能评定较为妥当

9、。三、鉴定时机的掌握三、鉴定时机的掌握四、损伤程度鉴定四、损伤程度鉴定重伤重伤轻伤轻伤严重影响肢体运动功能仅遗留部分功能障碍或感觉障碍 应在治疗终结或者伤情稳定后进行。交通事故 道路交通事故受伤人员伤残评定伤害案件 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准人身保险 保险公司制定的标准五、伤残程度鉴定五、伤残程度鉴定前臂肌神经支配前臂肌神经支配 桡神经，真神气桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈尺神经，好委屈 一尺半深屈无力一尺半深屈无力 其它屈肌归正中其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分

10、两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 小 结正正中中神神经经损损伤伤临床表现运动“猿手猿手”畸形。感觉手掌桡侧三个半指感觉障碍。鉴定时限伤后3-6个月损伤程度轻伤 重伤（4）桡神经）桡神经radialnerve 由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕垂腕”。 桡神经损伤检查：桡神经损伤检查：11反射检查：判断损伤部位；判定损伤部反射检查：判断损伤部位；判定损伤部位与临床表现是否一致。位与临床表现是否一致。 肱三头肌反射、肱桡肌反射肱三头肌反射

11、、肱桡肌反射22拇指翘起试验：拇指翘起试验：33合掌分掌试验：合掌分掌试验：（5）尺神经）尺神经ulnarnerve 由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,简称一一尺尺半半深深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“爪爪形手形手”。正中神经正中神经尺神经尺神经尺神经损伤检查：尺神经损伤检查：1Fromentsign:主要检查拇内收肌功能。主要检查拇内收肌功能。2小指外展试验：小指外展试验：3夹指试验：夹指试验：4骨间肌与蚓

12、状肌麻痹试验：骨间肌与蚓状肌麻痹试验：尺神经尺神经 尺神经，内束发尺神经，内束发 行至臂中向后下行至臂中向后下 同名神经沟内过同名神经沟内过 同名动脉一起下同名动脉一起下 前臂屈肌一块半前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖手肌基本全管辖 髁上骨折易损伤髁上骨折易损伤 屈腕无力鹰爪抓屈腕无力鹰爪抓“垂腕垂腕”畸畸形形“爪形手爪形手”畸形畸形“猿手猿手”畸形畸形前臂肌神经支配前臂肌神经支配 桡神经，真神气桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈尺神经，好委屈 一尺半深屈无力一尺半深屈无力 其它屈肌归正中其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布手部皮肤感觉神经

13、分布 手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 正中神正中神经损伤经损伤前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。大鱼际萎缩，呈“猿手猿手”畸形。手掌桡侧三个半指感觉障碍。桡桡神神经经损伤损伤垂腕垂腕、垂指畸形。虎口区背面皮肤感觉障碍。尺神尺神经经损伤损伤手的精细动作消失。屈腕力减弱，环指和小指掌指关节过伸，拇指不能内收，其余四指不能外展内收。手部肌肉萎缩，呈“爪形手爪形手”畸形。尺侧皮肤感觉障碍。3.骶丛骶丛sacralplexus 由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌的前方

14、。主要分支有：(1)臀上神经和臀下神经 (2)阴部神经 (3)(3)坐骨神经坐骨神经 坐骨神经是全身最大的神经坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结节与大转子连线的中点，下行至腘窝，分为胫神经和腓总神经胫神经和腓总神经。坐骨神经本干支配大腿后肌群，膝关节。坐骨神经坐骨神经坐骨神经它最大坐骨神经它最大行于梨状肌之下行于梨状肌之下臀肌深面入股后臀肌深面入股后多在腘窝分两叉多在腘窝分两叉小腿后群属于胫小腿后群属于胫小腿前外腓管辖小腿前外腓管辖胫伤之后胫伤之后足上勾足上勾腓总损伤腓总损伤足垂下足垂下损伤机制：损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤， 肌肉注射，骨盆骨折，髋

15、关节脱位等。损伤后临床表现：损伤后临床表现： 高位损伤： 低位损伤：坐骨神经损伤检查：坐骨神经损伤检查： 直腿抬高试验（Laseques sign）： 屈髋伸膝试验（Kernigs sign）：1)1)腓总神经腓总神经commonperonealnerve 沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。临床表现临床表现临床表现临床表现： 损损伤伤后后典典型型的的表表现现为为足足足足下下下下垂垂垂垂，被被检检者者不不能能伸伸足足、提提足足、伸伸趾趾，呈呈“ “马马马马蹄蹄蹄蹄内内内内翻翻翻翻足足足足” ”畸畸形形。行行走走时时，表表现

16、现为为“ “跨跨跨跨越越越越步步步步态态态态” ”。同同时时小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。损伤的原因和机制：损伤的原因和机制： 钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。腓总神经损伤检查：腓总神经损伤检查：踝关节跖屈试验踝关节跖屈试验2)2)胫神经胫神经 tibial nerve tibial nerve 沿腘窝中线，经小腿后群肌深浅两层间下降，于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为 “勾状外翻足勾状外翻足” 。胫神经损伤检查：胫神经损伤检查：跟腱反射消失背屈踝试验（S

17、icards sign）：背屈拇趾试验(Turinns sign)：勾状外翻足勾状外翻足马蹄内翻足马蹄内翻足腓腓总总神神经经损伤损伤足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“马蹄内翻足”畸形。行走时呈现“跨越步态”。小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。胫胫神神经经损伤损伤 踝关节不能跖屈，足趾不能屈曲。呈“钩状外翻足”畸形。小腿后面及足底皮肤感觉障碍。主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 正中手似猿 腋损方形肩 股伤四头瘫 胫损勾状足 腓总下内翻( (三三) ) 原因与损伤机制原因与损伤机制1 1、挤压伤、挤压伤 : : 内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。 外源性:如机动车或机器直接碾压、骨折后石

18、膏托过紧压迫神经。 2 2、牵拉伤：、牵拉伤： 多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即头肩分离,导致神经撕裂伤。预后差。3 3、 摩擦伤：摩擦伤： 好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于骨折或脱位或骨痂形成，使局部正常的解剖结构发生变化，导致神经纤维与这些部位产生慢性摩擦。4 4、 锐器伤：锐器伤： 常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。5 5、枪弹伤：、枪弹伤： 可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。6 6、医源性损伤：、医源性损伤： 多见于局部注射药物，常引起医疗纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性的，重者可导致永久性

19、的损害。（四）病理变化（四）病理变化神神经经纤纤维维损损伤伤后后往往往往经经历历两两个个阶阶段段的的病病理理变变化：化：1 1、神经纤维的变性：、神经纤维的变性： 如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远 端 延 伸 ， 称 为 沃 勒 变 性 （ Wallers degeneration）。2 2、神经纤维的再生：、神经纤维的再生： 再生速度1.01.5毫米/天;再生修复过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴突必须

20、分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相应功能。（五）、神经损伤分类（五）、神经损伤分类分分 类类神经组织结构神经组织结构肌肌萎萎缩缩临床表现临床表现恢复恢复及预后及预后神经传导神经传导障碍障碍neurapraxia无明显病理改变无明显病理改变无无运动障碍，运动障碍，感觉减退感觉减退数日或数数日或数周后功能周后功能自行恢复自行恢复神经轴索神经轴索断裂断裂axonotmesis轴索和髓鞘断离，轴索和髓鞘断离，而神经膜完整。而神经膜完整。有有运动和感觉运动和感觉丧失丧失可自行恢可自行恢复复神经断裂神经断裂neurotmesia神经纤维完全断神经纤维完全断裂，远端发生沃裂，

21、远端发生沃勒变性勒变性有有运动、感觉运动、感觉和自主神经和自主神经功能丧失功能丧失。需及时手需及时手术缝合才术缝合才能恢复能恢复（四）损伤检查（四）损伤检查1、局部检查、局部检查2、神经功能检查：、神经功能检查：（1）运动功能：运动功能：肌肉的主动运动、肌力、肌张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损伤程度的重要体征。应注意左右对称检查。（2）感觉功能：感觉功能：痛觉用大头针来检查；触觉用棉签来检查。（3）反射功能检查：）反射功能检查：（4）自主神经功能检查：）自主神经功能检查：包括汗腺功能的检查、血管舒缩功能检查及营养功能检查。 3 3、神经干叩击实验、神经干叩击实验: : （Tinelsi

22、gn） 反映神经有无损伤或再生的试验，当用叩诊锤沿缝接的神经干叩打时，若神经分布区远端有麻电感或蚁走感，为试验阳性，其机制是神经离断后，近端产生神经瘤，瘤内含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性疼痛。4 4、辅助检查、辅助检查 ： 肌电图检查 （electromyography, EMG）脊髓损伤一、损伤原因车祸最常见，颈髓多见高坠常见，颈、胸、腰段其它：体育意外、自然灾害、工伤事故直接外力：枪弹或锐器直接刺入间接外力：常见。椎体及附件骨折、脱位引起血运障碍：椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉的撕裂、血栓形成，导致脊髓组织缺血、坏死。二、分类开放性：枪弹伤、爆炸伤、刀刺伤闭合性：脊柱骨折、移位

23、及脱位等的并发损伤原发性：脊髓震荡：病理上无改变，可完全恢复不留痕迹脊髓挫裂伤：损伤轻重不同，症状差别很大继发性：脊髓水肿 脊髓受压 椎管内出血脊髓损伤的检查脊髓损伤的检查一、感觉：触觉、痛觉、温度觉、震动觉，主观感觉一、感觉：触觉、痛觉、温度觉、震动觉，主观感觉二、运动：肌力、肌张力二、运动：肌力、肌张力三、反射：腹壁反射、肱二头肌反射三、反射：腹壁反射、肱二头肌反射 、肱三头肌反射、桡骨骨、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射膜反射、膝腱反射、跟腱反射 病理反射：病理反射：BabinskisBabinskis征征四、自主神经系统检查：括约肌功能四、自主神经系统检查：括约肌功能五、

24、截瘫指数：按感觉、运动、括约肌功能受损程度加以计算五、截瘫指数：按感觉、运动、括约肌功能受损程度加以计算六、辅助检查：六、辅助检查：磁共振（磁共振（MRIMRI）检查、诱发电位检查）检查、诱发电位检查肌力等级标准及判定方法级别级别级别级别判定判定判定判定标标标标准准准准0 0完全完全完全完全瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪1 1肌肉能肌肉能肌肉能肌肉能轻轻轻轻微收微收微收微收缩缩缩缩，但不能，但不能，但不能，但不能产产产产生生生生动动动动作作作作2 2肌体能在床面上移肌体能在床面上移肌体能在床面上移肌体能在床面上移动动动动，但不能抬起，但不能抬起，但不能抬起，但不能抬起3 3肌体能抬离床面，但不能肌体能抬离床

25、面，但不能肌体能抬离床面，但不能肌体能抬离床面，但不能对对对对抗阻力抗阻力抗阻力抗阻力4 4能作抗阻力能作抗阻力能作抗阻力能作抗阻力动动动动作，即病人能作全幅度的活作，即病人能作全幅度的活作，即病人能作全幅度的活作，即病人能作全幅度的活动动动动，但肌力有不同程度的减弱，但肌力有不同程度的减弱，但肌力有不同程度的减弱，但肌力有不同程度的减弱 5 5正常肌力正常肌力正常肌力正常肌力脊髓损伤的诊断神经系统检查神经系统检查椎骨正侧位椎骨正侧位X线片线片CT、MRI片片诱发电位诱发电位脊髓损伤的法医学鉴定重伤脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。（人体重伤鉴定标准第80条脊髓实质损伤影响脊髓功

26、能，如肢体活动功能、性功能或者大小便严重障碍（人体重伤鉴定标准第81条）轻伤外伤性脊柱骨折或者脱位；外伤性椎间盘突出；外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。（人体轻伤鉴定标准（试行）第43条）伤残程度：道标工伤保险 第二节第二节 周围神经损伤的法医学鉴定周围神经损伤的法医学鉴定 一、损伤的认定：一、损伤的认定： 局部检查： 神经检查： 辅助检查： 二、周围神经损伤的鉴别诊断：二、周围神经损伤的鉴别诊断： 胸廓上口综合征： 正中神经、桡神经及尺神经受压综合征： 三、损伤鉴定时限：三、损伤鉴定时限： 过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。一般在损伤后36月神经完全再生后行功能评定较为妥当。

27、 四、损伤程度鉴定：四、损伤程度鉴定： 损伤肢体重要神经，严重影响肢体运动功能的为重伤。其余周围神经损伤后遗留功能障碍或感觉障碍的应评定为轻伤。五、伤残程度鉴定：五、伤残程度鉴定：应在治疗终结或者伤病稳定后进行。应在治疗终结或者伤病稳定后进行。交通事故致伤，依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准予以鉴定。一般伤害案件，比照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准进行鉴定。涉及人身保险的伤病，可按各家保险公司制定的标准鉴定。四肢骨脊柱损伤一、骨折一、骨折（一）概念（一）概念骨折：骨质的完整性或连续性中断。（二）损伤机制（二）损伤机制1.直接暴力枪弹伤锐器伤撞击压砸伤2.间接暴力3.肌肉拉力易被误诊为骨折的

28、情况：先天变异：先天变异：椎弓根峡部裂椎弓根峡部裂 半椎体半椎体骨骺骨骺：籽骨籽骨：病理改变：病理改变：椎体结核椎体结核骨营养血管沟的阴影：骨营养血管沟的阴影：两骨的影像重叠时：两骨的影像重叠时：椎弓根峡部裂椎弓根峡部裂案例：张某，男，张某，男，6666岁岁案情：案情：20052005年年5 5月月1515日，在码头因吊机滑脱，齿日，在码头因吊机滑脱，齿轮箱及吊臂压在船上致使张某头部及腰部被撞伤。轮箱及吊臂压在船上致使张某头部及腰部被撞伤。张某的伤情在当地鉴定机构曾被分别评定为重伤张某的伤情在当地鉴定机构曾被分别评定为重伤和和II II级伤残、完全丧失劳动能力级伤残、完全丧失劳动能力 委托事项

29、：腰部损伤是本次外伤所致还是原有病委托事项：腰部损伤是本次外伤所致还是原有病损？损？ 椎弓根峡部裂病历摘要：病历摘要： 湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：20052005年年年年5 5月月月月1616日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛1 1天。查体天。查体天。查体天。查体：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外：腰部压痛，活动

30、受限，四肢活动自如。印诊：头外：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外伤、腰部挫伤。伤、腰部挫伤。伤、腰部挫伤。伤、腰部挫伤。 湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：20052005年年年年5 5月月月月1818日，出院日期：日，出院日期：日，出院日期：日，出院日期：20052005年年年年6 6月月月月1010日。出院诊断：日。出院诊断：日。出院诊断：日。出院诊断：1 1、第第第第5 5腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱IIII，2 2、腰椎退行性变，、腰椎退行性变，

31、、腰椎退行性变，、腰椎退行性变，3 3、头面部软组织、头面部软组织、头面部软组织、头面部软组织挫伤。挫伤。挫伤。挫伤。椎弓根峡部裂病历摘要：病历摘要： 湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：20052005年年年年5 5月月月月1616日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛1 1天。查体天。查体天。查体天。查体：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外：腰部压痛，活动受限，四肢活动

32、自如。印诊：头外：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外伤、腰部挫伤。伤、腰部挫伤。伤、腰部挫伤。伤、腰部挫伤。 湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：20052005年年年年5 5月月月月1818日，出院日期：日，出院日期：日，出院日期：日，出院日期：20052005年年年年6 6月月月月1010日。出院诊断：日。出院诊断：日。出院诊断：日。出院诊断：1 1、第第第第5 5腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱IIII，2 2

33、、腰椎退行性变，、腰椎退行性变，、腰椎退行性变，、腰椎退行性变，3 3、头面部软组织、头面部软组织、头面部软组织、头面部软组织挫伤。挫伤。挫伤。挫伤。椎弓根峡部裂法医检查法医检查 双上肢检查正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正双上肢检查正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正双上肢检查正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正双上肢检查正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，肌肉无萎缩，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧常，肌肉无萎缩，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧常，肌肉无萎缩，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧常，肌肉无萎缩，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧BabinskiBabinski征（）（）。自述双侧

34、腹股沟以下感觉征（）（）。自述双侧腹股沟以下感觉征（）（）。自述双侧腹股沟以下感觉征（）（）。自述双侧腹股沟以下感觉消失。消失。消失。消失。 椎弓根峡部裂L5L5峡部裂伴峡部裂伴峡部裂伴峡部裂伴IIII滑脱滑脱滑脱滑脱 临床法医学鉴定结论：鉴定结论： 至于至于至于至于“ “L5L5峡部裂伴峡部裂伴峡部裂伴峡部裂伴IIII滑脱滑脱滑脱滑脱” ”的问题，根据现有材料不的问题，根据现有材料不的问题，根据现有材料不的问题，根据现有材料不能确定是本次外伤所致还是原有的病损，必须有伤前能确定是本次外伤所致还是原有的病损，必须有伤前能确定是本次外伤所致还是原有的病损，必须有伤前能确定是本次外伤所致还是原有的

35、病损，必须有伤前影像学照片进行对比才能确认，如果影像学照片进行对比才能确认，如果影像学照片进行对比才能确认，如果影像学照片进行对比才能确认，如果L5L5峡部裂伴峡部裂伴峡部裂伴峡部裂伴IIII滑滑滑滑脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的症状。症状。症状。症状。 半椎体半椎体骨骺骨骺第一跖骨头下的籽骨第一跖骨头下的籽骨腰椎椎体结核腰椎椎体结核临床法医学鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折撞车党案例撞车党案例造作伤（病）定义：故意损害自己或授意他人损害自己身体，造

36、定义：故意损害自己或授意他人损害自己身体，造成自身损伤（或疾病）。成自身损伤（或疾病）。特点：特点：有明确的目的有明确的目的损伤较轻微损伤较轻微损伤或疾病易诊断损伤或疾病易诊断临床法医学新鲜骨折：新鲜骨折：333周，骨折线模糊，断端见骨痂生周，骨折线模糊，断端见骨痂生 成，周围软组织无肿胀成，周围软组织无肿胀临床法医学新鲜骨折新鲜骨折陈旧骨折陈旧骨折（三）、骨折的并发症与后遗症（三）、骨折的并发症与后遗症 1.早期并发症1）骨筋膜室综合症2）感染2.晚期后遗症1）外伤性骨化性肌炎2）缺血性骨坏死3）骨折不愈合4）骨折畸形愈合5）创伤性关节炎6）关节强直7）关节不稳（四）、检查（四）、检查1.影

37、像检查X线、CT、MRI2.肢体缺失测量骨性标志3.关节活动度的测量主动与被动活动，量角器测量二、关节损伤二、关节损伤 韧带损伤关节内骨折关节脱位 检查： 体格检查 影像学检查关节镜检查三、肢体功能的法医学鉴定三、肢体功能的法医学鉴定肢体缺失损伤程度鉴定应以原发性伤情损伤程度鉴定应以原发性伤情为主，不能因断肢（指）再植或拇指再造术等为主，不能因断肢（指）再植或拇指再造术等治疗，部分或较好恢复其相应功能，而减轻原治疗，部分或较好恢复其相应功能，而减轻原发伤害程度。发伤害程度。关节功能障碍主动与被动活动主动与被动活动一、损伤原因一、损伤原因 高坠 重物打击 车祸二、脊柱检查二、脊柱检查 一般检查：

38、压痛、叩痛、活动受限、畸形、感觉障碍、运动障碍、异常神经反射 影像学检查：X线、CT、MRI三、三、法医学鉴定 损伤认定严重外伤史，分析伤病关系胸部损伤主要临床表现胸痛：常因疼痛影响呼吸动度呼吸困难：指主观感觉空气不足及呼吸费力，客观表现为呼吸频率、深度和节律异常。（每分钟呼吸24次以上，称呼吸过速；每分钟低于10次，称呼吸过缓。） 呼呼吸吸持持续续性性浅浅快快或或深深慢慢，或或节节律律不不均均匀匀，需需用用力力呼呼吸吸，辅辅助助呼呼吸吸肌肌（胸胸锁锁乳乳突突肌肌、背背部部肌肌群群、胸胸部部肌肌群群、肋肋间间内内肌肌、腹腹肌肌）参参与与呼呼吸吸运运动动，严严重重者者鼻鼻翼翼扇扇动动，呼呼吸吸时

39、时张张口口耸耸肩肩，端坐呼吸，并出现发绀，均为呼吸困难。端坐呼吸，并出现发绀，均为呼吸困难。常见胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折直接暴力：拳、脚、棍棒、枪弹等直接暴力：拳、脚、棍棒、枪弹等临床表现：临床表现：局部疼痛，随呼吸加重，咳嗽、局部疼痛，随呼吸加重，咳嗽、局部疼痛，随呼吸加重，咳嗽、局部疼痛，随呼吸加重，咳嗽、喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。法医学鉴定：胸部外伤史，骨折处直接压痛法医学鉴定：胸部外伤史，骨折处直接压痛和间接挤压痛，有骨擦感。和间接挤压痛，有骨擦感。X线示线示新鲜骨折。新鲜骨折。肺挫伤

40、肺挫伤损伤原因：胸部受钝性暴力打击或挤压，或交通意外。局限性或广泛性肺出血。临床表现：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，可有呼吸困难。法医学鉴定1.损伤认定：外伤史、体征、辅助检查2.损伤、伤残程度评定：膈肌破裂膈肌破裂损伤原因和机制：胸腹部严重的挤压伤，或损伤原因和机制：胸腹部严重的挤压伤，或直直接暴力作用。接暴力作用。临床表现：轻者症状不明显，重者易与并存临床表现：轻者症状不明显，重者易与并存的胸腹损伤混淆。的胸腹损伤混淆。法医学鉴定：外伤史，体征，辅助检查法医学鉴定：外伤史，体征，辅助检查损伤、伤残程度鉴定。损伤、伤残程度鉴定。腹部损伤一、腹部损伤的原因和机制一、腹部损伤的原因和机制（一）开放性腹

41、部损伤： 多多由由锐锐器器、火火器器造造成成（二）闭合性腹部损伤： 1多为钝器致伤多为钝器致伤(1)直接外力：直接外力：a外外力力直直接接作作用用于于腹腹壁壁前前,使使腹腹腔腔脏脏器器向向后后移移位而与脊柱相抵；位而与脊柱相抵；b外外力力打打击击下下胸胸部部，造造成成下下胸胸部部肋肋骨骨骨骨折折，骨折断端直接刺伤肝脾肾等脏器；骨折断端直接刺伤肝脾肾等脏器；c外外力力作作用用于于下下腹腹部部造造成成骨骨盆盆骨骨折折,从从而而损损伤伤盆腔脏器。盆腔脏器。(2)间接外力：高高速速运运动动的的车车辆辆紧紧急急制制动动，造造成成乘乘车车人人的的减减速速运运动动，剪剪切切力力或或牵牵拉拉力力可可造造成成某

42、某些些脏脏器器固固定定部部位位的的撕撕裂裂；高高坠坠或或爆爆震震伤伤也也可可因因间间接接的的冲冲击击作作用用而致腹腔脏器损伤。而致腹腔脏器损伤。 2医源性损伤: 因因手手术术、内内窥窥镜镜检检查查、穿穿刺刺、针针刺刺疗疗法法等等引引起起的损伤，常引起医疗纠纷。的损伤，常引起医疗纠纷。二、临床表现二、临床表现 依损伤部位和严重程度而异，主要病依损伤部位和严重程度而异，主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。理变化是腹腔内出血和腹膜炎。1.单单纯纯腹腹壁壁损损伤伤的的症症状状和和体体征征轻轻微微，仅仅表表现现为为局局限限性性腹腹壁壁肿肿痛痛或或皮皮下下出血。出血。2.实质脏器损伤以出血性休克为主实质脏器

43、损伤以出血性休克为主。3.空腔脏器损伤以腹膜炎为主。胆胆管管破破裂裂漏漏出出的的内内容容物物胆胆汁汁具具有有强强烈烈的的刺刺激激性，很快引起弥漫性腹膜炎。性，很快引起弥漫性腹膜炎。上消化道内容物的化学刺激性较强。上消化道内容物的化学刺激性较强。下下消消化化道道内内容容物物化化学学刺刺激激性性较较弱弱，但但含含大大量量细菌易引起腹腔严重感染。细菌易引起腹腔严重感染。4.最常见的症状的体征是腹痛、腹膜刺激征。三、辅助检查：1.实验室检查： 2.X线检查：(1)透视：立位胸腹联透 肠管胀气、肠腔积液或膈下游离气体。(2)腹部平片： 腹腔游离气体为胃肠道破裂的佐证。3.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺：适

44、用于闭合伤疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者，阳性率可达90以上，但假阴性率高达2060，影响因素：实质性脏器的中央型破裂或被膜下血肿；将破而未破的胃肠壁；位于腹膜外间隙的器官损伤，其后腹膜未破；位于腹膜外间隙的器官损伤，其后腹膜未破；胃肠道破口小，很快被大网膜、邻近肠管或系膜包裹或被肠腔内残渣堵塞；实质性脏器损伤轻，出血量少且局限。4.诊断性腹腔灌洗: 阳性指征：冲洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液; 镜检见红细胞计数100109L，白细胞计数100109L;灌洗液镜检发现大量细菌；淀粉酶超过100V(索氏)dl。适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有

45、腹内伤者。5.B超检查：主要用于检查肝、脾、肾和上腹部创伤，对腹内出血的诊断尤为可靠。6.腹腔镜检查：可直接观察到损伤脏器的确切部位和程度，判断出血来源。60ml即可检出。7.CT检查：可确定脏器损伤的部位, 范围及与周围器官的关系，准确率达90以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。8.放射性核素扫描:方法简便，诊断正确率较高，99锝肝、脾扫描较多。四、剖腹探查的法医学鉴定四、剖腹探查的法医学鉴定（一）剖腹探查的指征：（一）剖腹探查的指征： 1 1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。腹痛和腹膜刺激征有进行性

46、加重或范围扩大者。2 2肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者。肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者。肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者。肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者。3 3膈下有游离气体者。膈下有游离气体者。膈下有游离气体者。膈下有游离气体者。4 4红细胞计数进行性下降者。红细胞计数进行性下降者。红细胞计数进行性下降者。红细胞计数进行性下降者。5.5.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。血压由稳定转为不稳定甚至下降者。血压由稳定转为不稳定甚至下降者。血压由稳定转为不稳定甚至下降者。 6 6全全全全身身身身情情情情况况况况有有有有恶恶恶恶化化化化趋趋趋趋势势势势，出出出出现现现现口口口口渴

47、渴渴渴、烦烦烦烦躁躁躁躁、脉脉脉脉率率率率增增增增快快快快或或或或体体体体 温温温温及白细胞计数上升者。及白细胞计数上升者。及白细胞计数上升者。及白细胞计数上升者。7 7腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。8 8腹腔有移动性浊音疑有腹腔内出血者。腹腔有移动性浊音疑有腹腔内出血者。腹腔有移动性浊音疑有腹腔内出血者。腹腔有移动性浊音疑有腹腔内出血者。9 9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。积

48、极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。1010开开开开放放放放性性性性损损损损伤伤伤伤创创创创口口口口有有有有血血血血液液液液、肠肠肠肠内内内内容容容容物物物物、胆胆胆胆汁汁汁汁流流流流出出出出者者者者或或或或有有有有腹腹腹腹 腔内脏器由创面漏出者。腔内脏器由创面漏出者。腔内脏器由创面漏出者。腔内脏器由创面漏出者。（二）剖腹探查与损伤程度的关系：1.腹腹部部损损伤伤行行法法医医学学损损伤伤程程度度鉴鉴定定时时，应应依依据据伤伤情情，而而不不是是依依据据是是否否行行过过剖剖腹探查。腹探查。2.行行剖剖腹腹探探查查者者不不一一定定都都定定为为重重伤伤，未未造造成成腹腹腔腔脏脏器器损损伤伤或或腹腹腔腔积积血血的的腹腹壁壁伤伤（如如刺刺伤伤），即即使使行行过过剖剖腹腹探探查查，仍不属重伤。仍不属重伤。